第十七节 性传播性疾病
性传播疾病是目前较为严重的一组传染性疾病。经典的性病（veneral diseases，VD）是指一组由性交直接传染、具有明显的生殖器官损害症状的全身性疾病。病种有梅毒、淋病、软下疳及性病性淋巴肉芽肿（又称为第四性病），被称之为四大经典性病。我国旧称性病为“花柳病”。随着现代医学科学的发展，性病的概念发生了变化，1975年WHO决定，将通过性行为或类似性行为而传播的疾病，统称为“性传播疾病”（sexually transmitted disease，STD），从而取代了VD的概念。病种由原来的4种扩大为20余种，除上述4种以外，还包括非淋菌性尿道炎、生殖器疱疹、尖锐湿疣、艾滋病、阴道念珠菌病、阴道滴虫病、疥疮、乙型肝炎等。20世纪80年代，根据中华人民共和国卫生部颁布的《传染病防治法》规定，梅毒、淋病、艾滋病，为法定传染病，非淋菌性尿道炎、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、尖锐湿疣、生殖器疱疹为监测的性病，其他均未列入我国性病范畴。就上述8种性病而言，我国从20世纪80年代开始，逐步增多，到2006年底全国已报告性病几百万例，2006年全年报告了近70万例，且仅是疫情登记传染病报告病例，实际性病发病病例数远远超过此数。近年来由于对非淋菌性尿道炎的定义和病因，国内外都有不同的看法，特别是对支原体的致病性难以确认。从2002年起WHO已取消了非淋菌性尿道炎的病名，而改将生殖道衣原体感染列入STD范围。我国从2007年起亦作相似修改。
一、梅毒
【病原学和传播途径】
本病是由梅毒螺旋体感染所引起的一种慢性性传播疾病。梅毒螺旋体对青霉素较为敏感，到目前为止，还没有发现对青霉素耐药的梅毒螺旋体株。梅毒螺旋体可穿透正常黏膜，也可由微细损伤的表皮进入人体，然后黏附于宿主细胞而繁殖，并可通过血行侵犯全身器官，而引起多系统病变。性接触是主要传播途径，也可通过母体胎盘传染，极少数可经被螺旋体污染的物品间接传播。
【分期】
根据传染途径的不同可分为获得（后天）梅毒和胎传（先天）梅毒。根据病程又可分为早期梅毒和晚期梅毒，早期梅毒又分为一期梅毒和二期梅毒，晚期梅毒又称三期梅毒。此外，尚有潜伏（隐性）梅毒。早期梅毒传染性大，破坏性小，经足量规则治疗可彻底治愈；晚期梅毒传染性小，虽经治疗只能减轻机体破坏程度而难以彻底治愈。
【临床表现】
1.一期梅毒（硬下疳）
（1）潜伏期2～4周。
（2）好发于包皮、冠状沟、包皮系带、龟头、大小阴唇、宫颈，也可发生于唇、咽、舌和肛门周围等处。
（3）基本损害为界限清楚的溃疡，约黄豆大小，色暗红，触之基底如软骨样硬度。常单发，但也可多发。损害表面可有少量渗出。
（4）一般无明显痛痒感。
（5）即使未经治疗也常在3～8周内自行消退或仅留色素沉着及轻度萎缩性瘢痕。
2.二期梅毒
（1）感染后8～12周发生。
（2）主要为皮肤、黏膜损害，出现斑疹、丘疹或脓疱等。
（3）常泛发全身，最好发于掌跖、外生殖器及肛周。肛周损害常融合成扁平湿疣。
（4）局部多无自觉症状。
（5）可伴关节炎、骨膜炎、虹膜睫状体炎及全身浅表淋巴结肿大等。
（6）未经足量规则治疗损害消退后可复发，称二期复发梅毒，其皮疹则较少，分布较局限。
3.三期梅毒
（1）常在感染后2年以上发生。
（2）皮肤黏膜损害主要是常呈环状分布的结节性梅毒疹和破坏性较大的树胶样肿。
（3）皮损一般无自觉症状。
（4）除骨、眼损害外，以血管和神经系统受累较为突出。如梅毒性主动脉瘤、麻痹性痴呆、脊髓痨等将危及生命或终身致残。
4.潜伏梅毒
（1）临床上无明显症状和体征。
（2）梅毒血清反应阳性。
（3）感染期限在2年内的称早期潜伏梅毒，2年以上的称晚期潜伏梅毒。
5.胎传梅毒
