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患者王某，高空坠落致颈椎骨折伴高位截瘫，出现感觉及运动功能障碍。如何进行关键肌的肌力评定，以明确运动损伤平面？

任务一　上肢肌徒手肌力评定

任务二　下肢肌徒手肌力评定

任务三　躯干肌徒手肌力评定

任务四　面肌徒手肌力评定

任务五　运用器械测定肌力

肌力是指肌肉或肌群收缩时产生的最大力量，分为静态肌力和动态肌力。广义的肌力还包括肌肉爆发力和肌肉耐力。肌无力是指肌肉（或肌群）收缩时产生的力量下降或消失，常见于神经系统疾病、下运动神经元损伤、原发性疾病长期制动所致的肌萎缩等。

肌力评定是指评定受试者在主动运动时肌肉或肌群的收缩力量，用以评定肌肉的功能状态，是比较常用的康复评定技术。肌力评定在肌肉、骨骼、神经系统，尤其是周围神经系统病变中尤为重要。

（1）原动肌　原动肌又称主动肌，是发起和完成一个动作的主要动作肌，如股四头肌是伸膝的原动肌。

（2）拮抗肌　拮抗肌是与原动肌作用相反的肌肉，即与运动方向相反并起拮抗作用的肌肉。

（3）固定肌　为了充分发挥原动肌的作用，必须将其相对固定的一端的骨骼充分固定，而参与固定作用的肌肉即固定肌。

（4）协同肌　配合原动肌并随原动肌一起收缩的肌肉或肌群即协同肌。

一般来说，负荷小时仅原动肌产生收缩，如果负荷增加，协同肌参与活动，当负荷过大时，拮抗肌也被调动起来固定关节。

3．肌收缩生理类型

只改变肌肉张力而长度基本不变的肌肉收缩形式，称为等长收缩。特点是张力等于外加阻力，肌长度不变，有支持、固定、维持某种身体姿势的作用。其固定功能还可为其他关节的运动创造适宜条件，如站立、悬垂、支撑等动作。

只改变肌肉长度而张力不变的肌肉收缩形式，称为等张收缩。可分为向心性收缩和离心性收缩两种形式。

（1）向心性收缩　肌肉收缩时，肌肉起、止点彼此靠近且肌长度缩短，它是作用于关节的主动肌的收缩。特点是张力大于外加阻力，肌长度缩短。它是肌肉运动的主要形式，是实现动力性运动的基础（如挥臂、高抬腿等）。

（2）离心性收缩　肌肉收缩时，肌肉起、止点彼此远离，肌长度增加。它是对抗关节运动的拮抗肌所产生的收缩。特点是张力小于外加阻力，肌长度拉长。作用是缓冲、制动、减速、克服重力，如蹲起运动、下坡跑、下楼梯、从高处跳落等动作，相关肌群做离心收缩可避免运动损伤。

三种肌收缩生理类型特点比较见表2－3－1。

4．影响肌力大小的生理因素

（1）肌肉的发达程度　肌肉发达程度最直接的衡量指标是肌肉的生理横断面积（由肌肉中肌纤维的数量和肌纤维的粗细决定），生理横断面越大，肌肉收缩时产生的力量越大。

（2）肌肉的初长度　肌肉的初长度是指肌肉收缩前的长度，在一定的生理范围内，肌肉的初长度越长，收缩时发挥的力量就越大。当肌肉被牵引至静息长度的1．2倍时，肌力最大。

（3）运动单位的募集　运动单位的募集受大脑皮层运动中枢兴奋强度的直接影响，募集运动单位的数量越多，肌力越大。大脑皮层运动中枢兴奋的强度越高，运动神经发出冲动的强度和频率越高，动员和激活的运动单位越多，肌肉收缩的力量越强。

（4）肌纤维的类型　肌肉力量的大小还取决于骨骼肌中红、白肌纤维和中间肌纤维的比例，白肌纤维比例高者，肌肉力量相对较大；在肌肉的代谢方面，肌糖元的储存量越多，肌肉的收缩力量越大。

