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（3）能知道平衡功能的适应证和禁忌证，并能对评定结果进行分析。

患者张某，男，42岁，某企业司机。一个月前因车祸造成脊髓损伤而入院。目前患者可在无支撑下采取坐位，并能向后转动头部及躯干，能在极短时间内采取立位，但不能维持。为此，患者工作和日常生活受到很大影响。请评定该患者的平衡功能。

任务一　平衡功能障碍评定

任务二　分析引起平衡功能障碍的原因

（一）平衡概述

平衡是指在不同的环境和情况下维持身体直立姿势的能力。平衡是人体保持各种体位、完成各项日常生活活动的基本保证。一个人的平衡功能正常可表现为：不仅能够保持各种体位，而且可以在随意运动中调整姿势，同时还能安全有效地对外来干扰做出适当反应。当各种原因导致维持姿势稳定的感觉、运动等器官受到损伤时，平衡功能就出现障碍。

静态平衡指人体或人体某一部位处于某种特定姿势并保持稳定状态的能力。临床上又称为一级平衡，如坐、站等。

（1）自动态平衡　自动态平衡指人体在进行各种自主运动或在各种姿势之间转换时，重新获得稳定状态的能力，临床上又称为二级平衡，如从坐到站转换等。

（2）他动态平衡　他动态平衡指人体对抗外界的干扰以恢复稳定状态的能力，临床上又称为三级平衡，如受到推、拉等外力。

（二）平衡的生理学机制

感觉输入包括躯体感觉系统、视觉系统和前庭系统。

（1）躯体感觉系统　躯体感觉系统通过位于皮肤内的触、压觉感受器和肌梭、关节内的本体感受器，感觉身体的位置和运动以及身体各部位的相对位置和运动。正常人在站立时，足底皮肤的触、压觉和踝关节的本体感觉输入起主导作用。

（2）视觉系统　在环境静止不动的情况下，视觉系统能较准确地感受环境中物体的运动以及眼睛和头部的视空间定位。当身体的平衡受到干扰或破坏时，视觉系统通过颈部肌肉收缩使头部保持向上直立位和保持视线水平，使身体保持或恢复到原来的直立位，从而获得新的平衡。如果患者闭眼或戴眼罩，由于缺乏视觉的输入，姿势的稳定性较睁眼站立时显著下降。

（3）前庭系统　头部的运动可以刺激前庭系统中的两类感受器：①半规管（上、后、外三个半规管）内的壶腹嵴为运动位置感受器，感受头部在三维空间中的旋转运动的角度和速度变化所引起的刺激；②前庭迷路内的椭圆囊斑和球囊斑可以感受到头部在静止时的地心引力和头部的直线加（减）速度运动刺激。无论体位如何变化，都要通过头部的调整反射，改变颈部肌肉张力来保持头部的直立位置，这是椭圆囊斑和球囊斑的主要功能。当躯体感觉冲动和视觉冲动均不存在或者出现错误时，前庭系统的感觉输入在维持平衡中才变得至关重要。

当体位或姿势变化时，为了维持身体的平衡，中枢神经系统根据三种感觉输入必须迅速判断哪些感觉所提供的信息是有用的，哪些感觉所提供的信息是相互冲突的，从而选择出提供准确定位信息的感觉输入，放弃错误的感觉输入。这个选择与综合正确感觉信息的过程被称为感觉整合。一般来说，在支持面和环境稳定的情况下，主要通过躯体感觉输入维持直立姿势；如果支持面被破坏，视觉就成为主要感觉输入；如果支持面和视觉均被干扰或发生冲突，前庭输入成为中枢神经系统判断感觉信息的主要来源。

因此，做何种平衡反应是根据当时的具体情况、具体环境而定并由特定的感觉输入引发。当出现视觉干扰、支持面不稳定或感觉信息发生冲突等任何一种情况时，由于仍然存在其他的感觉信息输入使平衡仍得以保持。但是，如果两个感觉系统同时出现问题则平衡控制将受到影响。一旦中枢神经系统作出正确的决定，相应的肌群协调参与以应对姿势变化，从而调整身体重心回到原范围内或重新建立新的平衡。

