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患者吴某，女，36岁，职业女性，以Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）入院。经检查，患者甲状腺功能亢进，有手抖、肢体麻木、肌肉萎缩等症状。请通过神经－肌肉电生理方法评定患者神经与肌肉的受损情况。

任务一　神经传导速度检查

任务二　肌电图检查

神经－肌肉电生理评定是使用电子技术对人体神经生理学功能进行检查的方法。检查的目的是判断患者是否存在神经元变性、神经纤维脱髓鞘、神经与肌肉间信号传递障碍，以及是否存在原发性肌纤维病变等。具体的检查项目包括神经传导速度检查、肌电图检查和诱发电位检查等。

神经－肌肉电生理评定是康复评定中重要的组成部分，它可以客观、准确地诊断神经肌肉疾病，并测定神经肌肉损害的部位及程度，以帮助制订正确的康复治疗计划。

（一）神经传导速度检查

神经传导速度检查（nerve conduction velocity，NCV）是研究神经在传递冲动过程中的生物电活动。神经冲动按一定的方向传导，感觉神经将兴奋冲动传向中枢，即向心传导；而运动神经则将兴奋传向远端肌肉，即离心传导。对于运动神经纤维的传导速度，是测定在电刺激神经时所获得的肌肉动作电位；而对于感觉神经纤维的传导速度，是测定电刺激神经末梢或神经干时所获得的神经诱发电位。由于不同神经的解剖位置和结构各异，所以具体的检查方法各不相同，但基本原理是一致的。通常进行神经传导检查的神经在上肢为正中神经、尺神经和桡神经，在下肢为胫神经、腓神经和腓肠神经。但具体选哪些神经进行检查取决于患者症状的分布情况和可能的鉴别诊断，可分别或同时进行运动、感觉或混合神经的传导检查。

1．运动神经传导速度检查

运动神经传导速度检查（MCV）是利用一定强度和形态的脉冲电刺激神经干，在该神经支配的肌肉上，用同芯针电极或皮肤电极记录所诱发的动作电位（M）波，然后根据刺激点与记录电极之间的距离、发生肌肉收缩反应与脉冲刺激后间隔的潜伏时间来推算在该段距离内运动神经的传导速度。

2．感觉神经传导速度检查（SCV）

感觉神经将冲动从末梢感受器传入中枢，以测定感觉神经传导速度时刺激与记录的位置和运动神经传导速度的测定不同。感觉神经传导速度的测定，多是刺激受试者手指或足趾的末梢神经，顺向性地在近端收集、记录；也有刺激神经干而逆向性地在手指或足趾上收集并记录的，但此种方法应注意避免运动神经电位的干扰。

（二）肌电图检查概述

肌电图（electromyography，EMG）是用特制的针电极或皮肤电极，将肌肉的动作电位引出，经过肌电图仪的放大器、示波器等装置，再以图像显示出来。根据不同的波形变化，对动作电位的时限、波幅、波形和频率等参数进行分析，结合患者的主动放松、小力收缩及最大力收缩3个时相的表现，判断神经和肌肉的功能状态，预测神经损伤的恢复等，以协助制订正确的诊疗及康复计划。

1．肌电图检查的基本原理

运动单位（图2－13－1）是神经系统的基本功能单位，肌电图检查的是下运动单位（下运动神经元）的电生理状态，下运动单位由脊髓前角细胞、轴突、末梢分支及所支配的全部肌纤维组成。

当神经兴奋时，冲动由脊髓前角细胞向远端通过电—化学—电形式传导，并经运动终板使肌纤维兴奋，以产生肌肉收缩，同时伴有电位的变化，这是肌电图电信号的来源。在临床检查中，所记录的不仅是一条肌纤维产生的电活动，而是一个或数个亚运动单位或数条甚至数十条肌纤维的电活动。运动单位中任一结构受损，都会表现为电位幅度、持续时间、波形和频率的变异，由此构成了肌电图检查的基础。

2．肌电图仪的组成

临床上使用的肌电图仪，一般由电极、放大器、示波器、扬声器、刺激器和信号储存器六个部分组成。只要配备相应的计算机软件和检查配件，肌电图仪还可以进行其他的神经电生理检查。

