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（1）能观察被评定者，并判断被评定者是否存在协调功能障碍。

（2）能对被评定者进行协调功能评定，并注意双侧对比。

（3）能通过协调功能评定，明确被评定者协调功能障碍产生的原因、障碍程度。

患者赵某，男，58岁，工程师。4个月前患脑梗塞，导致左侧偏瘫。发病两日后开始康复治疗，目前患者主要表现为震颤、肌张力过高、不自主运动增多。为此，工作和日常生活受到很大影响。请评定该患者协调功能，并判断患者中枢神经系统病变的具体部位。

任务一　评定协调功能障碍表现

任务二　对被评定者进行协调试验并注意双侧对比

任务三　分析被评定者协调功能障碍产生的原因

（1）协调功能　协调又称为共济。协调功能是指产生平滑、准确、有控制的运动的能力，它要求有适当的速度、距离、方向、节奏和肌力。

（2）协调运动　协调运动是指在中枢神经系统的控制下，与特定运动或动作相关的肌群以一定的时空关系共同作用，从而产生平稳、准确、有控制的运动。其特点是以适当的速度、距离、方向、节奏和力量进行运动。

（3）协调功能障碍　协调功能障碍又称为共济失调。协调功能障碍是指以笨拙的、不平衡的和不准确的运动为特点的异常运动。协调功能障碍是由于中枢神经系统不同部位（如小脑、基底节、脊髓后索等）的损伤所致。前庭系统、躯体感觉系统与视觉系统的异常也可造成协调功能障碍，协调性功能障碍还包括不随意运动，以及由于肌肉的痉挛、肌腱的挛缩造成的运动异常。

2．协调功能障碍与中枢神经系统的损伤

中枢神经系统由三个领域控制协调运动的产生，它们分别是小脑、基底节和脊髓后索。

1）小脑功能不全的协调功能障碍特征

小脑的功能主要是反射性地维持肌肉张力、姿势的平衡和运动的协调。小脑功能不全的协调功能障碍，主要是四肢和躯干不能灵活、准确、顺利地完成各种动作。患者可以表现为步态的异常：两脚分开较宽、不规则、不稳定。小脑功能不全的协调功能障碍的特点是与视觉无关，不受睁眼与闭眼的影响，没有感觉、位置觉和振动觉的障碍。具体表现如下。

（1）辨距不良　不能准确地对距离作出判断。

（2）意向性震颤　在做随意运动时，手足越接近目标，震颤越明显。

（3）姿势性震颤　站立时身体前后摇摆。

（4）轮替运动障碍　完成快速交替动作有困难。

（5）运动分离　完成动作时不是一个平滑的动作，而是一连串的运动成分。

2）基底节功能不全的协调功能障碍特征

基底节在复杂的运动和姿势控制方面起着重要的作用，在维持正常的肌张力方面也起着重要的作用。基底节的病变表现为异常的不随意运动和肌张力的改变。一类主要表现为震颤、肌张力过高、随意运动减少、动作缓慢、面部表情呆板等，如帕金森病；另一类主要表现为上肢和头面部不自主和无目的的动作。具体表现如下。

（1）静止性震颤　静止时有震颤，活动后减轻。

（2）运动不能　启动运动困难。

（3）手足徐动　四肢、躯干、面部以外的部位出现缓慢的、不随意的扭曲运动。

（4）偏身舞蹈症　一侧身体突然出现痉挛性的、有力的、无目的的鞭打样运动。

（5）肌张力紊乱　肌张力出现从高到低的无规律变化。

3）脊髓后索功能不全的协调运动障碍特征

脊髓后索对运动的协调性和姿势的保持起重要的作用。该部位的功能是对从肌肉、关节等神经末梢传入的躯体感觉信息进行收集、再输入大脑。脊髓后索病变的特征为同侧精细触觉和意识性深感觉减退或消失，而痛觉、温度觉保存，因而发生感觉性共济失调。患者如果不借助视觉就不知道关节的位置和运动的方向，两点辨别觉和振动觉也消失。具体表现如下。

（1）平衡紊乱　当闭上眼或光线太暗时，由于视觉反馈的减弱，出现平衡紊乱，患者站立时身体摇晃倾斜，易跌倒。

（2）步态异常　两脚分开较宽，摇摆不定，步距不等，高抬腿，落地有声，走路看脚。

（3）辨距不良　不能准确摆放四肢位置或不能触及某一特定物体，患者不能在闭目的情况下说出检查者在他皮肤上所写的文字。

（二）协调功能评定目的和内容

1．协调功能评定的目的

通过评定可以明确有无协调功能障碍；分析障碍产生的病因、障碍程度，以帮助制订治疗计划和确定治疗目标；在治疗的过程中，协调功能评定结果可以判断治疗效果及预后，以指导下一步的训练治疗；还可以评价被评定者的协调功能障碍是否痊愈。

2．协调功能评定的内容

协调功能评定主要是通过观察被评定者，在各种体位和姿势下的启动和停止动作是否准确，运动是否顺畅、平滑，观察被评定者的日常生活活动，从而判断出被评定者是否存在协调功能障碍。