运动控制包括踝关节协同动作、髋关节协同动作和跨步关节协同动作。多个肌群一起工作所产生的合作性动作被称为协同动作。协同动作中肌肉运动以固定的空间和时间关系模式进行，从而调节人体的平衡。

（1）踝关节协同动作　踝关节协同动作指身体重心以踝关节为轴进行前后转动或摆动，类似钟摆运动。当人站立于地面上，受到外力干扰较小的时候，可以踝关节为轴心进行前后转动或摆动，以保持身体平衡。当一个人站在一块地毯上，脚下的地毯突然被向前或者向后轻轻地拽了一下时，都会引起身体向后或向前的摆动。当脚下的地毯被向前拽，使站立者平衡因受到干扰而向后倾斜时，胫前肌、股四头肌及腹肌按顺序依次收缩以阻止身体进一步向后倾斜。当脚下的地毯被向后拽，使站立者平衡因受到干扰而向前倾斜时，为对抗或纠正向后拽的力，腓肠肌、腘绳肌及脊柱旁肌群按顺序收缩以阻止身体进一步向前倾斜。对于向前或向后的干扰，固定组合的肌群可作出相应的反应，其兴奋收缩的顺序为由远端至近端。站立时的姿势晃动或摆动即体现踝关节的协同动作。

（2）髋关节协同动作　髋关节协同动作是通过髋关节屈伸来调整身体重心和保持平衡。一个人站在平衡木上，狭窄的平衡木不能为其提供有效的支持面积，即双脚底不能与平衡木完全接触。因此，站立者的稳定性显著下降，重心移位，身体摆动幅度增大。为了减少身体的摆动，使重心重新回到双脚支持的范围内，不同组合的肌群开始兴奋收缩，兴奋顺序为由近端至远端。为对抗身体向前的摆动，腹肌和股四头肌依次收缩；为对抗身体向后的摆动，脊柱旁肌群和腘绳肌依次收缩。

（3）跨步协同动作　跨步协同动作是通过向作用力方向快速跨步来重新建立新的平衡。对于正常人而言，平衡干扰较小且站立支持面适宜时，踝关节协同动作是保持站立平衡的主要对策；当站立者身体重心受到了很大干扰且这种干扰已超出踝关节协同动作控制的范围，或支持面过小而无法诱发踝关节的协同动作时，通常会采用髋关节协同动作模式来进行对抗。如果重心偏移过远，常常采用跨步作出反应，需要站立者向前进一步或向后退一步以建立新的平衡。当受到的干扰更大时，为了防止跌倒，上肢、头和躯干运动也加入进来而出现平衡反应。姿势协同动作及各种平衡反应受经验、特定的感觉输入、特定的干扰刺激以及身体在失去平衡时的体位等因素的影响。

（三）平衡功能评定的目的

（1）确定被评定对象是否存在平衡功能障碍。

（2）如果有平衡功能障碍，确定其程度和类型。

（3）分析引起平衡障碍的原因。

（4）为康复治疗计划的制订与实施提供依据。

（5）对平衡障碍的康复治疗效果进行评估。

（6）预测被评定对象是否存在发生跌倒的危险性。

（一）评定体位

按不同的评定方法采取不同的体位，可采取坐位或站立位等。

（二）评定方法

平衡反应是人体维持特定的姿势和运动的基本条件，是人体为恢复被破坏的平衡作出的保护性反应。正常人对于破坏平衡的典型反应为调整姿势，使头部向上直立和保持水平视线以恢复正位姿势和获得新的平衡。如果破坏过大，则会引起保护性跨步或上肢伸展反应。

平衡反应检查可以在不同的体位进行，如卧位、膝手位、跪位、坐位或站立位等。检查者破坏被评定对象原有姿势的稳定性，然后观察被评定对象的反应，阳性反应为正常。平衡反应检查既可以在一个静止、稳定的表面上进行，也可以在一个活动的表面（如大治疗球或平衡板等）上进行。

