第十六节　眼科、耳鼻喉科及口腔科感染

一、眼科感染性疾病

眼科感染分为眼外感染和眼内感染，前者包括结膜炎、睑板腺炎、睑腺炎（麦粒肿）及角膜炎，后者则为全眼球炎。

（一）眼外感染

【病原学】

病原菌包括细菌（淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等）、病毒（主要为腺病毒及单纯疱疹病毒）、沙眼衣原体等。睑板腺炎和睑腺炎则主要由金葡菌所致。

感染性角膜炎的病原体包括细菌、真菌、病毒、衣原体、棘阿米巴和分枝杆菌等，其中细菌性感染仍为首位，主要致病菌有金葡菌、链球菌属、淋病萘瑟菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌等。真菌以镰刀菌为主，病毒性感染仍以单纯疱疹病毒为主。尽早进行病原学检查，在给予抗菌药前，应进行角膜病变区刮片镜检、培养和药敏试验。

我国主要致盲的角膜感染有细菌性角膜炎、匐形性角膜炎及铜绿假单胞菌角膜溃疡、真菌性角膜炎及单纯疱疹性角膜炎。前两者往往有角膜表面外伤史，其致病危险因素有：佩戴隐形眼镜造成擦伤、眼睑及结膜感染、眼内手术、异物等，或局部使用皮质类固醇眼药后。

【治疗】

1.结膜炎及睑板腺炎　治疗以局部滴眼药为主，病程短、治疗效果好。睑腺炎则待排脓后即可痊愈，一般不需用药。常用眼药有磺胺醋酰、氯霉素、新霉素、氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星、利福平、林可霉素及庆大霉素等。白天宜用眼药水反复多次滴眼，临睡前可用抗菌眼膏。疑为淋病奈瑟菌结膜炎时，需用红霉素油膏，淋病奈瑟菌感染者应全身及时使用足量的抗菌药，并同时治疗家属中淋病奈瑟菌感染患者。对于传染性结膜炎，应注意切断传播途径，包括自体反复感染和公共传染。

2.沙眼衣原体感染　宜用四环素、利福平、磺胺醋酰等眼药水滴眼。

3.细菌性角膜炎　可常规选用抗生素眼药水滴眼，并可同时于球结膜下注射庆大霉素。

在佩戴隐形眼镜患者的角膜溃疡中，铜绿假单胞菌为最常分离到的病原菌，可引起严重的急性角膜化脓性炎症。局部用药时，可选用两种有效药物交替使用以增强疗效。病情严重时可合用抗生素球结膜下注射。选用药物有妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星、多黏菌素B、环丙沙星等滴眼液。

4.真菌性角膜炎　在炎热、潮湿地区及夏末秋初农作物收获季节发病率高，诊断未确立之前不宜应用抗真菌治疗。对真菌治疗有效的药物有两性霉素B、咪康唑、氟康唑等眼药水或眼药膏。严重真菌感染尚需同时全身用药。

5.单纯疱疹性角膜炎　起病前常有上呼吸道感染史或有受凉、疲劳等诱发因素。本病常有同一眼反复发作的病史。治疗宜选用碘苷、阿昔洛韦、利巴韦林等眼药水滴眼，基质炎型的治疗原则为抗病毒药并加用激素，两者用药次数比例以2∶1为宜。如荧光素着色检查发现角膜溃疡，应立即停用激素。

（二）眼内感染

【病原学】

眼内感染累及葡萄膜、玻璃体及视网膜。细菌性眼内炎大多发生于眼外伤或内眼手术后，前者大多为社区感染，后者大多为医院感染。主要病原菌有金葡菌或肺炎链球菌，多数为内源性感染。此外，尚可为表皮葡萄球菌、肠杆菌属、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属等。

【治疗】

革兰阳性球菌感染时可用耐酶青霉素联合氨基糖苷类静脉给药，青霉素过敏者改用第一代头孢菌素或克林霉素。铜绿假单胞菌感染应用哌拉西林联合氨基糖苷类，或头孢他啶、头孢哌酮、氨曲南等单用。真菌感染应用两性霉素B，亦可联合氟胞嘧啶。用药前需进行房水及玻璃体的病原学涂片及培养，据此选用有效药物。全身用药常不能有效控制眼内感染的进一步发展，因此合并结膜下及眼内注射十分必要。玻璃体腔内注射抗菌药是治疗重症细菌性眼内炎的有效方法。玻璃体腔内给药浓度和剂量的选择十分重要，应达到有效治疗又不能伤害视网膜。如感染不能控制，应施行玻璃体切除联合玻璃体腔内给药。

