第六节　急性感染性腹泻

腹泻是一种常见症状，指排便次数超过平日习惯频率，粪质稀薄，水分增加，可伴有黏液、脓血及未消化食物。感染性腹泻则指感染病原微生物或寄生虫引起的腹泻，常伴有恶心、呕吐和腹痛，并可有发热等全身症状。急性腹泻一般指病程在2周以内的腹泻。

【病原学】

可导致急性感染性腹泻的病原体主要有：①志贺菌属、沙门菌属、弯曲菌属、肠致病性大肠埃希菌、肠出血性大肠埃希菌（主要为血清型O157：H7）、肠侵袭性大肠埃希菌、肠产毒性大肠埃希菌、肠黏附性大肠埃希菌、耶尔森菌属、艰难梭菌、金葡菌等细菌；②轮状病毒、诺瓦克病毒、肠道腺病毒等；③蓝伯贾第虫、溶组织内阿米巴、隐孢子虫属等寄生虫。肠道菌群失调时可见念珠菌属大量繁殖，但并非都发生腹泻。

【诊断】

通常根据患者粪便性状、伴随症状和体征，以及粪便常规检查可将感染性腹泻分为炎症性腹泻和非炎症性腹泻。

1.炎症性腹泻　以次数多、量少的黏液便或（和）血便为特征，常伴有发热、里急后重、剧烈腹痛等症状。粪便镜检可见大量白细胞和红细胞，且病变部位越低（越接近结肠），白细胞数量越多。这类腹泻的病原菌多系沙门菌属、志贺菌属、弯曲菌属、肠出血性大肠埃希菌、肠侵袭性大肠埃希菌。

2.非炎症性腹泻　则以水样便为特征，大便量多（每日超过1L）而无脓、血，不伴发热、剧烈腹痛等症状；大便镜检白细胞缺如或很少。这类腹泻多为霍乱弧菌、肠产毒性大肠埃希菌、肠致病性大肠埃希菌、轮状病毒、诺瓦克病毒、蓝伯贾第虫、隐孢子虫等病原引起的非侵袭性感染。

【治疗】

（一）治疗原则

1.纠正失水、电解质平衡失调　水、电解质平衡紊乱是腹泻的最严重威胁之一，所以应尽早开始补充水、电解质。口服补液为轻、中度失水患者补充水、电解质的主要方法。重度脱水患者可予以乳酸钠林格液等静脉滴注。

2.饮食调整、对症治疗　应主要进食易消化、少渣食物，避免牛奶等含乳糖食品。严格掌握指征的情况下可应用次水杨酸铋等对症治疗药物。

3.抗感染治疗　对肠产毒性大肠埃希菌、霍乱弧菌、溶组织内阿米巴等所致腹泻有确切的疗效，但其对亲水气单胞菌、类志贺邻单胞菌属等所致腹泻的疗效尚不肯定，病毒及隐孢子虫等所致感染目前尚无有效抗感染药物。某些情况下抗感染治疗还可能造成一些不利后果，应避免对所有的急性感染性腹泻患者常规予以抗菌药物治疗，严格掌握抗感染治疗的指征。

（二）经验治疗

1.抗感染经验治疗的指征　在根据病史、体检和大便常规检查等作出初步诊断和进行相应选择性病原学检查后，对以下患者应予以抗感染经验治疗：①伴有发热等全身症状的中、重度炎症性腹泻；②病程超过10～14天的腹泻；③老年人、糖尿病、肝硬化、免疫缺陷者等易发生并发症的患者腹泻；④旅行者腹泻；⑤餐饮服务业工作人员、食品生产者、医务人员、幼儿教师等容易导致腹泻传播和流行的患者。

2.中、重度腹泻者　中、重度腹泻者（每日不成形大便≥4次，伴全身症状、里急后重、血便，大便镜检发现白细胞）首选氟喹诺酮类药物，如氧氟沙星、诺氟沙星或环丙沙星，疗程为3～5天。此外，亦可选用SMZ-TMP、磷霉素、多西环素、呋喃唑酮等药物。

3.医院获得性腹泻　如腹泻系在医院获得，或患者近期有应用抗生素，尤其是林可霉素类、氨苄西林等药物史，尚应怀疑艰难梭菌所致抗生素相关腹泻或假膜性肠炎，同时检测艰难梭菌毒素，并予以甲硝唑，疗程为10～14天。经甲硝唑治疗无效者可予以去甲万古霉素或万古霉素，疗程同甲硝唑。

