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感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是指由细菌、真菌、立克次体、病毒等病原微生物所致的心瓣膜、心内膜炎症，也包括动脉内膜炎，其中以细菌性、真菌性心内膜炎为常见。

【病原学和发病诱因】

自身瓣膜心内膜炎（native valve endocarditis，NVE）和人工瓣膜心内膜炎（PVE）的病原分布不同（表6-2）。NVE患者仍以链球菌科细菌为主，占60%～80%，其中仍以草绿色链球菌为多见（30%～40%），其次为肠球菌属（5%～18%）等。在静脉药瘾者NVE病原中，葡萄球菌属、假单胞菌属、沙雷菌属等需氧革兰阴性杆菌和念珠菌属等真菌则明显较一般NVE患者为多见。

原有风湿性心脏病、先天性心脏病、动脉硬化性心脏病、二尖瓣脱垂，以及心血管手术和各种侵袭性诊疗措施等的应用均可成为IE的发病诱因。累及部位仍以左心二尖瓣为常见，右心累及者甚少。各种可引起暂时性菌血症的手术、器械检查等均可为本病的诱发因素。例如龋齿的拔除、扁桃体摘除等口咽部手术可引致草绿色链球菌菌血症。前列腺切除、尿路器械操作检查、肠道手术可致肠球菌属菌血症的发生。而静脉注射毒品的药物成瘾者常可因而发生革兰阴性杆菌或葡萄球菌心内膜炎。患有严重原发病、长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗菌药物、细胞毒类药物、静注毒品或心血管系统手术、器械操作检查等，均可诱发真菌性心内膜炎。

＊包括Haemophilus，Actinobacillus，Cardiobacterium，Eikenella，Kingella。

人工瓣膜置换或修复等心血管手术，则是近年来引致感染性心内膜炎（prosthetic valve endocarditis，PVE）的重要诱因。据报道在手术后5年内发生PVE者为3%～5.7%，其中又以术后第2～3个月时发病率为最高。早期PVE的病原菌在手术时及术后自患者皮肤、静脉输液、各种导管及辅助呼吸器等周围环境进入血液循环致病。迟发PVE的病原菌入侵与口腔、皮肤、泌尿生殖系等处黏膜或组织损伤后的暂时性菌血症有关。

由于感染性心内膜炎的临床表现常不典型，以及近年来人工瓣膜、静脉药瘾、老龄患者心内膜炎的增多，使其临床表现更为多样化；同时心内膜炎的病原菌亦发生了变化。上述多种因素使感染性心内膜炎的诊断较为困难。目前导入超声心动图技术，并注重典型病原菌的Duke诊断标准（1994年，表6-3），现已被广为接受，取代了此前的Beth Israel诊断标准（1982年）。

患有风湿性心脏病、先天性心脏病等器质性心脏病患者经受拔牙、牙周手术、扁桃体摘除术等口咽部大手术时，均需于术前预防性应用阿莫西林或氨苄西林，过敏者改用克林霉素，以防止菌血症导致草绿色链球菌心内膜炎的发病。如患者接受泌尿生殖道或胃肠道手术，有肠球菌菌血症可能时，可选用氨苄西林＋庆大霉素静滴，之后继以阿莫西林口服。

感染性心内膜炎治愈的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原微生物。抗感染治疗原则为：①应用杀菌剂；②原则上选用两种具有协同作用的抗菌药物联合应用；③剂量需高于一般常用量，以保证组织内达到有效浓度，也可测定患者在接受抗菌药物后的血清杀菌滴度（以1∶16以上为宜，至少达1∶8）作为是否达到杀菌浓度的参考；④静脉给药；⑤疗程4～6周，PVE患者疗程为6～8周或更长，以降低复发率；⑥部分患者需进行外科手术治疗，以根除感染灶；⑦大剂量应用青霉素等药物时，宜分次静滴，每日1～2次高剂量给药后可能导致中枢神经系统毒性反应，如青霉素脑病等。不同病原微生物所致心内膜炎的抗感染治疗见表6-4。

注：①表中所列均为成人剂量；②表中所列为草绿链球菌NVE的抗菌治疗方案；③表中所列为葡萄球菌NVE的抗菌治疗疗程，括号内为该菌所致PVE的抗菌治疗疗程；④病原菌为铜绿假单胞菌时应选用对该菌有效的β-内酰胺类联合氨基糖苷类；⑤治疗方案参照美国感染病学会：念珠菌病治疗指南（IDSA Guiclelincs，CID，2004，38：161～89）。

瓣膜修复术后心内膜炎（PVE）的发病及病原菌分布见前述，治疗分别按有关病原菌进行，其疗程较NVE为长，大多为6～8周。但抗菌治疗仅对部分患者有效，某些病例常需进行瓣膜更换手术配合抗菌药物治疗可提高治愈率。

感染性心内膜炎，尤其是PVE患者，单用抗感染药物治疗常难以奏效，而有指征地进行药物与手术的联合治疗，可提高患者的存活率。手术指征如下：①IE患者出现难治性充血性心力衰竭者；②发生过一次以上的严重的体循环栓塞；③虽经适宜的抗感染药物治疗，但感染仍不能控制者；④缺乏有效的抗菌治疗药物，如真菌性心内膜炎、肠球菌性心内膜炎等；⑤在早期发病的PVE患者中，感染病原菌耐药程度常高，如葡萄球菌属、肠道革兰阴性杆菌等，抗菌药物治疗难以控制感染者；⑥已出现局部化脓性并发症者，如瓣膜周围脓肿、心肌脓肿；⑦真菌性动脉瘤等；⑧由于瓣膜功能不全已发生中度至重度心力衰竭者；⑨因感染瓣膜破坏严重，如穿孔或破裂、瓣膜周围漏、瓣膜狭窄，或新出现传导阻滞者。