第九节　医院感染

医院感染（hospital infection）是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发病的感染；但不包括入院前或入院时已存在的感染。对于无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。近年来欧美等国引入了卫生保健相关感染（healthcare associated infections）的概念，使其范畴进一步扩大至感染前90天内曾入住急性病医院2天或以上的所有患者；护理院或疗养院长期居住者；本次感染前的30天内接受过静脉抗菌药物的治疗、化疗或伤口处理；或曾到医院门诊或血透门诊就诊的患者。

【流行病学】

（一）传染源

1.外源性　病原体来自患者体外，即来自其他住院患者、医务工作者、陪护人员、探视者和污染的医疗设备、水、空气，偶为治疗药物。感染患者是重要的传染源，从感染部位的脓液及分泌物排出的病原体致病力强，较易传播给另一易感者。医务工作者和陪护人员中带菌者可直接或通过污染环境间接引起患者发生感染。医院环境（包括医疗设备）被微生物污染可成为感染源，病原微生物可传给易感病人。

2.内源性　病原菌来自患者自身皮肤、口咽部、泌尿生殖道和胃肠道寄殖的正常菌群，或住院期间获得新的寄殖菌。住院患者如免疫力下降、体内微生态环境失衡或发生细菌易位时可发生感染。

（二）传播方式

医院感染的传播方式以接触传播最为多见，其次为经血液传播、空气传播、消化道传播、器械等媒介传播，虫媒传播较少见。

1.接触传播

（1）直接接触传播：是指病人或带菌者其病原菌直接传播至与其接触者，如母亲子宫颈或阴道内病原菌在临产时传给新生儿，包括B群链球菌、淋病奈瑟菌等感染皆为直接传播的结果。

（2）间接接触传播：指病原体由感染源传播至医院设施、医疗器械、患者用具或他人，随后再经被污染媒介传播。尤其医院工作人员与患者接触频繁，通过污染的手在患者间传播感染，是非常重要的医院感染传播方式。另外，侵袭性操作时医疗器械不仅可导致外源性感染，还可将患者自体细菌带入无菌部位导致内源性感染，如导尿时将会阴部细菌带到膀胱。铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌等可通过雾化吸入器、氧气湿化瓶及空调系统等传播。

2.血液传播　随着输血、血制品在临床广泛应用，这种传播方式日益重要。乙型和丙型肝炎病毒、艾滋病病毒、巨细胞病毒和弓形虫均可通过血液和血制品传播，甚至在医院内造成流行。

3.空气传播　包括飞沫传播、气溶胶传播和尘埃传播。流感嗜血杆菌B型、脑膜炎奈瑟菌、流感病毒、腺病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒可经飞沫传播。结核分枝杆菌、麻疹病毒、水痘病毒等可经空气传播等。手术室空气消毒可使术后感染减少，提示某些伤口感染系经空气传播。

4.消化道传播　包括经水传播和经食物传播。经饮水传播的疾病有菌痢、伤寒、霍乱、甲型肝炎等。所有肠道传染病、某些寄生虫病及个别呼吸道疾病（如结核病、白喉等）可经食物传播。引起食物传播有两种情况：一种是食物本身含有病原体；另一种是食物在不同条件下被污染。

（三）医院感染的诱发因素

1.易感人群　①细胞免疫或体液免疫缺陷病人，中性粒细胞低于0.5×10⁹/L者；②新生儿、婴幼儿和老年人（＞65岁或＜1岁者）；③糖尿病、肝病、肾病、结缔组织病、阻塞性支气管肺疾患、恶性肿瘤病人；④烧伤或创伤产生坏死组织者；⑤应用广谱抗菌药、激素、免疫抑制剂及抗癌药者。

2.创伤性诊疗操作　①放置静脉导管、气管切开或插管，如心导管、导尿管、“T”形管引流，以及人工呼吸器、腹膜或血液透析、腰穿、脑脊液分流术等操作；②异物植入，如人工心脏瓣膜或人工关节置换术；③器官移植或血管移植；④污染手术。

【病原】

引起医院感染的病原绝大多数为细菌，其中革兰阴性杆菌略占优势。近年来革兰阳性球菌所致医院感染呈上升趋势，真菌、病毒、支原体属等也是引起医院感染的重要病原体。

（一）细菌

约90%以上的医院感染为细菌所致，其中约60%为革兰阴性杆菌，主要为大肠埃希菌、克雷伯菌属等肠杆菌科细菌，假单胞菌属、不动杆菌属等非发酵菌近年来发病率呈上升趋势。金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌属是医院感染常见的革兰阳性球菌。

