项目一 认知功能评定
一、项目要求
【知识要求】
（1）掌握认知的概念与分类。
（2）掌握大脑两半球功能的分化。
（3）掌握认知功能障碍与分类。
（4）掌握认知功能评定的适应证与禁忌证。
（5）掌握认知功能评价的检查方法。
【能力要求】
（1）能使用临床上常用的认知功能测评工具。
（2）能初步完成常用认知功能评定。
案例引导
患者白某，男，50岁，天津市河西区下瓦房人。患者为体力劳动者，口齿伶俐超于常人，年轻时能说快板和数来宝。近一年来，两目呆滞，语言不利，情绪低沉，懒言，动作迟缓，不主动打招呼，对一切淡漠，能回答但也只是一两个字，对指责、污辱的话也无动于衷。CT显示：①脑萎缩；②脑白质稀疏。请对患者进行认知功能评定。
二、工作任务
任务一 知觉评定
任务二 注意力评定
任务三 记忆力评定
任务四 执行功能评定
三、背景知识
（一）认知功能概述
1．概念与分类
（1）概念 感觉是脑对直接作用于感觉器官的客观事物个别属性的反映。知觉是脑对直接作用于感觉器官的客观事物整体属性的反映。认知是人类心理活动的一种，是指个体认识和理解事物的心理过程，包括从简单地对自己与环境的确定、感知、注意、学习和记忆、思维和语言等。注意是指心理活动对一定对象的指向和集中，指向性和集中性是注意的两个基本特性。学习是人和动物在生活过程中通过获得经验而产生的行为或行为潜能的相对持久的适应性变化。记忆是过去经验在头脑中的反映，所谓过去的经验是指过去对事物的感知、对问题的思考、对某个时间引起的情绪体验，以及进行过的动作操作。这些经验都可以以印象的形式存储在大脑中，在一定条件下，这种印象又可以从大脑中提取出来，这个过程就是记忆。记忆不像感知觉那样反映当前作用于感觉器官的事物，而是对过去经验的反映。思维是人脑对客观现实概括的和间接的反映，它反映的是事物的本质和事物间规律性的联系。思维是人脑对客观现实的反映。思维所反映的是一类事物共同的、本质的属性和事物间内在的、必然的联系，属于理性认识。执行功能指的是有效地启动并完成自己决定的、有目的的活动的能力。执行功能是种复杂的过程，含有计划、启动、有效地进行有目的的活动以及自我调整等内容，涉及计划、启动、顺序、运行、反馈、决策和判断等。
（2）分类 认知功能由多个认知域组成，包括记忆、计算、时空间定向、结构能力、执行能力、语言理解和表达及应用等方面。临床实践中，可以通过询问了解个体在以上各方面的情况，有时还需要通过对其照料者的询问补充和核实有关情况。通过各种神经心理学检查和测查可以量化地评估个体的总体认知功能和特异的认知域状况，还可以发现某些日常生活中难以觉察的认知功能损害。
2．认知功能的解剖和生理学基础
（1）大脑皮质功能 大脑皮质由运动皮质、感觉皮质和联合皮质组成。根据功能的复杂性，将大脑皮质分为第一皮质区（又称投射区）、第二联合区、第三联合区三个水平。第一皮质区为运动皮质和感觉皮质，直接加工Ⅰ级运动和感觉信息。第一皮质区包括Ⅰ级感觉区（躯体感觉中枢）、Ⅰ级视觉区（视觉中枢）、Ⅰ级听觉区（听觉中枢）和Ⅰ级运动区（躯体运动中枢）。以上各区或中枢都是特异性感觉传导束的最终投射区，能引起明确性质的感觉，如触觉、视觉、听觉和运动感觉。Ⅰ级感觉区和Ⅰ级运动区以外的大脑皮质均为联合区。皮质感觉联合区整合和处理来自Ⅰ级感觉中枢和其他脑区的信息。第二联合区有视联合区、听联合区、躯体感觉联合区，除各联合区相互联系外，它们还分别与更高级的联合区以及与其相邻的第一皮质区（Ⅰ级中枢）相互联系，参与单一感觉或运动功能的较复杂的加工。第三联合区是更高一级的联合区，包括前额叶皮质、边缘皮质及顶－颞－枕皮质，它们参与来自多个不同皮质区的信息的更复杂的整合。
