第五节　尿路感染和前列腺炎

一、尿路感染

尿路感染（urinary tract infection，URI）是最常见的感染性疾病之一。据报道全球每年约有1.5亿人患尿路感染，消耗医疗费用约60亿美元。美国每年因急性尿路感染而就诊人数达600万以上，其中67.5%为女性患者，约1万人需住院治疗，每年需花费1亿美元。尿路感染最常见于年轻人，20～40岁性活跃者以及绝经期后妇女尤为多见。6个月内的婴幼儿发病率为1%～2%，学龄儿童菌尿症发生率女性为1.2%～4.5%，男性则明显较低（0.03%）。老年人无症状菌尿症较常见，某些报道可达40%～50%。尿路感染也为常见的医院感染之一，国外报道占30%～40%，为医院感染的首位。

症状典型者尿路感染诊断甚易确立，但临床表现不典型者，可造成诊断困难或误诊。根据感染部位及有无并发症，尿路感染可分为非复杂性上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）、复杂性尿路感染；根据病程又可分为急性和慢性。急性尿路感染中包括首次感染和反复发作性感染（复发和再感染）。非复杂性尿路感染，尿路在解剖和功能上皆正常，对抗菌治疗反应良好。复杂性尿路感染常有尿路解剖异常，患者需进行各种检查和长时间的治疗。

【病原学】

急性非复杂性尿路感染最常见的病原菌为革兰阴性杆菌，其中大肠埃希菌占80%以上。其他如变形杆菌属、克雷伯菌属，偶见肠杆菌属细菌等；腐生葡萄球菌及其他凝固酶阴性葡萄球菌在急性尿路感染病人中占10%～15%。粪肠球菌及金葡菌在患有肾结石和有尿路器械操作史的病人中较常见。留置导尿管、尿路梗阻、尿路操作史及尿感反复发作者中可有沙雷菌属、铜绿假单胞菌感染，约10%的尿路感染可为念珠菌属等真菌引起。反复发作性尿路感染的病原菌与非复杂性尿路感染者相似。

近年来，细菌对常用抗菌药物的耐药性日益受到重视。据国内耐药性监测资料大肠埃希菌对环丙沙星等氟喹诺酮类的耐药性明显高于国外，可高达50%以上，对SMZ/TMP耐药率＞60%，该菌引起感染的治疗应根据药敏试验结果选择用药。

【发病机制】

尿路感染的发生与多种因素有关，包括性别、年龄、生理状态改变、泌尿系解剖和功能异常、尿路器械操作、机体免疫功能减弱等。6个月以内的婴幼儿以及60岁以上的老年人均为尿路感染的好发年龄，女性尿路感染的发病率明显高于男性。孕妇以及20～40岁女性性功能活跃者也与菌尿症及尿感反复发作有关。泌尿系解剖和功能异常，尿路器械操作如留置导尿管、膀胱镜检查等，糖尿病，使用化疗药物和长期使用激素及免疫抑制剂患者，均为尿路感染的诱发因素。

尿路感染的细菌入侵途径主要有：上行性感染、血行感染和淋巴系统扩散。通常前尿道经常有少量肠道细菌寄殖，当机体免疫力减低时，细菌即可繁殖侵入膀胱。各种器械操作（导尿、膀胱镜检查等）也可将细菌带入膀胱，细菌可经输尿管上行至肾盂引起肾盂肾炎。近年来，在无尿路复杂因素而尿路感染反复发作者中，膀胱输尿管反流的机制更引起重视，尤其是儿童。血流感染大多引起肾盂肾炎。

【诊断】

症状典型的尿路感染诊断甚易确立，急性膀胱炎的症状，以尿频、尿急、尿痛最为常见，若同时伴有发热者需考虑急性肾盂肾炎。但约1/3的下尿路感染及部分上尿路感染患者并无明显的临床表现，因而可能造成诊断困难或误诊。尿路感染的诊断需根据患者的临床表现结合尿常规检查、细菌学及影像学检查结果，尤其是尿常规及细菌学检查的结果。

（一）非复杂性下尿路感染

非复杂性下尿路感染多无明显全身症状，常表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不畅等膀胱刺激症状。尿常规检查有脓尿和血尿，50%～70%的患者有菌尿。病原菌以大肠埃希菌最常见，其次为腐生葡萄球菌，偶见变形杆菌属等。若患者有上述症状，除复杂因素外，尿常规中WBC≥5/HPF或≥10/ml，清洁中段尿培养菌落计数≥10⁵cfu/ml，急性单纯性膀胱炎诊断即可确立。

几乎所有急性单纯性下尿路感染的初发病例均为大肠埃希菌所引起，故宜应用毒性小、口服方便、价格便宜的有效药物，如SMZ/TMP、呋喃妥因、阿莫西林、头孢氨苄或头孢拉啶、吡哌酸、诺氟沙星等口服药物。疗程宜短，一般为3～5天；也有人主张女性急性单纯性下尿路感染患者可用大剂量单剂疗法。但短程疗法不推荐用于男性、儿童及孕妇。男性急性膀胱炎患者可选用上述药物，但疗程至少14天。孕妇、儿童宜选用口服头孢菌素类或其他β-内酰胺类如阿莫西林/克拉维酸，疗程分别为10～14天（孕妇）和5～10天（儿童）。

