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患者王某，男，58岁，3个月前自觉全头胀痛，几乎呈持续性，但仍能坚持工作，1个月前其家人发现患者易困倦嗜睡，头痛加剧伴言语不清，右侧肢体麻木、无力，遂来急诊以“脑卒中”收入院。当时体格检查：BP为32/19kPa，神志清楚，语言不流利，双瞳孔各2．5mm，对光反射（＋），双眼向右凝视麻痹，面纹对称，伸舌偏右，右侧肢体无力，病理征未引出，急诊CT检查无明显异常。入院后第二日患者出现意识障碍并渐加重，复查CT显示“左内囊膝部可见片状低密度影”，予以溶栓、抗凝及对症、营养神经治疗后患者神志逐渐恢复，病情逐渐好转，遂转入康复医学科继续进行治疗。患者进入康复医学科时体格检查显示右侧肢体异常活动，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，请对该患者的运动功能障碍进行评定。

任务一　分析中枢神经系统损伤引起的运动控制功能障碍

任务二　对运动控制功能障碍患者进行肌张力、反射的评定

任务三　运用合适的方法对异常肢体运动模式进行评定

（一）中枢神经系统损伤引起的运动控制功能障碍

中枢神经系统损伤引起的运动控制功能障碍反映在多个方面，如异常肌张力、异常的运动模式、不对称性姿势、躯干控制障碍、平衡功能下降、运动的协调下降以及功能性活动能力丧失等。

发病后立即出现暂时的肌张力消失，此后绝大部分的患者出现痉挛。痉挛主要发生在抗重力肌群处，即上肢为屈肌型痉挛，下肢为伸肌型痉挛。由于肌张力分布异常与不均衡，致使偏瘫患者出现痉挛性的姿势模式（图2－11－1、表2－11－1）。

2．异常的运动模式

正常时多种肌肉活动模式是以固定的时空关系与力量和谐地在一起工作，使得两个或两个以上的关节通过这种高度组织的协同性肌肉活动被联系在一起，并产生协调的功能运动。异常的运动模式即联带运动为异常的协同运动模式，是不同的肌群以错误的时空关系被组织在一起的结果，并因此导致分离运动消失，即不能随意、独立地进行单关节运动，代之以肢体刻板的整体运动。运动功能的刻板程度越大，获得复杂的粗大或精细运动的协调性和速度的可能性越小。联带运动模式是中枢神经系统损伤后偏瘫肢体出现的典型特征。上、下肢联带运动均存在伸、屈肌型两种模式，其特征见表2－11－2。

反射变化因脑卒中在恢复过程中的不同阶段而不同。卒中早期，偏瘫侧肢体肌张力低下，反射消失。恢复中期，深反射由消失转为亢进；病理反射阳性；痉挛和联带运动出现并逐渐达到高峰，原始反射即张力性反射模式出现，包括对称性紧张性颈反射、非对称性紧张性颈反射、对称性紧张性迷路反射、紧张性腰反射、阳性支持反射以及联合反应；较高级水平的各种平衡反应（如调整反应、平衡反应以及保护性伸展反应）常受到损害或消失。

偏瘫患者的联合反应是指当身体某一部位进行抗阻力运动或主动用力时，没有主动运动的患侧肢体所产生的异常的自主性反应，本质是丧失随意运动控制的肌群出现的一种病理性的张力性姿势反射，会造成一种似乎患侧肢体出现了“运动”的假象。联合反应多伴有痉挛，与痉挛程度成正比，常以固定的模式出现。

如运动的平衡、协调障碍、运动计划障碍和功能性活动障碍等。

（二）运动控制功能评定方法概述

常见的肌张力检查方法主要使用的是改良的Ashworth分级法，其他还有Penn分级法、Clonus分级法和神经科分级方法等。

2．异常运动模式的评定

（1）Brunnstrom评定法　Brunnstrom根据对偏瘫患者运动功能恢复的详细观察，提出了著名的偏瘫恢复六阶段理论。他认为脑卒中后偏瘫患者的肢体功能恢复遵循大致相同的过程，并将其分为六个阶段（如图2－11－2所示，周围性瘫痪为量的变化，中枢性瘫痪为质的变化），评定时要明确被评估者处于哪一个阶段以制订相应的治疗措施。