嗜肺军团菌亦为医院内肺炎常见病原菌。生长较快的分枝杆菌，如鸟分枝杆菌、龟分枝杆菌和偶然分枝杆菌等可在心脏手术后，以及其他外科手术后引起伤口感染和其他感染。胎儿弯曲杆菌为腹泻的病原菌之一。

拟杆菌属为厌氧菌感染最常见的病原菌，可引起胃肠道和妇科手术后的腹腔和盆腔感染，梭杆菌属、消化球菌和放线菌属等可引起口腔及呼吸系统的感染。由拟杆菌属、丙酸杆菌所致的血流感染和心内膜炎也有所见。应用抗生素后发生的肠炎由艰难梭菌所致，后者可在医院内传播。

（二）真菌

由于侵袭性操作、各类留置导管、广谱抗生素和静脉营养的广泛应用，以及实验室诊断水平的提高，近年来真菌在医院感染病原体中比例显著升高，其中念珠菌属最为常见，念珠菌属中主要为白念珠菌，近年来非白念珠菌呈增多趋势。在免疫缺陷患者中，可发生侵袭性曲霉病和隐球菌脑膜炎。

（三）病毒

流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和风疹病毒可引起医院呼吸道感染、风疹等。在器官移植及骨髓移植患者中，常见巨细胞病毒感染。医院内病毒性肝炎主要为乙型及丙型肝炎，与输血及其他血制品、血液透析等因素密切相关。柯萨奇病毒B可引起新生儿感染并形成流行。由轮状病毒和诺瓦克因子所致的腹泻多发生于婴儿和老年人。单纯疱疹病毒和水痘-带状疱疹病毒皆可通过呼吸道或产道在医院内传播。

（四）其他

沙眼衣原体所致的结膜炎和肺炎见于新生儿。解脲脲原体和阴道加德纳菌可寄殖于肾移植病人，后者也易感染肺孢菌和弓形体。输血可传播疟疾等。阿米巴原虫、犬弓首线虫和粪类圆线虫感染常见于精神病病人或智能低下儿童。类圆线虫亦可借器官移植而传播。

【临床表现】

医院感染以尿路感染、肺炎、外科手术部位感染和血流感染为常见。我国胃肠道感染亦非少见。

（一）尿路感染

尿路感染（urinary tract infections，UTI）为最常见的医院感染。其中绝大多数与留置导尿管或尿路器械检查有关，少部分可为血源性或其他不明因素引起。女性、老年、尿路梗阻、膀胱输尿管反流、膀胱排空不全、非正规抗菌药治疗等均为感染诱发因素。

主要病原菌为大肠埃希菌、肠球菌属、真菌、铜绿假单胞菌、其他肠杆菌科细菌以及葡萄球菌属等。此外，在少数长期留置导尿管的患者中可有两种或两种以上病原菌的混合感染。

最常见的入侵途径是通过导尿管管腔上行侵入。细菌沿着污染的导尿管、引流管和尿液收集器而进入膀胱。在女性（留置导尿管病人）中可通过粪便、压疮（褥疮）病原菌污染尿道口后上行感染。由工作人员的手造成的保留导尿管系统交叉污染在散播细菌感染中起着重要作用。此外，细菌尚可通过污染的冲洗液和各种药物溶液、未严格消毒的膀胱镜等进入尿路。

（二）肺炎

医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）为常见的医院感染，病死率高，国内则居医院感染首位，机械通气患者发病率及病死率更高。常见的病原菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等革兰阴性杆菌，以及金葡菌等革兰阳性球菌，其中大多为MRSA，厌氧菌较为少见；免疫功能正常者真菌或病毒引起者极少见。嗜肺军团菌的发生率在各医院之间有很大差异，供水系统军团菌污染或有在建工程时，常由军团菌血清1群所致。呼吸道合胞病毒引起的细支气管炎和肺炎暴发流行在儿科病房中较多见，在免疫功能正常的成年人中罕见。甲型流感病毒很可能是成年患者中最常见病毒性肺炎的病因。

感染源包括医疗装置或环境（空气、水、设备和飞沫），细菌可在患者和工作人员与其他患者之间传播。影响发病的主要因素为：患者基础疾病的严重程度、外科手术史、抗菌药物的使用及其他医疗措施，有创呼吸设施的应用。病原菌进入下呼吸道后定殖，随后破坏宿主的机械防御功能（纤毛上皮和黏液）、体液防御功能（抗体和补体），以及细胞防御功能（多形核白细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及其细胞因子），导致感染。

口咽部病原菌的吸入或气管套管周围细菌漏入是细菌进入气管的主要途径。胃和鼻窦是某些口咽部和气管中定殖细菌的潜在储菌库。其他较为少见的途径有：病原菌吸入或直接进入下呼吸道，污染静脉导管所致的血源感染，肠道细菌转移定殖。有研究者认为，气管插管内已感染的生物膜内细菌，引起远端呼吸道栓塞，也是VAP的重要发病机制之一。