（5）肌收缩的类型　在收缩速度相同的情况下，离心收缩产生的张力最大（比向心收缩大50%，比等长收缩大25%）。

（6）年龄与性别　肌力在20岁时达峰值，随后缩小，55岁后衰退速度加快。就性别而言，男性肌肉的力量比女性肌肉的大。

5．肌力评定的目的、适应证和禁忌证

（1）肌力评定的主要目的如下：判断有无肌力下降及肌力下降的程度与范围，为制订治疗、训练计划提供依据；定期检查神经肌肉病变的恢复程度和速度，以检验治疗训练的效果。

①失用性肌萎缩：由制动、运动减少或其他原因引起的肌肉失用性改变，导致肌肉功能障碍。

②肌源性肌萎缩：肌肉病变引起的肌肉萎缩或肌力减弱。

③神经源性肌萎缩：由神经系统病变引起的肌肉功能障碍。

④关节源性肌无力：由关节疾病或损伤引起的肌力减弱，肌肉功能障碍。

⑤其他：由于其他原因引起的肌肉功能障碍等。

⑥正常人群：作为健康人或运动员的体质评定指标。

①局部炎症、关节腔积液、关节不稳、急性扭伤。

②局部严重的疼痛。

③严重的心脏病或高血压。

6．肌力评定注意事项

（1）评定前应向患者或运动员用比较通俗的语言解释评定的目的和方法，如果患者或运动员仍不够明白，应给予必要的示范，以取得患者的配合。

（2）熟练掌握肌力评定的方法和技巧，根据患者全身的功能状况、关节活动的质量、关节有无异常的病理形态以及患者的配合情况，按照评定的基本原则，确定肌力评定的方法，并选择恰当的评定体位和姿势。

（3）减少肌力评定的干扰因素，如疼痛、疲劳、衣服过厚或过紧等都会影响肌力评定的准确性。

（4）评定前详细了解被评定部位的肌肉、肌腱的解剖结构，充分固定肌肉附着的近端关节。

（5）避免引起患者的不良反应，如血压升高、心脏负荷增加等。

（6）在肌力评定过程中注意避免代偿运动，以防出现错误的评定结果。

7．结果记录与分析

（1）肌力等级：0～5级，必要时注明“＋”、“－”号。

（2）若ROM受限，应记录范围。

（3）有痉挛、挛缩、疼痛等情况时应注明。

（4）未能按规定检查体位时，应注明。

（1）肌力受年龄、性别、职业等多种因素的影响，评定者应灵活掌握。

（2）肌力评定时，注意健侧和患侧的对比。

（3）肌力评定的目的主要是判断患者有无肌力下降、耐力下降或者兼而有之，以帮助神经损伤、软组织损伤作定位和定性诊断，制订治疗计划，跟踪治疗效果。

（二）肌力评定方法分类

依据是否使用器械分为徒手肌力评定（manual muscle test，MMT）和器械肌力评定，器械肌力评定依据评定时肌肉收缩的方式分为等长肌力评定、等张肌力评定、等速肌力评定。依据评定的部位分为上肢肌徒手肌力评定、下肢肌徒手肌力评定、躯干肌徒手肌力评定、面肌徒手肌力评定。

1．徒手肌力评定

徒手肌力评定是一种不借助任何器材，仅靠评定者徒手对受试者进行肌力测定的方法。这种方法简便、易行，在临床中得到了广泛的应用。

（1）优点　①不需要特殊器械，简便易行；②可分别测定各组肌群或肌肉的肌力；③可进行各级肌力检查。

（2）局限性　①评定的级别只能表明肌力的大小；②受评定者的主观性及受试者配合情况的影响；③不能评定肌耐力及肌肉的协调性；④不适用于上运动神经元损伤引起的肌痉挛患者。

3）MMT方法及结果

（1）方法　施行MMT时，应让受试者采取标准受试体位，对受试肌肉作标准的测试动作，观察该肌肉完成受试动作的能力，必要时由评定者用手施加阻力或助力，判断该肌肉的收缩力量。

（2）肌力的评级标准　目前多采用Lovett分级法，将测定肌肉的力量分为0、1、2、3、4、5级6个等级（表2－3－2）。每级的指标是依据受试肌肉收缩时所产生的肌肉活动、带动的关节活动范围、抵抗重力和阻力的情况而定。