第Ⅰ阶段　急性期发作后，患侧肢体失去控制，运动功能完全丧失，称为弛缓阶段。出现时间一般为数日至2周左右。

第Ⅱ阶段　随着病情的控制，患肢开始出现伴随着痉挛、联合反应和联带运动特点的不随意运动，肌张力开始增加，称为痉挛阶段。出现时间一般为约2周以后。

第Ⅲ阶段　患肢可以完成随意运动，但痉挛进一步加重，不能在关节的全范围内进行活动，由始至终贯穿着联带运动的特点并达到高峰，称为联带运动阶段。

第Ⅳ阶段　痉挛程度开始减轻，运动模式开始脱离联带运动的控制，出现了部分分离运动的组合，肌张力开始下降，被称为部分分离运动阶段。评定约5周以后。

第Ⅴ阶段　运动逐渐失去联带运动的控制，出现了难度较大的分离运动的组合，被称为分离运动阶段。

第Ⅵ阶段　由于痉挛的消失，各关节均可完成随意的运动，协调性与速度均接近正常，被称为正常阶段。评定约3个月以后。

这个过程常遵循这样的规律：先上肢后下肢，近端先于远端，屈曲模式先于伸展模式，反射先于随意运动，粗大的运动先于分离的、有选择的运动。但是这个恢复过程因患者病情而异，有的患者可能会停留在某一个阶段不再向前进展。

Brunnstrom评定法的基本目的包括：评定肢体运动功能所处的恢复阶段，即恢复水平；评定联带运动、异常的姿势反射对于运动的影响。

（2）Bobath评定法　与Brunnstrom一样，Bobath也认为偏瘫患者要经历弛缓（肌张力下降）、痉挛（肌张力增高）、异常运动模式和分离运动恢复等过程，所以将脑卒中后偏瘫肢体的功能恢复分为弛缓、痉挛和相对恢复三个阶段。Bobath评定法基本评定目的包括异常肌张力及其分布、异常的运动模式、运动反应障碍点、功能性运动能力水平。

（3）Fugl－Meyer评定法　Fugl－Meyer评定法在Brunnstrom评定法的基础上进行了改良，根据每一种动作基本完成、部分完成或小部分完成情况制订出三级评分量表，分别为0分、1分和2分，将Brunnstrom评定法进一步量化。其中，上肢33项，总积分66分，下肢17项，总积分34分。判断结果时评估运动总积分，运动总积分100分为正常；低于50分为Ⅰ级，患肢严重运动障碍，几乎无运动；50～84分为Ⅱ级，患肢明显运动障碍；85～95分为Ⅲ级，患肢中度运动障碍，手功能障碍；96～99分为Ⅳ级，患肢轻度运动障碍。

（4）Carr－Shepherd评定法　Carr－Shepherd评定法是运动再学习疗法的组成部分，由八个功能活动项目和一个肌张力的评定项目组成。八个功能活动包括：从仰卧到健侧卧、从仰卧到床边坐、坐位平衡、从坐到站、步行、上肢功能、手的精细功能、手部运动。每一个功能活动从0分到6分，分为七个等级，6分为功能的最佳状态。该评定法对日常生活功能性作业活动（上肢功能、口面部功能、床边坐起、坐位平衡、站起和坐下、站立平衡、行走）进行详细分析，找出患者功能活动的障碍点，提出一系列患者可能存在的常见问题和各种代偿行为，并寻找和确定患者形成代偿行为的原因。该量表与Fugl－Meyer运动功能评定和Barthel指数均具有很高的相关性。

反射的评定方法可参见模块二项目七　发育性反射与反应评定。

4．联合反应评定

联合反应可通过检查者的一只手在健侧肢体上施加阻力使之产生抗阻运动，另一只手触摸患侧被检肌群的张力变化或观察有无联带运动出现来确定，痉挛的存在比较容易诱发联合反应。

