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目前，临床应用的大环内酯类主要药物有：14元环的红霉素、克拉霉素、罗红霉素；15元环的阿奇霉素；16元环的麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素和吉他霉素（柱晶白霉素）等，其中阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素及乙酰麦迪霉素为大环内酯类新品种。大环内酯类的共同特点为：①主要作用于需氧革兰阳性菌与革兰阴性球菌、某些厌氧菌，以及军团菌属、弯曲菌属、支原体属和衣原体属等；②细菌对不同品种间有不完全交叉耐药性；③血药浓度较低，但组织浓度相对较高；④主要经胆汁排泄，进行肝肠循环；⑤主要用于革兰阳性菌、非典型病原体所致的呼吸道、皮肤和软组织及泌尿生殖道感染等；⑥主要不良反应为胃肠道反应及不同程度肝脏损害。大环内酯类新品种的特点为：①对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及淋病奈瑟菌的抗菌活性增强，对支原体、衣原体等细胞内病原体作用增强；②生物利用度提高，半衰期延长，每日给药次数减少；③临床适应证有所扩大；④胃肠道及肝脏不良反应减轻。

近年来上市的酮内酯类（ketolides）抗生素替利霉素（telithromycin）为红霉素A的半合成衍生物，对红霉素及青霉素耐药的肺炎链球菌仍具抗菌活性，对肠球菌及甲氧西林敏感葡萄球菌具良好抗菌作用，半衰期较长，可每日一次给药。主要用于社区获得性肺炎的治疗。

红霉素的抗菌活性有以下特点：①对金葡菌（包括产酶株）、表葡菌、各群链球菌等革兰阳性菌均具良好的抗菌活性，但对肠球菌属的活性较差，耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）对其耐药；②某些革兰阴性菌如脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血杆菌、百日咳杆菌等对本品敏感；③对除脆弱拟杆菌和梭杆菌属以外的多种厌氧菌具抗菌活性；④对军团军属、弯曲菌属、某些螺旋体、肺炎支原体、立克次体属和衣原体属等也具良好抗菌作用。红霉素对金葡菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌具抗生素后效应。

红霉素等大环内酯类为抑菌剂，作用于细菌50S核糖体亚单位，通过阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌的蛋白质合成。近年来国内肺炎链球菌对红霉素的耐药率高达50%～90%。革兰阳性菌对红霉素的主要耐药机制为靶位改变，即23rRNA腺嘌呤的甲基化，导致对大环内酯类、林可酰胺类、链阳性菌素类耐药。主动外排系统在葡萄球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性菌对红霉素的耐药机制中也起了一定的作用，某些菌株的耐药机制与细菌灭活酶有关。

红霉素口服后经肠道吸收，不同制剂的吸收程度不一，其血药浓度低，但其酯化物吸收较完全。单次口服250mg的红霉素碱和红霉素月桂酸酯的血药峰浓度分别为0.3mg/L和1.4mg/L。口服红霉素琥珀酸盐200mg　1小时后，平均血药峰浓度为3mg/L。每12小时静滴1g红霉素乳糖酸盐，8小时后的血药峰浓度为4～6mg/L。红霉素广泛分布到各种组织和体液中，在扁桃体、中耳、痰液、胸腹水、前列腺等中的药物浓度较高，持续时间也比血清中长。药物不易透过血-脑屏障，但可通过胎盘进入胎儿，也能渗透到中性粒细胞和巨噬细胞内。口服红霉素的消除半衰期为1.6小时。

红霉素主要经胆汁排泄，药物在胆汁中的浓度较高。相当量的药物在肝内代谢灭活，少量经尿排泄。尿毒症患者用药后并无明显蓄积作用；肝功能不全患者药物的排泄较慢。血透和腹透均不能清除本类药物。

红霉素常作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：①化脓性链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌所致的咽炎、扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎及轻至中度肺炎；②β-溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；③白喉及白喉带菌者；④炭疽、气性坏疽、破伤风及放线菌病；⑤梅毒、李斯德菌病等；⑥风湿性心脏病及风湿热患者细菌性心内膜炎和风湿热的预防。

红霉素也用于以下感染：①肺炎支原体、肺炎衣原体、溶脲脲原体等所致的呼吸道、泌尿生殖道感染，其他非典型病原体引起的鹦鹉热、回归热、Q热，局部应用也可用于沙眼衣原体引起的结膜炎；②厌氧菌或厌氧菌与需氧菌所致的口腔感染；③甲氧西林敏感葡萄球菌属引起的皮肤软组织感染，如疖、痈，棒状杆菌引起的红癣；④空肠弯曲菌性肠炎、军团病、百日咳等。治疗军团病、空肠弯曲菌肠炎等红霉素为首选药物。