（2）大脑两半球功能的偏侧化 在正常情况下，大脑两半球各自处理不同类型的信息，这种分工通过半球间的联络纤维传送信息来协调。从总体上看，左半球专管词语能力，如语言、阅读、书写等，也涉及数学能力和分析能力；右半球专管非语言能力，它以形象而不是以词语进行思维，主管与空间合成或与概念有关的能力，如空间认知和旋律等（图4－1－1）。例如，右前额叶损伤可引起注意、短时记忆、计划等方面的困难，也可导致情绪冷漠、反应迟钝等；左侧顶叶联合区损伤、胼胝体损伤时可出现不同部位的失用症，而右顶叶损伤则可导致空间关系障碍；顶、颞、枕叶交界区皮层损伤可造成各种失认症等（表4－1－1）。
图4－1－1 大脑左、右半球功能特点
表4－1－1 脑两半球功能的分化
（3）认知障碍对日常生活活动的影响 各种原因引起的脑损伤所导致的不同形式和程度的认知功能障碍，将影响患者日常生活活动能力以及自理程度。有时认知障碍对日常生活活动能力的影响甚至要大于躯体功能障碍对其的影响。严重认知障碍的患者在生活上将需要依赖他人，并需要更多的专业护理。因此，若能及时发现脑损伤患者存在的认知障碍，可以制订正确的治疗方案和制订正确的出院计划，这样不但有利于认知功能障碍的康复，对于促进肢体功能障碍的康复和提高日常生活的独立性均具有积极的现实意义。
（二）知觉障碍及分类
知觉障碍是由于各种原因引起的知觉异常的现象。知觉障碍是心理过程障碍中最常见的，同时也是许多精神病的主要症状。知觉障碍可分为躯体构图障碍、空间知觉障碍、失认症、失用症四类。
1．躯体构图障碍
躯体构图障碍是指人体的姿势模型，其中包括了对人体各部位之间相互关系以及人体与环境关系的认识。有关人体的知觉是各种感觉输入（如触觉、躯体感觉等）的整合结果。躯体构图障碍是指与人体知觉有关的一组障碍，由顶叶损伤引起，包括单侧忽略、疾病失认、手指失认、躯体失认以及左右分辨困难等。
2．空间知觉障碍
空间知觉障碍包括多种障碍，其共同之处在于观察两者之间或自己与两个或两个以上物体之间的位置关系和距离上表现出障碍，如图形背景分辨困难、空间定位和空间关系障碍、地形定向障碍、物体恒常性识别障碍以及深度与距离判断障碍等。由于右顶叶与空间知觉密切相关，故空间知觉障碍最常见于右侧脑损伤的患者。
3．失认症
失认症是指不能通过特定的感觉方式认识以往熟悉的事物，但仍可以利用其他感觉途径对其识别的一类症状。根据感觉方式不同，分为视觉失认、触觉失认和听觉失认。
4．失用症
失用症是后天习得的技能性运动的运用障碍。这种运用障碍并非由于肌力下降、肌张力异常、运动协调性障碍、感觉缺失、视空间障碍、语言理解困难或注意力差所致。根据症状产生机制不同，将失用症分为意念性失用、意念运动性失用、肢体运动性失用、结构性失用和穿衣失用等。
（三）注意力障碍
注意力障碍又称注意力缺陷障碍，其发病原因很多，是儿童青少年时期常见病，有的甚至延续到成年。近年来由于环境、教育等因素，注意力缺陷障碍的发病率有逐年增高的趋势。主要表现为注意力不集中、成绩差、书写潦草、活动过多，还有的孩子表现为冲动任性、顶嘴冲撞、不合群，缺乏自我克制能力或者行为幼稚、怪僻、无目的，以及贪玩、逃学、打架，甚至说谎、偷窃等，无论怎么教育都无济于事。随着年龄增长，因自控力差易受不良因素的影响和引诱，可发生打架斗殴、说谎偷窃，甚至走上犯罪的道路。
（四）记忆力障碍