5．其他障碍的评定

包括平衡、协调障碍的评定，功能性活动障碍的评定等。

（一）肌张力评定

评定者可根据肌张力分布特点进行检查，具体实施方法详见模块二中项目四　肌张力评定的相关内容。

（二）反射评定

反射评定的实施方法可参见模块二中项目七　发育性反射与反应评定的相关内容。

（三）异常肢体运动模式的评定

1．Brunnstrom评定法

Brunnstrom偏瘫上肢、手、下肢功能评定如表2－11－3所示。

Bobath评定法如表2－11－4、表2－11－5、表2－11－6所示。

3．简化Fugl－Meyer评定法

简化Fugl－Meyer评定法如表2－11－7、表2－11－8所示。

注：下肢共17项，最高总积分34分。

4．Carr－Shepherd评定法

Carr－Shepherd运动功能评定如表2－11－9所示。

（四）联合反应的评定

具体实施方法参见表2－11－10。该表列出了不同部位的联合反应及其诱发方法。

（五）其他障碍的评定

平衡、协调障碍评定的实施方法参见模块二中项目八　平衡功能评定和项目九协调功能评定的有关内容，运动计划障碍评定的实施方法参见模块四中项目一　认知功能评定的有关内容，功能活动障碍评定的实施方法参见模块三　日常生活活动能力评定的有关内容。

患者应初步考虑为脑梗死后运动控制功能障碍。康复治疗师工作任务包括任务一、任务二、任务三，即首先指出患者有哪些运动控制功能障碍表现，再评定肌张力、反射及异常的肢体运动模式。在实施评定前，先与患者沟通，征得本人同意，在患者无明显不适时，分次评定；评定时患者取合适体位，评定者进行规范的操作完成评定任务并与正常值对照，对评定结果进行分析，并反馈给患者。

（一）运动控制的模型理论

运动控制的机制即模型和理论是指导中枢神经系统损伤后的运动控制障碍治疗的重要基础，康复治疗师在选择某种疗法时，就是有意或无意地接受或认同了某一种运动控制理论，所以运动控制理论是运动障碍者康复治疗的指南，也一直是神经生理学家一个世纪以来研究的热点。

运动控制模型分为传统的运动控制模型和现代的运动控制模型。前者包括反射模型、等级模型、闭环与开环控制系统模型，后者指系统模型。

1．传统运动控制的反射模型

反射模型的核心思想是：运动的基本单位是反射，各种反射的总和或整合的结果会产生不同的人体运动。该模型认为复杂的运动行为可用简单的反射或反射行为加以解释，强调依赖感觉输入来控制运动的反应，即运动的外周型中枢控制。

根据反射模型相关学者提出了感觉运动疗法，即感觉输入能够控制运动的输出，所以可以运用特定的感觉刺激输入来诱发和控制特定的运动输出。如通过推、拉破坏患者（或患儿）身体的平衡来诱发平衡反应。

2．传统运动控制的等级模型

传统运动控制的等级模型理论是在大量动物实验的基础上提出的，仅在部分人体反射中得到证实，但目前仍然是神经发育疗法的重要理论基础。根据该模型的观点，与运动发育相关的反射，如莫勒反射、屈肌退缩反射、伸肌伸张反射、非对称性紧张性颈反射、紧张性迷路反射、阳性支持反射、联合反应、调整反应、平衡反应等，根据从最低水平或最原始的脊髓到最高水平的大脑皮质分布不同而分为不同的等级，较高级水平的反射发育成熟后可抑制较低级水平的反射，使其不再出现。

原始反射如果持续存在将阻碍高级水平的反射，即调整反应和平衡反应的发育，还会干扰正常运动的发育和成熟。中枢神经系统损伤患者也可因重新出现原始反射并表现出刻板运动，这一现象被认为是较高级反射系统受到破坏导致对原始反射系统的失控制而造成的。

