第十二节　厌氧菌感染

厌氧菌是人体正常菌群的重要组成部分，也是临床重要病原菌。

【病原学】

厌氧菌一般指专性厌氧菌，是一类只能在低氧条件下生长的细菌。厌氧菌是正常菌群的主要组成部分，广泛分布于人体口腔、肠道、女性生殖器、皮肤、鼻腔、咽部等部位，在牙缝、结肠等部位与需氧菌比例更是高达1　000∶1。厌氧菌通过消耗氧、营养和分泌酶、毒素阻止潜在病原体在人体寄殖（colonization resistance），并合成维生素K、胆盐等对人体有益成分。

厌氧菌可分为以下5种类型：①革兰阴性杆菌，包括拟杆菌属、梭杆菌属、普雷沃菌属和卟啉单胞菌属等；②革兰阳性球菌，主要为消化球菌属和消化链球菌属；③革兰阴性球菌，主要为韦荣球菌属；④产芽胞革兰阳性杆菌，主要为梭菌属；⑤不产芽胞革兰阳性杆菌，包括放线菌属、真杆菌属、丙酸杆菌属、乳杆菌属和双歧杆菌属等。其中拟杆菌属、梭杆菌属、普雷沃菌属、梭菌属、消化链球菌属以及放线菌属是常见的病原菌。引起人类感染的厌氧菌通常为氧耐受菌，在含氧空气中可存活长达72小时但不能生长、繁殖。

当创伤、手术、异物、水肿、肿瘤、糖尿病等因素造成局部血供障碍、组织坏死，氧化还原电势降低，有利于厌氧菌生长；或因黏膜、皮肤屏障破坏造成厌氧菌移行至无菌部位，厌氧菌与人体的共生关系即被破坏而引发感染。厌氧菌的毒素、代谢产物、酶等可通过不同机制造成损害及引起各种临床症状，如脆弱拟杆菌具荚膜多糖，可促进脓肿形成；拟杆菌属和消化链球菌产生的肝素酶，破坏肝素、促进凝血，脓毒性血栓脱落可引起迁徙性脓肿；产气荚膜杆菌的α毒素是一种卵磷脂酶，可以引起溶血、组织坏死、血管内皮损伤并促进血小板凝聚；某些梭状芽孢杆菌、消化链球菌和拟杆菌属可产气，导致组织肿胀，加重缺血、缺氧和感染；肉毒梭菌产生肉毒毒素、阻碍神经肌接头乙酰胆碱释放，引起肌肉弛缓性麻痹。

【临床表现】

厌氧菌感染可发生于各个部位，多起源于黏膜，常常为需氧菌-厌氧菌混合感染。梭菌属感染还引起气性坏疽、破伤风、肉毒素中毒、假膜性肠炎等特殊表现。

1.口腔、头、颈部感染　主要有鼻窦炎、中耳炎、牙周炎、牙周脓肿、根管炎、咽部脓肿和眼部感染等。咽部脓肿还可引起颈静脉化脓性血栓性静脉炎，并发肺、脑、心脏栓塞，称为Lemierre综合征。常见病原菌为产黑素普雷沃菌、牙龈卟啉单胞菌、梭杆菌属和消化链球菌等。

2.中枢神经系统感染　脑脓肿、硬脑膜下脓肿以及硬脑膜外脓肿由远处感染灶经血流传播，或由中耳、鼻窦、口腔感染直接扩散引起，主要病原菌为梭杆菌属、拟杆菌属、消化球菌属和消化链球菌属。

3.胸腔感染　包括脓胸、肺脓肿、吸入性肺炎和坏死性肺炎等，病原菌主要为拟杆菌属、普雷沃菌属、梭杆菌属和消化链球菌等。

4.腹腔感染　腹膜炎、腹腔脓肿、阑尾炎、肝脓肿、胆道感染和伤口感染等，病原菌以拟杆菌属尤其脆弱拟杆菌多见。其他尚有梭杆菌属、普雷沃菌属、消化链球菌、梭菌属等。腹腔感染常常为多种需氧菌与厌氧菌混合感染。

5.盆腔感染　女性生殖道是厌氧菌的重要储存库，需氧菌与厌氧菌比例为10∶1。包括子宫内膜炎、子宫肌炎、盆腔蜂窝织炎、输卵管炎、盆腔脓肿、阴道炎或脓肿以及伤口感染等。此类感染常见分离菌为脆弱拟杆菌、二路普雷沃菌、解糖胨普雷沃菌、产黑素普雷沃菌、消化链球菌，以及梭菌属等。

