全屏显示专题章节

感染性疾病除常见病原菌所致外，一些相对少见的病原体亦可引起全身各系统感染，如伤寒、副伤寒、立克次体病、布鲁菌病、炭疽、鼠疫、钩端螺旋体病、回归热、莱姆病等，上述疾病诊断尚需依靠流行病学及实验室检查结果，早期治疗可获得良好疗效。

一、伤寒和副伤寒

伤寒（typhoid　fever）是由伤寒沙门菌引起的急性感染性疾病，主要临床表现为稽留热、头痛、腹痛、相对缓脉、脾肿大、白细胞减少。副伤寒由副伤寒沙门菌A、B、C组所引起，其流行病学、临床特征及治疗措施均与伤寒相同，仅病原体及免疫性各有不同。

【伤寒的治疗】

氯霉素、SMZ-TMP、氨苄西林是治疗伤寒的经典药物。但是近年来由于多重耐药株的出现，这些药物的疗效已大为降低。近年来氟喹诺酮类药物因其对耐药菌株具高度活性、组织浓度高、退热迅速、复发率低及患者耐受性好等优点，已成为治疗伤寒的首选药物。选用的药物有环丙沙星、氧氟沙星等。用法为环丙沙星成人每次500mg口服，每日2次；氧氟沙星300mg，每日2次口服，疗程为10～14天。第三代头孢菌素头孢曲松对伤寒沙门菌体外有良好的抗菌活性，包括耐药伤寒沙门菌，该药在胆汁中浓度高，可用于伤寒并发脑膜炎，以及不能应用氟喹诺酮类的儿童、孕妇、哺乳期妇女患者。头孢曲松的成人剂量为每日2g，分1～2次静脉滴注，儿童每日50～75mg/kg，疗程为14天。治疗敏感菌所致的伤寒，也可选用氯霉素、阿莫西林、氨苄西林、SMZ/TMP。

伤寒伴休克及有明显毒血症状者，可在足量有效抗菌药物应用的同时使用适量肾上腺皮质激素，可减轻毒血症状，降低病死率。但对有显著腹胀或腹泻者慎用，以免发生肠出血及肠穿孔，疗程一般不超过3天。

【伤寒带菌者的治疗】

伤寒及非伤寒沙门菌带菌者治疗相同。口服阿莫西林或SMZ-TMP 6周疗程治疗后可清除细菌，治愈率为80%。环丙沙星和诺氟沙星等氟喹诺酮类治疗4～6周亦可获类似疗效。部分患者抗菌药物治疗无效，且伴有胆道解剖异常、胆结石或胆道疾病患者，常需在抗菌治疗同时予以外科手术治疗以根除病灶。

二、立克次体病

立克次体为原核细胞型微生物，生物学性状介于细菌和病毒之间。立克次体病为立克次体目微生物引起的一组感染性疾病的统称。立克次体病呈世界性或地方性流行，在我国流行的主要有流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、恙虫病、猫抓病及Q热等。

本病多发于春、秋季，常有近期节肢动物叮咬、野营或职业接触史，临床表现为发热（多数高达39.5℃以上）、皮疹、头痛三联征为特征，病程通常为2～3周。实验室诊断主要根据流行病学资料、典型的临床表现、皮肤活检以及血清学检测（外斐试验）。立克次体感染治疗方案，见表6-9。

布鲁菌病（brucellosis）是由布鲁菌属引起的一类人畜共患病，由感染动物传播到人体，我国自20世纪90年代以来疫情有所反弹。当前布鲁菌病流行有以下趋势：①疫区从牧区向半农半牧区、农业区乃至城市蔓延；②大规模流行代之以多发、散发；③患者除职业人群外，老年、青少年及儿童发病人数增加。

布鲁菌病可仅为局部脓肿，亦可多脏器受累，其临床表现多样，主要症状为畏寒、发热、多汗、关节痛等，慢性期患者可并发心内膜炎、心包炎、脑膜炎、脊髓炎、肺炎等并发症。诊断依靠流行病学资料，典型临床症状及病原菌检查阳性。