3．传统运动控制的闭环与开环控制系统模型

运动控制的信息加工模型分为开环控制系统模型和闭环控制系统模型。

（1）闭环控制系统模型　闭环控制系统通过对输出反应结果的精确跟踪与监测，直接或间接地反馈到输入端控制器，控制器将动作、状态或信息调整到最精确、最准确的水平。

人体的闭环系统将感觉信息作为反馈用以提高运动的效率和准确性。因此，闭环控制系统强调外周感觉反馈。康复治疗师鼓励患者在不同的环境下体验和训练随意运动，提醒患者注意运动的感觉时，实际上是在鼓励患者利用外周感觉反馈以获得更好的随意控制。当人伸手去拿东西的时候，眼睛便是感受传感器，视觉信息被不断地反馈到大脑皮质（控制器），人体系统通过不断修正最后精确地拿到所要取得的物品。

（2）开环控制系统模型　开环控制系统是指被控对象的输出（被控制量）对控制器的输出没有影响。在人体的运动控制中也引入了开环模型的概念，该模型在概念上与等级模型相一致。因此，开环控制系统不依赖感觉反馈指导运动，而是按照已预先编制的固定运动模式进行。

开环控制系统模型多见于已熟练掌握的技巧（能）运动、预见性姿势调整和快速运动中，盲人看不见所要拿的物品，视觉不能提供反馈信息，没有了反馈回路，也就成为一个开环控制系统。

大多数功能性活动任务通过开环和闭环控制系统模型相结合来实现。在分工上，开环控制系统用于产生运动，闭环控制系统则用于对运动进行调节。但这些信息加工的模型只部分描述和解释了复杂的人体运动行为。

4．模式发生器理论

该理论的核心思想是模式发生器将多组肌群以一定的时空关系组织在一起合作产生协同运动。在正常的运动中，这些预先组织好的肌肉活动模式使运动控制程序得以简化。例如，行走及其步态、抗平衡干扰的踝关节策略和髋关节策略就是多组肌群以一定的时空关系组织在一起所产生的运动。

中枢神经系统损伤时，协同运动的组织受到破坏，肢体的运动以原始反射、异常协同模式出现，肢体运动完全受控于病理运动模式中。因此，物理治疗师在康复治疗中所采取的治疗方针是努力诱发正常模式所需要的肌群活动，以抑制不必要的肌肉活动。

5．多系统控制模型

运动控制的系统模型与反射等级模型大不相同，该模型认为运动行为是个体多个系统与特定任务和环境条件相互作用的结果。子系统之间及其在对运动行为的影响上没有“较高级系统”与“较低级系统”的排列，系统中不存在固定的命令下达顺序；子系统随任务的需要而变化。

在系统模型中，神经系统仅仅是影响运动行为的众多系统当中的一个系统。神经系统的闭环与开环系统合作，并利用反馈和前馈控制达到任务目标。多系统控制模型是20世纪60年代末问世并在近30多年不断充实和完善的现代理论体系。以下分别简述几种关于多系统分配的运动控制理论。

（1）系统理论　Bernstein强调环境与特性在运动行为中的重要性；某一特定肌肉在运动中的作用取决于运用该肌肉并且在动作发生时的状态或环境。

肌肉功能状态由三种因素决定：①从运动学角度分析，肌肉的作用取决于当时肢体的位置和肢体运动的速度，如上肢的起始位置决定胸大肌在肩关节屈伸运动中的作用；②从力学角度分析，有许多肌肉以外的力量（如重力或惯性）决定肌肉收缩的程度，如肌肉抗重力收缩所付出的力要大于去除重力收缩所需要的力；③生理学因素也影响肌肉的收缩状态，较高级中枢下传某一肌肉收缩的指令时受低、中级中枢接受外周感觉反馈的修正，即该指令对肌肉的作用取决于当时的背景环境和低、中级中枢的影响程度，高级中枢及其指令与肌肉之间并没有一对一的关系。在协调运动中，没有高级中枢的参与，姿势和运动根据知觉信息的变化而进行调整。

（2）动态系统理论　该系统理论对多个无序的部分形成有组织的模式的基本观点是“自我组织”。人们可以有许多选择来完成各种活动，但耗能最少、效率最高的运动模式是首选的模式。自我组织的观点说明运动控制并不需要由一个高级中枢发出命令来达到运动的协调。