（1）电极　电极分为表面电极和针电极两大类，可分别用于记录和刺激。由此，可根据所使用的电极将肌电图分为表面肌电图和针肌电图。

表面肌电图（surface electromyography，SEMG）是将电极直接置于皮肤表面进行测定，可用于测定较大范围肌肉的肌电信号。优点是使用方便、无创、安全且能很好地反映运动过程中的神经肌肉电生理改变，所以又称动态肌电图或运动肌电图。它还可用于生物反馈治疗等技术，缺点是不能用于深层肌肉的电生理诊断。

针肌电图（needle EMG）是将电极插入肌肉内进行测定，其测定范围小，较精确，可以很好地研究深层肌肉的神经生理学和运动学活动。其缺点是它属于一种创伤性检查，可给患者带来一定的疼痛和安全问题，同时，在重复检查时，由于在针电极插入肌肉的过程中更难保持一致，因此，重测信度比表面肌电图低。

表面肌电图和针肌电图的电生理测定原理相同，但由于电极不同，在应用时各有侧重，所使用的设备以及数据分析技术也存在着较大的区别。

（2）放大器　放大器由前置放大器和放大器两部分组成，对生物电信号进行放大。其主要控制参数包括：①频率响应范围；②差分放大与共模抑制比；③输入抗阻；④噪声水平。

（3）示波器　示波器用于显示电信号，以便于检查者肉眼观察电位的形态，并测量其波幅和时限。

（4）扬声器　扬声器可将所检测的生物电信号以声音的形式显示出来。由于正常的运动单位电位及各种异常电位均呈现为特征性的声音，所以异于鉴别。

（5）刺激器　刺激器用于产生各种刺激，作用于人体的不同部位并使之产生相应的反应和电活动。在肌电图与神经传导速度的研究中，通常使用的是电刺激，而在脑干听觉诱发电位和视觉诱发电位检查时，则通常使用声音和视觉刺激。

（6）信号储存器　以往多采用磁带记录和储存，现已普遍被计算机替代。

（三）诱发电位检查概述

诱发电位（evoked potential，EP）是指在中枢记录的神经电位，即在头皮记录到的皮层电位和在脊髓记录到的脊髓电位。相对于广义的诱发电位，一切刺激激发的电位（如神经传导速度等、中枢记录到的诱发电位），信号强度非常小，波幅强度仅是数微伏以下，一般自发性脑电强度均可达数十微伏或更高。为了排除自行脑电的干扰，将激发信号放大并提出来，临床上采用将多次刺激信号叠加并记录平均数的方法，使所需的神经电活动得以自动提取并描记出来。

1．视觉诱发电位

视觉诱发电位（visual evoked potential，VEP）是用多次重复的光刺激，在枕部记录的皮层电位。就其刺激方式可分为非图形刺激（闪光刺激）和图形刺激两大类，目前，多采用后者特别是黑白棋盘格、条栅模式图像。其黑白成分以一定速率相互替代转换构成有效刺激，并诱发出电位活动，称为模式翻转视觉诱发电位（PRVEP）。可采用全视野、半视野、1/4视野黑白棋盘格翻转，刺激频率为2Hz，照度为4～100cd/㎡。全视野黑白棋盘格翻转单眼刺激诱发电位是判断神经功能的最佳刺激方法。

VEP异常大致分为两类：①视神经炎和多发性硬化等脱髓鞘疾病；②轴索变性。VEP的主要表现是波幅下降以至于不能记录，还可能有波形畸变，但潜伏期延长不多。角膜不透明和屈光不正、视网膜病变等视敏度降低和注视不良的疾病，可以有波幅降低，有时伴轻度潜伏期延长。

VEP检查不仅可以进行上述定性诊断，而且可以利用1/2视野刺激技术诊断一侧视神经病变，鉴别视交叉和前后视路的病变，还可以作为视路附近手术和低温手术的监护手段。早期发现VEP异常后，采取停止手术等措施可以避免视力的持久损害，也可以用来监测某些药物的毒性反应，常用于精神分裂症的分类。

2．脑干听觉诱发电位

脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）是利用计算机技术，通过短声刺激，在中枢神经系统脑干部位的不同水平收集短潜伏期电位信息的一种非损伤性诊断技术，主要反映听神经和脑干部分听传导径的功能。