（1）发病于2岁内的早期胎传梅毒表现为营养障碍，口腔及肛周暗红色斑片可糜烂、皲裂而留下放射状斑痕。
（2）发病于2岁以上的晚期胎传梅毒可出现马列鞍鼻、郝秦生（Hutchinson）齿、基质性角膜炎、神经性耳聋等特征性病变。
【诊断】
梅毒的诊断主要根据常有非婚性接触史；临床有生殖器等部位无痛性溃疡，或各部位多形性皮肤黏膜损害；实验室检查找到梅毒螺旋体或梅毒血清学反应阳性等指征而确诊。
临床常应与软下疳、龟头炎、女阴溃疡、玫瑰糠疹、扁平苔藓、银屑病、多形红斑、药物性皮炎、尖锐湿疣等鉴别诊断。
【实验室检查】
1.暗视野显微镜检查 在硬下疳、扁平湿疣等梅毒性皮损渗液中可找到梅毒螺旋体。
2.梅毒血清试验
（1）非梅毒螺旋体抗原方法：如不加热血清反应素试验（USR）、快速血浆反应素试验（RPR）、甲苯胺红试验（TREST）等，阳性者还要考虑梅毒，但需排除生物性假阳性。
（2）梅毒螺旋体抗原方法：如梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）、梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）、荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）、等，阳性者基本可确诊为梅毒。
3.其他检查 必要时可做皮损组织病理学检查和脑脊液检查以协助诊断。
【治疗】
（一）治疗原则
明确诊断后应及时、足量、规则治疗，除神经梅毒，一般不选用水剂青霉素G，因其半衰期短，需要一日多次注射。常用普鲁卡因青霉素或长效苄星青霉素治疗。治疗结束后还应进行3年以上的随访观察，判断是否有血清复发或临床复发。第一年每3个月一次，第二年每6个月一次，第三年年末再复查一次，并做血清抗体定量滴度试验，如果已下降或未上升2个滴度则继续随访，不需要重新治疗。若上升2个滴度以上要考虑有血清或临床复发的可能，应给予重新治疗。对性伴侣也应检查，若有感染须同时治疗观察。
（二）治疗方案
1.早期梅毒（一期、二期、早期潜伏梅毒）
（1）普鲁卡因青霉素80万单位，每日1次，肌注，连续15天，总剂量1 200万单位。
（2）苄星青霉素240万单位，每周1次，肌注，共2～3次。
（3）对青霉素过敏者可选用下列方案治疗。
1）多西环素100mg，每日2次，口服，连服15天。
2）四环素500mg，每日4次，口服，连服15天（肝、肾功能不良者、孕妇及8岁以下患者禁用）。
3）红霉素500mg，每日4次，口服，连服15天。
2.晚期梅毒（三期、晚期或病期不能确定的潜伏梅毒和二期复发梅毒）
（1）普鲁卡因青霉素80万单位，每日1次，肌注，连续20天为1个疗程，必要时休药2周后进行第2个疗程。
（2）苄星青霉素240万单位，每周1次，肌注，共3次。
（3）对青霉素过敏者选用下列方案治疗。
1）多西环素100mg，每日2次，口服，连服30天。
2）四环素500mg，每日4次，口服，连服30天（肝、肾功能不良者、孕妇及8岁以下患者禁用）。
3）红霉素500mg，每日4次，口服，连服30天。
3.胎传梅毒
（1）早期。
1）青霉素G，每kg体重10万～15万单位，每日分2次静滴，连用10～14天。
2）普鲁卡因青霉素，每kg体重5万单位，每日1次，肌注，连用10～14天。
（2）晚期。
1）普鲁卡因青霉素，每kg体重5万单位，每日1次，肌注，连用10～14天为1个疗程。必要时可考虑给予第2个疗程。
2）对青霉素过敏者可用红霉素口服，每日7.5～12.5mg/kg，分4次服用，连用30天。
4.孕妇梅毒
（1）普鲁卡因青霉素，80万单位，肌注，每日1次，连用15天为1个疗程。妊娠初3个月内注射1个疗程，妊娠末3个月内再注射1个疗程。
