第二节 心理异常
今天，心理异常成为广受关注的社会问题。事实上研究心理异常者的心理和行为是心理学重要的主题之一。心理异常者在人群中所占比例虽然不高，但就其绝对数量而言，却是一个不可忽视的庞大群体。变态心理学的基本内容就是探讨心理异常的表现、类别和成因，寻求有效的诊断、治疗和预防方法。对异常心理的研究，常常能从一个极端的角度，启发和深化我们对正常心理的认识。更重要的是，对异常心理的研究越深入，我们就越有把握帮助那些处于心理疾病中的人们，帮助他们重新健康快乐地生活。而维护心理健康对于处在社会急剧发展变化中的现代人来说是无法回避的问题，因而意义重大。
一、心理异常的标准和分类
1.心理异常的标准
美国精神医学协会颁布的《心理异常诊断和统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual，DSM）（2000）给出了心理异常的以下七个判别标准。
（1）痛苦的主观感受或心理功能不良 不适的情绪体验通常是心理异常的报警器。摆脱痛苦的主观感受成为心理异常者寻求心理帮助的强烈动机，心理治疗也常常是从求治者对痛苦情绪的描述和倾诉开始的。但并非所有的心理异常者都有痛苦感受，一些严重的心理疾病患者在疾病发作期间却“自我感觉良好”。心理功能不良也是心理异常的常见表现，如感知的迟滞或过敏，记忆的减退或增强，思维的迟缓或奔逸。心理功能不良必然导致患者社会功能的衰退。
（2）不适应性 心理异常者习惯于采用“损人害己”的行为，这种行为方式既妨碍了自身目标的达成，又给他人和社会造成了不良影响。例如，反社会型人格障碍患者可能时常陶醉于自身行为给自己带来的种种收益，其实他们的行为既损害了他人的权益，又恶化了自身生存和发展的环境，使得自己的需要更难以得到满足。
（3）非理性 个人对客观现实的感知、理解和反映是歪曲的。例如，听到并不存在的声音、坚信自己被迫害、采取毫无意义的防御行为以减缓自己的不安全感等。
（4）不可预测性 个体的心理和行为缺乏稳定性和一贯性，呈现出紊乱状态。例如，在没有明显诱因的情况下，情绪大起大落，人格显著改变，甚至几种人格无规则地交替出现。
（5）非常态性 个体的心理特征和行为方式在统计学上处于极端位置且不被社会所接受或赞同。并非所有的非常态状况都是心理异常的表现，有时，处于统计学一端的心理和行为是积极健康的，如智力优异、创造性强、成就动机水平高等。有时，某一维度的统计只是显示出某种类型差异，它告诉我们人类心理和行为的复杂性和丰富性。但心理异常者与常人不同的极端表现是被社会所不认可的。
（6）令观察者不适 个体通过令他人感受到威胁或体验到痛苦而造成他人的不适。例如，公众场所的裸行，无端猜忌甚至由此导致的报复行为。
（7）对道德或公众标准的违反 个体违反了社会规范对其行为的期望。例如，侵犯他人或公众利益等。
以上七条标准有些是相互联系的，有时在一个人身上却可能是矛盾的。这说明对心理异常的判断是一项极其困难和精细的工作。须要强调的是，没有一条标准对所有心理异常者来说是必要条件，也没有哪一条标准可以单独作为充分条件来区分正常和异常心理（Gerrig ＆Zimbardo，2003）。较为一致的看法是，个体符合心理异常的标准越多，其表现越处于极端且频率越高，越有把握做心理异常的判定。不容回避的是，判断心理异常的客观性问题，即使用什么方法能有效地把心理异常者找出来，又不找错人，这一直是困扰理论研究者和实践工作者的一道难题。
2.心理异常的分类
