项目六 神经反射评定
一、项目要求
【知识要求】
（1）掌握神经反射的概念和反射弧的组成。
（2）熟悉神经反射的分类。
（3）掌握常用的浅反射、深反射和病理反射检查。
【能力要求】
（1）能对常用的浅反射、深反射进行检查。
（2）能对常见的病理反射进行检查。
（3）能正确记录浅反射、深反射和病理反射的评定结果，并对评定结果进行分析。
案例引导
患者李某，男，68岁，左侧肢体麻木伴活动障碍5d。
患者5d前起床时突然发现左侧肢体麻木伴活动障碍，急送医院诊治，经磁共振检查诊断为“脑梗塞”。体格检查：T 36．5℃，P 75次/分，R 16次/分，BP 130/80 mmHg，神志清楚，左侧鼻唇沟变浅，口角下垂，双肺呼吸音清，心界不大，心律齐，腹平软，肝脾肋下未及，腹壁反射、提睾反射减弱，左侧肱二头肌反射、膝反射亢进，左侧Babinski征（＋）。请问如何进行浅反射、深反射、病理反射检查？
二、工作任务
任务一 评定浅反射
任务二 评定深反射
任务三 评定病理反射
三、背景知识
（一）神经反射概述
1．反射和反射弧
当机体处于不同的生理状况，或当外界环境发生改变时，体内一些器官、组织的功能活动会发生相应的改变，使机体能适应各种不同的生理状况和外界环境的变化，这种过程称为生理功能的调节。神经调节的基本方式是反射。反射是通过反射弧完成的。一个完整的反射弧包括感受器、传入神经、神经中枢、传出神经和效应器等部分（图2－6－1）。前三个环节（感受器、传入神经、神经中枢相应部位）可接受信息，且具有对信息进行分析的功能，后两个环节（传出神经、效应器官）是应答活动的结构。当内、外刺激作用于相应的感受器，并使感受器产生兴奋时，兴奋以神经冲动的方式经感觉神经传向中枢，通过中枢的分析与综合，又沿运动神经到达效应器官，并支配效应器的活动。例如：当手遇到灼烫的物体时，分布于皮肤的感受器将信息通过传入神经传递到中枢，中枢经过分析、整合后发出神经冲动，并沿传出神经传递到效应器－肢体相关肌肉，使肢体产生逃避反应。只有当反射弧各个部分的结构和功能完整时，反射活动才能完成。反射弧的任何一个部分的结构或功能被破坏，反射活动都不能完成。
图2－6－1 反射弧模式图
2．反射的分类
1）按感受器分类
（1）浅反射 刺激身体浅层的感受器（如皮肤、黏膜等）引起的反射。
（2）深反射 刺激身体深层的感受器（如肌腱等）引起的反射。
2）按反射中枢分类
（1）脊髓水平的反射 如牵张反射（包括腱反射和肌紧张）、屈曲反射（又称逃避反射）、屈肌收缩反射、伸肌伸张反射、交叉伸展反射等。
（2）脑干水平的反射 如紧张性颈反射、紧张性迷路反射、阳性支持反应、阴性支持反应和联合反应等。
（3）中脑水平的反射 此层面反射一般称为反应，如翻正反应。
（4）大脑皮层水平的反射 此层面反射也称为反应，如平衡反应、保护性伸展反应等。
3）按构成反射弧突触的数目分类
（1）单突触反射 在中枢只经过一次突触传递的反射即为单突触反射。体内唯一的单突触反射是腱反射。
（2）多突触反射 在中枢经过多次突触传递的反射即为多突触反射。人和高等动物体内的大部分反射都属于多突触反射，如浅反射等。
（二）神经反射检查的注意事项
（1）患者心情平静，让患者取标准、舒适的体位。
（2）腱反射检查时叩击部位应在被查肌肉的腱部，叩击力量要均匀、适当。
（3）反射检查时需左右两侧对比。
四、项目实施
（一）浅反射检查
常用的浅反射检查有腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射、角膜反射、软腭反射和咽反射等，本书介绍前面四种浅反射。
1．腹壁反射（图2－6－2）
