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患者田某，男，36岁，两年前工作时不慎高空坠落，出现腰背部疼痛、双下肢运动及感觉障碍、大小便失禁，曾行手术治疗，术后一直行康复治疗。目前，仍不能独自站立，大小便排出困难。体格检查：BP为120/80mmHg，HR为76次/分，律齐，心肺功能正常。双上肢肌力及肌张力正常，双下肢肌肉萎缩明显，双下肢肌力MMT分级：双侧髂腰肌及股四头肌4级，双侧胫前肌、趾伸肌及腓肠肌0级。双侧肌张力减低，腱反射减退。双侧巴氏征阴性。请通过评定，了解患者功能独立性（FIM）情况。

任务一　运用功能独立性评定量表评定患者独立能力

任务二　分析患者功能独立障碍的程度及原因

功能独立性评定（functional independence measure，FIM）是1987年由美国纽约功能评估研究中心的研究人员提出的，它不仅评定躯体功能，还可评定言语、认知和社交等功能，是20世纪80年代中期美国康复医学会和美国物理医学与康复学会在总结了以往曾被使用或正在应用的36个功能评定方法的基础上制订的。它选择了最普遍、最有用的功能评定项目，并确定了恰当的分级评分方法，其方法简便易行，不受评定者单位、专业和条件的限制。

FIM评定是近年来提出的一种能更为全面、客观地反映残疾者日常生活活动能力的评定方法。可综合地反映患者独立生活能力，评定和比较患者残疾的严重程度，预测康复后果，确定住院时间，制订康复目标，选择治疗方案，评价康复疗效和经济效益，节约康复花费，并可进行纵向随访。

FIM评定的是患者实际残疾的程度，而不是器官和系统障碍的程度。它不是评定患者按生理功能、环境条件能做什么，而是评定患者现在实际能做什么。FIM在描述残疾水平和功能独立程度上比Barthel指数等评定方法更敏感、更精确，且几乎适用于所有残疾患者。

FIM评定现已被世界各国康复界广泛应用于评定脑卒中、颅脑损伤、脊髓损伤、骨科及其他导致功能独立性受损的疾病。但由于FIM量表申请了专利，因知识版权问题在国内应用尚有困难，在此仅介绍该系统的基本应用原则。

（一）FIM评分标准

根据患者是否需要他人帮助及帮助的程度，将其功能分为独立和需要帮助两大类。分别包括2个和5个功能级别，共7个等级，其总的评分标准见表3－2－1。

（二）FIM具体内容

（1）进食：包括使用合适的器具将食物送进嘴里、咀嚼和咽下，不包括事物的准备，如清洗和准备食物、烹调、切割食物等。关键在于尽可能独立完成进食活动，7分水平时，应能从盘中独立取出食物。