记忆力障碍是指个人处于一种不能记住或回忆信息或技能的状态，有可能是由于病理生理性的或情境性的原因引起的永久性的或暂时性的记忆障碍。记忆包括识记、保持、再现，与神经心理功能有密切关系。根据神经生理和生化研究将记忆分为瞬时记忆（分、秒之内）、短时记忆（几天）和长时记忆（月、年）。记忆和遗忘是伴随的，遗忘有时间规律和选择性。新近识记的材料遗忘最快，可逐渐发展到远事遗忘，曾经引起高度注意的事情较难忘记。
（五）执行功能障碍
执行功能是人类的推理、解决和处理问题的能力，是人类的智力性功能的最高水平。在这一范畴内包含的功能有学习获得题材及其操作、抽象思维（如思考、推理、分类、归纳等）、计算等方面的能力，这些是复杂的神经心理学功能，是以更基础性的过程（如注意、言语、记忆等）的统合和相互作用来完成的。它最易受神经疾病的影响，在患者中表现为部分或全面的减退。高级脑功能的检查结果，对回归社会及职业的预后的判断都有着非常重要的意义。
执行功能分为三部分：开始、终止和自动调节。
（1）开始障碍表现：失去开车能力、没有兴趣和动力，还表现出冷淡、漠不关心、不坚持和体力下降等症状。
（2）终止障碍表现：运动和构思过程的持续言语，强迫，情感易变性，勃然大怒，焦虑和抑郁，沉思和默想，有错觉。
（3）自动调节障碍表现：以自我为中心，易冲动、闲谈，有失礼行为、无价值的判断，不爱社交，没有自知力和悔恨。
四、项目实施
（一）认知评定所需的设备与物品
水果类卡片；日常用品卡片；几何图形卡片；图形重叠卡片；不同颜色卡片；纸烟、火柴、钥匙、表、钢笔；积木；LOTCA评定箱及评定表。
（二）评定步骤
（1）收集临床专科资料及患者个人史、生活环境资料等。
（2）向患者和家属解释检查的目的、方法和要求等，以取得患者积极配合。
（3）初步观察患者一般运用情况。
（4）观察和询问患者反应，并记录。
（三）认知功能的测评方法
1．知觉评定
1）物体视认
检查方法：“请问这张日常用品卡片上画的是什么东西？”
（1）如果受试者因表达障碍（如运动性或健忘性失语等）而不能命名物品，检查者可让受试者看两块画板，每块画板上有4种物品。然后问受试者：“椅子在哪里”及“手表在哪里”等，请受试者逐一辨认。
（2）如果受试者有接受/表达障碍（如感觉性/运动性失语），检查者应让受试者看两块画板，每块画板上有与图卡相似的4个物品，让受试者用画板上的相似物品去匹配图卡上的目标物品。
（3）如果受试者不能做相似匹配，就改用与图卡上的物品完全相同的两块画板，让受试者做相同实图匹配。
2）形状失认
检查方法：“请问这张几何图形卡片上画的是什么形状？”
（1）如果受试者因表达障碍或文化水平的限制而不能命名图形，应让受试者看包括8种形状的两块画板，由检查者命名图形，让受试者辨认。
（2）如果受试者由于理解图形的名称有困难，还不能确认板上的图形，可让受试者看上述两块图板，其图形与图卡上的图形相似，让受试者做相似匹配（图板与图卡）确认图形。
（3）如果受试者不能做上述相似匹配，应做各种图形的实图匹配。
3）重叠图形识别
检查方法：“这张卡图形重叠卡片上画的是什么？”
如果受试者识别困难，检查者应让受试者看一块有6张图形不重叠的图形板，然后指示：“请指出你在卡片上看到的图形。”
4）重要特征不明显或不完整的物体识别
检查方法：“请问你看到的这幅非正面角度拍摄的照片中是什么东西？”
如果受试者有语言障碍（如失语），也只有在这种情况下，检查才用多项选择板：“请指出与这张大照片相对应的小照片。”
5）空间知觉
检查方法：
（1）检查者要求受试者：