2）平衡反应检查方法

（1）坐位平衡反应

检查体位：被评定对象坐在椅子上。

检查方法：检查者将被评定对象上肢向一侧牵拉。

①阳性反应：头部和胸廓出现向中线的调整，被牵拉一侧出现保护性反应，另一侧上、下肢伸展并外展。

②阴性反应：头部和胸廓未出现向中线的调整，被牵拉一侧和另一侧上、下肢未出现上述反应或仅身体的某一部分出现阳性反应。

（2）跪位平衡反应

检查体位：被评定对象取跪位。

检查方法：检查者将被评定对象上肢向一侧牵拉，使之倾斜。

结果判断如下。

①阳性反应：头部和胸廓出现向中线的调整，被牵拉一侧出现保护性反应，对侧上、下肢伸展并外展（图2－8－1）。

②阴性反应：头部和胸廓未出现向中线的调整，被牵拉一侧和另一侧上、下肢未出现上述反应或仅身体的某一部分出现阳性反应。

检查体位：被评定对象取站立位。

检查方法：检查者向左、右、前、后方向推动被评定对象身体。

结果判断如下。

①阳性反应：快速向侧方、前方、后方跨出一步，头部和胸廓出现调整。

②阴性反应：不能为维持平衡而快速跨出一步，头部和胸廓不出现调整。

3）运动系统检查

（1）对于平衡障碍的患者，首先要进行关节活动度和肌力的评定，以分别判断它们是否对姿势控制有影响。肌力检查应当在功能状态下进行，如股四头肌检查应在半蹲姿势时进行。

（2）诱发下肢关节协同动作检查。检查应按踝关节协同动作、髋关节协同动作及跨步协同动作的顺序依次进行。检查中施加干扰的速度和强度以及支持面的变化应循序渐进。①踝关节协同动作：站立支持面坚硬、支持面宽；干扰使身体向前倾斜时检查有无腓肠肌、腘绳肌以及脊柱旁肌群的收缩；干扰使身体向后倾斜时检查有无胫前肌、股四头肌和腹肌的收缩。②髋关节协同动作：支持面不能有效地对抗移动重心的踝关节的转动力；干扰使身体向前摆动时检查有无腹肌和股四头肌收缩；干扰使身体向后摆动时检查有无脊柱旁肌群和腘绳肌收缩。③跨步协同动作：最大和最快速的干扰，将引发出跨步协同动作。

在检查中需要清楚协同动作模式是否有以下情况：①存在并正常；②存在但受限；③存在但不能在特定的状况中出现；④异常；⑤消失。如果有异常或消失等情况，检查者需要进一步分析。哪些姿势的协同动作不能诱发出来？协同动作本身有无异常？肌肉的收缩时间、收缩顺序或应答是否发生错误？有条件时应进行肌电图分析。

（3）结果分析　关节肌肉功能异常可导致平衡障碍。关节活动度受限及其周围肌肉肌力下降将影响关节协同动作的有效利用，使动作反应受限或减弱。原发性前庭功能障碍患者常伴有颈部关节活动受限。协同动作反应延迟或在不该出现的时间和部位出现，提示肌群的应答错误、各种感觉信息判断不准确或感觉运动整合错误。

为了区分平衡功能障碍是由于运动系统病变所致，还是由于异常的中枢神经系统所致，亦或两者兼有，临床上有必要对平衡障碍的发生原因做进一步调查和分析，即进行平衡的感觉整合检查，以明确障碍原因。

4）平衡的感觉整合检查

（1）感觉检查　在进行感觉整合检查前，应首先检查本体感觉和皮肤触、压觉。足底和踝关节是重点的检查部位。

（2）感觉整合检查　中枢神经系统选择与综合正确的感觉信息的过程为感觉整合。感觉整合检查是将患者置于6种感觉控制条件下进行测试（表2－8－1）。

（3）结果分析　因感觉损伤而致的平衡功能障碍，可根据感觉整合检查鉴别感觉损伤的种类。感觉整合检查通过改变躯体感觉和视觉输入的准确性，能够系统地逐一筛查躯体感觉、视觉及前庭对于平衡功能的影响。