（2）若来产前检查时已妊娠3个月以上者尽早用80万单位，每日1次，连用20天。在妊娠末3个月内再用80万单位，每日1次，连用10天。
（3）若来产前检查时妊娠已超过28周者，即使用青霉素治疗2个疗程，有时也难以保证不发生先天梅毒，其分娩的新生儿应用青霉素补充治疗1个疗程。
5.吉海反应 对二期复发梅毒及晚期梅毒，在治疗过程中有时可能出现吉海（Jarisch-Herxheimer）反应，使梅毒症状加剧，甚至可发生休克等严重后果，故必须注意，为防止这种不良反应，在开始注射青霉素前一天起可口服泼尼松5mg，每日4次，连服3天。
6.心血管梅毒 青霉素治疗宜从小剂量开始，用青霉素G，肌注，第1天10万单位1次，第2天10万单位2次，第3天20万单位2次；第4天起用普鲁卡因青霉素，80万单位，每日1次，肌注，连用15天为1个疗程。休息2周后再重复1个疗程以上。
7.神经梅毒
（1）青霉素G 1 800万～2 400万单位，每天静滴，疗程为14天。
（2）普鲁卡因青霉素240万单位，每日1次，肌注，同时口服丙磺舒0.5mg，每日4次，疗程14天。然后继以苄星青霉素240万单位，每周1次，肌注，连续3次。
（3）对青霉素过敏者，可用多西环素100mg，每日2次，口服，连服30天。或四环素500mg，每日4次，口服，连服30天，或红霉素500mg，每日4次，连续30天。
注意非青霉素替代疗法疗效较差。
（三）头孢曲松治疗梅毒的剂量和疗程问题
近年来，用头孢曲松治疗梅毒的报道日益增多，但由于国内外目前还没有明确的剂量和疗程，根据已有的临床报道下列方案可供参考。
（1）头孢曲松与青霉素同属β-内酰胺类抗生素，对梅毒的治疗效果优于青霉素，有报道早期梅毒的临床皮损消退时间和血清转阴率均优于青霉素。
（2）对早期梅毒的治疗剂量一般为250～500mg，每日1次，肌注。10～15天为1个疗程。
（3）对晚期梅毒的治疗效果报道较少。对神经梅毒推荐剂量为2g每日1次，肌注，15天为1个疗程。
二、淋病
本病是由淋病奈瑟菌引起的以泌尿生殖系统化脓性感染为主要表现的性传播疾病，是目前常见的性病之一。淋病奈瑟菌在体外不易生存，煮沸、干燥、一般消毒剂很容易将它杀灭。淋病主要通过不洁性交相互传播。患病孕妇亦可通过产道感染新生儿，偶尔可通过接触被污染的物品感染。淋病奈瑟菌对柱状上皮和移行上皮有亲和力，常可通过尿道或宫颈而进入人体，经繁殖后可上行性感染而引起前列腺炎、盆腔炎、腹膜炎等，也可引起眼炎、咽炎、直肠炎等感染，甚至还可造成败血症等严重后果。
【临床表现】
1.男性淋菌性尿道炎
（1）常有不洁性交史。
（2）潜伏期2～7天。
（3）可见尿道口红肿，稍加挤压可有脓性分泌物排出，严重者脓液为黄白色较稠厚，可自然流出并引起包皮及龟头黏膜红肿，同时伴有尿频、尿急及明显排尿不适。晚间可有阴茎勃起疼痛。
（4）部分患者可伴有发热，头痛、全身不适和腹股沟淋巴结肿大等。
2.女性淋菌性阴道炎、宫颈炎
（1）常有婚外性接触史。
（2）因感染初期临床症状不明显，故潜伏期较难肯定，一般1周左右出现脓性分泌物。
（3）可见宫颈有程度轻重不一的红肿和触痛。外阴部黏膜也可因分泌物刺激而红肿。部分患者同时有尿道感染则可有尿频、尿急及尿道口有少量脓性分泌物，伴排尿疼痛。
症状常较男性为轻，易被忽视。
3.淋菌性直肠炎
（1）肛门有瘙痒或烧灼感，重者有里急后重。
（2）可有脓性分泌物排出。
（3）直肠镜检查可见黏膜红肿伴脓性分泌物。
4.淋菌性咽炎
（1）常表现为咽干不适和吞咽痛，可伴扁桃腺炎。
（2）检查可见黏膜红肿伴脓性分泌物。
（3）部分患者可伴有低热和颈部淋巴结肿大。
5.淋菌性结膜炎
（1）新生儿常因患淋病母亲分娩时产道感染，成人则被淋菌的分泌物污染所致。
（2）一般在感染2小时后发病。