本病治疗宜选药物：多西环素100mg，每天2次口服，共6周＋庆大霉素每次1.7mg/kg，每8小时肌注或静滴，共7天；或多西环素，共6周＋链霉素1g/d肌注，共2～3周。可选药物：多西环素，共6周＋利福平600～900mg，每天1次口服，共6周；或SMZ-TMP2片（160mg TMP），每天4次口服，共6周＋庆大霉素，共2周。儿童＜8岁者：SMZ-TMP（5mg/kg TMP），每12小时1次口服，共6周＋庆大霉素2mg/kg，每8小时1次，肌注或静脉滴注，共2周。

炭疽（anthrax）是由炭疽芽胞杆菌引起的人畜共患病，属乙类传染病。本病以局部皮肤损害及周围组织水肿为特征，约5%的病人表现为呼吸道、胃肠道及中枢神经系统症状。诊断依靠流行病学资料及分泌物涂片和培养。

皮肤炭疽宜选药物为环丙沙星，可选药物为多西环素、阿莫西林；吸入性炭疽宜选药物环丙沙星或多西环素＋克林霉素±利福平，开始治疗时采用注射剂。疗程均为60天。

鼠疫（plague）是由鼠疫耶尔森菌所致的烈性传染病，临床以急性毒血症、出血倾向、淋巴和血管系统损害为特征，病情大多危重，病死率高。

早期抗菌药物治疗可以降低病死率。首选药物为氨基糖苷类，如链霉素，成人每日剂量为2g，儿童每日为30～40mg/kg，分2次肌内注射，庆大霉素成人每日剂量为240mg，儿童为5 mg/kg，分2次静脉滴注或肌内注射，疗程为10天。亦可选用多西环素或氯霉素或环丙沙星。

六、钩端螺旋体病

钩端螺旋体病（leptospirosis）为致病性钩端螺旋体引起的急性传染病。其临床表现多样化，以头痛、肌痛为特征。流行病学资料、早期的临床症状及血清学检查结果有助于诊断。

治疗原则为早期发现、早期诊断、早期休息和就地治疗；尽早进行抗菌药物治疗，可杀灭钩端螺旋体，减轻病情，减少器官损害及缩短病程。为避免治疗后出现赫氏反应，初始治疗阶段抗菌药物的剂量宜小。宜选药物：青霉素G每天150万单位，每6小时1次静脉滴注，或头孢曲松1g/d静脉滴注，共7日。可选药物：多西环素100mg，每12小时1次，口服或静滴，或氨苄西林0.5～1g，每6小时1次，静脉滴注，共7日。

回归热（relapsing fever）是由回归热螺旋体引起的急性传染病。根据其传播途径，可分为虱传和蜱传两型回归热。两型临床表现均以突起发热和退热为特征。

回归热治疗宜选药物：多西环素100mg，每天2次口服。可选药物：红霉素500mg（儿童10mg/kg），每日4次口服，疗程为7～10天。病人易出现赫氏反应（2小时内发生），故初次剂量不宜过大，在最初2次用药时可加用TNF-α抗体以防止赫氏反应发生。激素不能预防。

莱姆螺旋体病（lyme borrelisis）是蜱媒螺旋体引起的一种疾病。临床上以扩展性的皮肤损害和多形性红斑为特征，数天或数周后可出现脑膜炎、脑或周围神经炎等症状。

早期莱姆病的治疗应选用多西环素。成人剂量为100 mg，每日2次口服，其他各期病人可选用多西环素，也可选用阿莫西林、头孢呋辛酯、红霉素。儿童可选用青霉素、阿莫西林及头孢曲松等。并发心肌炎、脑炎、脑膜炎患者宜选头孢曲松或头孢噻肟。孕妇患者宜用阿莫西林，如青霉素过敏者可改用阿奇霉素或红霉素。单纯血清试验阳性的无症状患者不需应用抗菌药物。在不同阶段选用抗菌药物的疗程有所不同，游走性红斑疗程为10～20天；有心肌炎、脑膜炎、关节炎者疗程为3～4周。

兔热病（rabbit fever）是由土拉弗朗西斯菌引起的急性传染病，属自然疫源性疾病。局部溃疡无需特殊处理。肿大淋巴结若无脓肿形成，不可切开引流，宜用饱和硫酸镁溶液局部湿敷。治疗宜选药物：庆大霉素或妥布霉素5mg/kg每日1次，静脉滴注，疗程为7～14日。合并脑膜炎患者应加用氯霉素，成人每日50～100mg/kg，分次静脉滴注。