第十三节　外科感染性疾病

外科感染是指一般需要手术治疗的感染性疾病，以及外伤或手术后的感染并发症。抗菌药物的应用不能代替外科治疗的基本原则，如严格的消毒隔离和无菌操作、彻底的清创和脓肿的及时切开引流等。

一、皮肤软组织感染

1.疖、痈　病原菌多为金葡菌，如发生于腹股沟或会阴部，则可伴有肠杆菌科细菌的混合感染。如疖肿发生于面部危险三角区，应积极给予足量抗菌药物静脉应用。痈及有全身症状的疖，选用苯唑西林或氯唑西林，成人每日2～4g，分2～4次肌注或静注，也可选用头孢唑林、头孢呋辛、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、红霉素或克林霉素、SMZ-TMP等。有脓肿形成时须切开引流。

2.急性蜂窝织炎　主要病原菌为化脓性链球菌，偶可为金葡菌。首选青霉素，每日120万～160万单位，分2次肌注。治疗严重蜂窝织炎药物剂量应适当增加，并静脉给药。青霉素过敏患者可改用红霉素、林可霉素类等。

3.急性淋巴管炎　又称为丹毒，多系溶血性链球菌所引起。治疗可给予青霉素、阿莫西林等，病原菌为金葡菌时可用苯唑西林、氯唑西林或头孢唑啉等。在应用抗菌药物时，必须同时治疗原发感染灶如足癣，以减少复发。

二、静脉导管相关感染

周围静脉切开或中心静脉插管导管留置患者，如出现局部或全身感染，应拔除导管，剪下一段近心端导管送细菌培养，全身感染同时送血培养。病原菌多为金葡菌、念珠菌属等真菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌等。经验治疗采用抗金葡菌药物，然后根据临床情况和培养结果调整用药。

三、腹部感染

腹部感染包括腹内脏器的炎症性疾病或空腔脏器穿孔后所致的腹膜炎和腹腔脓肿，亦可继发于腹部手术或外伤手术后感染。腹部感染多为需氧菌和厌氧菌的混合感染，选用抗菌药物应主要针对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌。

腹腔感染多由胃肠道内源性细菌所致。正常情况下，胃内很少有细菌。小肠上段可有少量细菌存在；回肠末端的肠液中含菌量可高达106～107/ml，其中需氧菌和厌氧菌的数量相等，并出现脆弱拟杆菌。结肠、直肠内则有大量细菌存在，每克粪便含厌氧菌1011～1012，主要为脆弱拟杆菌，含需氧菌106～108/g，主要为大肠埃希菌。

1.急性化脓性腹膜炎　可分为弥漫性腹膜炎及局限性腹膜炎，通常继发于急性阑尾炎穿孔，其次是胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎和肠梗阻；也可由腹部损伤、内脏器官穿孔等所致，偶亦可继发于腹部手术后。由上消化道疾患（胃、十二指肠、胰及胆系统）引起者病原菌以需氧菌为多见，常见者为大肠埃希菌等肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属和链球菌属、葡萄球菌属等。下消化道疾患（结肠、直肠病变）所致者则厌氧菌多见。化脓性腹膜炎必须尽早进行手术治疗，尽早去除原发病灶，进行引流、扩创。抗菌药物的应用是一种重要的辅助治疗，宜选用头孢噻肟、头孢曲松等第三代头孢菌素类联合甲硝唑，也可选用左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物联合氨基糖苷类及甲硝唑，严重病例可选用哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或亚胺培南等碳青霉烯类。

2.腹腔内脓肿　可并发于原发性或继发性腹膜炎，但常见于弥漫性腹膜炎之后。脓肿的部位通常与原发病及腹腔引流的方向有关，常见为膈下脓肿、盆腔脓肿及肠襻间脓肿。腹腔内脓肿多为复数菌感染，厌氧菌占60～70%，以脆弱拟杆菌最为常见，其次为大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属等。主要治疗措施为引流，抗菌药物治疗应覆盖厌氧菌及肠杆菌科细菌，具体治疗方案参见“急性化脓性腹膜炎”章节。

3.急性阑尾炎　一经确诊应手术切除阑尾，术前预防用药同结肠、直肠手术，急诊手术术前用头孢唑啉加甲硝唑或克林霉素加庆大霉素，也可选用第二代或第三代头孢菌素加甲硝唑。阑尾炎的常见病原菌为肠道革兰阴性杆菌和脆弱拟杆菌，抗菌药物的选用参见“急性化脓性腹膜炎”章节。