尿道炎，参阅“性传播性疾病”章节。

（二）非复杂性上尿路感染（肾盂肾炎）

典型的急性肾盂肾炎患者有寒战、高热等全身症状，部分病人可有肾区叩击痛。血培养可能获阳性结果，病原菌与急性单纯性膀胱炎相同，以大肠埃希菌最为常见。若患者具有上述症状，影像学检查未发现尿路解剖和功能异常，尿常规中有脓细胞（白细胞≥5/HPF），清洁中段尿培养菌落计数≥10⁴～10⁵cfu/ml，即可考虑急性肾盂肾炎的诊断。上尿路感染和下尿路感染的鉴别有时比较困难，初步印象为肾盂肾炎者，宜根据患者的病情、年龄、并发症、疾病预后等决定门诊治疗或住院治疗。老年患者伴血流感染、全身中毒症状明显者，需住院治疗，并采用杀菌剂为宜。

急性单纯性肾盂肾炎在尿培养和药敏结果得知前，宜即予以经验治疗，首选的药物为阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛，也可以选用氟喹诺酮类如氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、哌拉西林或头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶等第三代头孢菌素。若考虑为腐生葡萄球菌感染者宜选用头孢唑啉、头孢拉啶或头孢呋辛。值得注意的是氟喹诺酮类的抗菌谱广，也可用于肾盂肾炎。但近年来引起尿路感染的病原菌，尤其是大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药性甚高，为50%以上，故需根据药敏试验结果选用该类药物。疗程宜个体化，但至少应不短于14天，有人主张需要用药4～6周，甚至更长。病人体温正常后2～3天，可考虑改为口服给药。

（三）复杂性尿路感染

复杂性尿路感染患者常伴有尿路结石、肿瘤、畸形、前列腺增生（肥大）等功能及解剖学异常，其次是糖尿病、免疫功能低下以及儿童、老人、孕妇等患者。目前某些学者主张将男性尿路感染均视为复杂性尿路感染。尿常规脓细胞≥5/HPF，清洁中段尿培养菌落计数≥10⁴～10⁵cfu/ml，复杂性尿路感染的诊断较易成立。泌尿系统的超声波、静脉造影，以及CT等影像学检查更有助于诊断及鉴别诊断。引起复杂性尿路感染最常见的病原菌为大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌及凝固酶阴性葡萄球菌等。

复杂性尿路感染的治疗关键是去除复杂因素，积极治疗基础病，尽快解除尿路梗阻情况，根据药敏结果选用有效抗菌药物，如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢菌素类。轻症患者可选用口服药如头孢呋辛酯、阿莫西林/克拉维酸，症状较重者应采用静脉给药，并考虑住院治疗，疗程均为10～14天，甚至更长。

长期保留导尿管病人的尿路感染，也可归类为复杂性尿路感染。临床上有10%～15%的复杂性尿路感染病人需长期保留导尿管，常易导致菌尿症、肾盂肾炎和革兰阴性杆菌血流感染等，菌血症的发生率为1%～2%。引起留置导尿管感染最常见的病原菌为变形杆菌属、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属、沙雷菌属及大肠埃希菌等。根治在于尽快治愈其原发疾病，早日拔除导尿管，去除尿道异物。对有明显临床症状者，一旦疑为或确定并发血流感染，则在培养结果获知前应即开始用经验疗法，给予广谱抗菌药物（如哌拉西林、第三代或第四代头孢菌素类、碳青霉烯类或氟喹诺酮类等，必要时合用氨基糖苷类）。如为葡萄球菌属（MRSA或MRSE）感染，则采用万古霉素（或去甲万古霉素），剂量应个体化。通常疗程为10～14天。部分患者可有念珠菌属等真菌感染，此时可根据病情应用氟康唑、酮康唑等咪唑类药物或氟胞嘧啶，必要时可用两性霉素B。

（四）反复发作性尿路感染

目前将一年内有3次以上，或6个月内有2次以上尿路感染发作史的患者视为反复发作性尿路感染。反复发作性尿路感染可分为：复发（relapse）和再感染（reinfection）。

1.复发　感染出现较早，一般在停药后2周或数周之内，病变部位在肾脏，主要引起肾盂肾炎。复发时病原菌与治疗前相同（同种属、同血清型），多数女性患者尿路感染的复发与雌激素水平降低有关，L-型变异株的出现也有可能。

2.再感染　一般发生于治疗后较长时期（2周以后），以反复发作性膀胱炎多见，再感染的病原菌与治疗前不同。诊断可依据以往的病史，尿常规白细胞≥5/HPF，清洁中段尿培养菌落计数≥10⁵cfu/ml。影像学检查往往无异常发现。

