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万古霉素和去甲万古霉素、替考拉宁、多黏菌素类、杆菌肽等均属多肽类抗生素，其抗菌谱窄、抗菌作用强，属杀菌剂。疗效确切，具有不同程度的肾毒性。临床上常用于对其敏感的多重耐药菌引起的严重感染。

（一）万古霉素和去甲万古霉素

万古霉素（vancomycin）和去甲万古霉素（norvancomycin，demethylvancomycin）是化学结构相似的糖肽类抗生素，作用相似，后者为国内研发产品。其特点为：①易溶于水，性质较稳定；②主要用于甲氧西林耐药葡萄球菌属、肠球菌属等革兰阳性菌所致严重感染的治疗；③具有一定耳、肾毒性。

本品对各种革兰阳性菌均具强大抗菌作用。对耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表葡菌（MRSE）、青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）和肠球菌属仍保持很好的抗菌活性。近年来耐万古霉素的肠球菌属和金葡菌已在临床出现，需引起重视。本品对革兰阴性菌无抗菌作用。

本品属快效杀菌剂。主要作用于细菌细胞壁，对细菌RNA的合成也具抑制作用。与氨基糖苷类或利福平合用时，对某些耐药葡萄球菌呈协同作用。细菌对本品不易产生耐药性。

本品口服不易吸收。成人静滴1g后，血药峰浓度达48mg/L，12小时后的浓度仍有2mg/L。多次给药后，药物在体内轻度积蓄。消除半衰期为6小时，肾功能不全者半衰期明显延长。静脉给药时主要以原形经肾排泄，24小时尿排泄率为80%～90%，少量经胆汁排泄。仅少部分药物在体内代谢。血透与腹透均不能清除药物。

药物能迅速分布到各种组织与体液中，能通过胎盘，但不易渗入房水。脑膜有炎症时，脑脊液内浓度可达2.5～5mg/L，为同期血药浓度的7%～20%。本品的蛋白结合率为55%。

仅用于严重革兰阳性菌感染，特别是耐甲氧西林金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属及青霉素耐药肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染，包括血流感染、心内膜炎等。对于葡萄球菌耐药株所致严重感染，可加用利福平或氨基糖苷类。万古霉素或去甲万古霉素口服也可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎，经甲硝唑治疗无效者。

（1）耳毒性：可出现耳鸣、听力减退，多为可逆性，少数患者可发展至耳聋，是本品最严重的毒性反应。耳毒性的发生与血药浓度过高有关。大剂量、长疗程、老年患者、肾功能不全者、原有听力功能障碍或同时应用其他耳毒性药物时易出现耳毒性。

（2）肾毒性：早期产品有较显著的肾毒性，主要损害肾小管，轻者可有蛋白尿和管型尿；严重者可有血尿、少尿、氮质血症，直至肾衰竭。少数出现间质性肾炎，发生率约5%。与氨基糖苷类抗生素或襻利尿剂合用，或患者有肾脏基础疾病时毒性较明显。目前产品纯度高，肾毒性反应轻微。

（3）变态反应：偶有药物热、皮疹、瘙痒等。部分病人静滴本品速度太快或药物浓度过高可出现后颈部、上肢、上身皮肤潮红、瘙痒，偶有血压下降，称为红人综合征。症状常在停药后1小时消失。抗组胺药和肾上腺皮质激素治疗有效。

（4）其他：静脉给药可引起血栓性静脉炎，口服时可引起呕吐和口腔异味感。偶有中性粒细胞或血小板减少、心力衰竭等。

（1）本品具一定耳、肾毒性，轻症感染不宜选用。

（2）肾功能不全、老年人、新生儿与早产儿，或原有耳、肾疾患者慎用，必须应用时应根据肾功能调整剂量，同时监测血药浓度。疗程一般不超过10～14天。

（3）给药期间应定期复查尿常规与肾功能，并监测听力。

（4）本品应避免与各种肾毒性药物合用。

（5）静脉给药时不能与氨茶碱、氯霉素、肾上腺皮质激素等其他药物同瓶滴注。

（二）替考拉宁

替考拉宁（teicoplanin，壁霉素）的药理特点为：①化学结构、作用机制与万古霉素相仿。②抗菌谱与万古霉素相仿，对金葡菌及肠球菌的作用与万古霉素相仿或略优，对某些凝固酶阴性葡萄球菌的作用则较差。体外对链球菌属的作用比万古霉素强。③消除半衰期长达47小时，可每天1次给药。④在常用剂量时不良反应较万古霉素轻。⑤可静脉或肌注给药。