红霉素主要引起胃肠道不良反应，可能与药物直接刺激胃肠道有关；偶有药疹与药物热、肝功能异常、外周血白细胞下降等实验室检查异常；假膜性肠炎、溶血性贫血、间质性肾炎、急性肾衰竭等严重不良反应罕见。静脉给药时，如血药浓度过高可引起耳鸣和暂时性耳聋。红霉素乳糖酸盐静滴可发生血栓性静脉炎。红霉素酯化物可致肝毒性，常在用药后10～12天出现，可能属过敏反应。停药后大多自行消退，预后良好。

（1）此类药物通常仅适用于敏感菌所致的轻、中度感染。

（2）孕妇、肝病或肝功能不全患者慎用该类药物，不宜选用红霉素酯化物。

（3）红霉素为肝脏药物代谢酶抑制剂，可使甲泼尼龙、茶碱类、卡马西平、华法林等药物在肝内的代谢减低，减少地高辛等还原，增加其生物利用度。与上述药物合用时需注意适当调整剂量。

（二）螺旋霉素和乙酰螺旋霉素

抗菌谱与红霉素相仿，乙酰螺旋霉素在胃肠道吸收后脱乙酰基转变为螺旋霉素。螺旋霉素及乙酰螺旋霉素的抗菌活性略低于红霉素，对由诱导所致的耐红霉素葡萄球菌属及链球菌属仍具抗菌活性。口服200mg螺旋霉素和乙酰螺旋霉素的血药峰浓度分别为0.7mg/L和1.0mg/L。螺旋霉素的半衰期为3.8小时。与其他药物的相互作用低。

【不良反应及注意事项】

（三）交沙霉素

抗菌谱及抗菌活性与红霉素相仿，对部分由诱导所致的红霉素耐药葡萄球菌、链球菌属仍具抗菌活性。口服交沙霉素1g后，血药峰浓度为3.2mg/L。口服500mg后，在尿、骨、齿龈、扁桃体等中的浓度可达0.43～13.7mg/L或mg/kg；口服1g后，房水及前列腺中的浓度可达0.4mg/L及4.3mg/kg。血清消除半衰期为1.7小时。本品在肝脏代谢，从胆道以无活性的代谢物形式排出，低于20%以活性药物形式从尿中排出。

交沙霉素用于治疗轻、中度社区获得性呼吸道感染。

不良反应少见，消化道反应明显较红霉素为轻。偶有药疹，未发现肝损害及其他特殊不良反应。

参阅红霉素。交沙霉素不影响氨茶碱的体内药物代谢清除，与其他药物相互作用小。

（四）阿奇霉素

阿奇霉素为15元环的新大环内酯类抗生素，又称为氮环内酯类（azalides），阿奇霉素是这类大环内酯类亚类的第一个品种。

对葡萄球菌属、肺炎链球菌等的抗菌活性较红霉素略差，对革兰阴性菌的抗菌活性较红霉素明显增强，对流感嗜血杆菌及淋病奈瑟球菌的抗菌活性为红霉素的4倍以上。对支原体属、衣原体属、溶脲脲原体均具有强大的抗菌活性，对某些非结核分枝杆菌如鸟分枝杆菌具一定抗菌活性。阿奇霉素具良好的抗生素后效应。

口服后37%的药物被吸收，单剂口服500mg后2～4小时达血药峰浓度，为0.4～0.45mg/L。阿奇霉素在体内的分布及排泄符合多房室模型，组织中浓度明显高于血浓度。在鼻窦分泌物、扁桃体、肺、前列腺及其他泌尿生殖系组织中可达有效药物浓度，为同期血浓度的10～100倍。口服500mg后在肺组织中的浓度为3.9mg/kg。阿奇霉素在中性粒细胞内的浓度为细胞外的79倍。药物在组织中释放缓慢，组织内药物消除半衰期为2～3天。阿奇霉素主要以原形自胆管（约50%）及小部分自尿（12%）中排出，其消除半衰期长达35～48小时。

（1）阿奇霉素适用于院外获得性呼吸道感染，包括嗜血杆菌属、卡他莫拉菌或肺炎链球菌所致的慢性阻塞性肺病急性加重及轻症肺炎，社区获得性支原体、衣原体或军团菌肺炎。

（2）化脓性链球菌所致的咽炎及扁桃体炎不能采用青霉素的患者。

（3）单纯性皮肤软组织感染。

（4）沙眼衣原体宫颈炎及尿道炎。

（5）HIV患者全身播散性鸟分枝杆菌复合体（MAC）病的治疗（与乙胺丁醇联合）及预防（与利福布汀联合）。

与红霉素相比，阿奇霉素的每日给药次数及给药剂量均明显减少，故不良反应发生率明显下降。不良反应发生率为12%，其中胃肠道反应为9.6%，偶可出现肝功能异常、外周血白细胞下降等。