①“告诉我哪是你的右手。” ②“告诉我哪是你的左腿。”
③“用你的右手摸摸你的左耳朵。” ④“把你的左手放在你的右腿上。”
注：检查者应根据受试者的运动能力要求其做相应的动作。
（2）检查者给受试者一支笔和一个小盒子，然后要求受试者执行如下口令：
①“把铅笔放在盒子上面。” ②“把铅笔放在盒子的左边。”
③“把铅笔放在盒子的右边。”
（3）检查者坐在受试者对面，然后要求受试者执行如下口令：
①“指指我的右手。” ②“指指我的左耳朵。”
③“指指我的右眼睛。”
6）运用
检查方法：
（1）动作模仿：检查者坐在受试者对面，检查者指示受试者：“请学我做的动作”。
①检查者用右手摸右耳。 ②检查者用右手摸头。
③检查者用右手摸左上肢肘部。 ④检查者用右手摸左肩。
（2）实物运用：检查者给受试者展示若干实物，包括梳子、剪子和纸、信封和纸、火柴盒（内有火柴）。检查者就每一事物向受试者提问：“怎样使用这件东西？请做给我看。”
（3）用手势表达动作。
2．注意力评定
1）视跟踪与辨认测试
（1）视跟踪：让受试者目光跟随光源做左、右、上、下移动，每个方向评1分，正常为4分。
（2）形状辨认：让受试者临摹画出垂线、圆形、正方形和A字形各一图形，每图评1分，正常为4分。
（3）划删字母测试：让受试者用铅笔以最快速度划去字母列（图4－1－2）中的C和E，100s内划错多于1个为注意缺陷。
图4－1－2 字母列
2）数或词的辨别注意测试
（1）听认字母：在60s内以每秒1个字的速度念无规则排列的字母，其中有10个为指定的同一字母，要求受试者听到此字母时举手，举手10次为正常。
（2）词辨认：播放一段录音短文，其中有10个为指定的同一词，要求受试者听到此词举手，举手10次为正常。
（3）背诵数字：以每秒1个字的速度念一列数字，要求受试者立即背诵，从两位数开始至不能背诵为止，背诵少于5位数为不正常。
3）声辨认
（1）声识认：向受试者播放一段有嗡嗡声、电话铃声、钟表声和号角声的录音，要求受试者听到号角时举手，号角声出现5次，举手少于5次为不正常。
（2）在杂音背景中的词辨认：方法同2）中的词辨认，但在录音中有喧闹集市背景，举手少于8次为不正常。
4）听跟踪
受试者闭目，在其左、右、前、后及头上摇铃，要求指出摇铃位置，每个位置评1分，少于5分为不正常。
3．记忆力评定
（1）记忆功能障碍筛查
检查方法：让受试者大声念“鸡蛋、跑道、堡垒、牙痛、淹死、婴儿、熔岩、纯粹、选举、剥夺、真实”等单词并尽量记住，挪开卡片后复述，记下正确的，提醒遗漏的，然后重试，直至一次能完全记住为止，正常人6次即能记住，超过6次即考虑有记忆障碍。
（2）中国版韦氏记忆量表
Wechsler记忆量表（Wechsler memory scale，WMS）是国际通用的记忆测试量表，包括7项分测验。中国版韦氏记忆量表（WMS－RC）由龚耀先等再次修订后，可用于7岁以上儿童及成人。测试内容包括有10项分测验，分测验A～C测长时记忆，D～I测短时记忆，J测瞬时记忆，MQ表示记忆的总水平。本测试也有助于鉴别器质性记忆障碍和功能性记忆障碍。
4．执行功能评定
韦氏成人智力测验检查方法包括6个语言分测验的量表分相加为言语量表（VS）分，5个操作量表分相加之和为操作量表（PS）分，共11个分测验。查相应年龄组的“总量表分的等值IQ”表可得到受试者的言语智商（VIQ）、操作智商（PIQ）及总智商（FIQ）。总智商说明受试者总的智力水平。
（四）认知功能评定注意事项
（1）检查环境：应选择安静的房间，避免干扰。
（2）准备工作：
