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由于生理功能的减退和组织器官萎缩等原因，老年人易罹患感染性疾病，尤其是严重细菌性感染。在抗菌治疗中不良反应发生率亦高于年轻人，因此必须根据老年人的特点拟订给药方案。

1.老年人的药动学特点　与青壮年者相比，老年人体内各组成成分、血流量和生理功能均有较大的变化。除脂肪组织增多外，无脂肪体重、重要脏器（肝、肾、脑等）的血流量、全身含水量、心排血量、血浆白蛋白、肾肝功能等均见减低或减退，因而抗菌药物的体内过程，包括吸收、分布、代谢和排泄均可发生某些变化，其中以对清除过程的影响为大，并已为较多的研究资料所证实。

（1）药物的吸收：老年人随着年龄的增长，消化道功能和组织形态有所改变。下列因素可能改变药物吸收的速率和程度：①由于胃黏膜萎缩，胃酸分泌减少，胃液pH值增高，可使一些药物的离子化和溶解度发生改变；②胃肠道血流量和黏膜表面具吸收功能的细胞数明显减少，可使口服药物的吸收速率和吸收程度明显降低；③胃肠道黏膜和平滑肌萎缩及其运动功能减弱，胃排空减慢和胃肠壁肌张力和动力降低，使药物在胃肠道内停留时间延长，药物的吸收增加；④老年患者体力活动减少，以及局部组织萎缩和血液循环较差，使药物肌注后吸收亦减少。多数口服抗菌药物的吸收属被动转运，因此在老年人消化道中的吸收与年轻人差别不大，其原因可能为老年人的吸收面积、血流虽有所下降，但由于胃肠道蠕动功能减弱，药物在胃肠道中的停留时间延长，药物的总吸收量变化不大，但吸收速率可能减慢。

（2）药物的分布：老年人全身及细胞内含水量减少，同时去脂肪组织（如肌肉）占体重的比例亦减少，脂肪组织相对增多，使水溶性药物的分布容积减低，脂溶性者则增高。老年人的心排血量以每年1%递减，心排血量的降低，加上局部血流量减少，影响药物的分布；同时，药物对组织穿透性的改变也是影响老年人药物体内分布的原因之一。随着年龄的增长，老年人肝脏功能减退，蛋白合成减少，血中白蛋白浓度逐渐降低，老年人血浆白蛋白含量较年轻人减少约20%，导致抗菌药物血清蛋白结合率降低，游离药物浓度升高，对血清蛋白结合率高的药物（如头孢曲松）影响尤为明显。

（3）药物的代谢：药物主要在肝脏代谢。老年人随着年龄的增长，肝组织萎缩，局部血流量减少，使药物代谢能力下降，解毒功能明显减退。由于肝内药物代谢受到多种因素的影响，如遗传、肝脏疾病、外界环境等，导致个体差异较大。因此，药物的代谢与年龄之间的关系尚需进一步研究。

（4）药物的排泄：老年人心排血量减少、肾动脉硬化、基底膜增厚等退行性变，使有效肾单位数明显减少，导致肾清除功能减退。正常成年人的肾小球滤过率（GFR）随年龄增长而逐渐降低，同时肾小管分泌功能和再吸收能力减退。这些改变致使许多主要经肾脏排出的抗菌药物如氨基糖苷类和β-内酰胺类的大多数品种排泄减慢，清除率降低，消除半衰期延长，血药浓度增加，药物容易在体内蓄积而产生毒性作用。老年人肾功能改变应以GFR最为准确。由于老年人肌肉和肌酐生成减少，血肌酐值测定结果常造成假象，可测定内生肌酐清除率以反映GFR的情况。

药物自肝胆系统排泄是另一消除途径，随着年龄的增长此功能亦降低。老年人的药物总清除率（CL_total）主要与肾清除率（CL_renal）有关，同时也受肝胆系统排泄功能的影响。主要经肾清除的抗菌药物总清除率明显降低，而经肾、肝清除的抗菌药物的总清除率降低不明显，主要经肝胆系统清除的抗菌药物的总清除率无明显改变。抗菌药物在老年人的药动学变化中，与年龄变化明显有关的是药物肾清除率的降低，至于药物吸收、分布和代谢的体内过程与年龄的关系尚有待于进一步阐明。因此，老年人应用抗菌药物时应根据肾功能情况而调整剂量或给药间期，剂量的调整应根据去脂肪体重（lean body weight）或内生肌酐清除率，而不能根据总体重和血清肌酐值。