对于反复发作性尿路感染有急性发作者，应首选氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸，也可选用氟喹诺酮类以及头孢菌素类。若为肠球菌属感染则可采用阿莫西林、氨苄西林，也可选用哌拉西林，耐药者可给予万古霉素（或去甲万古霉素）。急性感染控制后可予以长期小剂量药物抑制性治疗。每晚睡前口服SMZ-TMP半片，或呋喃妥因50～100mg。如发作频繁，则按复发病人处理，并对尿路系统做进一步检查。女性患者由性生活导致的反复发作性膀胱炎可于性交后服用一剂呋喃妥因或SMZ-TMP。绝经期妇女雌激素水平较低者，在医师指导下可加用雌激素治疗以减少复发。

（五）无症状性菌尿

于儿童时代和在青春期即有无症状菌尿，尤其是女性约有50%发展为尿路感染，并可伴有持续的明显肾损害，多数无症状菌尿者可不经特效药物治疗而自愈。一般菌尿症造成进行性肾损害者少见，也很少出现肾衰竭。菌尿症者临床上常无明显的尿路刺激征，尿常规可正常或白细胞≥5/HPF，连续2次清洁中段尿培养为同一种病原菌、菌落计数≥10⁵cfu/ml，菌尿症的诊断即可确立。

有些作者认为菌尿症不一定给予药物治疗，但孕妇则不同，约5%的孕妇可有无症状性菌尿症，其中1/4～1/3的病人将发

3展为肾盂肾炎。此外，菌尿症孕妇易有流产、早产、小胎儿和死胎等。因此，多数学者认为对孕妇菌尿症患者必须给予低毒、无致畸作用的有效抗菌药物，对于一般无症状菌尿症患者抗感染药物应首选呋喃妥因，也可采用磷霉素氨丁三醇、氨苄西林或阿莫西林，以及口服头孢拉定、头孢克洛等头孢菌素类治疗。

（六）女性急性尿道综合征

临床表现类似膀胱炎，但尿培养结果常阴性或菌落计数＜10⁴/ml。主要是由尿道局部机械性刺激所引起，包括洗浴、性交、使用避孕工具等，也可为沙眼衣原体、溶脲脲原体或某些细菌感染所致。治疗针对病因。对于培养阴性的脓尿（尿白细胞数＞10⁶/ml）患者，应用四环素10天可获满意疗效。

二、前列腺炎

前列腺炎的发病率较高，同时也是造成尿路感染反复发作的因素之一。根据临床表现、病原菌和实验室检查结果，可将前列腺炎分为细菌性和无菌性前列腺炎。细菌性前列腺炎又可分为急性前列腺炎和慢性前列腺炎。

引起细菌性前列腺炎的入侵途径主要是血流感染或从尿道上行性感染和经淋巴系统扩散。尿液反流机制在细菌性前列腺炎患者中也起重要作用。尿道的器械操作和外科手术是已知细菌性前列腺炎的诱因。性伴侣阴道寄殖菌也为细菌性前列腺炎的诱发因素之一。部分患者可能无明显诱因。

（一）急性前列腺炎

急性前列腺炎主要表现为发热、会阴部痛或不适感，也可有尿频、排尿困难等下尿路感染症状。直肠指检可发现肿胀、坚硬和有压痛的前列腺。前列腺液检查显示白细胞和革兰染色找到病原菌，尿培养一般可为阳性。引起急性前列腺炎的病原菌大多为大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌，以前者多见。在留置导尿管病人中病原菌可为革兰阴性杆菌和肠球菌属。急性前列腺炎的诊断可依据典型的临床症状，以及尿和前列腺液的常规和培养结果，盆腔CT或MRI检查有助于诊断。

急性前列腺炎可选用SMZ-TMP或氟喹诺酮类药物（诺氟沙星、氧氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等）。在导尿管相关感染病人中也可选用氨苄西林/舒巴坦及第二代、第三代头孢菌素。若为沙眼衣原体及淋病奈瑟菌感染者，应选用头孢曲松单剂联合多西环素。疗程宜长，至少14天。为防止感染发展成慢性，有人建议磺胺药的疗程至少30天。部分病人尚需外科手术治疗。

（二）慢性前列腺炎

慢性前列腺炎的临床表现为多样化，病人可无急性前列腺炎史，但多数病人可有反复菌尿史。多数病人缺乏典型的临床症状，部分患者可出现尿急、尿频、尿痛、夜尿等下尿路刺激症状。慢性前列腺炎为反复发作性尿路感染的常见诱因之一。引起本病最常见的病原菌为大肠埃希菌、克雷伯菌属及变形杆菌属。部分患者前列腺液中白细胞数可无异常，但多数学者认为白细胞≥15/HPF，前列腺液中病原菌量超过清洁中段尿培养中的10倍以上，超声波检查提示前列腺炎有助于诊断。

在慢性前列腺炎时，多数对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物较难渗透至前列腺中，治疗比较困难。可选用氟喹诺酮类口服（诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星），也可选用SMZ-TMP，其疗效相仿。疗程一般为30天，有报道疗程可延长至6～12周，但伴有前列腺结石者疗效差。

（吴菊芳）