BAEP的典型波形仅有Ⅰ～Ⅴ波，分别起源于听神经、耳蜗核、脑桥上橄榄核、外侧丘系、四叠体下丘等部位。其潜伏期及振幅大小可反映相应结构的功能。

潜伏期除受年龄、性别、体温影响外，一般较为恒定，超出正常两个标准差时应考虑为异常。

Ⅰ波潜伏期延长或消失常见于刺激强度不足、传导性耳聋、耳蜗毛细胞损害，也见于其他器质性听神经损害。Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ波传导时间不受各种药物的影响，其延长仅见于相应部位的器质性损害（如占位性病变）、多发性僵化等脱髓鞘病变、变性疾病（如遗传性脊髓小脑变性和酒精中毒等）。

AEP具有定位诊断的意义而无定性诊断的价值。昏迷伴BAEP异常表示有脑干损伤或失望，预后不良。昏迷而BAEP正常可能为代谢性昏迷，有望恢复，也可能是广泛大脑半球损伤则预后不良。BAEP可以作为病理改变严重或减轻（与临床表现不一定一致）的指标，BAEP还可以用于后颅窝手术监测和用药监护，以减少听神经损害。

3．躯体感觉诱发电位

躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）是指刺激躯体神经时在中枢记录的神经电位，通常是指从头顶记录到头皮的SEP，也包括从脊髓记录的SEP。

SEP检查通常用电流刺激腕部正中神经、踝部胫后神经等部位，而在相应的大脑皮质投射区用脑电图电极记录其电活动，并分析其刺激阈、波形、极性和潜伏期。可间接测量周围神经传导速度，确定神经修复后再生情况，也有助于诊断脊髓、脑干、丘脑或大脑半球病变及癔症，并可将其作为脊髓损伤的预后指标。

4．事件相关电位

事件相关电位（even related potential，ERP）是与某种事件有关的事件。事件有内、外之分，如前述诱发电位均是接受外部刺激后被动产生的电位，为外源性ERP，它有赖于感觉通道的完整。另外一些事件是受试者主观活动参与辨认某类事物或准备某种行动，称为内源性ERP，它不仅有赖于感觉通道的完整，还有赖于内部联系的完整。至于电位，可以是脑的，也可以是脊髓的和周围神经的。通常讲的ERP多数指内源性脑电波活动，研究较多的有伴随性负波（contingent negative variation，CNV）、认知电位P300（cognitive potential P300）和运动相关电位（motor related potential，MRP）等。其中P300为较重要的认知电位，与注意、回忆、比较、识别过程有关。

ERP的起源和解释甚为复杂，受许多因素影响。它是运动和认知的准备和期待状态的脑电表现，与动机、注意、学习能力、有目的地对付环境变化的反应能力有关。

ERP的指标有潜伏期和振幅，通过生物反馈可以改善。因此，内源性ERP可以用于预测和监测轻度脑损害患者的注意力、主动参加康复治疗的能力、康复的潜力，以作为选择康复方法的根据。而外源性ERP主要反应严重中枢神经感觉传入系统损害的部位和程度，以决定在康复治疗中选择适当的感觉刺激方法或者是否采用健肢进行代偿训练。

5．诱发电位在康复医学中的应用

（1）诊断的手段　诊断相应神经通道尤其是中枢部分的功能是否正常，尚可确定病变部位，并大致分辨出是以髓鞘病变为主还是以轴索病变为主。前者主要表现为传导时间延长而后者主要表现为振幅下降。

（2）预后的依据　昏迷而有脑干听觉诱发电位消失者表示脑干损害且预后不良。

（3）监测的途径　在手术治疗和临床用药中经常测定相应的诱发电位，如有轻度改变时立即停止或改变手术和药物治疗，以免造成不可逆的损害。

（4）疗效的评定　诱发电位的指标都是定量的，而且比较恒定，尤其是潜伏期。它与病理和临床的变化相平行，是康复治疗效果评定的可靠定量指标。

（一）神经传导速度检查

1．运动神经传导速度检查

取舒适、放松的体位，坐、卧均可。

（1）刺激电极　将直径1cm且相距2cm的两个银制或不锈钢的圆盘作为一对刺激电极。

（2）记录电极　记录电极可使用针电极或表面电极。针电极定位准确，表面电极使用方便、无痛，易为受试者接受。

（3）检查方法　检查前将电极浸透生理盐水，置于欲刺激的神经干的皮肤上，刺激电极的阴极置于外周端靠近记录电极处。以尺神经为例，刺激电极A极置于肘部尺神经沟处，刺激电极B极置于腕部尺神经干处，在尺神经所支配的小指外展肌处安放记录电极C。刺激电极B与记录电极C之间安放一电极接地。A和B刺激电极分别与脉冲刺激器连接，并分别给予超强刺激，经一定时间可记录到由于刺激而诱发的动作电位。