（3）表现为眼结膜充血、水肿，眼睑红肿，有大量脓性分泌物；如不及时治疗可导致角膜混浊、浸润溃疡、穿孔而失明。
6.淋病并发症 男性有淋菌性前列腺炎、附睾炎等；女性有盆腔炎、子宫内膜炎、输卵管炎等。少数患者可通过血行传播引起关节炎、心内膜炎、脑膜炎等。
【诊断】
淋病的诊断主要根据有非婚性接触史，有尿道、宫颈或其他部位的临床表现，脓性分泌物涂片或培养找到淋病双球菌而确诊。
【实验室检查】
1.淋球菌涂片检查 尿道、宫颈等处分泌物用革兰染色，可在多形核白细胞内找到革兰阴性的双球菌。对有典型症状的男性患者具有一定诊断价值，但对症状不典型者，特别是对女性患者因检出率低或常因与其他细菌难以鉴别而诊断意义不大，故应进一步做淋病奈瑟菌培养。
2.淋病奈瑟菌培养 分泌物接种在淋病奈瑟菌选择性培养基上，在5%～10%二氧化碳环境下经37℃48小时培养，并做氧化酶试验和糖发酵试验鉴定后确诊。
3.药敏试验 对部分疗效不好或复发的病例，必要时需做药敏试验，以选择适当的敏感药物治疗。
【治疗】
（一）治疗原则
明确诊断后应及时、足量、规则地根据不同病情选用各种药物治疗，并对性伴侣进行检查，若有感染者也应同时给予治疗。
（二）治疗方案
根据多年来我国淋病奈瑟菌耐药监测资料表明淋球菌对青霉素和四环素类的耐药性较为普遍，故青霉素和四环素类目前已不作为治疗淋病的推荐药物。此外耐氟喹诺酮类的淋球菌在我国也已逐年增多，因此也不再推荐用氟喹诺酮类药物治疗淋病。
1.淋病 淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠炎，酌情选用以下任何一种药物。
（1）大观霉素，男性患者2g，女性患者4g，一次肌注。
（2）头孢曲松250mg，一次肌注。
（3）头孢噻肟1g，一次肌注。
2.淋菌性咽炎
（1）头孢曲松250mg，一次肌注。
（2）头孢噻肟1g，一次肌注。
注：大观霉素对淋菌性咽炎疗效较差。
3.淋菌性眼炎
（1）新生儿：头孢曲松25～50mg/kg（但剂量不超过125 mg），静脉或肌内注射，每日1次，连续7天；或大观霉素40mg/kg，每日1次，肌注，连续7天。
（2）成人：头孢曲松1g，每日1次，肌注，连续7天；或大观霉素2g，每日1次，肌注，连续7天。
注：同时应用生理盐水冲洗眼部，每小时1次。
4.妊娠期淋病
（1）头孢曲松250mg，一次肌注。
（2）大观霉素4g，一次肌注。
注：孕妇禁用氟喹诺酮类和四环素类药物。
5.儿童淋病 体重＞45kg者按成人方案治疗。
（1）头孢曲松125mg，一次肌注。
（2）大观霉素40mg/kg，一次肌注。
6.淋菌性前列腺炎、附睾炎
（1）头孢曲松250～500mg，每日1次，肌注，连续10天。
（2）大观霉素2g，每日1次，肌注，连续10天。
（3）头孢噻肟1g，每日1次，肌注，连续10天。
7.淋菌性盆腔炎
（1）头孢曲松250～500mg，每日1次，肌注，连续10天。
（2）大观霉素2g，每日1次，肌注，连续10天。
（3）头孢噻肟1g，每日1次，肌注，连续10天。
另需加服甲硝唑400mg，每日2次，连续14天。
8.播散性淋病
（1）头孢曲松1g，肌注或静脉注射，连续10天以上。
（2）大观霉素2g，每日2次，肌注，连续10天以上。
（3）头孢噻肟1g，每日3次，静脉注射，连续10天以上。
淋菌性脑膜炎疗程2周以上，心内膜炎疗程4周以上。
注：使用大观霉素的患者应注意其对耳、肾毒性反应等影响。
9.衣原体感染 若考虑同时有衣原体感染时，应在疗程中加用多西环素100mg，每日2次，口服，连服7天以上。或阿奇霉素1g，顿服。
三、生殖道沙眼衣原体感染