检查工具包括秒表、尺子，椅子、小板凳和台阶。

1）Berg平衡量表

Berg平衡量表于1989年正式公布，由加拿大的Berg等人设计。该量表为综合性功能检查量表，它通过观察多种功能活动来评价患者重心主动转移的能力，可对患者动静、动态平衡进行全面检查。

（1）评定内容　评定内容包括在坐位或站立位时进行各种作业活动、站起和坐下等，共14个项目。具体内容见表2－8－2。

（2）评定方法及评分标准　14个动作项目，每个项目都分为0、1、2、3、4共五个功能等级。4分表示能够正常完成所检查的动作，0分则表示不能完成或需要中等或大量帮助才能完成。最低分为0分，最高分为56分。

（3）结果分析　0～20分，提示平衡功能差，患者需乘坐轮椅；21～40分，提示有一定的平衡能力，患者可在辅助下步行；41～56分，说明平衡功能较好，患者可独立步续行表。总分小于40分时，提示患者有跌倒的危险。

2）Fugl－Meyer平衡量表

Fugl－Meyer平衡量表是Fugl－Meyer评定量表的组成部分，主要适用于偏瘫患者的平衡功能评定。此种评定方法主要是对偏瘫患者进行检查，有7个项目，每个检查项目都分为0～2分三个级别，最高分14分，最低分0分。总分小于14分，说明平衡功能有障碍，评分越低，表示平衡功能障碍越严重。具体评定项目及评分标准见表2－8－3。

平衡功能检测所采用的力台技术，是通过连续测定和记录身体作用于力台表面的垂直力位置，来确定身体摆动的轨迹，以实现身体自发摆动状况的定量分析。当受试者双脚按照规定的位置站在力台上时，力台通过压电或晶体传感器将来自身体的压力信号，即人体重心移动信号转换成电信号。信号经微机处理，获得与重心摆动有关的多项指标。

受试者脱鞋直立于平衡功能测量仪检查台上。根据检查要求，被评定对象双脚分别站立于检查台定位点上，双手自然垂放于体侧，两眼平视前方。测试受试者于睁眼和闭眼两种状态下的平衡功能。测试时间分别为1min。测试参数包括重心移动轨迹类型、重心移动轨迹长度、重心移动面积、重心移动中心的偏移等。

1）静态平衡测试

定量地记录身体重心摆动的程度和性质，提供准确的平衡功能评定。

（1）评定内容　静态平衡功能评定的方法包括双腿站立（双足分开、双足并拢）、单腿站立、足尖对足跟站立（双脚一前一后）、睁眼及闭眼站立。通过下肢各种站立方式，检查站立支持面大小和形状的变化对平衡的影响。闭眼检查的目的是为了去除视觉系统对平衡的影响，从而使受试者更多地依靠本体感觉和前庭觉。

（2）记录参数及结果分析　①重心移动轨迹类型：观察重心轨迹图，可以从移动的方向、范围及集中趋势判断重心移动或摆动的类型。②重心移动轨迹长度：临床上采用总轨迹长度和单位时间轨迹长度进行定量评定。总轨迹长度为一定时间内所经过的路线，反映身体自发摆动的程度；单位时间轨迹长度反映本体感觉在姿势控制中的功能状况，是重心摆动检查指标中最敏感的参数。③重心移动的范围：即重心移动面积。通过记录重心移动面积的大小可以从整体判断平衡障碍的程度，面积越小，说明平衡的控制越好。

2）动态平衡测试

动态平衡功能反映人体的随意运动控制功能。动态平衡测试的评定内容包括身体向各方向主动转移的能力和在支持面不稳定时身体通过调节重新获得平衡控制的能力的检查。受试者在应对支持面的变化进行调整反应时，测试仪记录到重心移动轨迹及长度、身体重心移动范围等指标。仪器评定中动态平衡功能检查在国内尚未广泛开展。