心理异常的分类是心理异常研究中的一个至关重要的问题。心理异常的分类是研究者相互交流的基础，反映出研究者对各种心理异常的病理学理解及治疗方案的构想。目前最权威的心理异常的分类标准是美国精神医学协会颁布的《心理异常诊断和统计手册》（第4版）（DSM－Ⅳ）。DSM的第一版（即DSM－Ⅰ）发行于1952年，主要罗列了几十种心理疾病。1968年推出修订版DSM－Ⅱ，使之与另一个常用的系统——世界卫生组织的《国际疾病分类（ICD）》更加相容。DSM－Ⅳ出版于1994年，2000年对其进行了“正文修订”，这就是目前正在使用的通常被称为DSM－Ⅳ－TR的版本。
DSM－Ⅳ－TR是以可观察的行为或症状为基础对心理异常进行分类的。它采用了不同的维度或称为轴来描述这些因素的相关信息（见表1－1）。主要的临床障碍大部分包括在轴Ⅰ内。轴Ⅰ还包括除了智力迟滞外的所有童年期出现的障碍。轴Ⅱ列出了智力迟滞和人格障碍，这些问题可以和轴Ⅰ的障碍伴随发生。轴Ⅲ是一些医学状况的信息，这些可能与了解和治疗轴Ⅰ或轴Ⅱ的障碍有关。轴Ⅳ和轴Ⅴ为计划个体的治疗和评定预后提供了有用的补充信息。轴Ⅳ评定可以解释患者应激反应或应激时的应对心理和社会环境的状况。轴Ⅴ帮助临床工作者对个体功能的整体水平作出评价。DSM－Ⅳ－TR的完整诊断包括对每一个轴的考察。
表1－1 DSM－Ⅳ－TR的五个轴
注：资料来源于Gerrig ＆Zimbardo，2005。
表1－2所示为DSM－Ⅳ－TR中常见的心理异常类型。
表1－2 DSM－Ⅳ－TR中常见的心理异常一览表
续表
续表
注：资料来源于Coon，2004。
3.心理异常的成因
医学模式认为，心理异常是一种心理疾病。这种观点取代了早期将心理异常看做是魔鬼或邪恶力量惩罚的观点。但是医学模式也受到广泛质疑。现在大多数心理健康工作者采纳生物—心理—社会的观点（图1－1）。这种观点认为，心理和生理是密不可分的，因此，压力和负面情绪会导致生理疾病，并以心理异常的形式表现出来。心理异常是遗传的易病体质和心理状态共同作用的结果，不仅受内在心理动力系统的影响，而且还受社会和文化环境的影响。
二、心理异常的常见类型
下面对现实生活中较为常见的心理异常做一简要介绍，这是我们在自助和助人时所必须掌握的最基本知识。
1.焦虑障碍
焦虑是由紧张、不安、焦急、忧虑和恐惧等感受交织组成的情绪状态。伴随着焦虑体验，通常会产生心跳加快、血压升高、颤抖、排汗、头晕等生理反应。适宜的焦虑能调动人的身心能量，帮助人去应对客观存在的威胁情境；焦虑障碍则表现为过度或不适当的焦虑，给人的生活适应带来困难。
图1－1 生物—心理—社会观点
1）恐惧症
恐惧症是对某个特定事物、活动或情境产生持续的、不合理的恐惧反应。很多时候，当事人明知道这种恐惧是非理性的、没有必要的，却无法摆脱自己的恐惧情绪。当一个人的恐惧对象与他的日常生活、学习、工作密切相关时，其生活适应和社会功能的发挥必将受到严重的不良影响。焦虑发生在危险或不利情况来临之前，而恐惧发生在面临危险时。
一般说来，恐惧症主要有以下三种。①单一恐惧症，对特定对象或情境的惧怕。如害怕某种动物，害怕高处，害怕封闭而拥挤的地方等。②社交恐惧症，对他人注意的过度非理性的惧怕。不敢与人交往，不敢在众人面前讲话，常逃避社交活动。③广场恐惧症，对开放、拥挤地方的惧怕。常常回避公开、热闹的场合。
2）广泛性焦虑障碍
广泛性焦虑障碍是持久的不详预感和交感神经系统兴奋的焦虑状态。其基本特征为广泛和持续的焦虑，表现为缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆和紧张不安。除了焦虑心情外，还有显著的植物神经症状和肌肉紧张，以及运动性不安。患者总觉得不幸会随时降临，过度警觉，心情紊乱，注意力难以集中，身心疲倦，头昏目眩，心悸，失眠，口干，尿频，腹泻。其核心是对各种应激源的弥漫性恐惧。