本病主要由衣原体感染引起，沙眼衣原体是一种有独特发育周期、严格细胞内寄生的原核细胞型微生物。衣原体在体外抵抗力较弱，一般消毒剂都可杀灭。性接触是本病主要传播途径，部分患者常可与淋球菌混合感染。
【临床表现】
（1）常有不洁性交史。潜伏期可从数日到数月，但多数为1～3周。
（2）男性患者初期为尿道不适，刺痛或灼热，常有时轻时重的排尿疼痛，但程度比淋病轻。
（3）尿道口可有轻度红肿，可有少量浆液性分泌物或黏封现象。
（4）女性患者自觉症状不明显。主要表现为宫颈糜烂和分泌物增多，可伴下腹部不适和外阴瘙痒，常易误诊。伴尿道炎患者亦可有尿频及轻度尿痛。
（5）少数患者如未被及时确诊治疗，可因上行性感染男性引起前列腺炎、附睾炎；女性引起输卵管炎和盆腔炎等并发症。此外，女性患者可经产道传播致新生儿罹患眼结膜炎、鼻炎甚至肺炎，应引起足够重视。
【诊断】
生殖道沙眼衣原体感染的诊断主要根据：①有非婚性接触史；②有尿道或宫颈等部位的临床表现；③分泌物涂片有脓细胞而革兰染色找不到阴性双球菌；④实验室衣原体检测阳性可确诊。
【实验室检查】
（1）尿道或宫颈分泌物涂片用革兰染色，每一显微镜高倍视野找到10个以上多形核白细胞，但未见细胞内阴性双球菌有一定的诊断意义。
（2）细菌培养，应无淋球菌生长。
（3）衣原体检测，用简易酶标或荧光抗体法等测定衣原体抗原呈阳性反应。
【治疗】
常用药物：①阿奇霉素1g，单剂口服；②四环素类；③其他大环内酯类；④氟喹诺酮类。
四、软下疳
本病是由杜克雷嗜血杆菌引起的性传播疾病，杜克雷嗜血杆菌为革兰阴性短杆菌，在体外抵抗力较弱，一般消毒剂均能杀灭。细菌可通过皮肤黏膜微小伤口进入人体引起下疳。本病男性多于女性，好发于热带和温热带，我国少见。
【临床表现】
（1）主要表现为生殖器的疼痛性溃疡，合并腹股沟淋巴结化脓性病变。
（2）潜伏期2～5天，短者仅1天，长者可达1个月。
（3）病变初为炎性丘疹或结节，1～2天后形成脓疱，3～5天后脓疱破溃形成糜烂和溃疡。常多发，基底软，边缘不整齐，相邻的溃疡可融合成大溃疡，或由自身接种在病损周围出现2～5个成簇的卫星状溃疡。
（4）可伴有腹股沟淋巴结肿大，表面皮肤发红、灼热和疼痛（痛性横痃）。
（5）病毒部位伴有不同程度的自发痛。
【诊断】
软下疳的诊断主要依据有：①非婚性接触史；②临床有生殖器等疼痛性溃疡；③实验室检查找到杜克雷嗜血杆菌而确诊。
【实验室检查】
（1）涂片：从溃疡或肿大的腹股沟淋巴结穿刺液涂片做革兰染色，可见革兰阴性短杆菌，呈现多行长链状平行排列的“鱼群”状，可考虑杜克雷嗜血杆菌。但涂片的阳性率仅为50%，而溃疡中的其他革兰阴性菌有时可造成假阳性。
（2）培养：标本在选择性培养基上培养，可出现典型菌落，取典型菌落做涂片，见到革兰阴性短杆菌，经细菌分离鉴定，即可确认为杜克雷嗜血杆菌。
【治疗】
（1）头孢曲松250mg，单剂肌注。
（2）阿奇霉素单剂1g，口服。
（3）环丙沙星500mg，每日2次，口服，共3日。
（4）红霉素500mg，每日4次，口服，连服7天。
五、性病性淋巴肉芽肿
本病是由沙眼衣原体所引起的一种急性或慢性疾病，是由沙眼衣原体18个血清型中L1、L2、L3型感染所致。主要通过性接触传播。以热带与亚热带多见。我国少见。
【临床表现】
潜伏期5～21天，平均7～10天。临床分为早、中、晚期。
1.早期 初起在病原菌浸入部位产生5～6mm的丘疹或水疱，疱破形成溃疡称为初疮。多见于男性龟头、冠状沟、阴茎和包皮。女性外阴前庭、小阴唇、阴道及尿道周围或肛门。因无明显症状而常被忽略。
2.中期 初疮出现1～4周后，可伴发腹股沟淋巴结肿大（称第四性病横痃），散在、质硬、触痛、粘连成块状，皮肤表面呈青紫色。约20%的病人，因腹股沟韧带将其上下方肿大的淋巴结分开，表面皮肤似槽沟状。数周后肿大的淋巴结软化、破溃，形成多头穿孔，排出黄色浆液或血性脓液，似“喷水壶状”，此时病人常有发热、寒战、关节痛等全身症状。