（三）手术部位感染

手术部位感染（surgical site infections，SSI），包括浅部切口感染、深部切口感染和器官腔隙感染，为外科系统最常见的医院感染。其中清洁伤口感染率约2%，清洁-污染伤口感染率为2%～10%，污染伤口感染率为10%～20%。SSI中2/3为切口感染，1/3为器官或腔隙感染。新生儿、老年人和肥胖病人易发生伤口感染，糖尿病、激素治疗、免疫抑制剂的应用和其他影响病人防御功能的情况皆可增加病人对伤口感染的易感性。术前住院过久、长期卧床、低蛋白血症、手术时间长、失血量多和引流等皆可使感染发生的机会增多。

SSI的常见革兰阳性菌依次为金葡菌、CoNS、肠球菌属、D群链球菌等；常见革兰阴性菌依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌。部分由脆弱拟杆菌和白念珠菌等所致。脆弱拟杆菌等厌氧菌是结肠、直肠及妇科手术部位感染的常见病原菌。

SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，但大多数是内源性的，即来自病人本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。污染后是否发生感染主要取决于污染菌量、有否异物和细菌毒力等。金葡菌感染一般发生于术后3～8日，主要入侵途径为手术期间患者皮肤残留细菌直接接触手术伤口而感染，病房内患者之间的交叉感染、带菌的工作人员均为革兰阳性球菌所致手术部位感染的感染源。革兰阳性菌所致SSI一般皆由接触传播，空气传播并不重要。革兰阴性杆菌所致SSI主要入侵途径为患者本身胃肠道内的病原菌易位，亦可来自寄殖于肠道、呼吸道等处外源性病原菌。

（四）血流感染

血流感染（bloodstram infections，BSI），发病率为0.3%～2.8%，病死率为20%～50%。原发血流感染（原发感染的病灶不明显或由静脉输液、血管内检查及血液透析引起的血流感染）约占半数以上。继发性多源于尿路、手术部位、下呼吸道和皮肤软组织等感染。约50%医院血流感染病人平均延长住院天数为24天。

病原菌中革兰阳性球菌约占60%以上，革兰阴性菌约占27%，真菌约占8%。革兰阳性球菌主要为CoNS、金葡菌和肠球菌属。革兰阴性菌主要为大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、假单胞菌等。CoNS虽为BSI的常见病原菌，但血培养阳性者半数以上为污染。

新生儿、60岁以上老年人、重度创伤或烧伤、致死性原发疾病、粒细胞缺乏症、应用激素或免疫抑制剂的病人，以及应用化疗的肿瘤病人皆为易感者。静脉大量补液、输血或血制品、全身应用抗菌药物、血管内损伤性检测装置、血液透析等皆为诱发血流感染的因素。静脉输液管放置时间越长（＞48～72小时），血流感染的发生率越高。

（五）消化系统感染

主要表现为假膜性肠炎、病毒性肝炎及胃肠炎，并以前两者为多见。

1.假膜性肠炎（pseudomembranous enteritis）　近年来发生率不断增高，病原菌为艰难梭菌。其流行株出现基因变异，产毒素能力增强，患者病死率增高。艰难梭菌产生的A毒素（肠毒素）、B毒素（细胞毒素）与发病有关；基因变异株A、B毒素产生增多，其毒力增强与产生一种新的二元毒素有关。本病多发生在应用克林霉素、氨苄西林、阿莫西林、经胆道系统排泄的第三代头孢菌素和氟喹诺酮类抗菌药过程中，多数患者表现为轻、中度腹泻，重者可合并中毒性巨结肠、麻痹性肠梗阻或肠穿孔，约1%～5%的患者需要切除结肠，病死率为3.2%～15%。

2.病毒性肝炎（viral hepatitis）　常见的医院内病毒性肝炎主要为乙型及丙型肝炎，近年来报道庚型肝炎也占相当比例，甲型及戊型肝炎较少见。医院内肝炎的入侵途径主要为输血、血液透析，如乙型肝炎多发生于输血、输血制品或血液透析后。丙型肝炎病毒感染途径与乙型肝炎相似，也以微量血传播为主要途径，感染与接受输血次数及输血量密切相关。

据报道输血后丙型肝炎的发病率国外为3%～21%，国内为13%～20%，乙型肝炎的发病率为5%～10%。血液透析后肝炎国外报道以丙型肝炎为主，其年发病率法国为4.6%，美国为5.8%，国内乙型肝炎的发病率仍较高。乙型肝炎病毒传播方式有：①通过污染血的针头刺伤、输血或血制品；②污染的血或血清自轻微损伤的皮肤、口腔黏膜、眼结膜进入体内；③其他感染性分泌物（唾液）通过口腔黏膜侵入；④通过昆虫媒介或器械污染间接传播感染。

