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患者王某，男，55岁，患高血压病10年，5个月前突发脑栓塞。体格检查：血压140/85mmHg，右侧上下肢麻痹；言语困难表现为发音不准、鼻音重，音量控制缺乏，说话时舌、唇运动差。

请对患者进行言语功能评定，明确有无构音障碍，分析言语功能障碍的类型。

任务一　运用中国康复研究中心构音障碍评定法对汉语构音障碍进行评定

构音障碍是指由于神经系统损害导致与言语有关的肌肉麻痹或运动不协调等所致的功能性病变，或由于构音器官结构异常所致的器质性病变，也包括无以上功能与器质病变所引起的一种言语障碍。构音障碍主要表现为发声困难、发音不准、咬字不清、音调和音量异常，甚至完全不能说话。但患者的听觉理解和语法运用正常，能正确选择词汇。

（二）分类及原因

1．运动性构音障碍

运动性构音障碍是指由于参与构音的诸器官（肺、声带、软腭、舌、下颌、口唇）的肌肉系统及神经系统的疾病所致言语运动功能障碍。根据神经解剖和言语声学特点一般分为六种类型：①弛缓型构音障碍；②痉挛型构音障碍；③运动失调型构音障碍；④运动过弱型构音障碍；⑤运动过强型构音障碍；⑥混合型构音障碍。

2．器质性构音障碍

器质性构音障碍是指由于构音器官的结构异常而出现构音障碍。造成构音器官结构异常的原因如下：①先天性唇腭裂；②先天性面裂；③巨舌症；④齿裂咬合异常；⑤外伤致构音器官形态及机能损伤；⑥神经疾患致构音器官麻痹；⑦先天性腭咽闭合不全。

3．功能性构音障碍

功能性构音障碍是指错误构音呈固定状态，但找不到构音障碍的原因，即构音器官无结构异常和运动机能异常，听力在正常水平，语言发育已达4岁以上水平，即构音已固定化。功能型构音障碍原因目前尚不十分清楚，可能与语言的听觉接受、辨别、认知因素、获得构音动作技能的运动因素、语言发育的某些因素有关，大多数患者通过构音训练可以完全治愈。

关于构音障碍的评定方法这里介绍以下两种。

（一）Frenchay评定法

我国学者张清丽、汪洁等依据汉语特点，对Frenchay评定法在内容上进行了修改。该测验从反射、呼吸、唇、颌、软腭、喉、舌、言语8个大项28个细项目来评价构音器官运动障碍的严重程度。每细项按损伤严重程度分为a至e五级，a级为正常，e级为严重损伤。

其中：①反射性检查包括咳嗽反射、吞咽反射、流涎反射；②呼吸功能检查包括观察静止和说话状态时的呼吸情况；③唇功能检查包括观察唇在静止状态、外展、闭合、交替运动以及说话时的运动情况；④颌功能检查包括观察颌在静止和说话时的运动情况；⑤软腭功能检查包括观察并询问进食情况、观察发“啊”音时软腭抬高运动、说话时鼻漏气和鼻共鸣情况；⑥喉功能检查包括观察喉持续发声时间、音高、音量调节以及说话时音质、音量、音高情况；⑦舌功能检查包括观察舌静止状态时的舌体的大小，是否有皱缩、震颤，舌伸出速度以及交替运动速度等；⑧言语检查包括读字、读句、会话以及言语速度的情况。Frenchay评定法的不足之处是评价的描述和测定简易、粗略，不能观察到细微的变化。

（二）中国康复研究中心构音障碍评定法

此评定方法是中国康复研究中心学者李胜利等在日本等其他构音障碍评定方法基础上，按照我国汉语普通话特点于1991年制定的汉语构音障碍评定法。该法主要包括两部分，即构音器官检查和构音检查。构音器官检查包括呼吸、喉、面部、口部肌肉、硬腭、腭咽机制、舌、下颌、反射等；构音检查包括会话、单词检查、音节复述检查、文章水平检查、构音类似运动检查。该法可以评定有无构音障碍，构音障碍的种类、程度，还可以指导治疗。

1．构音器官检查

（1）目的：通过构音器官的形态及粗大运动检查来确定构音器官是否存在器质异常和运动异常，常常需要结合医学、实验室检查、言语－语言评价才能作出诊断。此外，病史、交往史、听觉和整个运动机能的检查亦有助于诊断。