为了更细致地对肌力进行评定，在6级肌力的基础上进一步细分，被测肌力比某一等级高时，可在此级右上角加“＋”，稍弱时，可在此等级右上角加“－”，以补充6级法分级的不足，详见表2－3－3。

2．运用器械测定肌力

在肌力超过3级时，为了做进一步较准确的定量评定，可利用专门器械作肌力测试。常用的器械有握力计、捏力计、拉力计、等长肌力测试台及等速运动测定仪等。

可使用握力计来测定手的握力大小。握力计有多种型号，但用法和测得结果基本一致。

可使用捏力计测定拇指与其他手指间的捏力大小。

可使用拉力计测定背肌力的大小。此法易使腰背痛患者病情加重，故此类患者应禁用。

4）等长肌力测试台

可用等长肌力测试台可测四肢肌肉的等长肌力。等长肌力测试台是通过钢丝绳及滑轮拉动固定的测力计组成的综合测力器。

5）等速运动测定仪

等速运动是在整个运动过程中速度保持不变的一种肌肉收缩运动方式。等速运动肌力评定是用等速运动的方法对肌肉运动功能进行动态的评定。这种肌力评定是通过等速运动测定仪来进行的。测试时受测肢体带动仪器的杠杆做大幅度往复运动，运动是以关节为轴心的环形运动，故其运动速度是角速度，运动速度由操作者通过仪器预先设定，受试者肌肉用力不能使受测肢体运动加速，只能使肌肉张力增大，输出力矩增加，从而促进肌肉力量的增强。检测时肌肉最大限度收缩，仪器给予相应的阻力，肌肉收缩力量越大，则阻力越大，肌力越小则阻力越小，故可以测定出肌肉的最大肌力及关节活动在不同角度时的肌力。

（1）等速运动测定仪构成及功能

等速运动测定仪的基本结构主要由五大部分构成，即等速动力仪、速度选择（控制）器、双导记录器、数据记录处理机、测试椅及各种配件。

①等速动力仪：该部分为电动非液压等速装置，是等速运动仪的核心部分。②速度选择（控制）器：该部分用于控制、选择不同的速度，使之能适应不同要求的测试和训练。③双导记录器：该部分直接与动力仪相连，记录输入端的力矩与位置信号，能同时记录一个关节两个对抗肌群在通过全关节范围的不同角度时的相应力矩情况。④数据记录处理机：为该系统的指令部分，通过内存程序范围来选择适当的测试形式，同时还能自动地记录测试情况，并对结果进行处理，快速、精确地评定受测肌群的运动功能。⑤测试椅及各种配件：测试椅用来在检测时固定下肢的标准受测体位。对于上肢和躯干肌的测定，还有不同的配件。

（2）等速运动检查的禁忌证

①绝对禁忌证：严重疼痛、关节活动极度受限、严重的关节积液或滑膜炎、软组织损伤后刚刚愈合、骨关节不稳定、关节急性扭伤或拉伤。②相对禁忌证：疼痛、关节活动受限、亚急性或慢性扭伤或拉伤、心血管疾病。

（3）等速运动测定的参数

①峰力矩：力矩曲线的最高点，它也是受检肌肉的最大力矩，单位是牛·米。②最佳用力角度：产生峰力矩时相应的关节角度称作最佳用力角度，即在关节活动曲线上相对于峰力矩那一点的关节角度值。③到达峰力矩的时间：从肌肉开始收缩至到达峰力矩所用的时间，单位是秒。它同时也是反映肌肉爆发力的客观指标之一。④力矩加速能力（爆发力）：力矩开始1/8s所做的功的大小，以力矩曲线前1/8s所包绕的面积来测量，此值越大，表示爆发力越强。⑤峰力矩与体重比：以峰力矩与体重的百分比来表示，该值更能反映肌肉的功能状况，使不同个体间具有可比性。⑥肌肉做功量：受测肌肉在一次全关节活动范围内收缩所做的功，单位为焦耳，检测时可做多次，取最大值。⑦耐力比：反映肌肉连续重复收缩时的耐力指标。测定时，可让肌肉多次重复连续收缩。⑧拮抗肌力矩比：原动肌与拮抗肌力矩之比。该值反映拮抗肌之间的平衡状况，在康复治疗过程中，除应恢复肌力的绝对值外，还应重建拮抗肌力矩比，以达到使肌肉关节运动协调、防止再受损伤的目的。⑨关节活动范围：受测关节活动所经过的角度，关节活动范围是肌肉力量和关节活动能力的重要指标。⑩重力效应力矩：受测肢体自然落下时测得的力矩，反映肢体自重对测量结果的影响，单位是牛·米。