3）惊慌性障碍
惊慌性障碍是没有外部刺激引起的，突然发作的急性焦虑。其基本特征是反复发作的严重焦虑（惊恐发作），发作不限于某一特殊情境或特殊场合，因而难以预料。主要症状因人而异，但常有突发的心悸、胸闷、窒息感和眩晕感。几乎所有惊恐发作患者都继发出现对死亡的恐惧，或害怕失去控制，害怕发疯。部分患者有出冷汗、手发抖、站立不稳等症状。患者会突然无缘无故地大为惊慌，好似大祸临头，并出现心跳加快、呼吸急促、四肢颤抖、头晕、恶心、盗汗等生理症状。
4）强迫性障碍
强迫性障碍是以不能为主观意志所克制，反复出现的观念、意向和行为为临床特征的一组心理障碍，简称强迫症。强迫症状的特点是有意识的自我强迫和自我反强迫同时存在，两者的尖锐冲突使患者焦虑和痛苦，患者体验到观念或冲动来源于自我，若违反他的意愿，遂极力抵抗和排斥，但无法控制。患者认识到强迫症状是异常的，但无法摆脱。病程迁延的强迫可表现为以仪式化动作为主而精神痛苦显著减轻，但此时社会功能严重受损。
根据其表现，临床上大体可将强迫症划分为强迫思想障碍和强迫行为障碍两类。
（1）强迫思想障碍，包括强迫观念、强迫回忆、强迫表象、强迫性对立观念、强迫性穷思竭虑、强迫性害怕丧失自控能力等。
（2）强迫行为障碍，表现为反复洗涤、反复核对检查、反复询问，或者其他反复的仪式化动作等。
强迫性障碍是以反复出现强迫观念或行为为基本特征的一类神经症性障碍。
5）应激心理障碍
应激心理障碍包括创伤后应激障碍和急性应激障碍。创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD）是超出正常人承受范围的痛苦事件导致的心理障碍，以强烈的恐惧、回避与事件相关的刺激、事件再现为特征。PTSD可能在灾难后的几个月甚至几年内发生，如经历地震、火灾、战争、集中营生活的人很容易出现PTSD症状。创伤性事件以闯入性的记忆、重复的梦和突然感到事件再次发生等形式不断出现。PTSD患者总是尽力回避那些与创伤性事件相关的想法和行为，睡眠数量和质量受损，易怒，注意力难以集中，过分警惕，有强烈的“惊跳”反应。在“9·11”事件（图1－2）发生后的一个月里，8．5%接受调查的曼哈顿居民被诊断为正经受着PTSD的折磨，大多数是由恐怖分子的行为引发的（Galea，etal，2002）。20%住在世贸中心附近的居民报告说出现了经常做噩梦、严重焦虑和惧怕公共场所等警示信号。美国哥伦比亚大学的研究人员说，总的看来，纽约大约有40万人被诊断患有创伤后应激障碍（Susser，etal，2002）。
急性应激障碍（acute stress disorder）是由突然而强烈的应激因素诱发，表现为以焦虑和无助体验为特征的心理障碍。如在遭到凌辱、失去亲人、社会地位急剧改变时，一些易感性强和应对能力不足的人就可能产生急性应激障碍。急性应激障碍一般在事件发生后的1个月内出现，持续时间为2天到4个星期。
2.分裂性障碍
分裂性障碍是意识或自我认同突然发生暂时性改变的障碍。在分裂性障碍中，个体丧失了自我统合感，其心理过程如思维、情绪、认同、记忆或意识处于分离状态。
图1－2 恐怖分子袭击世界贸易中心事件可能会导致创伤后应激障碍（PTSD）
1）分裂性遗忘症
分裂性遗忘症的患者会突然不能记起重要的个人信息。这种记忆丧失的现象没有生理症状的依据，纯粹是心理原因造成的。这种失忆具有选择性，患者失去的可能是某段时间的记忆，也可能是对一些重要事情的记忆，其技能和一般性知识仍然存在。遗忘症状可以持续几个小时，甚至几年的时间。
2）分裂性神游症