（2）范围：肺（呼吸情况）、喉、面部、口部肌肉、硬腭、腭咽、舌、下颌、反射。

（3）用具：压舌板、手电筒、长棉棒、指套、抄表、叩诊锤、鼻息镜等。

（4）方法：在观察安静状态下构音器官的同时，通过指示或模仿，使之做粗大运动，并对以下项目作出评价。

①部位：构音器官存在运动障碍的部位。

②形态：确认构音器官的形态是否异常偏位及异常运动。

③程度：判断异常程度。

④性质：判断异常是属于中枢性、周围性还是失调性。

⑤运动速度：确认单纯运动或反复运动，是否速度低下或节律变化。

⑥运动范围：确认运动范围是否限制，协调运动控制是否低下。

⑦运动的力：确认肌力是否低下。

⑧运动的精巧性、正确性、圆滑性：可通过协调运动和连续运动判断。

（5）检查说明：做每项检查前，应向患者解释检查目的，按检查表的要求记录，如表5－2－1。

构音检查是以普通话语音为标准音，结合构音类似运动，对患者的各个言语水平及其异常的运动障碍进行系统评价。

（1）房间及设施要求

房间内应安静，没有可能分散患者注意力的物品。光线充足，通风良好，放置两把无扶手椅和一张训练台。椅子的高度以检查者与患者视线处于同一水平为准。检查时，检查者与患者可以隔着训练台相对而坐，也可让患者坐在训练台的正面，检查者坐在侧面，为避免患者注意力分散，除非是年幼儿童，患者的亲属或护理人员不要在室内陪伴。

单词检查用图卡50张、记录表、压舌板、卫生纸、消毒纱布、吸管、录音机，上述检查物品应放在一个清洁小手提箱内。

（3）检查范围及方法

①会话：可从通过询问患者的姓名、年龄、职业、发病情况等方面入手。观察是否可以说，音量、音调变化是否清楚，气息音、粗糙声、鼻音化、震颤等是否正常。一般5min即可，需录音。

②单词检查：此项由50个单词组成，根据单词的意思制成50张图片，将图片按记录表中词的顺序排好或在背面注上单词的号码，检查时可以节省时间。

表中的所有单词和文章等检查项目均用国际音标，记录也采用国际音标，除应用国际音标记录以外，无法记录的要尽量描述。检查时首先向患者出示图片，患者根据图片的意思命名，不能自述的采取复述引出。50个单词检查结束后，将查出的各种异常标记在下一页以音节形式出现的表上，音节下面的第一行数字表示处于前页第一个音节的单词号码，第二行（在虚线之下）为处于第二个音节的单词号码，以此类推，记录方法见表5－2－2。

③音节复述检查：按照普通话发音方法设计，共140个音节，均为常用的和比较常用的音节。其目的是在患者复述时，在观察发音点的同时注意患者的异常构音运动，发现患者的构音特点及规律。其方法为检查者说一个音节，患者复述，标记方法同单词检查，同时把患者异常的构音运动记入构音操作栏，确定发生机制，以利于制订训练计划。

④文章水平检查：通过在限定连续的言语活动中，观察患者的音调、音量、韵律、呼吸运用。一般选用的是一首儿歌，若患者有阅读能力则自己朗读，若不能读则由复述引出，记录方法同前。

⑤构音类似运动检查：依据普通话的特点，选用代表性的15个构音类似运动，如：

［f］（f），［p］（b），［p′］（p），［m］（m），［s］（s），［x］（x），［s］（sh），［r］（r），［t］（d），［t′］（t），［n］（n），［l］（l），［k］（g），［k′］（k），［x］（h）。

方法是检查者示范，患者模仿，观察患者是否可以做出，在结果栏用能与不能项标出。此检查可发现患者构音异常的运动基础，对指导今后训练有重要意义。

将前面单词、音节、文章、构音运动检查发现的异常分别记录此表并加以分析，确定类型，共9个栏目，下面分别说明。

①错音：指发什么音时出现错误，如［p］、［p′］、［k］。

②错音条件：在什么条件下发成错音，如词头以外或与某些音结合时。

③错音方式：所发成的错音方式异常。

错音、错音条件、错音方式举例如表5－2－3所示。

④一贯性：包括发声方法和错法。

⑤发声方法：发音错误为一贯性的以“＋”表示，非一贯性也就是有时正确以“－”表示。

⑥错法：错误方式与错音是一致的以“＋”表示，各种各样的以“－”表示。举例：［ts］、［ts′］发成［t′］、［t］，如发声方式标记“＋”，说明［ts］和［ts′］发音错误是一贯性的，错法标记“－”，说明患者将［ts］和［ts′］有时发成［t］和［t′］，有时发成其他的音。