（1）反射弧 反射中枢为上腹壁T7～T8，中腹壁T9～T10，下腹壁T11～T12，传入神经及传出神经均为第7～12肋间神经。
（2）检查方法 受试者取仰卧位，双下肢屈曲使腹壁松弛，用竹签或钝针分别在上腹、中腹、下腹由外向内轻轻划过。
（3）正常反应 正常人在受刺激的部位可见腹壁肌肉收缩。
2．提睾反射（图2－6－3）
（1）反射弧 反射中枢为L1～L2，传入神经为股神经、L2神经后根，传出神经为L1
图2－6－2 腹壁反射
图2－6－3 提睾反射
神经前根、生殖股神经。
（2）检查方法 用竹签或钝针由上向下轻划大腿内侧上方1/3处皮肤。
（3）正常反应 正常男性患者可见该侧提睾肌收缩使睾丸上提。
图2－6－4 跖反射
3．跖反射（图2－6－4）
（1）反射弧 反射中枢为S1～S2，经胫神经传导。
（2）检查方法 受试者取仰卧位，髋、膝关节伸直，检查者用手握住受试者踝部，用竹签或钝针从后向前轻划足底外侧，自足跟向前至小趾掌趾关节处再转向
趾。
（3）正常反应 各足趾跖屈即同巴宾斯基征阴性反应。
4．肛门反射
（1）反射弧 反射中枢为S4～S5，经阴部神经传导。
（2）检查方法 用竹签或钝针轻划肛门附近皮肤。
（3）正常反应 正常人可见肛门外括约肌收缩。5．浅反射检查临床意义
（1）浅反射减弱或消失 常见于反射弧中断时，亦可见于锥体束损害，因为这些反射属于多突触反射，有两条反射通路，一条是在脊髓内形成的反射弧；另一条通路是感觉冲动经脊髓、脑干传达到大脑枕叶皮质，再发出纤维与大脑皮质运动区和运动前区联系。传出纤维经锥体束下行到前角，所以其中任何一个部分受损，均可导致浅反射减弱或消失。
（2）腹壁反射消失 可见于深睡、麻醉、昏迷、新生儿等；腹壁反射减弱还可见于老年人、皮下脂肪过厚及腹壁松弛等。
（3）一侧提睾反射减弱或消失 可见于老年人或局部病变，如腹股沟疝、阴囊水肿、精索静脉曲张、睾丸炎、附睾炎等。
（4）肛门反射减弱或消失 说明双侧锥体束或马尾神经均有损害，因为肛门外括约肌受双会阴神经支配，单侧锥体束或马尾神经损害时，肛门反射仍然存在。
（二）深反射检查
常用的深反射检查有肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡反射、膝反射、踝反射等。
1．肱二头肌反射（图2－6－5）
（1）反射弧 反射中枢为C5～C6，经肌皮神经传导。
（2）检查方法 受试者肘部屈曲约呈直角，检查者用左手托住受试者肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用多功能叩诊锤叩击拇指。
（3）正常反应 肱二头肌收缩，肘关节屈曲。
图2－6－5 肱二头肌反射
图2－6－6 肱三头肌反射
2．肱三头肌反射（图2－6－6）
（1）反射弧 反射中枢为C6～C7，经桡神经传导。
（2）检查方法 受试者上臂外展，肘部半屈，检查者用左手托住受试者前臂，右手持多功能叩诊锤叩击尺骨鹰嘴上方的肱三头肌肌腱。
（3）正常反应 肱三头肌收缩，肘关节伸展。
图2－6－7 桡反射
3．桡反射（图2－6－7）
（1）反射弧 反射中枢为C5～C6，经桡神经传导。
（2）检查方法 检查者用左手托住受试者前臂，使其肘部半屈，前臂半旋前，腕关节自然下垂，右手持多功能叩诊锤轻叩桡骨茎突。
（3）正常反应 肱桡肌收缩，肘关节屈曲，前臂旋前。
4．膝反射（图2－6－8、图2－6－9）
图2－6－8 膝反射（坐位检查）
图2－6－9 膝反射（仰卧位检查）
（1）反射弧 反射中枢为L2～L4，经股神经传导。