7分：可以独立完成进食过程，操作时间合理、安全。

6分：需要假肢或辅助器具进食，或进食时间过长，或有呛噎情况发生。

5分：需要他人监护、提示或引导，或他人帮助拿支具或矫形器等。

4分：可完成不低于75%的进食过程，偶然需要他人帮助带支具或矫形器等完成进食。

3分：可完成50%～74%的进食过程，经常需要他人帮助带支具或矫形器等完成进食。

2分：可完成25%～49%的进食过程，可以主动配合他人喂食。

1分：可完成25%以下的进食过程，主要由他人帮助喂食或通过胃管进食。

（2）梳洗：包括刷牙、梳头发、洗手、洗脸、剃须、化妆。本项还包括开关水龙头，调节水温及其他卫生设备，挤牙膏、开瓶盖等。

7分：可以操作所有动作，并完成上述活动的个人准备工作。

6分：需要特制设备，包括支具、假肢等帮助活动，或操作时间过长，或不安全。

5分：需要他人监护、提示或引导，或准备卫生设备。

4分：偶然需要由他人帮助将毛巾放到患者手中或帮助完成一项活动。

3分：经常需要由他人帮助将毛巾放到患者手中或帮助完成一项以上的活动。

2分：可以主动配合他人完成梳洗活动。

1分：不能主动配合他人完成梳洗活动。

（3）洗澡：包括洗澡的全过程（洗、冲、擦干），洗颈部以下部分（背部除外），洗澡方式可为盆浴、淋浴或擦浴。

7分：完全独立，可安全地完成全过程，可以为盆浴、淋浴或擦浴。

6分：需要特殊的辅助器具帮助完成，或时间过长，或不安全。

5分：需要他人监护、提示或引导，或帮助放水、调节水温、准备浴具、准备支具等。

4分：偶然需要由他人帮助将毛巾放到患者手中，或帮助完成1～2个部位的洗澡。

3分：经常需要由他人帮助将毛巾放到患者手中，或帮助完成2个以上部位的洗澡。

2分：需要他人帮助洗澡，但可以主动协助。

1分：需要他人帮助洗澡，但不能主动协助。

（4）穿、脱上身衣物：包括穿、脱上身衣物（腰部以上）以及穿、脱上肢假肢或支具。上身衣物包括开襟衫、套头衫、拉链衫及胸罩等。

7分：完全独立穿、脱上身衣物及穿、脱上肢假肢或支具，操作安全、时间合理。

6分：需要特殊辅助器具穿、脱衣物，或穿、脱时间过长。

5分：需要他人监护、提示或引导，或由他人准备上身衣物或支具，或准备穿、脱设备。

4分：偶然需要他人帮助处理纽扣、拉链、搭扣等。

3分：经常需要他人帮助处理纽扣、拉链、搭扣等。

2分：需要他人帮助穿衣，但可以主动配合。

1分：需要他人帮助穿衣，但不能有效地主动配合。

（5）穿、脱下身衣物：包括穿、脱下身衣物（腰部以下）以及穿、脱假肢或支具。下身衣物包括内裤、外裤、裙子、腰带、拉链、鞋子和袜子等。

7分：完全独立穿、脱下装及穿脱假肢或支具，操作安全、时间合理。

6分：需要特殊辅助器具帮助穿、脱，或穿、脱时间过长。

5分：需要他人监护、提示或引导，或由他人准备下装、支具和穿、脱设备。

4分：偶然需要他人帮助处理纽扣、拉链、搭扣等。

3分：经常需要他人帮助处理纽扣、拉链、搭扣等。

2分：需要他人帮助穿衣，但可以主动配合。

1分：需要他人帮助穿衣，但不能有效地主动配合。

（6）如厕：如厕前后的衣服整理，包括会阴部的清洁卫生。如果大小便所需帮助的水平不同，则记录最低分。导尿管处理不属于此项范围。

7分：大小便后可独立清洁会阴，整理衣服。操作安全，时间合理。

6分：如厕时需要特殊的设备，包括假肢/支具，操作时间过长，或不安全。

5分：需要他人监护、提示或引导，或准备辅助器具。

4分：在如厕过程中，偶然需要他人帮助维持身体稳定或平衡。

3分：在如厕过程中，经常需要他人帮助维持身体稳定或平衡。

2分：需要他人帮助，但可以主动配合。

1分：需要他人帮助，但不能主动配合。

括约肌控制包括膀胱和直肠的主动控制。必要时可使用括约肌控制设备或药物。评分应从需要帮助的程度和发生小便或大便失禁的频率两方面来考虑。

7分：患者可完全自主控制膀胱，从无尿失禁。

6分：患者无尿失禁，但需要尿壶、便盆、导尿管、尿布、尿垫、集尿装置，以及集尿替代品，或使用药物控制及辅助器具，必须能够自己组装和应用器具，可独立倒尿器具、装尿器具、清洁尿器具。