4.旅行者腹泻　多发生于抵达旅行地2周以内。多数旅行者腹泻呈自限性，一般在3～5天内自愈。由于其主要病原菌肠产毒性大肠埃希菌所致腹泻经抗菌治疗后，病程可由3～5天缩短至1～2天，因此，仍主张给予抗菌药物治疗。非炎性腹泻或症状较轻的患者，除补液、对症治疗外，可予以环丙沙星，口服单剂750mg。炎性腹泻或重症者，除补液及对症治疗外，应予以环丙沙星，疗程为3～5天。儿童、孕妇等不宜应用氟喹诺酮类药物者，可选用阿奇霉素，疗程为5天。腹泻病程超过2周者，需进行大便虫卵和寄生虫检查，以除外蓝伯贾第虫等寄生虫感染，并可予以甲硝唑或呋喃唑酮，疗程均为7天。

（三）病原治疗

1.细菌性腹泻

（1）志贺菌属：引起细菌性痢疾的志贺菌属细菌主要为福氏和宋氏志贺菌。治疗药物首选氟喹诺酮类，也可选用SMZTMP，疗程为5～7天。其他可选用药物有磷霉素、呋喃唑酮、氨苄西林或阿莫西林等。中毒性菌痢等重症患者或对上述药物耐药菌所致感染，尚可选用头孢曲松、头孢噻肟等第三代头孢菌素。

（2）霍乱弧菌：补充水、电解质至关重要，抗菌治疗可以减少粪量、缩短病程和排菌时间。首选环丙沙星和四环素类药物，还可选用多西环素、SMZ-TMP、呋喃唑酮，疗程均为3天。

（3）沙门菌属：首选氟喹诺酮类，也可选用头孢曲松、头孢噻肟、阿莫西林、氯霉素或SMZ-TMP等，疗程一般为7天。

（4）肠出血性大肠埃希菌：肠出血性大肠埃希菌腹泻以不伴发热的血便为特点，可导致溶血尿毒综合征和血栓性血小板减少性紫癜等严重并发症。抗感染治疗的作用尚不肯定。

（5）肠产毒性大肠埃希菌和其他大肠埃希菌：国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类、SMZ-TMP耐药率高。建议应用庆大霉素、新霉素、多西环素或呋喃唑酮口服，疗程为3～5天。

（6）艰难梭菌：是抗生素相关腹泻和假膜性肠炎的主要病原体，检测到艰难梭菌毒素即可确诊。停用相关抗菌药物极为重要，抗菌治疗首选甲硝唑，治疗无效时可选用去甲万古霉素或万古霉素口服。考来烯胺可以中和艰难梭菌A、B毒素，用法为每次4g，每日3次，应与抗菌药物分开服用。

（7）空肠弯曲菌：红霉素或阿奇霉素或环丙沙星，疗程为3～5天；或多西环素，疗程为7天。

（8）小肠结肠炎耶尔森菌：抗菌治疗的疗效不明确，仅限用于腹泻时间长（超过5～7天）或合并肠外感染者。治疗药物有：SMZ-TMP或环丙沙星口服，疗程为3天；多西环素口服，疗程为7天；头孢曲松或庆大霉素静脉滴注，疗程为5天。

（9）副溶血性弧菌：仅限用于重症感染，可予以四环素或环丙沙星，疗程为3～5天。

（10）单核细胞增多性李斯特菌：可予以氨苄西林或选用SMZ-TMP静脉给药。

（11）食物中毒：金葡菌、产气荚膜梭菌、蜡样芽胞杆菌等引起的腹泻均由外毒素导致，呈自限性。主要给予补液和对症治疗，不推荐抗菌治疗。

2.病毒性腹泻　病毒所致腹泻一般呈自限性，亦缺乏有效抗病毒药物，主要给予补液和对症治疗。

3.寄生虫性腹泻　阿米巴肠病首选甲硝唑，次选双碘喹啉。严重病例联合甲硝唑和双碘喹啉、四环素、巴龙霉素等。蓝伯贾第虫病首选甲硝唑，次选硝唑尼特。隐孢子虫病难以根治，可选用硝唑尼特0.5g，每日3次，共3天；HIV感染者可用硝唑尼特0.5g，每日2次，共14天。