评定包括非平衡性协调功能评定和平衡性协调功能评定。非平衡性协调功能评定，是评估身体不在直立位时静止和运动的成分。平衡性协调功能评定是评估身体在直立位时的姿势、平衡及静止和运动的成分。所有评定应分别在睁眼、闭眼下进行。

（一）非平衡性协调功能评定

根据非平衡性协调活动的完成情况，可将协调功能分为5级。

Ⅰ级：正常完成。

Ⅱ级：轻度残损，能完成活动，但较正常速度和技巧稍有差异。

Ⅲ级：中度残损，能完成活动，但动作慢、笨拙、明显不稳定。在增加运动速度时，完成活动的节律更差。

Ⅳ级：重度残损，仅能发起活动，但是不能完成。动作无节律性，明显不稳定，摆动，可见无关的运动。

Ⅴ级：不能完成活动。

让被评定者肩外展90°，肘伸展，用示指指尖指鼻尖，然后以不同的方向、速度、睁眼、闭眼重复进行，并进行两侧比较。感觉性协调功能障碍时睁眼做无困难，闭眼做则发生障碍。小脑半球病变时可看到同侧指鼻不准，接近鼻尖时动作变慢或出现意向性震颤。

2．指他人指试验（被评定者手指指他人的手指）

被评定者和检查者相对而坐。检查者的示指举在被评定者面前，同时让被评定者用其示指去指检查者的示指。检查者还可以变化其手指的位置来评定被评定者对改变方向、距离和速度而作出反应的能力。

3．指指试验（被评定者两示指相触）

两肩外展90°，两肘伸展。让被评定者将两示指在中线相触。分别在睁眼和闭眼时进行试验。若总是偏向一侧，则提示该侧小脑或迷路有病损。

4．交替指鼻和对指试验

让被评定者用示指交替指鼻尖和检查者的手指尖。检查者可变换位置来测验其对变换距离的应变能力。

让被评定者用拇指尖连续触及该手的其他指尖，可逐渐加快速度。

6．大把抓握试验

让被评定者的手从完全屈曲到完全伸直进行变换，可逐渐加快速度。

7．轮替动作试验

肘屈曲90°，并紧紧固定于身体，让被评定者前臂向前伸并快速反复地做旋前旋后动作；或以一侧手快速连续拍打对侧手背；或足跟着地前脚掌连续敲击地面等。小脑性协调功能障碍患者的这些动作笨拙，节律慢而不匀，称为轮替动作不能。

被评定者上肢外展、屈肘位。检查者握住其前臂用力向伸肘位牵拉，让被评定者屈肘与检查者进行对抗运动，然后突然松手。正常时，肱三头肌将收缩和阻止肢体的运动。异常的现象是肢体过度回弹，即前臂回收反击身体，常见于小脑损伤患者。

9．足趾触检查者的手指试验

被评定者取仰卧位，让被评定者用拇指触碰检查者的手指，检查者可变换手指的位置，以评定被评定者变换方向和判断距离的能力。

10．跟膝胫试验

被评定者取仰卧位，抬起一侧的足跟放在对侧下肢的膝盖上，沿对侧下肢胫骨前缘向下滑动（图2－9－1）。小脑损伤时抬腿触膝容易出现辨距不良和意向性震颤，下移时常摇晃不稳。感觉性共济失调时，被评定者足跟于闭目时难寻到膝盖。

（二）平衡性协调功能评定

（1）在一个正常、舒适的姿势下站立。

（2）两足并拢站在窄的支撑面上。

（3）一足在另一足前面站立（即一足的

趾接触另一足的足跟）。

（4）单足站立。

（5）上臂放于体侧；上臂再举过头；最后上臂置于腰部等在各种姿势下变化。

（6）在保护被评定者的情况下，站立位时突然打破平衡。

（7）弯腰，返回直站立位。

（8）站立位，躯干交替向两侧侧屈。

（9）直线行走，将一侧足跟直接置于对侧足趾前。

（10）闭目难立征（Romberg征），被评定者双足并拢站立，两手向前平伸，先观察睁眼下平衡，然后闭眼，如出现身体摇晃或倾斜则为阳性。仅闭眼时不稳，提示两下肢有感觉障碍（感觉性协调功能障碍），闭眼、睁眼皆不稳提示小脑蚓部病变（小脑性协调功能障碍）。