（1）潜伏期　从脉冲刺激开始至记录到动作电位（M波）出现之间的潜伏时间称为潜伏期，单位以ms表示。

（2）传导时间与距离　测定运动神经传导速度时，使用脉冲电流对神经的各个不同端点分别进行刺激，在其所支配的远端记录到动作电位（M波），两个端点潜伏期之差称为传导时间，再从人体表面测出两端点间距离。

（3）神经传导速度　以尺神经为例，假设A－C所需潜伏期（T₁）为8ms，B－C所需潜伏期（T₂）为4ms，AC之间距离为28．9cm，BC之间距离为6．4cm，则BC之间的运动神经传导速度为：

2．感觉神经传导速度检查

（1）刺激电极　刺激手指或足趾时可用环状电极，该电极采用两片宽4～6mm的金属片组成，外覆以绒布衬垫，包绕于手指或足趾。阴极置于近端指节或趾节，无关电极置于末端指节或趾节。

（2）记录电极　使用表面电极时，电极间距以3mm为宜；针电极由两根金属针极组成，其中一根针极插入临近神经的部位，另一根针极插入远离神经的部位，针极记录的神经电位幅度较高，波形可呈双相、三相、四相。

（1）顺向法　将指环状电极套在示指上做刺激电极，并在神经干一点或两点上记录神经的激发电位。用此法测得的感觉神经的电位比较小，一般不易测得，常需用叠加法才能测到。

（2）逆向法　电极安放同顺向法，但以神经干上的两对电极作为刺激电极，而以示指或小指上的环状电极作为记录电极。用此法测得的感觉神经电位较高，一般容易测到。

（二）肌电图检查

1．表面肌电图（sEMG）的操作

操作者首先应熟悉患者病史，明确检查目的，以便确定检查哪些肌肉及检查的步骤、项目。

（1）选择肌肉　选择肌肉很重要，选择不当会导致误诊或漏诊。应根据病变范围及肌肉萎缩的情况选择检查的肌肉。

（2）患者准备　肌电图是测定肌肉在各种不同生理状态下（安静或随意运动）的肌电反应，需要患者配合随意运动，应事先向患者说明检查目的，教会患者被测肌肉运动方法，以取得患者合作。