5分：需要他人监护、提示或引导，准备排尿器具、帮助倒尿具和清洁尿具；尿失禁少于1次/月。

4分：需要最低限度接触性帮助，患者可处理不少于75%的排尿过程，尿失禁少于1次/周。

3分：需要中等程度接触性帮助，患者可处理50%～74%的排尿过程，尿失禁少于1次/日。

2分：患者在得到协助下，仍经常发生尿失禁，或几乎每日均有尿失禁，或患者有办法减少每日尿失禁次数。患者可处理25%～49%的排尿过程。

1分：完全依赖。尽管得到协助，但患者仍然经常发生尿失禁，或几乎每日均有尿失禁，患者可处理少于25%的排尿过程。

（2）直肠控制：包括能否完全随意地排便，必要时可使用控制排便的器具或药物。评分原则基本与膀胱控制相同，可根据需要帮助的程度和失禁的程度评判。

7分：可完全自主排便。

6分：排便时需要便盆、手指刺激，或使用通便剂、润滑剂、灌肠或其他药物。患者可自己处理排便和造瘘口，无需他人帮助。

5分：需要监护、提示或引导，由他人帮助准备排便器具，可偶然发生大便失禁，但少于1次/月。

4分：需要最低限度接触性帮助以保证排便满意，可使用排便药物或外用器具，患者可处理不少于75%的排便过程，可偶然发生大便失禁次数小于1次/周。

3分：需要中等程度接触性帮助以保证排便满意，可使用排便药物或外用器具，患者可处理50%～74%的排便过程，可偶然发生大便失禁次数小于1次/日。

2分：尽管给予最大接触性帮助，但患者仍频繁发生大便失禁，几乎每日均有，患者可处理25%～49%的排便过程。

1分：尽管给予最大接触性帮助，但患者仍频繁发生大便失禁，几乎每日均有，患者可处理少于25%的排便过程。

（1）床－轮椅－椅子之间转移

7分：以行走为主的患者，能独立完成床－椅转移、坐－站转移，即坐下和站起的全过程。用轮椅者能独立完成床－轮椅转移，或使用适合的辅助器具和设备，操作安全。

6分：需要辅助器具帮助，或花费时间过长。

5分：需要监护、提示或引导。

4分：在转移过程中偶然需要他人帮助维持平衡。

3分：在转移过程中经常需要他人帮助维持平衡。

2分：需要他人帮助转移，但可以主动配合。

1分：需要他人帮助转移，但不能主动配合。

7分：行走者能独立走入卫生间、坐厕、起立，不用任何帮助。使用轮椅者能独立进入卫生间，并能完成轮椅至坐便的转移。时间合理，活动安全。

6分：患者需要辅助器具的帮助，或花费时间过长。

5分：需要监护、提示或引导。

4分：在转移过程中偶然需要他人帮助维持平衡。

3分：在转移过程中经常需要他人帮助维持平衡。

2分：需要他人帮助转移，但可以主动配合。

1分：需要他人帮助转移，但不能主动配合。

7分：能独立进入浴室、进入浴缸或淋浴，不用任何帮助。使用轮椅者能独立进入浴室，并能自己完成刹车、去除侧板、抬起足蹬，可不用器具完成轮椅至入浴转移。活动安全。

6分：患者需要适应或使用辅助器具，如滑板、手柄、特殊的椅、支具或拐的帮助，或花费时间过长。用于转移的假肢和支具也属于此类。

5分：需要监护、提示或引导、准备（滑板、去除足板等）。

4分：在转移过程中偶然需要他人帮助平衡。

3分：在转移过程中经常需要他人帮助平衡。

2分：需要他人帮助转移，但可以主动配合。

1分：需要他人帮助转移，但不能主动配合。

（1）步行或轮椅

评定时以其主要的活动方式进行评分。用轮椅或辅助器具者最高评分不超过6分。如果出院时患者改换移动方式，则应根据出院时的方式重新评定入院时得分。

7分：不使用任何器具或他人帮助，能独立行走50m。时间合理，活动安全。

6分：在使用拐杖、下肢假肢或支具、矫形鞋、步行器等辅助器具下完成行走，能独立行走50m。使用轮椅者，能前进50m，并能驱车拐弯或越过至少为3°的坡，能在地毯上驱车和越过门槛。或时间过长，活动不安全。