耐力比计算公式如下

耐力比＝最后20%收缩的峰力矩平均值÷最初20%收缩的峰力矩平均值×100%

此比值越大，说明耐力越好。

（一）上肢肌徒手肌力评定

上肢主要肌肉的徒手肌力评定见表2－3－4，部分图例见图2－3－1～图2－3－13。

（二）下肢肌徒手肌力评定

下肢主要肌肉的徒手肌力评定见表2－3－5，部分图例见图2－3－14～图2－3－21。

（三）躯干肌徒手肌力评定

躯干主要肌肉的徒手肌力评定见表2－3－6、表2－3－7，部分图例见图2－3－22～图2－3－30。

（四）面肌徒手肌力评定

面部肌肉的运动非常丰富，而且也很精细，其位置一般都比较表浅，主要分布于口裂、眼裂和鼻孔的周围，运动时牵动面部的皮肤显露喜、怒、哀、乐等各种表情。在检查面部肌群时，体位无关紧要。

对肌力的级别有特殊的描述内容。0级：无收缩。1级：有极少收缩现象。2级：有收缩现象，但完成运动比较困难。3级：基本能完成运动。4级：能完成运动。5级：完成运动既容易又随意。在检查咀嚼肌时，可以增加抗阻手法。

面肌徒手肌力评定方法如下。

（1）眼睑肌　让患者做紧闭眼的动作。

（2）上睑提肌　当眼球向上转动时，上眼睑抬起。

（3）右上直肌和右下斜肌　让患者的眼球向右上方运动。

（4）右上斜肌和左下直肌　让患者的眼球向左下方运动。

（5）内直肌、外直肌　让患者的眼球水平左右移动。

2．前额和鼻部肌肉

（1）额肌　让患者做出惊讶的表情，使眉毛抬起，在前额部形成水平皱纹。

（2）鼻肌　让患者张大鼻孔，然后缩小。

（3）皱眉肌　让患者皱眉头，眉毛被拉向中央及下方，两眉间形成纵形皱纹。

（1）口唇肌　紧缩口唇。

（2）口角提肌　做冷笑的表情，一侧口唇上缘抬起，但不抬口角外侧。

（3）上唇提肌和颧小肌　上抬并前突上唇。

（4）笑肌　让患者做自鸣得意的表情，并拢口唇后向外牵拉口角。

（5）颧大肌　让患者做微笑的表情，口角外侧向上、向外抬起。

（6）颊肌　让患者做吹口哨的表情，缩两颊部，并拢口唇。

（7）口角降肌与颈阔肌　用力向下拉口角。

（1）颞肌、咬肌与翼内肌　做咬牙动作，紧时闭合上下颌。

（2）二腹肌、舌骨上肌群　做张口动作，下拉下颌。

（五）运用器械测定肌力

测试时上肢在体侧自然下垂，调整好握力计，测试2～3次，取最大值。握力的大小用握力指数评定。

握力指数正常值为大于50。

检测时调整好捏力计，用拇指和另外一个手指的指腹捏压捏力计的两臂，即可从捏力计上得出读数。其正常值约为握力的30%。

测定时，调整好拉力计，将把手调节到膝盖高度，受试者双足固定拉力计，两膝伸直弯腰，双手握住拉力计把手，然后用力伸直躯干并上提把手，此时在拉力计上即可读得数值。背肌力以拉力指数来评定。