由于女性生殖器部位淋巴结与直肠周围淋巴结组织相通，故病变可累及直肠引起直肠炎及直肠周围炎（又称生殖器肛门直肠综合征）。
3.晚期 经数年或十几年长期慢性腹股沟淋巴管炎可引起阴部象皮肿和直肠狭窄。前者表现为坚实的肿胀肥厚，皮肤表面可以发生疣状增生及息肉样生长；后者由于反复炎症引起直肠狭窄，导致排便困难，粪便细如铅笔。肛指检查有数量不等肿块、肠壁变厚。少数病人肛门外周可继发癌变。
【诊断】
性病性淋巴肉芽肿的诊断主要依据：①有婚外性接触史；②生殖器和腹股沟的临床表现；③实验室有衣原体检测阳性指征而确诊。
【实验室检查】
（1）在感染4周后做衣原体补体结合试验阳性，1∶64以上有诊断意义。
（2）肿大淋巴结病理学检查有星状脓肿，周围有上皮细胞栅状排列。淋巴结抽取物的细胞用免疫荧光法显示有包涵体。有条件时可做沙眼衣原体培养、分离（L1、L2、L3血清型），或做微量免疫荧光血清学试验。
【治疗】
（1）多西环素100mg，每日2次，口服，连服21天以上。
（2）米诺环素100mg，每日2次，口服，连服14天以上。
（3）四环素500mg，每日4次，口服，连服21天以上。
（4）红霉素500mg，每日4次，口服，连服21天以上。
六、尖锐湿疣
本病又称生殖器疣或性病疣，是由人类乳头瘤病毒引起的增生性疾病。人类乳头瘤病毒是一组DNA病毒，目前已知有数十个型别，引起尖锐湿疣的主要是6、11、16、18型等。病毒可通过黏膜微细伤口或上皮间隙进入人体而致病。也可潜伏于基层角质形成细胞内呈现亚临床感染，当机体抵抗力降低时繁殖而发病。性接触是主要传播途径，少数情况下也可通过被污染的物品感染。本病与生殖器癌有一定关系，故日益受到重视。
【临床表现】
（1）潜伏期从3周到8个月不等，平均3个月。
（2）皮损初发为柔软的淡红色丘疹，大小不一，可散在或相互融合呈乳头状，表面粗糙不平，可继续增大，呈菜花状、鸡冠状或巨大团块。伴继发感染者可出现糜烂、溃疡，表面易出血。
（3）好发于男性龟头、包皮、冠状沟、尿道口及女性大小阴唇、阴道、子宫颈等处，也可发生在肛门、直肠和会阴部。
（4）一般无明显自觉症状，少数可有瘙痒感，伴继发感染者可有恶臭。女性常伴有白带增多，部分患者可同时伴其他性传播疾病。
【诊断】
尖锐湿疣的诊断依据主要是典型的临床表现，必要时可做病理切片检查确诊。
【实验室检查】
（1）醋酸白试验：用3%～5%醋酸溶液涂抹黏膜后3～5分钟，局部可呈乳白色。但有一定的假阳性或假阴性，仅供参考。
（2）病理学检查：可见表皮乳头瘤样增生，棘层上中部可见空泡化细胞，核大小不一，核周有空晕，有一定诊断价值。
【治疗】
1.外用药
（1）0.5%足叶草酯酊外涂，每日2次，3天为1个疗程，若需要继续治疗者，隔4天再作第2个疗程。
（2）复方足叶草酯酊外涂，隔日1次，2～4小时后将药液洗去。3次为1个疗程。若需要继续治疗者，隔1周后再作第2个疗程。
（3）纯苯酚（石炭酸）或33.3%三氯醋酸溶液外涂，每日或隔日1次，3次为1个疗程。若需继续治疗者，隔1周后再作第2个疗程。
（4）酞丁胺软膏外涂，每日1～2次，10天为1个疗程。
（5）氟尿嘧啶（5-Fu）软膏外涂，每日1～2次，10天为1个疗程。如局部有红肿时应停用。
（6）5%米喹莫特霜局部外涂，6～10小时后用中性肥皂清洗，隔日1次。最多可连用16周。
（7）激光、微波、高频电刀，以损害大小分区处理。
（8）电灼或电离子，适宜于较小损害。
（9）冷冻疗法，采用液氮喷冻或压冻。
（10）手术疗法，适宜于较大损害。
2.口服及注射用药 对反复发者除选用以上疗法外，可同时使用以下药物治疗。
（1）左旋咪唑50mg，每日3次，口服，连服3天，停服11天为1个疗程。