（三）根据被评定者的具体情况选择不同的评定方法

常用的评定方法如下。

（1）轮替运动障碍　指鼻试验；交替指鼻和对指试验；轮替动作试验等。

（2）动作分解　指指试验；指鼻试验；足趾触检查者的手指试验等。

（3）辨距不良　跟膝胫试验；走标记物；画圆形或横8字试验等。

（4）意向性震颤　在功能活动中观察，越接近目标震颤越明显。

（5）姿势性震颤　观察正常的站立姿势。

（6）站立后仰试验　被评定者取站立位，让其身体向后仰。正常人膝关节弯曲，身体可以维持后仰位，小脑疾患时由于膝不能弯曲而向后方倾倒。

（7）观察法　观察被评定者日常生活中的各种动作，例如：吃饭、穿衣、书写、站立行走等活动是否协调，是否平滑、准确，有无意向性震颤，有无不自主运动，如舞蹈样运动、手足徐动等。应仔细观察：①运动是否直接、精确；②完成动作的时间是否正常；增加速度是否影响运动质量；③进行活动时有无与身体无关的运动；④闭眼时是否影响活动质量；⑤是否有身体的近侧、远侧或一侧更多地参与活动；⑥被评定者是否很快感到疲劳。

患者赵某，为脑梗塞后肢体运动功能障碍。康复治疗师工作任务之一是评定协调功能。在实施评定前，先与患者沟通，征得本人同意。患者根据要求采取不同的体位，评定内容包括指鼻试验、指指试验、跟膝胫试验、轮替动作试验、闭目难立征、站立后仰试验、观察日常生活动作等。检查时应注意双侧对比，并与正常表现相对照，对评定结果进行分析。目前，患者主要表现为震颤、肌张力过高、不自主运动增多，考虑患者可能是由于基底节共济失调引起的协调功能障碍。

（1）小脑性共济失调：小脑疾患、酒精中毒或巴比妥中毒。

（2）感觉性共济失调：脊髓疾病。

（3）前庭障碍。

（4）各种震颤：帕金森病、动脉硬化、慢性肝病、甲状腺功能亢进等。（5）舞蹈样运动：儿童的脑风湿病变。

（6）手足徐动：脑性瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变性等。

（7）手足搐搦：低钙血症或碱中毒。

（8）运动徐缓：进行性肌营养不良症。

（1）严重的心血管疾病患者。

（2）不能主动合作者。

（三）注意事项

（1）检查时被评定者必须意识清楚。

（2）检查前要向被评定者说明目的和检查方法，以充分取得被评定者的合作。

（3）检查时应注意双侧对比。

（4）选择适当的评定方法，并注意观察运动的完成情况。

（5）注意检查其他相关的功能情况。

（6）保证被评定者的安全。

（四）粗大协调功能障碍与精细协调功能障碍

协调运动主要分为两大类：大肌群参与的身体姿势保持、平衡等粗大运动（如翻身、坐、站、行走）和小肌群参与的精细活动（如手指的灵巧性、控制细小物品的能力等）。协调运动失常，常会引起协调功能障碍。

1．粗大协调功能障碍的评定内容

（1）从仰卧位到俯卧位。

（2）从仰卧位到坐位。

（3）坐位保持与坐位平衡。

（4）站立动作。

2．粗大协调功能障碍的评定目的

（1）明确协调运动障碍对粗大运动或活动质量的影响。

（2）制订相应的康复目标和计划。

（3）为制订运动训练方案提供依据。

（4）为选择适当的辅助运动器具提供依据。

（5）判断康复训练的效果。

3．精细协调功能障碍的评定内容

手功能检查包括：写字、翻卡片、捡拾小件物品、模仿进食、堆积木等。

4．精细协调功能障碍的评定目的

（1）了解精细运动障碍对日常生活活动能力的影响。

（2）制订相应的康复目标和计划。

（3）为实施作业疗法提供依据。

（4）为选择适当的自助器具或辅助器具提供依据。

（5）判断康复训练的效果。

［1］　恽晓平．康复评定学［M］．北京：华夏出版社，2004．

［2］　王玉龙，张秀花，周菊芝．康复评定技术［M］．北京：人民卫生出版社，2010．

一、单项选择题

1．根据中枢神经系统病变部位的不同，协调功能障碍可分为（　　）。

A．小脑性协调功能障碍、脑干协调功能障碍、脊髓后索协调功能障碍

B．小脑性协调功能障碍、脑干协调功能障碍、脊髓后索协调功能障碍

C．小脑性协调功能障碍、基底节协调功能障碍、脊髓后索协调功能障碍

D．小脑性协调功能障碍、脑干协调功能障碍、垂体协调功能障碍

E．小脑性协调功能障碍、脑桥协调功能障碍、脊髓后索协调功能障碍

2．在协调功能障碍的常见表现中下列不正确的是（　　）。

A．辨距不良　　　　B．意向性震颤　　　　C．失去平衡

D．动作平滑、准确、有控制E．不自主运动

3．在做随意运动时，手足越接近目标，震颤越明显的是（　　）。

A．静止性震颤　　　　B．意向性震颤　　　C．姿势性震颤

D．手足徐动　　　　　E．运动徐缓

4．进行协调功能评定时应观察患者（　　）。

A．运动是否直接、精确

B．完成动作的时间是否正常，增加速度是否影响运动质量

C．闭眼时是否影响运动质量

D．进行运动时有无与身体无关的运动

5．患者，女，68岁，因脑卒中入康复医学科治疗。临床上主要表现为震颤、肌张力过高、不自主运动增多，其主要的中枢神经系统是哪个部位发生病变？（　　）