拉力指数正常值为男性105～200，女性100～150。此法易使腰背痛患者病情加重，故此类患者应禁用。

在拟测定肌肉（多为参与同一运动的肌群运动）的标准姿势下，通过钢丝绳及滑轮拉动固定的测力计，即可在测力计上测得该组肌肉的等张肌力。

5．等速运动评定

（1）摆放受检者标准体位，固定非受检部位。

（2）检查前向受检者讲明检测方法，并让其练习体会，做准备活动5～10min，以提高对仪器的适应能力。

（3）设定检查速度：一般慢速为小于90°，中速为90°～180°，快速为大于180°。

（4）打开打印机。

（5）开机测试（测试前开机预热5～10min）。

（6）测试中应不断给患者以口头鼓励。

（7）测试结束。

（8）分析测试结果。

患者王某，高空坠落后导致脊髓损伤。患者出现感觉和运动功能障碍，为了判断运动损伤平面，康复治疗师的首要工作任务为肱二头肌、肱三头肌、股四头肌、腓肠肌等四肢肌徒手肌力评定。通过评定关键肌的肌力来判断损伤平面。评定前与患者沟通，征得患者同意后再进行评定。评定结束，认真分析结果，并将结果反馈给患者。

广义的肌力评定还包括肌肉耐力的评定。肌肉耐力是指肌肉运动所能维持的时间，评定方法如下。

1．四肢肌肉耐力的测定

（1）等长肌肉耐力测定　在等速运动测定仪上设定运动速度为0°/s，测定肌群以最大等长收缩起至收缩力衰减50%维持的时间。

（2）等速肌肉耐力测定　在等速运动测定仪上以180°/s的运动速度做最大收缩20～25次，计算末5次或末10次与首5次或首10次做功量之比。

2．背肌和腹肌的耐力测定

（1）背肌等长耐力实验　俯卧位，两手抱头置于脑后，脐以上上身在床沿外，充分固定两下肢，伸直脊柱使上身悬空呈水平位，观察维持此姿势的时间。一般以60s为正常。

（2）腹肌等长耐力实验　仰卧位，两手抱头置于脑后，两下肢并拢，脐以上上身抬高于床面呈45°，观察维持此姿势的时间。一般以60s为正常。

［1］　恽晓平．康复评定技术［M］．北京：华夏出版社，2008．

［2］　章稼．康复功能评定［M］．北京：人民卫生出版社，2009．

［3］　王安民．康复功能评定学［M］．上海：复旦大学出版社，2009．

一、单项选择题

1．髋关节伸展中臀大肌是（　　）。

A．原动肌　　　　B．协同肌　　　　C．拮抗肌

D．稳定肌　　　　E．中和肌

2．某男性患者，肌力评定时解除重力的影响，能完成全关节活动范围的运动，则该患者的肌力为（　　）。

A．1级　　　　B．2级　　　　C．3级

D．4级　　　　E．5级

3．MMT不适用于（　　）。

A．正常人体　　　　　　　　B．肌源性疾病　　C．废用性肌萎缩

D．关节活动严重受限　　　　E．神经源性肌病

4．等速肌力测定肌力要求在几级以上？（　　）

A．1级　　　　B．2级　　　　C．3级

D．4级　　　　E．5级

5．俯卧位，肩可主动外旋，则肩外旋肌力为（　　）。

A．1级　　　　B．2级　　　　C．3级

D．4级　　　　E．5级

6．在腹肌肌力检查时，仰卧位，令患者抬头，触到腹肌有收缩，此时腹肌的肌力为（　　）。

A．1级　　　　B．2级　　　　C．3级

D．4级　　　　E．5级

7．徒手肌力评定法中肌力相当于正常肌力的75%时，此时的肌力为（　　）。

A．1级　　　　B．2级　　　　C．3级

D．4级　　　　E．5级

8．鼓励患者进行主动运动的时机为（　　）。

A．肌力恢复至1级　　　　B．肌力恢复至2级

C．肌力恢复至3级　　　　D．肌力恢复至4级

E．肌力恢复至5级

9．用等速运动测定仪测定肌力，所测得的肌力用什么来表示？（　　）