本品对大多数金葡菌的作用与万古霉素相仿或略优；部分溶血性葡萄球菌对本品耐药。对链球菌属的MIC90约为万古霉素的1/2。本品对棒状杆菌属如JK类白喉杆菌、艰难梭菌、单核细胞增多性李斯德菌、芽胞杆菌属和痤疮丙酸杆菌也具一定抗菌作用。

替考拉宁的作用机制与万古霉素相似。在体外较万古霉素容易产生诱导耐药，目前已出现替考拉宁耐药金葡菌和肠球菌属。

本品口服吸收差。健康志愿者静脉注射6mg/kg后，血药峰浓度为111.8mg/L。单剂400mg静滴后，在腹腔、水疱液、胆汁、肝、胰、黏膜及骨骼组织中可达有效浓度，但难以透过正常脑膜。蛋白结合率约为90%。药物在体内很少代谢，几乎全部经肾排泄。消除半衰期长达47小时，故可1天给药1次。肾功能不全者其半衰期延长，血透与腹透均不能清除本品。

与万古霉素相仿，适用于耐药革兰阳性菌，如耐甲氧西林金葡菌、耐甲氧西林表葡菌、肠球菌属及链球菌属等革兰阳性球菌所致的各类感染，包括心内膜炎、皮肤和软组织感染、骨髓炎、下呼吸道感染等。

替考拉宁治疗的3 377例病人中，不良反应发生率为10.3%。皮疹等过敏性反应为2.6%，注射部位疼痛1.7%，药物热0.8%，耳毒性0.3%，肝、肾功能异常分别为1.7%及0.6%。偶见恶心、呕吐、眩晕、颤抖，以及嗜酸粒细胞增多、中性粒细胞减少、血小板减少和气管痉挛等。

替考拉宁与万古霉素有交叉过敏反应，但替考拉宁很少引起“红人综合征”。

（1）肾功能不全者根据肾功能调整剂量。

（2）中度感染可肌注给药，重度感染需静脉给药。

（3）用药期间需定期复查尿常规、肾功能，并监测听力。

（4）用于重症患者剂量加大时仍需监测血药浓度。

（三）多黏菌素类

临床上所选用的多粘菌素类（polymyxins）包括多黏菌素B、多黏菌素E（黏菌素）。共同特点为：①水溶性好，稳定、耐热；②主要对肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌的作用强，但对变形杆菌无作用；③口服不吸收，局部应用吸收少，需注射给药；④不易渗入浆膜腔，不易透过血-脑屏障；⑤主要经肾排泄，肾毒性较明显；⑥由于毒性较大，现已很少全身用药。

对绝大多数肠杆菌科细菌具强大抗菌作用。大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌属以及铜绿假单胞菌呈高度敏感；沙雷菌属通常耐药。所有变形杆菌属及脆弱拟杆菌均耐药，而其他拟杆菌属和真杆菌属敏感。所有革兰阳性菌对本品均耐药。

本品主要作用于细菌细胞膜，使细胞内重要物质外漏。此机制可能也是本品能增强两性霉素B和四环素对某些真菌抗菌作用的原因。本品进入细胞质后，可影响核质和核糖体的功能。本品属慢效杀菌剂，细菌对本品不易产生耐药性。

成人肌注多黏菌素B 50mg后，2小时达血药峰浓度，为1～8mg/L，个体差异较大，通常给药8～12小时内血中药物浓度仍可测到，连续给药常出现体内药物蓄积。多黏菌素E静脉缓滴（1.25～2.5mg/kg），血药峰浓度可维持在5～6mg/L。药物不易渗透到体腔和感染灶内，也难以进入脑脊液中。蛋白结合率低。