患者张某，脊髓损伤患者，有肢体运动功能障碍。康复治疗师工作任务之一是进行平衡功能的评定。在实施评定前，先与患者沟通，征得本人同意，让患者根据不同的评定要求采用不同的体位，康复治疗师先用观察法粗略地判断患者平衡功能的分类，再用Berg量表进行定量分析，并对评定结果进行分析，可作为指定康复治疗计划和康复训练的依据。

（一）平衡功能评定的适应证与禁忌证

（1）中枢神经系统损害疾病　脑外伤、脑血管意外、帕金森病、多发性硬化、小脑疾患、脑肿瘤、脑瘫、脊髓损伤等引起平衡功能障碍的患者。

（2）耳鼻喉科疾病　各种眩晕症患者。

（3）骨科疾病或损伤　下肢骨折及骨关节疾病，截肢、关节置换、影响姿势与姿势控制的颈部与背部损伤以及各种运动损伤、肌肉疾患和外周神经损伤等引起平衡功能障碍的患者。

（4）其他人群　老年人、运动员、飞行员及宇航员等需要检测平衡功能情况者。

下肢骨折未愈合、严重的心血管疾病、高热、急性炎症患者以及不能主动合作者。

（二）平衡功能评定的注意事项

（1）评定时保持环境安静。

（2）采用仪器评定时，60s直立困难的受试者可进行30s测试。

（3）受试者不能安全、独立地完成所要求动作时，要注意予以保护以免摔倒，必要时给予帮助。

（4）对于不能站立的受试者，可评定其坐位平衡功能。

（三）平衡反应的形成规律

通常婴儿在出生6个月时形成俯卧位平衡反应，7～8个月时形成仰卧位和坐位平衡反应，9～12个月时形成蹲起反应，12～21个月时形成站立反应。

［1］　王玉龙，张秀花，周菊芝．康复评定技术［M］．北京：人民卫生出版社，2010．

［2］　恽晓平．康复评定学［M］．北京：华夏出版社，2004．

［3］　陈海霞，宁宁．人体平衡功能评定研究的最新进展［J］．现代护理，2006，12（23）：2173－2175．

一、单项选择题

1．一般认为，人体平衡的维持需要以下哪三个环节的参与？（　　）

A．感觉系统、中枢整合、前庭系统

B．前庭系统、视觉调节系统、本体感觉系统

C．小脑共济协调系统、运动系统、感觉系统

D．感觉系统、大脑调节系统、中枢系统

E．感觉输入、中枢整合、运动控制

2．患者，女，50岁，第一次门诊进行平衡功能评定，Berg平衡量表评定得分为30分，入院后经过训练，Berg平衡量表第二次的评定得分为46分，根据此患者的第二次得分结果，提示该患者（　　）。

A．平衡能力好，能独立行走　　　　B．平衡能力差，只能坐轮椅

C．平衡能力尚可，能辅助步行　　　D．平衡能力在恢复

3．平衡发生变化时，人体可通过运动系统的三种调节机制来应变，包括（　　）。

A．踝调节机制、膝调节机制和跨步调节机制

B．踝调节机制、髋调节机制和中枢调节机制

C．踝调节机制、髋调节机制和跨步调节机制

D．踝调节机制、站立调节机制和跨步调节机制

4．下列平衡功能评定的注意事项中不正确的是（　　）。

A．评定时保持环境安静

B．所有的受试者都要进行站立位的静态平衡、自动态平衡和他动态平衡的评定

C．采用仪器评定时，60s直立困难的受试者可进行30s测试

D．对于不能站立的受试者，可评定其坐位平衡功能

E．受试者不能安全、独立完成所要求动作时，要注意予以保护；必要时给予帮助

5．人体在无外力作用下，在睁眼和闭眼时维持某种姿势稳定的过程，称为（　　）。

A．静态平衡　　　　B．自动态平衡　　　C．他动态平衡

D．动态平衡　　　　E．无平衡功能

6．人体为恢复被破坏的平衡作出的保护性反应称为（　　）。