①应在了解患者的背景资料后，根据患者的情况，事先进行检查内容（包括用具）和顺序的准备。
②测验前应对患者或家属说明测验目的、要求和主要内容，以取得同意及充分合作。
（3）检查要在融洽的气氛中进行，检查中注意观察患者的状态、是否合作、是否疲劳。
（4）检查中不要随意纠正患者的错误反应。
（5）检查中不仅要记录患者反应的正误，而且还应记录患者的原始反应（包括替代语、手势、体态语、书写表达等）。
（6）检查最好“一对一”（即康复治疗师与患者之间）进行，陪伴人员在旁时，嘱其不得暗示或提示患者。
（7）患者的身体情况不佳或情绪明显不稳定时，不得勉强继续检查。根据患者恢复情况，在适当的时候完成标准化的系统测查。
（8）一定要注意区分患者完成动作是按口令执行，还是通过模仿或自动完成。
案例解析
患者白某，根据起病、症状表现和影像辅助检查，应初步考虑为早期老年痴呆。康复治疗师工作任务属于认知障碍、智力、痴呆、记忆、注意力、知觉和心理等评定。在实施评定前，向患者说明评定的方法和目的等，以取得患者配合，并取合适体位和姿势。对评定结果进行分析，并反馈给患者。
五、知识拓展
（一）功能活动调查表（FAQ）
Pfeffer的功能活动调查表（functional activities questionnaire，FAQ），又称Pfeffer门诊患者功能缺损调查表（POD），编制于1982年，目的是更好地发现和评价那类功能障碍不太严重的老年患者，即早期或轻度痴呆患者。FAQ常在社区调查或门诊工作中应用。FAQ由以下10项问题组成：①支票平衡；②填写表格；③自行购物；④技巧性活动；⑤使用炉子；⑥准备饭菜；⑦新鲜事物了解；⑧注意和理解；⑨遵守编写；⑩独自外出。根据我国的实际情况，将以上①和②内容修改为票证使用及票据支付，评定由访问员或受试者家庭完成。
评分采用0～3分评分法：0分，表示正常或从未做过但能做；1分，表示有些困难，但可单独完成；2分，表示需要他人指导或帮助；3分，表示完全依赖他人。正常标准＜5分，≥5分为异常。
（二）生活事件量表（LES）
生活事件量表（life events scale，LES）由量表协作研究组张明园等于1987年编制。该量表参考了国外Holmes和Dorenwend及国内郑延平和杨德森等编制的量表和调查表，对10个省市的1364名正常人进行测试，取得了正常人群及不同年龄组的常模，已在国内临床和研究中应用。
LES共65个项目，包括职业、学习、婚姻和恋爱、家庭和子女、经济、司法、人际关系等方面常见的生活事件。每项的评分以我国正常人（常模）的调查均值计算，详见附表。鉴于年龄是影响生活事件的估价和反应的最重要因素，因此常模可分成若干年龄阶段：青年期（18～29岁），中年期（30～49岁），更年期（50～59岁）和老年期（60岁以上）。根据受试者的年龄组别，取相应的生活事件单位（life event unit，LEU）。
LES评定注意事项：①注意受试者年龄，以取相应的生活事件单位（LEU）。②注意调查的时间范围，只计在研究所规定的时限内发生的生活事件。应在指导语中加以说明，如过去3个月、半年或1年内，即某年某月某日至某年某月某日，是否曾发生下列事件。为了保证该生活事件确在评定要求的时限内发生，对每项做肯定回答（即曾发生）的事件，还要让受试者说明具体的发生时间，以便核查。这样做的另一个优点在于还可将一次收集的资料（如1年内），作多种时限的处理（如3个月内、6个月内和1年内）。但调查时间不宜过长，以免因记忆不可靠影响资料的准确性。