第八节　免疫缺陷者感染

正常人具有物理和化学屏障、非特异性免疫和特异性免疫功能以防御各种病原体的侵袭。任何影响或损伤这些免疫功能的因素，皆可使人易于发生感染，称为免疫缺陷者感染。免疫缺陷有原发性（先天性）和继发性（获得性）之分，前者发病率低，其发病机制尚不完全了解。近年来随着创伤性诊疗技术的广泛开展，尤其实体器官移植、骨髓移植开展，以及免疫抑制剂在临床上的广泛应用，使免疫缺陷感染的诊治成为临床面临的难题，本文重点介绍获得性免疫缺陷者感染，即由各种创伤、异物、营养不良、肿瘤、器官移植术后、脾切除、药物等所致免疫缺陷而产生的感染。

一、免疫缺陷的类型

1.皮肤黏膜的完整性受损　创伤、烧伤、各种导管放置、心瓣膜置换术等皆可引起局部防御屏障损害，导致其邻近部位寄殖的病原微生物或医院内耐药菌入侵而产生感染。常见的病原菌为金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、不动杆菌属等。

2.嗜中性粒细胞减少或吞噬细胞功能障碍　由嗜中性粒细胞缺乏或减少及吞噬细胞功能障碍（包括趋化作用障碍、吞噬作用和杀菌活力减低）所致。中性粒细胞减少常见于再生障碍性贫血、血液系统恶性疾病和肿瘤化疗后等；中性粒细胞功能不良见于蛋白缺乏所致的营养不良、系统性红斑狼疮、糖尿病、肝硬化和接受皮质激素治疗者。吞噬细胞功能受损患者易发生条件致病菌（如铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金葡菌、表葡菌，以及念珠菌、曲霉属等）感染。

3.细胞免疫缺陷　原发性细胞免疫缺陷者常在成年之前死于条件致病菌感染。临床所见多为继发性，如淋巴瘤、肿瘤患者接受放疗或化疗者，器官移植受者及应用免疫抑制剂的患者等，亦包括结核病、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）等患者。细胞免疫缺陷者易发生细胞内细菌、真菌、肺孢菌、病毒和原虫等感染。

4.体液免疫缺陷　主要为免疫球蛋白和补体缺乏，后者多为先天性。体液免疫缺陷者对有荚膜的细菌抵抗力减弱，缺乏产生炎症反应的调理素作用，或IgM形成减少，因而易发生肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌等感染。

5.肿瘤引致空腔器官阻塞　淋巴瘤患者可有腹腔淋巴结肿大引起胆管梗阻和胆管感染，支气管肺癌可引起支气管腔阻塞和肺炎，前列腺癌可引起尿路阻塞和尿路感染。

但临床实际情况往往更为复杂，在同一个免疫缺陷患者身上常同时存在多种因素。各种不同类型免疫缺陷者感染的常见病原微生物见表6-10。

表6-10　不同类型免疫缺陷者感染的常见病原微生物

二、免疫缺陷患者病原菌的变迁

1.革兰阳性球菌感染增多　主要有凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌、链球菌属和肠球菌属等。增多的原因为：采用强化抗癌治疗、留置静脉导管的广泛应用、肿瘤患者化疗后常伴有口腔及上消化道黏膜破损、广泛采用抗生素预防感染等。

2.革兰阴性杆菌感染中病原菌的变迁　克雷伯菌属、肠杆菌属、非发酵革兰阴性杆菌增多。

3.非结核分枝杆菌属感染增多　如鸟分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶然分枝杆菌、溶血分枝杆菌等。

4.侵袭性真菌（念珠菌属、曲霉、隐球菌属、镰刀菌属、肺孢菌、毛孢子菌属等）感染增多　近年来接受非实体和实体器官移植的患者数目急剧增长，在器官移植受者中曲霉感染的发病率明显增高。据报道异体造血干细胞移植受者曲霉感染发生率为5%～26%，肝移植受者中为1%～8%，肺移植受者中为3%～14%，心脏移植受者中为1%～15%。此外，病毒（水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒等）、寄生虫（弓形体、粪类圆线虫等）等感染也有所增多。

5.耐药菌增多　如甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）、耐青霉素肺炎链球菌、多重耐药（包括耐万古霉素）肠球菌属、肠杆菌属、假单胞菌属、克雷伯菌属中的多重耐药株，并出现耐碳青霉烯类的假单胞菌属及不动杆菌属，多重耐药结核分枝杆菌（尤其艾滋病患者）、耐阿昔洛韦疱疹病毒株等。