（2）转移因子2～4ml，每周1～2次，皮下注射，10次为1个疗程。
（3）胸腺素10mg，每日或隔日1次，肌内注射，10次为1个疗程。
（4）干扰素，目前最常用的是α-2a或α-2b，肌内注射，100万～300万单位，每日或隔日1次，10次为1个疗程。也可于皮损内注射100万单位，隔日或3日1次，5次为1个疗程。也可用干扰素软膏局部外涂。
（5）中药如鸦胆子外涂，板蓝根冲剂内服等。
七、生殖器疱疹
本病是由单纯疱疹病毒感染所引起的复发性皮肤黏膜疾病，是一种双链DNA病毒。目前，引起人类单纯疱疹的病毒可分为HSV-1和HSV-2，好发于生殖器部位的疱疹主要为HSV-2型病毒感染所致，性接触是主要的传播途径。女性患者感染后可导致流产或死胎，还可能与宫颈癌的发病相关，故应引起重视。
【临床表现】
（1）常有不洁性交史。潜伏期2～20天，平均1周左右。
（2）初发为丘疹、丘疱疹或米粒大小水疱。常成簇分布，可相互融合。易继发感染而形成糜烂和溃疡。
（3）好发于男性龟头、包皮、冠状沟及女性大小阴唇、阴道、子宫颈，也可发生在肛门及会阴部。
（4）局部常伴瘙痒、灼热感。伴继发溃疡后有明显疼痛。
（5）部分患者发疹时可有腹股沟淋巴结肿大和发热、头痛、不适等全身症状。
（6）一般1～2周内结痂愈合，3～4周皮疹消退，但常可反复发作，持续多年。
【诊断】
生殖器疱疹的诊断依据主要是典型的临床表现，必要时结合实验室检查结果而确诊。
【实验室检查】
（1）用疱疹底部印片姬姆萨染色，如找到气球状细胞有助于诊断。
（2）有条件可从皮损处取标本做病毒分离培养，有单纯疱疹病毒生长。
【治疗】
（1）局部用药3%阿昔洛韦（无环鸟苷）软膏，每日2～3次，外涂。
（2）阿昔洛韦200mg，每日5次，口服，7～10天为1个疗程。对反复发作患者可每日3次，每次200mg，连服30天以上，稳定后逐步减量。
（3）伐昔洛韦（valaciclovir）300mg，每日2次，口服，5～10天为1个疗程。
（4）反复发作患者，除选用以上疗法外，同时可加用：①左旋咪唑50mg，每日3次，口服，连服3天，停服11天为1个疗程；②转移因子2～4ml，每周1～2次，皮下注射，10次为1个疗程；③胸腺素10mg，每日或隔日1次，肌内注射，10次为1个疗程；④干扰素，目前最常用的是α-2a或α-2b，肌内注射，100万～300万，每日或隔日1次，静脉注射，10次为1个疗程。
八、艾滋病
艾滋病是获得性免疫缺陷综合征（acquired immuno deficiency symdrome，AIDS）的简称，本病是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的传染病。HIV是一种反转录酶病毒，可分为HIV-1和HIV-2。
【传播途径】
1.性接触传播 男性同性恋、两性恋是最高危人群，异性多性伴也易传播。
2.血液传播
（1）静脉吸毒者共用被HIV污染的针头和注射器是高危因素，也是目前我国HIV传播的主要途径。
（2）输血或血制品传播：接受艾滋病病人或艾滋病病毒感染者的血液和使用被HIV污染的血液制品，就有可能被传播。
（3）医源性传播：在手术或治疗过程中使用被HIV污染的器材和用具可传播。医务人员在操作过程中被刺破、割伤有可能造成职业暴露。
3.母婴传播 女性艾滋病病人或艾滋病病毒感染者在妊娠、分娩和产后哺乳过程中都有可能将HIV传播给新生儿。
【临床表现】
根据感染途径、感染HIV的数量和型别、被感染者的免疫力等不同情况，从被感染到发病一般有2～15年的潜伏期。根据临床进展可将HIV感染分为四期。