5分：有两种评定标准。①在监护、提示或引导下，独立行走或用轮椅移动不少于50m；　②家庭行走：行走者能独立行走较短距离（17～49m），不用任何器具；或独立操作轮椅（手动或电动）17～49m，不需要提示。

4分：需要最低限度接触性帮助移动至少50m，患者用力不低于75%。

3分：需要中度接触性帮助移动至少50m，患者用力50%～74%。

2分：需要最大限度接触性帮助移动至少17m，患者用力25%～49%，至少需要一人帮助。

1分：患者用力少于25%，至少需要两人帮助，不能行走，用轮椅至少17m。

（2）上、下楼梯

7分：可以独立的一次性上下一层以上楼梯，无需任何辅助器具，时间合理，活动安全。

6分：可以独立的一次性上下一层以上楼梯，但需使用辅助器具，如扶手、手杖或其他支持物，活动时间过长或有安全问题。

5分：有两种评定标准。①在监护、提示或引导下，独立上下一层楼梯。②家庭步行：在无人帮助的情况下，可独立上下4～6级台阶（用或不用辅助器具），或上下7～11级台阶，无需监护、提示或引导，但活动时间过长或安全性不好。

4分：偶然需要他人接触性帮助上下楼梯及维持平衡。

3分：经常需要他人接触性帮助上下楼梯及维持平衡。

2分：上下楼梯不到7～12级，需要一人帮助步行。

1分：上下楼梯不到4～6级，或需要两人以上帮助步行。

（1）理解：包括理解口语和书面语，以及理解复杂和抽象信息的能力。评定患者最常用的交流方式（听觉或视觉）。如果两种交流方式同等，则将两种方式结合进行评定。

7分：完全独立，患者可理解复杂内容和抽象内容，理解口语和书面语。

6分：在大部分情况下，患者对复杂内容和抽象内容的理解只有轻度困难，需要听力或视力辅助器具（眼镜和助听器），或需要额外的时间来理解有关信息。

5分：帮助，患者在90%以上的日常活动中无理解和交流障碍，需要帮助的机会少于10%。

4分：最低限度帮助，在基本日常生活的75%～90%的情况下可以理解和会话，需要帮助的时间为10%～25%者。

3分：中度帮助，在基本日常生活的50%～74%的情况下可以理解和会话，需要帮助的时间多于25%者。

2分：最大帮助，在基本日常生活的25%～49%的情况下可以理解和会话，只能理解简单、常用的口语表达或姿势，在50%以上的情况下需要帮助。

1分：完全帮助，基本日常生活少于25%的情况下可以理解和会话，或基本上不能理解简单、常用的口语表达，或在帮助下仍然不能作出恰当反应。

（2）表达：包括能否用口语或非口语语言（包括符号、文字）清楚地表达复杂、抽象的意思。表达能力应包括对于诸如家庭问题、时事或家庭财政等复杂和抽象的观念的表达。

7分：可清晰流利的表达复杂、抽象的意思。

6分：大部分情况下，患者可清晰流利的表达复杂、抽象的意思，只有轻度困难。无需帮助。

5分：帮助，患者在90%以上的时间可表达日常活动的基本需要和意思，需要强调（经常重复）的机会少于10%。

4分：最低限度帮助，患者在75%～90%的时间内，可表达基本生活需要和意思。

3分：中度帮助，患者在50%～74%的时间内，可表达基本生活需要和意思。

2分：最大帮助，患者在25%～49%的时间内，可表达基本生活需要和意思。

1分：患者在少于25%的时间内，可表达基本生活需要和意思，或在帮助的情况下，仍然完全或经常不能恰当表达基本需要。

社会关系是指患者在治疗和社会活动中参与并与他人友好相处的能力，反映了患者如何处理个人需求和他人需求，能否恰当地控制情绪、接受批评、认识自己的所作所为对他人的影响，情绪是否稳定等。