2.老年人感染的特点

（1）感染机会增多：由于老年人的组织器官呈退行性变，免疫防御功能降低，易患各种感染。如老年人菌尿症发生率增高，女性患者尤为明显，因此尿路感染发生率增高；又如老年人的菌血症发生率亦随年龄增长而升高。老年人中呼吸系统疾病、心血管疾病和恶性肿瘤等发病的增多，以及免疫功能的低下、白细胞吞噬功能减弱等均是菌血症发生率增高的重要因素，败血症、感染性心内膜炎等的发病率亦相应升高。老年人胆汁中亦常带菌，胃酸减少后胃液和胃黏膜中亦易有细菌生长，为胆系感染、胃肠道感染易于发生的重要原因。

（2）临床表现不典型：老年人罹患感染后，常出现非特异性症状，如无力、软弱、精神状态改变，多无发热。因此，对老年患者，无发热者亦需警惕感染的可能，以达到早期诊断。

（3）常见感染：老年人常患有各种慢性疾患，如慢性支气管炎、心血管疾病、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤等；老年人免疫防御功能的降低亦易致感染，养老护理院的老年人增加了与定植革兰阴性菌和其他耐药菌接触的机会。常见者有肺炎、支气管感染、尿路感染和皮肤软组织感染。男性患者的尿路感染常伴前列腺肥大或前列腺炎。在上述感染的基础上，易导致败血症、感染性心内膜炎或单核细胞增生李斯特菌脑膜炎等，胆管感染及术后伤口感染等亦常见。由于老年人感染的临床表现不典型，又常为基础病症状所掩盖，需详细询问病史及体检，并进行病原学检查，以免贻误诊治。

老年人感染的常见病原菌为革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属和铜绿假单胞菌等，此外也可为金葡菌、肠球菌属、肺炎链球菌、草绿色链球菌、溶血性链球菌等，其他尚有真菌及厌氧菌等。

3.老年人感染应用抗菌药物的注意事项

（1）避免使用毒性大的抗菌药物：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素以及两性霉素B等的抗菌药物应尽可能避免应用，如确有指征应用该类药物时需调整给药方案。

（2）减量应用毒性低的β-内酰胺类抗生素：青霉素类、头孢菌素类及其他不典型β-内酰胺类虽毒性低微，但大多主要自肾排泄，老年患者的药物清除明显减少，血半衰期延长。青霉素在老年人的血半衰期约可延长2倍以上，因此常规剂量的应用可使血药浓度升高。高剂量使用后尚可出现中枢神经系统的毒性反应，如大剂量青霉素应用后所致的青霉素脑病就可能与药物肾清除减少，以致血药浓度和脑脊液浓度增高有关。

（3）宜选用杀菌剂：老年人由于免疫功能降低和组织器官功能退化，病灶内细菌的清除更有赖于抗菌药物的杀菌作用，青霉素类和头孢菌素类均为可选药物，必要时氨基糖苷类亦可选用，但仍应按患者肾功能情况调整用药剂量和间期。同时治疗老年人感染的疗程必须充足。

二、抗菌药物在新生儿的应用

新生儿时期具有与成人及年长儿不同的生理和病理特点，药物在体内的生物转化过程、细胞外液量、蛋白结合率和肾脏的发育情况等每日均可发生变化，这些变化影响了抗菌药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄等过程。因此，在新生儿感染期间应用抗菌药物治疗时，需按照日龄变化而调整药物剂量和间期，并不能简单地将成人治疗量机械地推算用于新生儿。否则，将导致治疗的失败或出现毒性反应。

