第十四节　骨、关节感染

骨、关节感染主要有急性血源性骨髓炎、继发于局灶感染骨髓炎、血管功能不全所致骨髓炎及化脓性关节炎等。该类感染多为血源性感染，也可为创伤性感染、骨关节手术、人工关节植入术后感染或由邻近组织感染直接蔓延到骨与关节中。

治疗骨和关节感染时，选用抗菌药物应考虑以下几点：①该药物全身应用后，应能在骨组织或关节腔中达到有效治疗浓度，林可霉素、克林霉素、磷霉素和夫西地酸在骨、关节中的浓度较高。青霉素类和头孢菌素类在采用较大剂量时也可达到一定浓度；而氨基糖苷类、红霉素和氯霉素则渗入关节滑囊中的浓度较低。②骨和关节感染，特别是骨髓炎时，常需较长期用药，一般在4周左右或更长。③病原菌对所用抗菌药物应不易产生耐药性。④一般不宜使用抗菌药物作腔内局部注射，以免引起继发细菌感染。

一、急性血源性骨髓炎

以儿童及老年人多见，其原发病灶多位于体表感染灶等，病原菌以金葡菌为最多，新生儿及婴幼儿尚有B群、A群链球菌及大肠埃希菌等革兰阴性杆菌，3岁以下的小儿尚有化脓性链球菌、流感嗜血杆菌。真菌性骨髓炎多发生于导管相关血流感染、中性粒细胞缺乏者。

急性血源性骨髓炎的诊断一经确立，应及早进行适当抗菌药物治疗，采用抗菌药物注射给药，疗程为4～6周。经验治疗宜选用苯唑西林、氯唑西林，青霉素过敏者选用头孢唑啉、克林霉素、磷霉素或夫西地酸，考虑甲氧西林耐药葡萄球菌感染可能者选用万古霉素或去甲万古霉素，新生儿、婴幼儿及成人患者脓液涂片见革兰阴性杆菌者联合第三代头孢菌素，镰刀状细胞贫血患者常见病原菌为沙门菌属，宜选用氟喹诺酮类（不适用于儿童），替代药物为第三代头孢菌素。经抗菌药治疗无效者，应考虑引流减压手术。

二、继发于邻近病灶所致骨髓炎

多见于开放性骨折、外科手术后，也可见于人工关节置换术后。常见病原菌为金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肠球菌属及真菌。人工关节置换术后的感染发生率为0.5%～2%。术后早期发生感染常为围术期伤口污染，最常见的病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌。关节置换术3个月后发病者常系血源性感染，金葡菌、链球菌属、革兰阴性需氧或厌氧菌为最常见病原菌。创伤或外科手术后感染宜选用苯唑西林或氯唑西林联合环丙沙星，可选万古霉素或去甲万古霉素联合头孢他啶、头孢哌酮或氟喹诺酮类。人工关节植入感染应取出植入的人工关节，抗菌经验治疗宜选用苯唑西林或氯唑西林，也可选用万古霉素或去甲万古霉素联合环丙沙星，注射用抗菌药物疗程为6周。

三、血管功能不全所致骨髓炎

血管功能不全所致骨髓炎多见于神经损伤及褥疮、糖尿病神经病变及周围血管硬化患者，大多首先发生局部皮肤软组织蜂窝织炎，局部炎症进行性蔓延至骨骼所致。多为混合性感染，常见病原菌包括凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌属、肠球菌属、革兰阴性杆菌及厌氧菌。轻症患者门诊治疗，可选用阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦；重症患者需住院治疗，彻底清创、剔除窦道、去除死骨及坏死组织，改善血液循环。根据培养结果及药敏试验结果用药，可选用亚胺培南、美罗培南、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶联合甲硝唑，考虑有葡萄球菌感染时与万古霉素或去甲万古霉素合用。

四、化脓性关节炎

化脓性关节炎多继发于血流感染，外科手术、关节穿刺及糖皮质激素局部注射偶尔也可引起。病原菌以金葡菌最为多见，化脓性链球菌为成人化脓性关节炎的第二位病原菌，无乳链球菌等其他链球菌为免疫缺陷患者、泌尿生殖系统和胃肠道感染继发关节感染的重要病原菌。革兰阴性杆菌为静脉药瘾者、老年人及免疫缺陷患者关节炎的常见病原菌。淋菌性关节炎常累及膝关节和髋关节等多关节。

化脓性关节炎应及早予以经验治疗，否则关节软骨可为脓液所消化溶解，影响关节功能。全身应用抗菌药并予以关节引流，静脉应用抗菌药的疗程为2～4周。经验治疗可选用耐酶青霉素，如苯唑西林联合第三代头孢菌素或环丙沙星、氨基糖苷类，耐甲氧西林葡萄球菌高发区宜以万古霉素或去甲万古霉素取代耐酶青霉素。用药前抽取关节腔内渗出液或脓液做细菌涂片及培养，根据培养出的病原菌及药敏试验调整用药。全身应用抗菌药物后，多数药物可进入关节腔内，达有效药物浓度，一般不需局部注入。

（王明贵）