本品主要经肾排泄，尿排泄率为40%～60%，不经胆汁排泄。药物在体内组织中缓慢灭活，消除半衰期约6小时。肾功能不全者，药物易在体内蓄积，无肾疾患者的半衰期可长达2～3天。

可用于多重耐药的铜绿假单胞菌及其他革兰阴性杆菌严重感染。当其他抗生素疗效不佳时，可考虑选用本品治疗。气溶吸入、创面等局部应用可获一定疗效，但宜慎用。

不良反应明显，常规剂量下，不良反应发生率可达25%。

（1）肾毒性：常见且突出。多黏菌素B比多黏菌素E明显，硫酸盐比甲烷磺酸盐明显。停药后，有时肾功能损害仍继续加重并持续1～2周。应用超过推荐剂量的药物可能引起急性肾小管坏死、少尿和肾衰竭。腹透不能清除药物，血透能排出部分药物。

（2）神经毒性：本品可引起头晕、周围神经炎、意识混乱、昏迷、共济失调等，也可引起可逆性的神经肌肉阻滞。症状出现迅速，无先兆，与剂量有关。常发生于手术后、应用麻醉药、镇静药或神经肌肉阻滞剂及患有低血钙、缺氧、肾脏疾病等患者。新斯的明治疗无效，采用人工呼吸，钙剂可能有效。滴耳可能引起耳聋，应予以注意。

（3）过敏反应：包括瘙痒、皮疹和药物热等。气溶吸入可引起哮喘。

（4）其他：偶有白细胞减少和肝毒性发生。静脉给药偶见静脉炎，肌注易引起局部疼痛。

（1）一般不作首选药。

（2）剂量不宜过大，疗程不宜超过10～14天，疗程中需定期复查尿常规及肾功能。

（3）肾功能不全者不宜选用，必要时应根据肾功能损害程度严格调整剂量。

（4）不宜与其他肾毒性药物合用。

（5）静滴速度宜慢，不宜与肌肉松弛剂、麻醉剂等合用，以防止发生神经肌肉接头阻滞。含局麻药的制剂不可静脉给药。

杆菌肽（bacitracin）的药理特点：①抗菌谱窄，主要作用于金葡菌等各种革兰阳性菌，革兰阴性杆菌均对之耐药；②主要抑制细菌细胞壁合成，细菌耐药性产生缓慢；③全身用药肾毒性明显，现已不用。目前仅供局部使用，局部用药很少吸收，刺激性小，过敏反应少。

磷霉素（fosfomycin，phosphonomycin）药理特点为：①抗菌谱广，对革兰阳性菌、阴性菌包括金葡菌及铜绿假单胞菌均具抗菌活性，但作用不强；②与其他抗菌药之间无交叉耐药性及交叉过敏；③体内分布广，能透过炎性脑膜；④蛋白结合力极低；⑤毒性低微，肝、肾功能不全者也可安全应用。

本品具广谱抗菌作用，对葡萄球菌属、大肠埃希菌、志贺菌属及粪肠球菌有良好抗菌活性，对流感嗜血杆菌、沙门菌属、霍乱弧菌、链球菌属、克雷伯菌属、假单胞菌属也具一定作用。磷霉素的体内抗菌活性较体外为强。细菌对本品与其他抗生素间不产生交叉耐药性。

本品属快速杀菌剂，抑制细菌细胞壁合成的早期阶段。与β-内酰胺类、氨基糖苷类抗生素联合常呈协同作用，与万古霉素联合，对耐甲氧西林金葡菌亦有效，且可减少细菌耐药性的产生。

单剂口服磷霉素氨丁三醇3g后迅速吸收并在体内转换为磷霉素游离酸，2小时内达血药峰浓度为26.1mg/L。口服生物利用度为37%，进食后服药的生物利用度下降至30%。静注本品1g的血药峰浓度为46mg/L，1小时后降至血药峰浓度的1/2。每6小时静注0.5g，其稳态血药浓度为36mg/L。血浆蛋白结合率为2.16%，消除半衰期为1.5～2.0小时。