二、耳鼻喉科感染

（一）耳部感染

1.外耳炎

（1）急性渗出性外耳炎：常见致病菌为假单胞菌属、肠杆菌科细菌、变形杆菌属，真菌罕见。急性感染中金葡菌占2%。治疗选用多黏菌素B＋新霉素＋氢化可的松每天4次滴耳，或0.3%氧氟沙星滴耳每天2次。急性感染时予以双氯西林500 mg每天4次，口服。

（2）慢性外耳炎：通常约2%由皮脂溢出所致。治疗可予多黏菌素B＋新霉素＋氢化可的松每天4次滴耳＋硫化硒滴耳。

（3）糖尿病所致的急性恶性外耳炎：多为假单胞菌属感染所致。治疗予以哌拉西林、环丙沙星、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南等静脉给药。环丙沙星口服尤其适用于病情早期门诊治疗。通常需外科清创，但不必做全切除术。尚需进行影像学检查以除外骨髓炎，如累及骨组织，疗程需4～6周。

2.中耳炎

（1）急性渗出性中耳炎：见于婴儿、儿童及成人。病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现，不需用抗菌药，但如表现为急性起病的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴渗液，尤其是黄色脓液时，则需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断，可予以抗菌治疗。急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的80%，少数为A群溶血性链球菌、金葡菌等。治疗首选阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、TMP-SMZ、第二、三代口服头孢菌素、头孢曲松单剂肌内给药，亦可选用红霉素、克拉霉素或阿奇霉素。疗程均为5～7天。细菌耐药给治疗带来困难。用药3天无效病人应考虑为耐药肺炎链球菌引起，如此前（不包括最近3天）1个月内未用抗菌药者，选用大剂量阿莫西林/克拉维酸、头孢丙烯、头孢呋辛酯口服或头孢曲松肌注；如此前1个月内使用过抗菌药者，选用头孢曲松肌注。

（2）经鼻气管插管48小时后急性感染：常见病原菌为假单胞菌属、克雷伯菌属及肠杆菌属。治疗宜选用具抗假单胞菌作用的第三代头孢菌素、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、替卡西林/克拉维酸、环丙沙星等。经鼻气管插管48小时后约1/2患者可发生渗出性中耳炎。

3.乳突炎

（1）急性乳突炎：常见病原菌为肺炎链球菌，占22%、化脓性链球菌占16%、金葡菌占7%、流感嗜血杆菌及铜绿假单胞菌占4%、其他＜1%。门诊患者经验治疗同急性中耳炎，如分离出金葡菌予以苯唑西林或氯唑西林。住院患者给予头孢噻肟或头孢曲松治疗。本病现极少见，可能由于积极治疗急性中耳炎之故。

（2）慢性乳突炎：常系厌氧菌、金葡菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌混合感染。对急性发作或围术期患者给予治疗。留取相应标本进行病原学检查后开始经验治疗，可选用替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦，或亚胺培南。外科手术指征：MRI或CT证实为慢性骨髓炎，或有证据表明已播散至中枢神经系统。

（二）鼻部感染

1.急性鼻窦炎　急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感染，以累及上颌窦者为多见。病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见，两者约占病原菌的50%以上；卡他莫拉菌在成人和儿童患者中各约占病原菌的10%和20%；尚有少数为厌氧菌、金葡菌、化脓性链球菌及其他革兰阴性杆菌。如不伴发热且引流良好，建议予以抗组胺和减轻鼻黏膜充血等对症处理；如经上述处理7天后，症状持续时间较长，体温较高，面部疼痛或肿胀则常需住院治疗，并予以抗菌药物治疗。宜选用阿莫西林或氨苄西林，亦可选用阿莫西林/克拉维酸、SMZ-TMP、头孢克洛、头孢丙烯，青霉素过敏者选用克拉霉素或阿奇霉素。疗程均为10天。青霉素耐药肺炎链球菌可予左氧氟沙星等氟喹诺酮类，但18岁以下患者不宜。