分裂性神游症患者会突然离开自己的家或工作场所，到另外一个全新的地方，丧失了对过去生活的一些记忆，包括自己的姓名、住址、职业等。在新的环境中，患者从头开始适应，重新建立一种与过去的本人全然不同的人格，这种新的人格通常比原来更友善，更少拘谨。一段时间之后，多数人会突然醒悟，恢复记忆，但对神游期间的经历不能记起。
3）分裂性认同障碍
分裂性认同障碍患者，一个人会有两种甚至更多种的人格。其中的每种人格各自独立，各有其特有的记忆、态度、行为和社会关系，此种人格并不一定知道彼种人格的存在。有的人两种人格的表现特征截然不同，如一种是内向的、拘谨的、保守的，而另一种是外向的、开放的、激进的。在不同的情境中，不同人格交替出现，不过这种转换常常非常突然。
3.心因性躯体障碍
心因性躯体障碍是指没有证据表明有任何器质性病变，患者却总是抱怨有身体疾病的一种障碍。其主要特征是患者反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。患者有时有某种躯体障碍，但并不能解释其症状的性质和程度，不能解释患者的痛苦与先占观念。列入这类障碍者，包括躯体化障碍、疑病症、躯体形式的植物神经功能失调和持续的躯体形式的疼痛障碍等。
（1）躯体化障碍 躯体化障碍是一种以多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。
（2）疑病症 突出表现为对自身健康状况过多关注，有各种主观症状，但各种检查均不足以肯定其有任何器质性疾病的证据，也未发现这些主观症状的躯体原因。医生的解释不能消除其疑虑。
（3）躯体形式的植物神经功能失调 患者表现的症状似乎是由植物神经支配的器官或系统的躯体障碍所致，最常见的情况是心血管、呼吸和胃肠道症状，但并无相关器官和系统存在躯体疾病的证据。
（4）持续的躯体形式的疼痛障碍 精神性疼痛、心因性背痛或头痛，以及其他与情绪冲突有关的躯体形式的疼痛归入此类。持久、严重、令人痛苦的疼痛，又不能用生理过程或躯体障碍完全加以解释，是这类障碍的突出表现。心理社会问题常是疼痛发生的主要原因。
（5）转换性障碍 转换性障碍是指没有任何医学根据的身体机能的巨大变化或严重丧失。如双手瘫痪、半身不遂、眼睛失明、耳朵失聪等。早期，转换性障碍被称作歇斯底里症（或癔症）（hysteria），认为是女性特有的疾病（歇斯底里在希腊文中意为子宫），病因为子宫在体内游走。现代精神医学的研究否定了这一看法，主张其实质是心理问题的躯体化，即心理冲突转化成身体疾病。如第二次世界大战期间，有些轰炸机飞行员患上了一种奇怪的夜盲症，尽管他们的视觉神经正常，却不能执行夜间战斗任务。
转换性障碍呈现以下特点：①患者身体局部功能丧失，却无任何生理上的病因；②起病突然，一般在遭受重大情绪压力事件之后；③症状不符合生理学的解释，如瘫痪常以关节为界；④症状在催眠或自然睡眠状态下消失；⑤患者似乎不太在意自己的症状，不为自己的症状而苦恼，因而易给人一种装病的印象。
4.心境障碍
心境障碍又称情感障碍，是以明显而持久的心境高涨或心境低落为主的一组精神障碍，并有相应的思维和行为改变，也称为情感性精神障碍。大多数患者有反复发作的倾向。
同心境高涨一起出现的症状有思维奔逸和精神运动性兴奋，称为“三高症状”。有时会出现易激怒、自负自傲、行为莽撞，这些症状表现持续一周以上，可考虑为躁狂发作或躁狂症。同心境低落一起出现的症状有思维缓慢、语言动作减少和迟缓，称为“三低症状”。往往伴有失眠、乏力、食欲不振、工作效率低和内感性不适（精神运动性抑制），症状持续两周以上，称为抑郁发作，也常称为抑郁障碍或抑郁症。
心境障碍患者抑郁或躁狂的程度、症状组合的形式有很大的差异，从极其轻微的心境波动到精神病性症状的出现都可见到。如果心境障碍目前属于躁狂发作或抑郁发作，但是以前有相反的临床相或混合性发作，称为双相障碍。