1.急性感染期 被HIV感染后1～6周，部分感染者可出现非特异性的急性症状，临床上可有头痛、发烧、乏力、肌肉酸痛、厌食、恶心、咽痛、腹泻等，有的还可出现皮肤、黏膜的红斑和丘疹等，常可伴有颈部、耳后、腋下等处的淋巴结肿大，但这种临床症状经对症处理，可在1个月内逐步消退。
2.隐性感染期 绝大多数HIV感染者都长期处于这种情况，可维持多年，在临床上无明显症状，若不检查血液患者本人也不知道已是HIV感染者，此时他们的血液、精液等体液中已含有一定数量的HIV，可能是传染源。
3.艾滋病前期 此时HIV感染者可出现各种全身症状和发生一定的条件致病性感染。如不明原因的反复发热、乏力、盗汗、腹泻、消瘦、体重减轻等，可有多个部位的淋巴结肿大。这些临床表现称为艾滋病相关综合征（ARC）。
4.艾滋病发病期 此时患者体内的HIV大量复制，病毒载量逐步止升，致使CD4细胞迅速下降，细胞免疫功能严重缺陷，这时可能出现各种程度不一的条件致病菌感染，有的患者还可能发生卡波西肉瘤、淋巴瘤等恶性肿瘤。艾滋病病人大约有70%以上都有皮肤、黏膜表现，如反复发作的口腔和生殖器疱疹、带状疱疹、毛囊炎、脂溢性皮炎、传染性软疣、寻常疣、尖锐湿疣、各种念珠菌疹、口腔毛状黏膜白斑，最后可能出现鳞状细胞癌等皮肤恶性肿瘤。
艾滋病病人最常见的条件致病性感染有肺孢菌肺炎、肺结核、念珠菌食管炎、巨细胞病毒感染、隐球菌脑膜炎等。
【诊断】
根据流行病史，临床表现和实验室检查结果，确定患者系急性HIV感染、无症状HIV感染或AIDS。在实验室检查中主要的病原学检查方法有以下几种。
（1）HIV血清抗体检测：常用酶联免疫吸附试验（ELISA）做初筛试验，阳性者再用蛋白印迹法（Western blot）做确诊试验。
（2）检测病毒抗原：常用ELISA检测细胞中HIV衣壳蛋白p24有助于早期诊断，也可用于献血员筛选、药物疗效考核等。
（3）检测病毒核酸：用反转录聚合酶链反应（RT-PCR）技术检测血中HIV RNA的拷贝数。
（4）病毒分离和培养。
【治疗】
1.治疗原则
（1）掌握开始抗反转录病毒治疗的指征和时机（表6-18）。
表6-18 抗反转录病毒治疗的指征和时机
（2）如无法检测CD4细胞数并且出现临床症状时，淋巴细胞数≤1 200/mm3时可开始病原治疗。
（3）如患者存在严重的机会感染，应控制感染后再开始病原治疗。
（4）＜12个月龄的婴幼儿建议治疗。1岁以上儿童艾滋病期或CD4＋T细胞的百分数＜15%，建议治疗；CD4＋T细胞的百分数为15%～20%，推荐治疗；21%～25%者建议延迟治疗，密切监测CD4＋T细胞百分数的变化。无临床症状，CD4＋T细胞的百分数＞25%，建议延迟治疗，定期随访。
（5）采用联合用药，药物品种的选择应尽量减少不良反应和耐药株的产生，并使病毒载量降至尽可能低的水平。
（6）给药方案应尽量简化，方便服用，以增强患者对治疗的依从性。
2.病原治疗 药物治疗的选择，国际和国内均有各种指南给予指导。首先是要明确治疗的一线和二线药物。初治病人倾向采用以非核苷类反转录酶抑制剂（nonucleoside reverse transcriptase inhibitors，NNRTI）为基础药物的方案，一般选择EFV或者NVP。NNRTIs药物中，由于d4T不良反应报道的增多，长期应用毒性作用大，因此不再是一个优先选择的药物，而是转入“参考”用药的行列，TDF和EFC目前已成为首选药物的一种。对于免疫缺陷更严重或病毒载量高的患者，宜选择蛋白酶抑制剂（proteinase inhibitors，PI）为基础的联合用药，尤以LPV/RTV的联合用药为佳（表6-19）。
表6-19 抗反转录病毒的治疗药物
续表
续表
注：AZT＝齐多夫定，ddI＝去羟肌苷，NVP＝奈韦拉平，3TC＝拉米夫定，EFV＝依非韦伦，IDV＝印地那韦，d4T＝司他夫定，LPV＝洛匹那韦，RTV＝利托那韦。
（乐嘉豫）