不同的sEMG仪可能具体操作会有所不同，现以具有储存、记忆及脱机测量（不接通电脑采集数据）功能的sEMG仪为例，简单介绍操作程序如下。

（1）sEMG仪与电脑连接（无线或有线，一般选择无线连接，传输速度较快），也可脱机使用。

（2）根据检查目的选择检查的肌肉，贴敷表面电极。

（3）电脑上打开相应分析软件，设置受试者、测量方案（包括有无视频）等。

（4）运行设定的方案，执行测量。

（5）在肌肉静止或活动状态下检查、记录数据。

（6）数据传送，并根据检查的应用相应软件进行分析。

（1）根据评定的需要选择记录通道，临床上常采用1～2个记录通道进行测定，一般选择肌群中有代表性的肌肉，比如一块原动肌肉或者一组原动肌和拮抗肌。

（2）测定单一肌肉活动时，表面电极应尽可能置于肌腹之上，电极之间的距离不宜过大，一般为2cm，否则易记录到附近其他肌肉的电活动。

（3）若肌群中肌肉的相互位置很接近，应确定有哪些肌肉共同完成运动，并以整组肌群的活动来解释活动。

（4）应根据肌肉的大小选择合适的设置参数。

（5）为降低阻抗和避免两个电极之间的阻抗不平衡，应做好充分的皮肤准备，比如用细砂纸擦摩皮肤、去除毛发等。

（6）应注意避免在运动过程中覆于肌肉上的皮肤与肌肉发生相对移位。

（7）安装有心脏起搏器等置入性医疗仪器者禁用。

2．针肌电图的操作

（1）选择肌肉和患者　准备基本同表面肌电图。因针肌电图需将针电极插入肌肉内，更应事先向患者说明检查目的，尽量减轻其恐惧心理，取得患者合作。

（2）针电极的选择和消毒　依据肌肉大小的不同，选择适宜的电极，如手部肌肉小，最好选用小号针电极；而臀部肌肉较丰厚，脂肪较多可选用大号针电极，选好后消毒。

（1）打开肌电图仪电源，预热5～10min，仪器必须与地面良好接触。

（2）打开放大器、示波器和扬声器，并调整分析参数。

（3）患者取舒适体位，使肌肉自然放松并可做各种随意运动。一般检查下肢及躯干肌时可选择卧位，上肢、头、面肌可取坐位。

（4）患者身体接地线，防交流电波经人体干扰仪器，地线宜放置于靠近引导电极的地方，越近越好。天热时，地线与皮肤接触处应用盐水浸润，以防导电不良。

（5）将肌肉放松、消毒后，电极垂直插入，然后观察静息状态（放松状态）、提插移动电极、轻度收缩和最大收缩时的肌电图变化。

（1）艾滋病患者或HIV（＋）者，使用一次性针电极。

（2）乙型肝炎患者，使用一次性针电极。

（3）血液系统疾病（如有出血倾向、血友病及血小板数量低于30000/mm³者）患者。

（1）插入正常电位。

（2）肌松弛状态：电静息。

（3）轻收缩时：为正常运动单位动作电位，多相电位少于总动作电位的10%；动作电位平均时限一般为5～15ms；同一肌肉不同点动作电位同步率低于30%。

（4）最大收缩时：呈干扰相；动作电位平均振幅为300～4000μV。

（1）插入电位异常。

①插入电位延长：即“针停电不止”，在肌肉失神经支配时常见，如插针后电位的幅度与频率随时间延长而逐渐降低时，在音响器中听到类似俯冲轰炸机的声音，则可判断是肌强直电位，这种声音是肌强直性疾病的一种重要征象。②插入电位不能引出：多见于在失神经支配较久、肌肉已纤维化的情况下。

（2）自发电位　肌肉松弛时，不呈电静息而出现自发活动（spontaneous activity）。

①纤颤电位（fibrillation potentials）：为失神经单个肌纤维“自发性”活动所产生的动作电位，波形为单相或双相，少数三相，双相多见。起始常为正相，随后为负向。电压一般为25～300μV，也有为1000μV者；频率为2～30Hz/s；时限为0．5～2ms，偶见5 ms。扬声器上出现不规则的“嗒嗒”声，如雨点落在橡皮地上的音响，电位密度增多时，似稀饭开锅之“噗噗”声。一般在肌肉失神经支配15～21d会“自发”地出现。

②正锐波（positive sharp wave）：为一种起始较快、紧随较慢的、逐渐衰减的负后波，呈“V”字形。时限为10～20ms，电压为50～2000μV。扬声器上出现粗顿的“砰砰”声。一般在神经损伤后5d出现。多见于肌肉失神经支配时，也是肌纤维对穿刺刺激敏感的表现。

③束颤电位（fasciculation voltage）：是自发的运动单位电位。时限宽、电压高，此为单个或多个运动单位所属肌纤维兴奋后的自发性收缩，临床上肉眼可见肌束颤动。可见于正常人（良性束颤电位），恶性束颤电位往往是脊髓前角疾病的一种征象，具有诊断意义。

④运动单位电位的异常：是正常电位在肌肉松弛状态下呈自发性地爆发。有一簇簇的呈类似束颤电位的形式，常见于中枢神经系统病变引起的痉挛性瘫痪、神经干被压及面肌痉挛等。

⑤群放电位：是自发电位的一种，呈节律性、阵发性放电，常见于不同的病理过程，如震颤、阵挛等。频率为4～11Hz，时程为50～100ms，振幅在3mV以下。波形正常，由正常的动作电位或多相电位组成。群放电位的，多数较规律，但亦有不规律者。