心境障碍的临床表现有如下几点。
（1）躁狂发作 躁狂发作可分为轻型躁狂症、无精神病性症状躁狂症、有精神病性症状躁狂症、复发性躁狂症等几种类型。
（2）双相障碍 双相障碍患者的心境在极度兴奋和极度抑郁的双相循环中转换，但这种周期性的变化显然与外部事件无关。在极度兴奋阶段，患者兴高采烈、精力充沛、睡眠减少、终日忙碌不停；思维速度快，但内容浮浅，好讲话但不停地变换话题，且夸大其词；爱管闲事，喜欢干涉和支配他人，有时有攻击倾向；随意挥霍财物，有时买贵重物品送人。这种状态通常只能维持较短时间，然后突然间陷入极度抑郁状态。
本病的特点是反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作，紊乱有时表现为心境高涨、精力旺盛和活动增加（躁狂发作），有时表现为心境低落、精力降低和活动减少（抑郁发作）。
（3）抑郁发作 抑郁是当今人们会普遍产生的情绪体验。重度抑郁障碍是目前心理异常中患病率最高的一种。重度抑郁障碍表现出以下症状：①在情绪方面，患者长期情绪低落，痛苦绝望，时常企图以自杀来解脱自己；②在认知方面，患者对自己、对他人、对生活、对未来的看法十分消极，自我评价低；③在动机方面，患者对任何事物都丧失主动的兴趣和意愿，在行为上极为被动，有时可能独坐一隅，数小时不动；④在生理方面，表现为食欲降低，体重明显减轻，失眠、早醒或睡眠过多，四肢无力，疲劳感重，性欲减退。
抑郁发作以心境低落为主，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。抑郁包括轻型抑郁症、无精神病性症状抑郁症、有精神病性症状抑郁症、复发性抑郁症四种类型。
（4）持续性心境障碍 本类障碍表现为持续性，并常有起伏的心境障碍，每次发作极少数（即或有的话）严重到足以描述为轻躁狂，轻者甚至不足以达到轻度抑郁。它们一次持续数年，有时甚至占据个体一生中的大部分时间，因而造成相当程度的主观痛苦和功能残缺。
心境障碍的特征是情绪表达紊乱。情绪具有两极性，正常人在日常生活中都会体验到消沉和兴奋两种极端的情绪。但若情绪状态经常处于某一极端，或者只在两个极端之间变换，就构成了情绪障碍。
5.精神分裂症
精神分裂症以精神分裂为显著特征，是一种最为严重的心理障碍。正常人的心理世界是和谐统一的，认知、情感和行为互相关联，人格较为稳定，主观世界与外部环境协调一致。而精神分裂症患者的心理世界统一性丧失，认知、情感和行为互不配合，人格无缘由地显著改变，主观世界与外部环境割裂。
1）精神分裂症的常见症状
精神分裂症有多种不同类型，其症状也各不相同。就每一个精神分裂症患者个体而言，其症状之间通常是相互支持、相互影响的，共同构成了一个与客观现实世界相脱离的、不为常人所理解的主观世界。但下述症状是精神分裂症患者通常具有的，只是表现程度存在差异。
（1）思维紊乱 思维过程缺乏连贯性和逻辑性是精神分裂症的特征性症状。患者在意识清楚的情况下，其言谈、书写虽然语句文法正确，但语句之间或上下文之间缺少内在意义联系，因而缺乏中心内容。交谈时对问题的回答不切题，对事物的叙述不中肯，使人感到不易理解。严重时，言语支离破碎，甚至个别词语之间也缺乏联系。有时患者可在无外界原因的影响下，思维突然中断，或者涌现大量的强制性思维。有些患者会出现一些奇怪的逻辑推理。如：“丁某是死人，我把他救活了，所以他要害我。”有些患者用一些很普通的词或动作，表示某些特殊的、除自己以外别人无法理解的意义。如：赤膊表示“胸怀坦白”。有些患者自创新词或新字，或者用图形和符号代替某些概念。