（2）检查方法 坐位检查时，受试者小腿放松并自然下垂；仰卧位检查时，检查者左手托起受试者腘窝处，使膝关节屈曲成120°，用多功能叩诊锤叩击髌骨下缘股四头肌肌腱。
（3）正常反应 股四头肌收缩，膝关节伸展。
5．踝反射（又称跟腱反射）（图2－6－10）
（1）反射弧 反射中枢为S1～S2，经胫神经传导。
（2）检查方法 受试者取仰卧位，髋关节、膝关节稍屈曲，髋关节轻度外展、外旋位，检查者用左手托住受试者足部，使踝关节成90°，右手持多功能叩诊锤叩击跟腱。
（3）正常反应 腓肠肌和比目鱼肌收缩，足跖屈。
图2－6－10 踝反射
6．深反射检查临床意义
1）减弱或消失
减弱或消失常见于反射弧受损或中断，如末梢神经炎、神经根炎、脊髓前角灰质炎等导致反射弧受到损害。深反射的减弱或消失是下运动神经元瘫痪的一个重要体征。麻醉、昏迷、熟睡、大量镇静药物也可使深反射减弱或消失。此外，患者精神紧张或注意力集中于检查部位，亦可使反射受到抑制，可用转移注意力的方法克服。
2）亢进
亢进多见于锥体束病变，是高位中枢对脊髓反射弧的抑制解除所致，深反射亢进常为上运动神经元瘫痪的表现。异常亢进的腱反射常同时合并持久性的阵挛，即用持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩，常见的有以下几种。
（1）髌阵挛（图2－6－11）
①检查方法：受试者取仰卧位，下肢伸直，检查者用拇指、示指两指捏住受试者髌骨上缘，用力向远端方向快速推动数次，然后保持一定的推力不放松。
②阳性反应：股四头肌发生节律性收缩使髌骨出现节律性上下移动。
（2）踝阵挛（图2－6－12）
①检查方法：受试者取仰卧位，髋关节、膝关节稍屈曲，检查者一只手托住受试者腘窝，另一只手持受试者足掌前端，用力使踝关节背伸。
②阳性反应：腓肠肌和比目鱼肌发生节律性收缩使踝关节出现交替性屈伸动作。
图2－6－11 髌阵挛
图2－6－12 踝阵挛
（3）Hoffman征（图2－6－13）
①检查方法：受试者手指微屈，检查者一只手握住受试者腕部，另一只手的示指和中指夹住受试者中指，然后用拇指迅速弹刮受试者中指指甲。
②阳性反应：中指指深屈肌收到牵拉而引起拇指及其余三指的轻微掌屈反应。
图2－6－13 Hoffman征
（三）病理反射检查
病理反射是生理性浅反射、深反射的反常形式，其中多数属于原始的脑干和脊髓反射。主要是锥体束受损时的表现，故称为病理反射。出现病理反射肯定是中枢神经系统受损。但在1岁以下的婴儿则是正常的原始保护反射。以后随着神经系统的发育成熟，锥体束和锥体外系逐渐完善起来形成髓鞘，使这些反射被锥体束所抑制。当锥体束受损，抑制作用解除，病理反射即再次出现。临床上主要的病理反射有以下几种。
1．巴宾斯基征（图2－6－14）
图2－6－14 巴宾斯基征
（1）检查方法：同跖反射。
（2）阳性反应：足大趾背屈，有时可伴有其余四趾呈扇形展开。
（3）临床意义：巴宾斯基征的出现在绝大多数情况下表示锥体束有器质性病变。婴儿因皮质脊髓束发育尚不完全，以及成人在熟睡或麻醉状态下，都可出现巴宾斯基征阳性，这些情况不属于病理现象。
2．巴宾斯基等位征
巴宾斯基等位征包括以下几种。
（1）奥本海姆征（图2－6－15）
检查方法：检查者用拇指和示指沿受试者胫骨前缘自上而下加压推移。
（2）戈登征（图2－6－16）
检查方法：受试者取仰卧位，下肢伸展，检查者用于挤捏腓肠肌。
图2－6－15 奥本海姆征
图2－6－16 戈登征
图2－6－17 查多克征
（3）查多克征（图2－6－17）
检查方法：受试者取仰卧位，下肢伸展，检查者用一钝尖物由后向前轻划足背外侧皮肤。
（4）贡达征