4.急性胆囊炎及胆管感染　多伴有胆囊结石或胆管结石，常见病原菌为大肠埃希菌、肠球菌属、肺炎克雷伯菌、其他革兰阴性杆菌和厌氧菌，厌氧菌以脆弱拟杆菌等拟杆菌属多见。经验治疗宜选用头孢噻肟、头孢曲松等第三代头孢菌素联合甲硝唑、氨苄西林或哌拉西林联合氨基糖苷类和甲硝唑，氟喹诺酮类联合甲硝唑，氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，严重感染可用亚胺培南或美罗培南等碳青霉烯类。在胆道阻塞时单用抗菌药不能杀灭细菌，应尽早手术解除胆管梗阻。

5.急性胰腺炎　急性胰腺炎继发感染的常见病原菌为大肠埃希菌等肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌等假单胞菌属及肠球菌属细菌等，复数菌感染常见。宜选用替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，也可选用亚胺培南或美罗培南等碳青霉烯类、氟喹诺酮类联合甲硝唑。

四、肝脓肿

细菌性肝脓肿常与胆道疾患有关，病原菌以肠杆菌科细菌、肠球菌属、拟杆菌属为主。抗菌治疗应覆盖肠杆菌科细菌及脆弱拟杆菌，经验治疗宜选用第三代头孢菌素联合甲硝唑、氨苄西林/舒巴坦联合甲硝唑、哌拉西林或氨苄西林联合氨基糖苷类和甲硝唑，也可选用氟喹诺酮类联合甲硝唑、哌拉西林/他唑巴坦联合甲硝唑、亚胺培南或美罗培南等碳青霉烯类联合甲硝唑。阿米巴肝脓肿宜选甲硝唑。

五、肛周脓肿

常见病原菌为大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、拟杆菌属和肠球菌属。轻症可选用阿莫西林/克拉维酸口服、复方磺胺甲唑或喹诺酮类联合甲硝唑；中度感染宜选氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸或厄他培南，也可选用第二、三代头孢菌素或氟喹诺酮类联合甲硝唑；重度感染选用亚胺培南或美罗培南等碳青霉烯类。粒细胞减少患者发生肛周脓肿时，还可能由铜绿假单胞菌等假单胞菌属所致，宜选具抗铜绿假单胞菌活性的青霉素类，或头孢菌素类与氨基糖苷类的联合。外科手术切开引流是肛周脓肿的重要治疗措施。

六、严重烧伤感染

严重烧伤指烧伤总面积超过50%或Ⅲ度烧伤超过20%的重度烧伤。严重烧伤可导致创面脓毒症和败血症而成为烧伤的主要死因，烧伤面积超过30%的死亡病例中，约3/4死于感染。

【局部应用抗菌药物】

目前，常用的药物为磺胺嘧啶银和磺胺米隆（甲磺米隆）等。磺胺嘧啶银仍是目前应用最广的药物，对铜绿假单胞菌、变形杆菌属等革兰阴性杆菌和多重耐药金葡菌有效。本品用药后创面通气性好，痂皮干燥有利于控制创面感染，极少通过创面吸收，且细菌很少产生耐药性，不良反应少。磺胺米隆对铜绿假单胞菌有强大抗菌作用，对大肠埃希菌、金葡菌、肺炎链球菌及厌氧菌亦有效。本品特点为穿透力强，可渗入创面焦痂到深层组织发挥抗菌作用；可被吸收入血，导致代谢性酸中毒。局部应用有疼痛和烧灼感，目前临床已较少应用。莫匹罗星对革兰阳性菌包括甲氧西林耐药金葡菌有效，用于植皮后继发葡萄球菌属感染的治疗。

制霉菌素水悬液或甘油悬液用于创面真菌感染，1%～2%的克霉唑、益康唑或酮康唑霜剂或混悬液，亦可选用。

【全身应用抗菌药物】

引起烧伤感染的病原菌种类很多，其菌种可随烧伤的不同时期而异。在烧伤初期48小时左右，创面病原菌主要是金葡菌；烧伤后5～7天则革兰阴性杆菌感染发病率倍增，主要为肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌等；在烧伤后3～4周的恢复期，易并发播散性真菌感染。

参照烧伤不同时期的常见病原菌，结合临床表现，进行经验治疗，并根据创面细菌培养和药敏测定结果调整用药。疑为葡萄球菌感染时，可选用耐酶半合成青霉素、万古霉素或去甲万古霉素；铜绿假单胞菌感染时，可选用头孢他啶、头孢哌酮、亚胺培南或美罗培南与氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合。其他革兰阴性杆菌感染时，可选用哌拉西林、头孢噻肟或头孢曲松等联合氨基糖苷类；伴发念珠菌属血流感染时可选用氟康唑或两性霉素B。