动态系统理论对系统如何随时间发生变化的观点是：自我组织系统的行为是一个非线性行为，当系统中的某一个参数被改变并达到一定程度而具有重要意义时便形成不同的行为模式。行走速度的改变可使行走变成小跑、飞奔就是一个典型的例子。

（二）异常运动模式的产生原因

著名的物理治疗师Brunnstrom、Bobath、Carr－Shepherd对异常的运动模式的产生原因提出了各自的观点，并因此产生了不同的评价方法与治疗技术。

1．Brunnstrom的观点

20世纪60年代初，Brunnstrom提出了对于中枢性瘫痪的本质的认识：在正常运动发育过程中，陆续出现脊髓、脑干、中脑和大脑皮质水平的反射；运动发育成熟后，脊髓和脑干水平的反射因受到较高位中枢的抑制而不被表现。脊髓和脑干水平的反射和肢体的整体运动模式是在正常发育过程中早期的必然阶段。脑卒中发生后，原始发射和肢体整体运动模式由于脑损伤导致脱离抑制而被释放出来。所以脊髓及脑干水平的原始反射和异常的运动模式都是偏瘫患者恢复正常的随意运动以前必须经过的阶段。脑卒中后随意运动的恢复遵循从整体运动模式、刻板的屈肌或伸肌运动模式到两种运动模式相组合，最终出现随意的分离运动的规律。

Brunnstrom由此而提出了在脑卒中后恢复的初期阶段可利用各种原始反射和运动模式诱发出联带运动，当患者可以随意地进行屈肌或伸肌联带运动后，再从这种固定的运动模式中脱离出来，直至恢复正常、随意的分离运动。

Bobath总结了导致异常姿势和运动模式的四种因素，分述如下。

（1）肌张力异常　肌张力正常是维持各种姿势和正常运动的基础。在正常情况下，肌张力与正在进行的活动相匹配。

脑卒中患者急性期时，患侧躯干和肢体弛缓，肌张力低下。急性期过后偏瘫侧躯干和肢体肌张力逐渐增高，出现痉挛。偏瘫肢体的肌张力增高程度在各肌群分布不一致，上肢屈肌比伸肌肌张力高，下肢伸肌比屈肌肌张力高。肌张力异常严重干扰了正常运动模式和姿势模式的出现。

（2）姿势控制能力丧失　姿势控制是指维持姿势和平衡的能力，是进行正常运动和功能活动的基础，包括各种姿势反应，即调整反应、平衡反应和肌群对姿势变化的自主调整。在身体重心发生变化（即使是细微的变化）时，人体通过肌张力的变化进行适应调整。当身体失衡时，上肢保护性伸展反应可防止头、面部的损伤。在正常的运动过程中，各种姿势调整和反应自发地出现而并不受皮质控制。

脑卒中偏瘫患者的姿势控制系统受到破坏，丧失了姿势控制能力。调整反应、平衡反应以及肌群对姿势变化的自主调整等各种保护性反应均丧失。患者被控制在一种固定的、刻板的、静止的异常姿势模式之中，表现为不对称姿势、无法维持姿势的稳定、不能自如地向侧方移动肢体、不能向各方向进行躯干运动和重心转移、不能利用患侧上肢进行功能活动或保持身体平衡等。

（3）运动协调性异常　在正常运动中，上、下肢的主动肌、拮抗肌及协同肌之间按照一定的兴奋顺序相互协调产生平滑、省力却又有效的运动模式，且各种肢体运动只有伴随着躯干的姿势反应才能达到动作的最佳状态。

中枢神经系统损伤患者的运动协调性出现异常，表现为低效、无功能的肢体运动。患者肌肉兴奋的时间选择、顺序排列及协调性遭到破坏，使构成某种动作的诸肌群不能同时恢复至正常状态，致使动作失败；肌肉在错误的时间兴奋，因而产生异常的肢体运动模式；出现主动肌群和拮抗肌群同时收缩导致肢体僵硬而不能完成选择性运动。对于大多数患者来说，进行患侧肢体运动需有意识地注意和主观努力，如步行时必须注视患侧下肢等。