⑦被刺激性：以音节或音素形式进行提示，能纠正构音错误的称为有被刺激性，以“＋”表示；反之为无被刺激性，以“－”表示。

⑧构音类似运动：可以完成以“＋”表示，不能完成以“－”表示。

⑨错误类型：根据目前所了解的构音异常，共总结出26种类型，经前面检查分析，依异常状态特点从中选出一项或几项相符类型填入结果分析表的错误类型栏内。

举例：［k］发成［t］，［k′］发成［t′］，为齿龈化，置换音。

［s］发成［k］，为硬腭化，置换音。

归纳分析患者的构音障碍特点，结合构音运动和训练计划观点进行总结。

例1　［t］、［t′］、［k］、［k′］音在词头时发正常音，在词头以外表现为省略或歪曲音。

［p］、［p′］、［f］音在词头时发音尚可分辨，在词头以外表现为省略音，共同问题为发音时词头与词中存在差别。

例2　［ts］、［ts′］、［s］发成［k］、［k′］、［x］，判定为软腭化、置换音，构音类似运动检查，发现患者存在明显的舌前伸和上举障碍。

患者王某，明确诊断为脑栓塞，根据表现初步考虑为构音障碍。康复治疗师要针对患者实施构音障碍评定。在实施评定前，先与患者进行相应的沟通。康复治疗师可以选用中国康复研究中心构音障碍评定法作为失语症评定的方法。通过评定，明确患者构音障碍的存在，并进一步明确构音障碍的类型，为康复计划提供依据。

不同的构音障碍有着不同的言语症状。

（一）运动性构音障碍

1．弛缓型构音障碍

其主要的言语症状如下：说话时鼻音过重，可闻及气体自鼻孔逸出声及吸气声，呼气发音时出现语句短促，低音调，音量减弱，字音不清，伴随症状可有舌肌颤动与萎缩，口唇动作缓慢，并可见鼻翼收缩和扮鬼脸样面部动作，吞咽有困难，进食易呛，食物常从鼻孔流出。

2．痉挛型构音障碍

其主要的言语症状如下：说话缓慢费力，并伴有话语短和面部表情改变，发音不准，鼻音较重，缺乏音量控制，语音、语调单调并常伴有吞咽困难和强哭、强笑等情绪控制失控表现。

3．运动失调型构音障碍

其主要的言语症状如下：发音不清、含糊、不规则，重音过度或均等，语音语调差，有爆发性言语，声调高低不一，间隔停顿不当，言语速度减慢。

4．运动过弱型构音障碍

其主要的言语症状如下：发音低平、单调，可有颤音及第一字音的重复（似口吃），语音、语调差，言语速度加快，音量控制差，音量小，发声时间缩短，可伴有流涎。

5．运动过强型构音障碍

其主要的言语症状如下：发音高低、长短、速度失调，可突然开始或停顿，嗓音发哑紧张，言语缓慢。

6．混合型构音障碍

由于病变部位不同，可出现不同类型的混合型构音障碍。其主要的言语症状如下：语音语调差，唇运动差，发声时间缩短，言语速度缓慢。

（二）器质性构音障碍

器质性构音障碍最多见于腭裂，其主要的言语症状如下。

被称为“腭裂语音”的代表音，其语音清晰度低，在发某些辅音时，如［ta］、［pa］、［ka］，声音似从咽喉部出来。

发音时舌根和咽喉因摩擦而形成的异常语音，如［s］、［ci］、［t］、［d］。

语音清晰度低，其发音是由舌根和咽后壁的开闭完成的，如［k］、［g］。

侧化构音是由气流口腔一侧或两侧流出所致，常把［ki］发成［gi］。

发音的构音点在鼻腔，常把［gu］（估）发成［ku］（哭），若堵住鼻孔，就难以发出。

（三）功能性构音障碍

功能性构音障碍的主要言语症状如下。

（1）在正常语言发育中见到的构音错误，［k］_－［t］、［g］_－［d］等位置替代。

（2）［zh］、［ch］、［sh］发成［z］、［c］、［s］，如把“知”发成“滋”、“吃”发成“次”、“是”发成“四”。

（3）声母或韵母歪曲、省略。

（4）鼻腔构音：用舌背闭锁口腔，从鼻腔发出气流和声音，如［i］、［u］等。