检查方法：受试者取仰卧位，下肢伸展，检查者将手置于第4、5足趾背侧，并向跖面按压数秒钟后松开。
以上四个巴宾斯基等位征的阳性反应和临床意义同巴宾斯基征。有时巴宾斯基征检查虽为阴性，但如果巴宾斯基等位征阳性仍有临床价值。
（四）结果分析
1．锥体束损害
神经反射评定表现如下。
（1）巴宾斯基征阳性。
（2）深反射亢进。
（3）浅反射减弱。
2．周围神经病变
神经反射评定表现如下。
（1）所有反射减弱或消失。
（2）病理反射阴性。
案例解析
患者李某是一个脑梗塞患者，因脑梗塞导致锥体束损害，体格检查中发现腹壁反射、提睾反射等浅反射减弱，肱二头肌反射、膝反射等深反射亢进，以及巴宾斯基征阳性均符合锥体束损害的表现。
五、知识拓展
（一）自主神经功能评定
自主神经系统也称为内脏神经系统，主要功能是调节内脏活动。自主神经包括交感神经和副交感神经，它们分布在内脏、心血管和腺体，并调节这些器官的功能。交感神经几乎支配全身所有的内脏器官，而副交感神经分布较局限，有些器官无副交感神经支配，如皮肤和肌肉的血管、一般的汗腺、竖毛肌、肾和肾上腺髓质都只有交感神经支配。自主神经的功能主要在于调节心肌、平滑肌和腺体（消化腺、汗腺、部分内分泌腺）的活动，两者的作用往往相互拮抗。如交感神经能加强心脏活动，副交感神经则起相反作用；交感神经能抑制小肠的运动和分泌，而副交感神经则起相反的作用。有时两者对某一器官的作用也有一致的方面，如交感神经和副交感神经都能促进唾液腺的分泌，交感神经兴奋可使唾液腺分泌少量黏稠的唾液；而副交感神经兴奋则能引起唾液腺分泌大量稀薄的唾液。自主神经的低位中枢位于脊髓，同时也受到高位中枢的控制。反射弧受损或中断，以及精神紧张、焦虑等因素均能导致自主神经功能异常。评定自主神经功能的主要方法有以下几种。
1．观察法
（1）皮肤黏膜：观察色泽（如苍白、潮红、发绀、有无红斑或色素沉着等），质地（如光滑、变硬、增厚、变薄、脱屑、干燥、潮湿等），温度（如发热、发凉等）等。
（2）出汗：全身或局部出汗过多、过少和无汗等。
2．内脏及括约肌活动
注意胃肠功能，如胃下垂、腹胀、便秘等；排尿、排便障碍及其性质（如尿频、尿急、排尿困难、尿潴留、尿失禁、自动膀胱等），检查下腹部膀胱区膨胀程度。
3．自主神经反射检查
（1）竖毛试验 皮肤局部受寒冷或搔划刺激，从而引起竖毛肌收缩，局部出现竖毛反应，且毛囊处隆起，状如鸡皮（俗称鸡皮疙瘩），并逐渐向周围扩散（如果是脊髓损伤患者，则竖毛反应至脊髓损害平面处停止）；刺激后7～10s反射最明显，以后逐渐消失。
（2）皮肤画纹试验 用竹签在胸腹壁两侧皮肤上适度加压画一条线，数秒钟后出现白条纹，稍后变为红条纹，为正常反应；如果画线后白条纹持续较久，为交感神经兴奋性增高；如果红条纹持续较久且明显增宽，甚至隆起，为副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹所致。
（3）卧立位试验 取平卧位和直立位分别数1min脉搏，如平卧位至直立位每分钟脉率加快超过10次，或直立位变为卧位每分钟脉率减少超过10次，提示自主神经兴奋性增高。
（4）发汗试验 在被检查部位的皮肤上涂上碘溶液，待晾干后再在其上均匀地撒上一薄层细淀粉，然后服乙酰水杨酸0．6～0．9g，饮热开水1杯，再将患者置于干烤电架上，足端盖毛毯或皮下注射1%毛果芸香碱1mL使全身出汗，汗液与淀粉、碘发生反应，使出汗处皮肤变蓝，而无汗处皮肤颜色不变，可指示出交感神经功能障碍的范围。
（二）深反射、浅反射与发育性反射