1.新生儿时期的生理和病理学特点

（1）酶系统不足或缺乏：新生儿肝脏中的细胞色素P450酶含量约为成人的30%，各种单胺氧化酶的活性约为成人的50%，此可使某些抗菌药物体内代谢过程发生重大变化。例如，氯霉素在体内通过肝脏葡萄糖醛酰转移酶的作用与葡萄糖醛酸结合而灭活，新生儿期该酶的产生不足，造成氯霉素游离血浓度增高，加上肾排泄差，使血中结合型和游离型氯霉素浓度均明显升高，可能导致周围循环衰竭（灰婴综合征）的发生。新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶，在应用磺胺类和呋喃类药物时可出现溶血现象。

（2）细胞外液容积较大：新生儿细胞外液约占体重的35%，较成人中所占比例大，药物分布至细胞外液后，其排泄相对缓慢，致药物的半衰期延长。此外，药物的分布容积与血药峰浓度呈反比，早产儿较成熟儿的分布容积小，故前者的血药峰浓度较后者为高。如以同量抗菌药物给予上述两类患儿时，所达血药浓度将有所不同。

（3）血浆蛋白与药物结合能力弱：由于新生儿血浆蛋白与抗菌药物结合能力较成人弱，血中游离药物浓度高于成年人或年长儿，药物的游离部分易进入组织中。此外，药物与血浆蛋白的亲和力也有重要的临床意义。例如磺胺类和胆红素可竞争血浆蛋白的结合位置，磺胺类与血浆蛋白的亲和力强于胆红素，致使较多游离胆红素进入血液循环，并可沉积在某些组织中；如沉积在脑组织则可引起核黄疸，此反应在新生儿出现溶血现象时更易发生。

（4）肾功能发育不全：是影响新生儿药动学的重要因素。许多主要由肾小球滤过排出的抗生素，如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类的排出量均可减少，血药浓度增高和血半衰期延长。新生儿在出生后30天内肾脏不断发育使其功能趋向完善，因此，对不同日龄的新生儿、早产儿，必须测定不同时期的药代动力学参数据以计算给药剂量和给药间期，此对于毒性较大的氨基糖苷类尤为重要，否则将会导致耳、肾毒性的发生。即使是毒性低的青霉素类，亦可因过高的血药浓度导致脑脊液药物浓度升高而发生中枢神经系统的毒性反应，如昏迷、抽搐等。

（5）其他：新生儿单核-吞噬细胞系统尚未发育完全，免疫功能低下，白细胞吞噬能力亦差，淋巴结局限细菌的能力也不强，故容易发生感染。新生儿组织对化学性刺激的耐受性较差，肌注抗菌药物易出现硬结而影响吸收。氟喹诺酮类药物对幼年动物软骨有损害，可致软骨坏死，但人类中尚无软骨损害证据。新生儿的骨骼处于发育阶段，喹诺酮类药物作用机制系抑制蛋白合成过程中的DNA旋转酶，新生儿应用后有可能发生不良反应，应避免采用。

2.新生儿感染时抗菌药物应用的注意事项

（1）药物在新生儿体内的分布容积和新生儿的体表面积均较成人为大，因此新生儿抗菌药物用量较按体重计算者略高。但由于其肾脏发育尚不成熟，药物半衰期可较成人长数倍，因此给药间期一般较成人或年长儿为长。上述情况主要适用于毒性低并主要由肾排泄的β-内酰胺类抗生素，如青霉素类、头孢菌素等。

（2）新生儿期由于肝酶系统的不足，肾排泄能力不足，一些毒性较大的抗菌药物，如主要经肝代谢的氯霉素、磺胺类，主要自肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、多黏菌素类，以及四环素类等均应尽量避免应用。如确有指征应用氨基糖苷类、万古霉素、氯霉素等时，必须进行血药浓度监测，个体化给药，以保证治疗安全有效。

（3）氟喹诺酮类药物不可在新生儿中应用。

（4）新生儿应用抗菌药物时不宜肌注给药。

（5）新生儿体重和组织器官的成熟与日俱增，药动学过程不断随日龄的增长而变化，因此需按照日龄的不同而调整给药方案（剂量和用法见附录5）。