3.胃肠炎（gastroenteritis）　主要由沙门菌属所致，亦可由致病性大肠埃希菌和葡萄球菌引起。志贺菌属、空肠弯曲菌、小肠结肠炎耶尔森菌、溶组织内阿米巴、轮状病毒、诺瓦克类病毒等均有引起暴发流行的报道。

（六）皮肤软组织感染

皮肤软组织感染（skin and soft tissue infections，SSTI），常见病原菌依次为金葡菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肠球菌属等。金葡菌所致的皮肤感染常可造成流行。多数婴儿在婴儿室住院超过4日以上时，即有金葡菌在脐、鼻和皮肤寄殖，某些婴儿室内婴儿金葡菌的寄殖率可达25%。30%的婴儿室工作人员亦可有金葡菌在鼻部寄殖，金葡菌亦可存在于床上用品、衣服、地板、桌椅等。金葡菌在婴儿室系通过接触传播，工作人员的手对交叉感染起着重要作用，空气传播较少见。

（七）中枢神经系统感染

常见于颅脑手术及脑脊液分流术后，病原菌以革兰阴性杆菌多见，约占38%，如肠杆菌属、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等。金葡菌、CoNS、链球菌属也为常见病原菌，各约占9%。少数可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肠球菌属、单核细胞增多性李斯特菌，偶可为白念珠菌。病死率可高达35%。

【医院感染的防治】

各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制订并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。

（一）医院感染监测和防治机构

1.组织机构　各医院应组成由感染科医师、专职护士、微生物学家、流行病学专家，以及管理人员等参加的医院感染控制机构，负责：①根据医院特点制订相应医院感染管理规章制度并对其落实情况进行定期检查和指导；②对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；③对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物处理等工作提供指导；④对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；⑤对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；⑥对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；⑦参与抗菌药物临床应用的管理工作。

2.医院感染的监测　医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，调查感染源、感染传播途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。通过对医院感染发生和分布及各种影响因素的分析，为医院感染的控制提供依据。监测内容包括：①医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及其耐药性等；②抗菌药物的使用监测；③暴发流行情况；④消毒灭菌效果监测；⑤环境卫生学监测等。

（二）预防措施

尽管目前尚无法完全避免医院感染尤其是内源性医院感染，但研究表明有效的预防措施可以减少20%～35%的医院感染。预防医院感染的基本原则为控制传染源、切断传播途径和减少易患因素，以达到降低医院感染发生率的目的。

1.控制传染源　主要措施有：①积极治疗医院感染患者；②严格执行环境消毒措施；③妥善处理患者排泄物、分泌物、污染物品和器械；④对医院工作人员进行定期全面体检，以避免医院工作人员传播结核、病毒性肝炎、伤寒等疾病；⑤对多重耐药及泛耐药菌感染患者进行隔离；⑥带菌者的处理，如以莫匹罗星软膏治疗鼻腔携带MRSA的工作人员。

2.切断传播途径　主要措施有：①医院布局合理，减少医院感染传播机会；②对不同传播途径的疾病采取相应隔离措施；③严格无菌手术和操作；④医务人员检查患者前后均采用流动水洗手；⑤严格血液、血制品和移植器官、组织筛选和管理，确保排除感染各类肝炎病毒、HIV等病原体的供者；⑥严格器械消毒；⑦对符合适应证者予以手术前抗生素预防用药。

3.减少易患因素　应尽量做到：①缩短患者住院时间和入住ICU时间；②避免不必要侵袭性操作；③避免或减少应用机械通气、各类导管，或缩短应用时间；④避免滥用广谱抗菌药；⑤及时纠正或改善患者免疫缺陷状态。

（三）医院感染的诊治

在诊疗中应注意以下原则：①医院感染临床表现可能较为隐匿且不典型，应提高警惕，尽早采取各种诊断措施发现医院感染；②医院感染预后危重，应根据可能引发的病原菌及时选用杀菌作用强、疗效高的抗菌药，予以经验治疗；③医院感染常由多重耐药菌引起，应尽早进行细菌培养和药敏试验检查，以保证及早采用有效治疗；④患者大多合并免疫缺陷疾病或接受免疫抑制诊疗措施，除应用抗感染治疗外，应尽量纠正免疫抑制因素，如纠正低蛋白血症、粒细胞缺乏，停用糖皮质激素、免疫抑制剂和化疗药物，拔除导管和植入物等。

（李光辉）