7分：完全独立地处理社会交往，无需药物控制。

6分：在大部分情况下可以与医护人员、病友、家人等友好相处，仅偶然失控。无需监护，但需要较多的时间适应社会环境，或需要药物控制。

5分：只在应激或不熟悉的条件下需要监护，需要监护的情况不超过10%。可能需要鼓励以提高参与的积极性。

4分：轻度提示与指导，患者可恰当处理社会交往75%～90%的时间。

3分：中度提示与指导，患者可恰当处理社会交往50%～74%的时间。

2分：高度提示与指导，患者可恰当处理社会交往25%～49%的时间。由于社会行为不当，可能需要管制。

1分：完全依赖，患者可恰当处理社会交往少于25%的时间或完全不能处世。由于社会行为不当，可能需要管制。

解决问题主要是指解决日常问题和复杂问题的能力。日常问题包括日常生活事务、工作琐事、个人财务、社会事务中的问题以及能否在需要时恰当的请求帮助等。复杂问题包括处理账目、自己用药、处理人际难题以及作出受雇决定等。

7分：患者可意识到是否存在问题，并作出适当的决定，适时地解决日常生活事务等，直到任务完成，如有错误，可自行纠正。

6分：在大部分情况下，患者可意识到是否存在问题，并作出适当的决定，直到任务完成，如有错误，可自行纠正，所需时间可较长。

5分：在紧急或不熟悉的条件下需要监护（提示或引导），需要监护的情况不超过10%的时间。

4分：75%～90%的时间患者可解决常规问题。

3分：50%～74%的时间患者可解决常规问题。

2分：25%～49%的时间患者可解决常规问题，有一半时间需要帮助或指导完成简单的日常活动，可需要管制以保证安全。

1分：少于25%的时间患者可解决常规问题，几乎任何时候患者均需要帮助或指导，或完全不能有效解决问题。

记忆包括认识和记住在医院或者在日常生活中的具体活动，不需要提醒就能记住常见的人、每日的常规事务、他人的请求与指令等。

7分：患者可记得熟人，记得日常经历的事物，执行他人的请求而无需重复提示。

6分：患者在可记得熟人、记得日常经历的事物、对他人的请求作出反应等方面，仅有轻度困难，可能需要自我提示或环境提示等。

5分：患者在紧急或不熟悉的环境下需要帮助（即提示、重复、提醒），但不超过10%的日常时间。

4分：最低限度帮助，75%～90%的时间患者可认识和记忆。

3分：中度帮助，50%～74%的时间患者可认识和记忆。

2分：最大帮助，25%～49%的时间患者可认识和记忆。

1分：完全帮助，少于25%的时间患者可认识和记忆，或不能有效地认识或记忆。

FIM评定包括六个方面共18项功能，即自理活动6项、括约肌控制2项、转移3项、行走2项、交流2项和社会认知3项。每项分七级，最高得7分，最低得1分，总积分最高126分，最低18分，得分越高，独立水平越好，反之越差。得分的高低以患者是否独立和是否需要他人帮助或以使用辅助设备的程度来决定，FIM比其他方法更能敏感地反映患者的功能变化。根据评分情况，可做下面的分级：126分为完全独立；108～125分为基本独立；90～107分为极轻度依赖或有条件的独立；72～89分为轻度依赖；54～71分为中度依赖；36～53分为重度依赖；19～35分为极重度依赖；18分为完全依赖。前两级可视为独立；最后三级可视为完全依赖；中间的三级可视为有条件的依赖。