三、免疫缺陷者感染的诊断

免疫缺陷者感染往往不易及时诊断，因为：①由于免疫缺陷和原发疾病的存在，使感染的临床表现常不典型；②病原微生物大多是对正常人不致病或很少致病者；③混合感染的机会多，往往很难确定何者为导致感染的病原体；④患者常有多系统功能紊乱，限制了某些检查的进行。

免疫缺陷者尤其是中性粒细胞减少的恶性肿瘤患者伴有发热时，应首先考虑感染的可能。必须进行详细的病史询问、全面的体格检查、必要的实验室检查和其他特殊检查，以便对感染的类型、部位、病原体、发作频率、持续时间、相伴症状等均有详细的了解和确定。必要时应及时采取某些损伤性诊断措施，以寻找和确定病原体，并及早进行治疗，这对于挽救患者生命有极其重要的意义。

四、免疫缺陷者感染的抗菌药物治疗

（一）免疫缺陷者感染的治疗原则

（1）尽早开始经验治疗。免疫缺陷者出现发热，应首先考虑感染的可能。根据病史、体检和初步资料，采取相应的标本做病原学检查后，尽早开始抗感染经验治疗。

（2）获知病原后根据检出的病原微生物和药敏试验结果调整用药。

（3）选用的抗菌药物应具备下列条件杀菌剂：①对病原体有高度活性；②在感染部位可达到有效浓度；③毒性低；④不易导致耐药菌出现。

（4）抗菌药物宜足量、静脉给药。近期的临床研究结果，对于低危的粒细胞减少发热患者及粒细胞减少持续时间在10天以内者可以换用口服抗菌药物。

（5）尽可能纠正同时存在的免疫缺陷。

（二）肿瘤化疗后粒细胞减少患者的抗菌药物的经验治疗

（1）起始治疗

1）单药治疗：适用于无并发症的粒细胞减低发热患者，可选用头孢吡肟或亚胺培南或美罗培南。

2）两药联合治疗：氨基糖苷类（庆大霉素或妥布霉素或阿米卡星）＋哌拉西林/他唑巴坦，或头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南（需密切随访肾功能）。

3）两药或三药联合治疗：两药联合方案＋万古霉素，适用于临床怀疑严重导管相关感染者，如蜂窝织炎、血流感染；已知患者带有PRSP或MRSA及血培养有革兰阳性球菌生长者，万古霉素＋头孢吡肟或头孢他啶±氨基糖苷类；万古霉素＋亚胺培南或美罗培南±氨基糖苷类；万古霉素＋哌拉西林/他唑巴坦＋氨基糖苷类（需密切随访肾功能）。

（2）经抗菌药物治疗3～5天后发热消退的患者，已获知病原菌时，可根据药敏试验结果调整用药，持续至少7天以上，直至培养阴性。

（3）经抗菌药物治疗3～5天仍持续发热应根据情况继续用药或调整用药，如患者中性粒细胞持续减低时可加用抗真菌药，如两性霉素B、伊曲康唑、卡泊芬净。

五、免疫缺陷者感染的预防

免疫缺陷者一旦发生感染病情进展迅速，预后严重，故预防感染的发生更为重要，预防措施有以下几个方面。

1.严格掌握损伤性诊治措施　各种导管（尤其是导尿管）以及各种损伤性操作应尽量少采用，只能在有绝对指征时才使用，因可能导致菌血症或促使感染在局部播散。

2.患者周围环境的消毒隔离　免疫缺陷者尤其是中性粒细胞严重减少者（低于109/L）应采取隔离措施。所有患者用水、饮食、医疗器械等皆须经过消毒，也可采用空气层流。但单独消毒隔离的效果不明显，如同时预防性口服抗菌药可有一定效果。

3.抗菌药物的预防性应用　采用口服抗菌药物以消除患者肠道内细菌、真菌等病原微生物，经临床验证有一定预防作用的有：①阿昔洛韦预防单纯疱疹病毒；②更昔洛韦预防巨细胞病毒感染；③SMZ-TMP预防肺孢菌病；④氟康唑、米卡芬净预防念珠菌属感染；⑤乙胺嘧啶联合磺胺嘧啶预防心脏移植后弓形虫感染。

4.改善机体防御功能　应用免疫球蛋白、转移因子等，输入中性粒细胞、注射疫苗等。但中性粒细胞输入应有明确指征。许多免疫缺陷患者注射疫苗后并不会产生充分的免疫反应。

（吴菊芳）