（3）动作电位异常　肌肉随意收缩时，出现如下变化。

①运动电位数量减少：表示参与活动的运动单位数量减少甚至完全缺如，说明前角细胞及轴索功能减退或丧失。

②动作电位幅度改变：a．普遍降低，是周围神经疾病早期、神经再生早期或肌病的一种征象；b．逐渐降低，多见于重症肌无力或其他代谢性或毒性反应的肌无力综合征；c．普遍提高，多见于前角细胞疾病，此时往往伴有动作电位的减少。

③单个动作电位时相增加：是前角疾病或周围神经再生时的一种征象，表示一个运动神经元所支配的肌纤维数量增加。

④异常同步：表明运动单位的范围增大，往往是前角疾病的征象。

⑤病理干扰型：如同时出现电位幅度的降低，是肌肉营养不良症的典型表现。

⑥新生电位：说明肌纤维已获得神经再支配。

⑦巨大电位：在肌肉随意收缩时所产生的一种巨大的动作电位，称为巨大电位。这种电位频率一般为1～10Hz/s，时程为5～30ms，振幅在4mV以上，最高可达25mV。一个巨大电位可相当于50个正常运动单位电位，表明存在前角细胞疾病。

对该患者可以采取以下评定方法。

患者取仰卧位，用同心圆针电极观察三角肌、股四头肌自发电位及募集形式，记录及分析小力收缩时每块肌肉20个运动单位电位平均时限及多相波平均时限、波幅和多相波百分比。

2）神经传导速度检查

用表面电极分别在腕部刺激正中神经和内踝胫后神经，于外展拇短肌及拇展肌用表面电极记录正中神经和胫后神经运动末端潜伏期。用指环电极分别刺激拇指、中指和大脚趾，用表面电极于腕部及内踝记录测定感觉神经传导速度及波幅。

1）患者肌电图显示

三角肌及股四头肌在静息状态时出现1～2处纤颤电位，且小力收缩后时限缩短、波幅降低。

2）患者神经传导速度检测结果显示

患者的感觉神经传导速度和运动神经中运动末端潜伏期异常。

综合以上信息，该患者可能存在慢性甲状腺功能亢进性肌病。

（一）影响神经传导速度的生理学因素

温度下降时，神经传导速度将减慢。有研究表明，体表温度每下降1℃，神经传导速度下降2．4m/s。同时，温度下降还可使动作电位的潜伏期、波宽和波幅均增大。

新生儿的神经传导速度约为成人的50%，4岁时达成人水平，然后相对稳定直至60岁，此后以大约每10年1．5%的速率下降。感觉神经传导随年龄下降的幅度要比相应的运动神经传导下降得快。

身高与神经传导速度成负相关。身高较高的受试者，其末端传导在一定范围内的减慢属正常现象。

（二）表面肌电图的应用

1．康复医学中的伤病测定及功能评定

在手术、外伤及其他功能障碍情况下，sEMG可以通过潜在的肌电信号改变确定肌肉的功能障碍、疼痛等的严重程度，并可在治疗过程中观察恢复效果。疗效评估：对某些康复手段，特别是康复运动训练手段，可作为治疗前、后及随访的评估方法。训练监测：有些sEMG装置的软件本身就带有此项功能。康复治疗：sEMG生物反馈技术作为一种康复治疗方法在临床实践中较好地体现了其有效性。与其他先进康复测试、训练一起密切配合：sEMG可与视频图像结合较好地对某些功能动作、步态进行解析；一些平衡测试、训练仪器和在等速装置上均配有与sEMG接驳的通道。这些先进技术的配合不仅使诊断更为明确，而且对支具设计、装配、使用等具体康复实践也很有帮助。

2．工业医学和人类工程学中的应用

可用于测定在各种工作条件下，躯体（特别是颈椎、腰椎部位）肌肉应力负荷的水平和特点，以改善工作体位造成的慢性损伤。

3．运动医学中的应用

在运动过程中间接测定肌力、疲劳度，以监测运动训练效果、知道制订训练计划、预防运动损伤。

测定在军事训练中力量和应力的程度，并可测定某些军事训练中特有的生物力学现象。

应用sEMG还可对温度改变、体位姿势改变时神经肌肉方面的生理变化进行相关的基础研究。

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