磷霉素在组织中分布广泛，肺、胆汁、乳汁、骨髓及脓液中均有相当浓度，并可透过血-脑屏障及血-胎盘屏障，炎症时脑脊液中的药物浓度可达同期血药浓度的50%以上，也可进入胸水、腹水、淋巴液、支气管分泌物和眼房水中。注射后24小时内有90%自尿中排出。肾功能减退患者不需调整剂量，血透可清除70%～80%的药物，血透后应加用一剂。

口服主要用于敏感菌引起的轻、中度尿路感染、肠道感染、皮肤和软组织感染等。肌注局部疼痛显著，现已不用。严重感染则需大剂量静脉给药，并与β-内酰胺类、氨基糖苷类等抗生素合用，治疗由多重耐药菌所致的败血症、骨髓炎、肺部感染、脑膜炎等严重感染；与万古霉素等联合，用于甲氧西林耐药金葡菌等革兰阳性菌所致的严重感染。

发生率为10%～17%，主要为轻度胃肠道反应，如中上腹不适、恶心、食欲减退、稀便等，偶可发生皮疹、嗜酸粒细胞增多和血清转氨酶升高。肝、肾及血液系统等毒性反应极少见。

（1）对本品过敏者禁用。

（2）每克钠盐含钠0.32g，心功能不全、高血压及需限制钠盐摄入者需注意。

（3）磷霉素钠主要经肾排除，肾功能减退者、老年患者应适当减量。

三、夫西地酸（褐霉素）

夫西地酸（fusidic acid）的药理特点为：①对葡萄球菌属等革兰阳性菌具良好抗菌活性；②细菌易对本品产生耐药性，宜与其他抗菌药联合应用；③与其他抗菌药间无交叉耐药性；④毒性低微；⑤有口服及静脉制剂。

本品为抑菌剂，但在高浓度时具杀菌作用。对革兰阳性菌如金葡菌、表葡菌有高度抗菌活性，对耐甲氧西林金葡菌亦有良好抗菌活性，但对腐生葡萄球菌及其他革兰阳性球菌如链球菌属、肺炎链球菌、肠球菌属等的抗菌作用差。革兰阴性菌中除淋病奈瑟菌、脑膜炎病奈瑟菌对本品敏感外，余均耐药。革兰阳性杆菌如白喉杆菌、破伤风杆菌、炭疽杆菌、艰难梭菌及产气荚膜梭菌也对本品敏感。拟杆菌属差异较大，MIC90为2～16mg/L。

细菌对本品与其他抗菌药物间无交叉耐药性。夫西地酸作用于细菌的核糖体，抑制mRNA位移和蛋白合成而致细菌死亡。

口服吸收好。口服单剂0.5g后，血药峰浓度于2小时到达，为14～38mg/L。1.5g/d，分3次服用，4天后血药浓度可达21～71mg/L。每12小时给药0.5g，血药浓度稳定在20mg/L左右而无累积现象。进食可减少药物吸收。多次静滴0.5g，2小时血药浓度可高达123mg/L。血半衰期约为9小时。蛋白结合率为95%～97%，本品通过肝胆系统排泄，尿中浓度极低。

本品脂溶性高，组织分布好，在支气管分泌液、皮肤、烧伤痂皮、肾、肌肉、前列腺、房水、滑膜液中均可达有效治疗浓度。可透过胎盘进入胎儿体内，但不易透过血-脑屏障。

主要用于治疗葡萄球菌属，包括甲氧西林耐药株所致各种感染，如肺炎、骨髓炎、败血症、心内膜炎、皮肤及软组织感染等。静脉制剂用于严重葡萄球菌感染或耐药菌感染，但一般不作为严重感染的首选药物。本品口服亦可用于治疗艰难梭菌所致的假膜性肠炎。

在慢性感染者较长时间单药使用本品时细菌易出现耐药。

本品毒性低微，口服时可出现轻微消化道不适或腹泻，偶有轻微皮疹，某些病人可出现肝功能异常及黄疸；静脉给药可发生静脉痉挛或血栓性静脉炎。无肾功能损害的报道。

（1）应缓慢静脉滴注，以免出现静脉痉挛或栓塞。

（2）应避免与其他药物同瓶滴注。

（3）早产儿或伴黄疸的新生儿慎用，以免出现核黄疸。2岁以下小儿不推荐使用。