6.皮肤软组织感染　糖尿病足感染、皮肤脓肿、气性坏疽和动物咬伤后感染等，多数由于污染口腔或粪便中厌氧菌所致，病原菌为拟杆菌属、消化链球菌属和梭菌属。

7.菌血症或血流感染　病原菌主要为脆弱拟杆菌、普雷沃菌属及梭杆菌属。

8.骨、关节感染　骨、关节感染多由邻近皮肤软组织感染扩散引发，多种厌氧菌均可为病原体，其中以梭杆菌属最为常见。

【诊断】

厌氧菌感染的确诊有赖于细菌培养。采集标本时应避免正常菌群的污染，标本应尽量避免接触空气，可采用厌氧袋或液体标本充满密闭容器等方法。必须及时运送与接种。

出现以下临床或实验室表现应考虑厌氧菌感染或混合感染可能：①吸入性肺炎；②人或动物咬伤感染；③应用氨基糖苷类等无抗厌氧菌活性抗生素无效；④感染部位组织坏死、坏疽、气体形成、假膜形成，或在外伤、恶性肿瘤有坏死组织基础上的感染，渗出物有硫黄颗粒，或血性渗出物呈黑色；⑤气性坏疽、破伤风、肉毒中毒、假膜性肠炎等；⑥常规培养阴性的感染性心内膜炎；⑦发生于厌氧菌寄殖部位及其邻近组织的感染，如口腔感染、肛周感染、腹腔感染、女性生殖系统感染、肺脓肿等；⑧脓毒血栓性静脉炎导致多发性迁徙性脓肿；⑨脓液或渗出液有腐败性臭味或甜味；⑩常规脓液培养阴性，但涂片染色见大量形态一致的细菌。

【治疗】

（一）治疗原则

厌氧菌感染的治疗包括破坏厌氧环境、抗菌治疗、对症支持治疗和原发病的治疗。

1.破坏厌氧环境　包括局部病灶切开引流、清除坏死组织、肿胀组织的减压，切除肿瘤，去除异物、梗阻和血栓。过氧化氢溶液冲洗病灶亦有帮助，气性坏疽还可选用高压氧舱治疗。

2.选用合适的抗厌氧菌药物　根据培养结果，或根据感染部位、临床表现推断可能的厌氧菌种类，选用合适抗厌氧菌药物。厌氧菌感染常为厌氧菌、需氧菌混合感染，故应联合应用对需氧菌有效的药物。

3.对症处理与支持疗法　破伤风、肉毒中毒等应同时应用抗毒素。严重感染者可酌情输注血浆或全血。

4.积极治疗原发病

（二）抗菌治疗

抗菌药物对不同菌种的厌氧菌活性有很大差异。临床上常用的抗厌氧菌药物有青霉素G、硝基咪唑类、克林霉素、氯霉素、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类、头霉素类等。某些头孢菌素、大环内酯类对厌氧球菌具有抗菌活性，莫西沙星对拟杆菌属也有较好的抗菌活性。

甲硝唑、替硝唑等硝基咪唑类药物对拟杆菌属、普雷沃菌属、梭杆菌属等革兰阴性菌，梭菌属、真杆菌属、消化球菌、消化链球菌等革兰阳性菌具有良好抗菌活性。但放线菌属、乳酸杆菌属、丙酸杆菌属以及需氧菌对其耐药。甲硝唑、替硝唑在正常脑脊液的浓度分别为同期血浓度的43%和88%，脑膜有炎症时浓度更高。

青霉素G对革兰阳性厌氧球菌、梭菌属、放线菌属、普雷沃菌属等具有良好抗菌活性，多数脆弱拟杆菌对其耐药。

林可霉素与克林霉素对拟杆菌属、消化球菌、消化链球菌、真杆菌、丙酸杆菌、双歧杆菌、乳杆菌属、破伤风杆菌、以色列放线菌等具有良好抗菌活性，但多数艰难梭菌对其耐药。克林霉素的抗菌活性较林可霉素强2～4倍。林可霉素与克林霉素在骨组织浓度高，但血-脑屏障通透性差，并易导致腹泻和假膜性肠炎等不良反应。

氯霉素对拟杆菌属、梭杆菌属、普雷沃菌属、消化球菌、消化链球菌、梭菌属、无芽胞革兰阳性杆菌、韦荣球菌均具抗菌活性。氯霉素在各种组织或体液及脑脊液中浓度高。但可引起严重骨髓抑制，现已少用。

β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸和头孢哌酮/舒巴坦）、碳青霉烯类、头霉素类、氧头孢烯类等β-内酰胺类药物对拟杆菌属、普雷沃菌属和梭杆菌属等厌氧菌具有良好抗菌活性。

（杨　帆）