参阅红霉素。因仅少部分药物从肾脏排出，肾功能不全时，不需作剂量调整。肝病患者的消除半衰期略有延长，但对轻、中度肝硬化患者如仅短疗程（3～5天）用药，不需作剂量调整。

（五）克拉霉素

为14元环的半合成新大环内酯类，对革兰阳性菌的抗菌活性较红霉素略强，流感嗜血杆菌对克拉霉素中度敏感，但其代谢产物14-羟克拉霉素对流感嗜血杆菌的抗菌活性较红霉素强2～3倍，从而在体内对流感嗜血杆菌的活性较红霉素强。体外对幽门螺杆菌具强大的抗菌活性。对肺炎衣原体、沙眼衣原体、肺炎支原体及溶脲脲原体的抗菌活性为红霉素的数倍。对厌氧菌的作用也较红霉素增强，对包柔螺旋体的作用强。对鸟分枝杆菌具抑制作用。

克拉霉素生物利用度为55%，进食不影响其吸收。单次口服250mg和500mg后，血药峰浓度为0.78mg/L和2.12mg/L。在扁桃体、鼻黏膜、肺、皮肤、中耳液、痰液中浓度为同期血浓度的2～6倍。每次口服500mg多次给药后肺组织中的浓度可达17.5mg/L。蛋白结合率为70%，消除半衰期为3.5～4.9小时。自粪、尿中的排出量相当，尿中排出量为32%。

（1）化脓性链球菌引起的咽炎及扁桃体炎不能采用青霉素的患者。

（2）流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌或肺炎链球菌所致的上颌窦炎。

（3）上述3种细菌和副流感杆菌所致慢性支气管炎急性加重。

（4）流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎支原体或肺炎衣原体肺炎。

（5）金葡菌或化脓性链球菌所致单纯性皮肤软组织感染。

（6）播散性鸟分枝杆菌或细胞内分枝杆菌感染。

（7）与阿莫西林、奥美拉唑联合用于幽门螺杆菌感染。

克拉霉素的不良反应发生率低于红霉素，发生率为19.6%。主要为胃肠道反应（10.6%），个别患者可出现头痛、耳鸣等神经系统症状，血小板缺乏症有个例报道。少数患者可出现皮疹、皮肤瘙痒等过敏反应，个别患者可出现抑郁症。并可出现血清转氨酶升高等。

【禁忌证及注意事项】

参阅红霉素。禁止与特非那丁合用，以避免因后者血浓度过高导致的心脏毒性反应。

（六）罗红霉素

罗红霉素为14元环的半合成新大环内酯类，其抗菌活性与红霉素相仿或略差，与红霉素几乎完全交叉耐药。

罗红霉素单剂口服300mg后血药峰浓度达9.1～10.8mg/L，其生物利用度为72%～85%，但进食可使生物利用度下降。每次口服150mg多次用药后肺组织中的浓度为5.6mg/kg，蛋白结合率为86%～91%。罗红霉素的半衰期为8.4～15.5小时，以原形及5个代谢产物从体内排出，自胆管、肺及尿中的清除量分别为53.4%、13.4%及7.4%。

临床用于下列细菌所致轻、中度感染：①社区获得性呼吸道感染，用于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体等所致的鼻窦炎、中耳炎、支气管炎及肺炎；②由葡萄球菌及化脓性链球菌所致的皮肤、软组织感染；③非典型病原体感染，沙眼衣原体所致输卵管炎及非淋病奈瑟球菌性尿道炎。

罗红霉素的每日给药剂量小、吸收完全，故胃肠道反应明显低于红霉素，发生率为3.1%。偶见皮疹、皮肤瘙痒、头昏、头痛等，总不良反应发生率为4.1%。个别患者可出现肝功能异常、外周血白细胞下降，均呈一过性。

参阅红霉素。罗红霉素对细胞色素P450干扰小，对其他药物如氨茶碱类、卡马西平的代谢影响小。

（七）乙酰麦迪霉素

对大多数需氧菌的作用较红霉素差，对嗜肺军团菌、溶脲脲原体的作用较红霉素强数倍。

口服600mg及1 200mg后，血药峰浓度分别为1.8mg/L及4.5mg/L。在支气管分泌物、痰液、前列腺等生殖器官中可达较高药物浓度。消除半衰期为2～2.5小时，口服后24小时尿中排出给药量的1.2%，本品大部分经胆道排出。

临床适用于嗜血杆菌属、链球菌属、肺炎链球菌、卡他莫拉菌所致轻、中度社区获得性呼吸道感染。其干糖浆可用于小儿上述感染的治疗。

不良反应极力，对12 000余例的统计资料显示，总不良反应发生率仅为0.54%。