（2）感知扭曲 很小的声音患者听起来可能感觉震耳欲聋；有些患者感到时间停滞不前；有些患者感到自己的头部膨大起来，或者四肢的长短、轻重、粗细和形状等发生了变化。
（3）幻觉和妄想 幻觉是一种无中生有的虚幻的知觉。有些患者听到了并不存在的声音，有些患者看到了并不存在的事物，有些患者闻到了并不存在的气味。妄想（delusions）是没有感知或客观证据支持的、稳定的、错误的信念。有些患者坚信自己正受到某人或某个组织的迫害；有些患者将周围环境中与其毫无关系的一些人物、现象、某种变动情境或偶然巧合的事情，都牵连到自己身上，认为都是针对他的，如认为别人的谈话都是在说他的坏话；有些患者坚信自己的整个思想和行为都受到某些人或某种神秘力量的影响、干扰、操纵和支配；有些患者坚信配偶对自己不忠，与其他异性有不正当行为；有些患者坚信自己为某位异性所爱恋，并常常做出相应的反应向对方示爱；有些患者坚信自己才华盖世、权力至上、财富无量等。
（4）不恰当的情绪和行为 患者的情绪及其表达方式明显异于常人。本当高兴的情境，他却悲伤；本当悲伤的情境，他却高兴。他会以高兴之情述说一件伤心事，也会以悲痛之情述说一件高兴事。而且情绪喜怒无常。患者极端退缩，不与环境接触，经常离群索居。动作怪诞，有时无故傻笑，有时咬牙切齿，有时愁眉苦脸，有时手舞足蹈，这些动作明显与环境脱节。
2）精神分裂症的心理成因
精神分裂症与遗传有关，对于其心理成因有着不同的解释。精神分析论者认为，精神分裂症是幼年性心理发展障碍造成的。由于本我的原始性冲动不能在自我中找到出路并获得满足，个体便在心理上产生退化倾向，由自我中退缩，再度回到以口唇期为主的更幼稚的阶段。行为主义论者认为，精神分裂症是个体在生活适应中学习的结果。对压力的逃避可避免现实中焦虑的痛苦，甚至还可能得到别人的关注，因而逃避现实的行为受到强化；个体在现实中迷失，自然退缩到幻想的世界中满足自己。
6.人格障碍
人格障碍指人格特征明显偏离正常，使患者形成了一贯的反映其个人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式（尤其在待人接物方面），明显影响其社会功能与职业功能，造成对社会环境的适应不良，患者为此感到痛苦，并已具有临床意义。患者虽然无智能障碍，但适应不良的行为模式难以矫正，仅少数患者在成年后程度上可有改善。这种适应不良通常开始于童年期或青少年期，并长期持续发展至成年或终生。
个人的内心体验和行为特征在整体上与其所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛的、稳定的和长期的，表现为对人和事物的感知及解释（即认知）的异常偏离，情感反应的异常偏离，控制冲动及对满足个人需要的异常偏离，人际关系的异常偏离。
临床常见的人格障碍有如下几种。
（1）偏执性人格障碍 以猜疑和偏执为特点。
（2）分裂性人格障碍 以观念、行为、外貌装饰的奇特，情感冷漠，人际关系明显缺陷为特点。
（3）反社会性人格障碍 以行为不符合社会规范，经常违法乱纪，对人冷酷无情为特点。
（4）冲动性人格障碍 以阵发性情感爆发，伴有明显冲动性行为为特征，又称攻击性人格障碍。
（5）表演性人格障碍 又称为癔症性人格障碍，以过分感情用事或夸张言行以吸引他人注意为特点。
（6）强迫性人格障碍 以过分要求严格和完美为特征。
（7）其他类型 如依赖性人格障碍、焦虑性人格障碍等。焦虑性人格障碍的特点是一贯感到紧张、提心吊胆、不安全和自卑，总是需要被人喜欢和接纳，对拒绝和批评过分敏感，因习惯性地夸大日常处境中的潜在危险，所以有回避某些活动的倾向。依赖性人格障碍的特点是依赖、不能独立解决问题，怕被人遗弃，常感到自己无助、无能和缺乏精力。