2.慢性鼻窦炎　病原菌多为厌氧菌，如拟杆菌属、消化链球菌及梭杆菌属。抗菌药物治疗通常无效，急性发作时治疗同急性鼻窦炎。

3.医院获得性鼻窦炎　多为经鼻插管的并发症，约80%为混合感染，常见病原菌为革兰阴性杆菌47%（假单胞菌属、不动杆菌属及大肠埃希菌常见）、金葡菌35%、酵母18%。治疗应首先拔除插管，如持续发热，在开始经验治疗前先做鼻窦引流物细菌涂片及培养。治疗选用抗假单胞菌青霉素，头孢他啶或头孢吡肟＋万古霉素。经鼻气管或胃插管后7天，95%的患者有X线鼻窦炎征象，经鼻穿刺培养阳性率仅38%。如鼻窦吸取物涂片为酵母菌，需用氟康唑。

咽喉部感染参阅“呼吸道感染”和“儿科感染”章节。

三、口腔感染

口腔的感染性疾病较常见者为牙齿周围组织感染和口腔黏膜的感染。前者如牙周炎、冠周炎、急性根尖周围炎（牙槽脓肿）、牙周脓肿、干槽症（拔牙后感染）、坏死性溃疡性牙龈炎等。主要病原菌为革兰阴性厌氧菌，如卟啉单胞菌属（原为拟杆菌属）、梭杆菌属、普雷沃菌、消化链球菌、艾肯菌属、弯曲菌属等，也有一些毒力较强的革兰阴性兼性厌氧菌（如伴放线杆菌、黏放线菌、变形链球菌等）。上述感染性疾病常是多种微生物的混合感染，共同致病。口腔黏膜病中以真菌（其中70%为白念珠菌）感染常见，其他黏膜溃疡性疾病也常继发混合菌群感染。

（一）细菌感染

通常为口腔寄殖厌氧菌和需氧菌混合感染。

1.牙龈炎及牙周感染　病原菌为口腔寄殖菌群。抗菌药物治疗适用于中度以上感染，首选青霉素V 500mg 6小时1次，口服，或阿莫西林250～500mg 6～8小时1次，口服；病情较重或治疗无效患者选用甲硝唑400mg每天2次，口服，或阿莫西林/克拉维酸口服。青霉素过敏患者选用红霉素250mg 6小时1次，口服，或罗红霉素300mg每天1次，口服。疗程均为5天。外科引流并去除坏死组织。

2.急性坏死性溃疡性龈口炎（樊尚咽峡炎，Vincent angina）由厌氧梭菌属及奋森螺旋体感染所致。治疗宜用青霉素G 400万单位6小时1次，静滴，共5天，继以青霉素V 500mg 6小时1次，口服，共5天。青霉素过敏患者选用克林霉素600 mg 8小时1次，静滴，共5天。

3.牙槽脓肿，冠周炎或根管感染　病原菌为口腔寄殖菌群，如消化球菌、消化链球菌、梭杆菌属、韦容球菌属、拟杆菌属及真杆菌属等。抗菌药物治疗适用于中度以上感染，首选青霉素V 500mg 6小时1次，口服，或阿莫西林250～500mg 6～8小时1次，口服；病情较重或治疗无效患者选用甲硝唑400mg每天2次，口服，或阿莫西林/克拉维酸口服。青霉素过敏患者选用红霉素500mg 6小时1次，口服，罗红霉素300mg每天1次，口服。疗程均为5天。

4.口腔蜂窝织炎 多由齿源性感染直接引起，少数由外伤或局部疖肿感染扩散所致，病原菌同牙槽脓肿。治疗宜选用大剂量青霉素或克林霉素静脉给药。＜5岁儿童多由流感嗜血杆菌感染所致。治疗首选氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦或头孢呋辛静脉滴注，亦可选用阿莫西林/克拉维酸或SMZ-TMP。国外由于接种B型流感嗜血杆菌菌苗，感染率已下降了95%，现常发生于未预防接种菌苗的儿童。

（二）真菌感染

口腔念珠菌病（鹅口疮），大多是白念珠菌感染所致，多见于儿童、免疫抑制，或长期应用广谱抗生素的患者。治疗主要为局部应用制霉菌素10万单位/ml混悬剂。免疫缺陷患者可选用氟康唑200mg单剂口服，继以100mg每天1次，共5天或伊曲康唑口服液200mg每天1次，共7天。

（三）口腔溃疡

口腔溃疡由感染（通常为病毒，偶尔为细菌或真菌）、皮肤病、肿瘤及其他原因所致。溃疡持续时间超过3周且原因不明者，需进行活检。病毒性溃疡由单纯疱疹病毒和柯萨奇病毒感染所致。重症及原发感染需予以抗病毒药治疗，阿昔洛韦15 mg/kg每日5次，口服，疗程为7天。

（林东窻）