（4）功能活动异常　正常的功能活动是将身体两侧的运动协调地整合在一起的，要么是两侧同时或交替进行的活动，要么是双侧肢体和躯干在同一时间做不同的运动。当使用单侧肢体完成功能活动时，常需要身体另一侧通过姿势调整来支持，纯粹的单侧上肢或手的活动基本不存在。

脑卒中患者丧失了身体两侧协调活动的能力，使患者粗大运动功能和独立完成日常生活自理活动、休闲活动以及职业活动的能力受到破坏。

因此，Bobath主张采用抑制技术减少上运动神经元损伤症状（如肌张力增高、不对称姿势和联带运动等）；采用易化技术增加正常的运动模式；促进患侧肢体和躯干进行功能活动，减少代偿和辅助器具或设备的应用。

3．Carr－Shepherd的观点

澳大利亚物理治疗师Carr和Shepherd认为，偏瘫患者的异常、刻板的运动模式只是一种代偿，是偏瘫患者不适当的努力活动而形成的结果。痉挛、异常运动模式并不是脑损伤患者恢复过程中的必然阶段。相反，持续不断地采用这些不适当的代偿对策，是限制和阻碍脑损伤患者躯体功能恢复的重要原因。因此，治疗上应在发病早期即应针对可能干扰正常运动模式出现的因素采取预防对策，指导患者采用最适宜的运动行为，确保代偿性行为不发生或不出现。

运动控制理论是指导运动障碍者康复评定和康复治疗的指南。因此，要注意选择不同的康复治疗技术与选择的评定方法应保持一致性，同时两者均基于不同的运动控制模型与理论。Brunnstrom、Rood、PNF，以及Bobath等治疗技术及相关的评定技术均建立在传统的运动控制模型与理论基础上，治疗重点均为降低肌张力、抑制异常的原始反射和异常的运动模式。而Carr－Shepherd提出的运动再学习疗法则根据以任务为中心的功能活动分析结果，集中训练和练习丧失的运动成分，以抑制过度的肌肉活动或运动成分；是以运动生物力学和运动行为学为基础，建立在现代的运动控制模型与理论的基础上的运动治疗技术。

［1］　恽晓平．康复疗法评定学［M］．北京：华夏出版社，2005．

［2］　王玉龙．康复功能评定学［M］．北京：人民卫生出版社，2008．

［3］　王安民．康复功能评定学［M］．上海：复旦大学出版社，2009．

［4］　廖鸿石．康复医学理论与实践［M］．上海：上海科学技术出版社，2000．

［5］　于兑生，恽晓平．运动疗法与作业疗法［M］．北京：华夏出版社，2002．

一、单项选择题

1．脑卒中患者右侧肢体不能活动，在左上肢用力屈曲时发现右侧的肱二头肌也有收缩，并出现右上肢微屈的现象，说明（　　）。

A．偏瘫侧肢体出现了联合运动

B．偏瘫侧肢体出现了联合反应

C．偏瘫侧肢体恢复了随意运动

D．这只是一种偶然的现象

E．这种现象可以多种模式出现

2．传统的运动控制模型包括哪几种理论？（　　）

A．反射模型、等级模型、闭环与开环控制系统模型

C．反射模型、等级模型、闭环与开环控制系统模型和系统模型

D．反射模型、等级模型

E．反射模型、等级模型、系统模型

3．脑卒中患者恢复期哪些反射或反应受到损害？（　　）

A．紧张性迷路反射　　　B．紧张性颈反射　　　C．病理反射

D．平衡反应　　　　　　E．阳性支持反射

4．以下观点哪项正确？（　　）

A．痉挛是偏瘫患者的主要表现之一，所以不会出现肌张力下降

B．联合反应的实质是一种张力性姿势反射，是可以随意发起的

C．偏瘫患者异常的运动模式表现为联带运动

D．对偏瘫患者采用Brunnstrom技术可用Bobath评定法进行评定

E．运动控制的系统模型与反射等级模型大体相同

5．中枢神经损伤所致的运动控制障碍以下哪种情况需诱发其出现？（　　）