患者田某，因高空坠落导致截瘫。两年来一直积极进行康复治疗。通过询问，了解患者意识、理解力正常，言语表达流畅，情绪轻度烦躁，能参加一些社会性活动并能发表自己的见解。FIM评定：患者穿下衣时需要少量帮助（评4分）；洗澡时需他人帮助（评3分）；能自行进食、梳洗修饰、穿上衣、上厕所（评28分）；大小便障碍（评2分）；能自行进行床－轮椅－椅子间的转移（评7分）；不能上下楼梯（评1分）；需他人帮助穿戴矫形器和借助助行器行走（评5分）；能与他人交流，表达自己的见解（评7分）。FIM得分为57分。通过评定可得知该患者目前功能独立性为中度依赖。

（一）FIM注意事项

评定的准确与否关系到训练方案的制订，患者预后的预测以及训练效果的评判，甚至还会影响到患者的情绪与训练的积极性。因此，要准确、客观的评估患者的功能状态，要注意以下几点。

（1）评估前应常规与患者及家属进行交谈，了解患者病残前生活习惯及自理情况，作为评定时的参考依据。

（2）患者住院后必须在72h内完成评定。

（3）患者出院时必须在出院前72h内完成评定。

（4）在患者出院后3～6个月内完成随访资料。

（5）评定结果是患者的实际完成情况，而不是患者可能存在的潜力。

（6）评定室的设置，应尽量接近实际生活环境，以取得患者的理解与合作。

（7）如果在不同环境下或在不同时间段内，评定的结果有差别，则应记录最低评分。但应找出影响评分结果的常见原因。

（8）凡在评定项目中，需为患者提供（或准备）必需用品者，则该项目得分一律为5分。

（9）如果患者不能进行活动；或在测试时有给患者带来损伤的危险；或进行活动时需要别人最大帮助的，只得1分。

（10）应逐项填写FIM评定表，不可有空栏。

（11）对步行/轮椅转移、理解和表达项目，要选择常用方式，也可以两种方式结合进行。

（12）对移动项目（步行/轮椅）在入院和出院评定时采用的方式必须相同。如果患者出院时的移动方式和入院不同，则按出院时使用的移动方式改评入院记分。

（13）随着功能障碍的改善，FIM评分会发生变化，所以应加强阶段性评定，除要注意总分变化外，还要注意每个项目评分变化，以了解患者功能改善的程度，为制订康复目标提供依据。

（14）括约肌控制评分标准包含两个方面。当各方面的得分不一致时，取最低分。

（15）在FIM评定量表中，移动和运动两个方面的评定受环境因素影响很大，所以，要求患者在习惯的环境中进行评定，前后评定的场所应一致，以便于比较。

（二）　FIM评定记录表

FIM评定记录表见表3－2－2。

一、单项选择题

1．FIM评估中转移项不包括下列哪一项？（　　）

A．床－椅子　　　B．上楼梯　　C．去浴池　　D．床－轮椅　　E．出入厕所

2．FIM评估中5分的标准不包括下列哪种情况？（　　）

A．需监护　　　B．需准备　　　C．需接触性帮助

D．需规劝　　　E．需提醒

3．FIM评定包括六个方面，下列哪一项是错误的？（　　）

A．自理活动　　　B．家务活动　　C．转移

D．行走　　　　　E．交流和社会认知

4．关于FIM总分分级不正确的是（　　）。

A．18分表示完全依赖　　　　　　　　　　　　B．72～89分表示轻度依赖

C．90～107分表示极轻度依赖或有条件独立　　D．108～125分表示独立

E．126分表示完全独立

5．关于FIM的作用正确的描述是（　　）。

A．可评定和比较患者残疾的严重程度

B．可确定住院时间，选择治疗方案

C．可预测康复后果，以实现康复目标

D．可综合的反映患者功能及独立生活能力

1．简述功能独立性评定的内容。

2．功能独立性测量（FIM）是依据什么来确定分值的？共分为几级？