在胎儿发育的后期、婴儿出生时或出生后的一段时间里会陆续出现一些脊髓、脑干、中脑及大脑皮质水平的反射，这些反射与人体的运动发育过程密切相关，故又将此类反射称为发育性反射和反应。只有当某一水平的反射出现之后，才能完成与之相应的运动动作。随着中枢神经系统不断发育完善，传入冲动进入脊髓或脑干后，除在同一水平与传出部分发生联系并发出传出冲动外，还有上行冲动传到更高级的中枢部位并进一步整合，后者再发出下行冲动来调整反射的传出冲动，低级中枢控制的反射逐渐被高级中枢整合、抑制。
多数浅反射实质是伤害性刺激或触觉刺激作用引起的屈曲反射，具有保护意义，其反射通路除了在脊髓内形成的反射弧外，冲动还经脊髓、脑干，传达到大脑枕叶皮质。腱反射是快速牵拉肌腱时发生的牵张反射，与肌紧张一起对人体的姿势起调节作用。深反射、浅反射的产生与人体功能性动作的形成没有直接关系。新生儿和婴儿的深反射、浅反射均较弱，到1岁时才逐渐稳定。
参考文献
［1］ 王玉龙．康复功能评定学［M］．北京：人民卫生出版社，2008．
［2］ 恽晓平．康复疗法评定学［M］．北京：华夏出版社，2003．
［3］ 王维治．神经病学［M］．北京：人民卫生出版社，2006．
复习思考题
一、单项选择题
1．浅反射不包括（ ）。
A．角膜反射 B．提睾反射 C．膝反射
D．咽反射 E．肛门反射
2．深反射不包括（ ）。
A．肱二头肌反射 B．跖反射 C．膝反射
D．腹壁反射 E．踝反射
3．以下哪项属于病理反射？（ ）
A．跟腱反射 B．角膜反射 C．巴宾斯基征
D．脑膜刺激征 E．膝反射
4．腹壁反射减弱、腱反射亢进、巴宾斯基征阳性可见于（ ）。
A．昏迷 B．脑膜炎 C．胸髓病变
D．锥体束病变 E．肥胖
5．自主神经反射检查不包括（ ）。
A．竖毛试验 B．皮肤画纹试验C．卧立位试验
D．发汗试验 E．角膜反射
6．下列哪项不属于锥体束征？（ ）
A．霍夫曼征 B．巴宾斯基征 C．奥本海姆征
D．戈登征 E．查多克征
7．以下各项中对周围性瘫痪最有诊断意义的是（ ）。
A．肌张力增高 B．腱反射减弱 C．巴宾斯基征阳性
D．肌肉明显萎缩 E．腱反射亢进
8．以下各项中对中枢性瘫痪最有诊断意义的是（ ）。
A．腱反射减弱 B．肌张力增高 C．巴宾斯基征阳性
D．肌肉萎缩 E．肌张力减弱
9．上腹壁反射其反射中枢位于（ ）。
A．胸髓3～4节段 B．胸髓5～6节段 C．胸髓7～8节段
D．胸髓9～10节段 E．胸髓11～12节段
10．下列关于反射的反射中枢叙述错误的是（ ）。
A．膝反射的中枢在腰髓2～4节段
B．跟腱反射的中枢在腰髓1～2节段
C．肱二头肌反射的中枢在颈髓5～6节段
D．肱三头肌反射的中枢在颈髓6～7节段
E．桡反射的中枢在颈髓5～6节段
二、名词解释
1．反射
2．浅反射
3．深反射
三、简述题
1．简述腹壁反射的检查方法和临床意义。
2．简述肱二头肌反射的检查方法和临床意义。
3．简述巴宾斯基征的检查方法、阳性反应和临床意义。
4．脑血管意外患者常出现自主运动功能减弱或消失，能否利用肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射等反射活动诱发患者的主动运动？试述其原因。
四、案例分析题
刘某，男，18岁，患者2h前与他人斗殴，遭对方用刀砍伤手臂，后发现腕关节和手指不能伸直，急送至医院就诊。体格检查：前臂有一长约4cm、深约1cm的伤口，腕关节不能主动背伸，示指、中指、无名指和小指的掌指关节不能伸直，拇指亦不能伸直，手背桡侧皮肤发凉、感觉障碍，肱三头肌反射正常，桡反射消失。请根据以上情况，写出患者最可能的诊断以及诊断依据。
部分参考答案
一、单项选择题
1．B 2．D 3．C 4．D 5．E 6．A 7．B 8．C 9．C 10．B
（游小苇）