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肾功能减退的感染患者接受抗菌治疗时，主要经肾排泄的抗菌药物及代谢产物可在体内积聚，导致毒性反应，一些肾毒性抗菌药尤易发生此种情况。因此，在肾功能减退时根据患者情况调整给药方案是抗菌治疗有效而安全的重要措施。

一、肾功能减退时抗菌药物的药动学

肾功能减退时对抗菌药物的体内清除过程影响最大，主要经肾排出者尤为明显。由于药物的清除减少，可使血药浓度升高，同时也使分布过程发生相应的改变；严重肾功能减退者的吸收过程亦受影响。

1.对消除过程的影响　抗菌药物在体内的药物浓度经肾和非肾途径清除，前者以清除速率常数Kr，后者以Knr表示，总清除速率常数Kel＝Kr＋Knr。一些抗菌药物在肾功能正常时其Kr远超过Knr，肾功能减退时由于Kr的降低，则使Kel亦相应下降。如肾功能正常时，Knr远远超过Kr者，则肾功能减退时对Kel并无明显影响或影响很小。肾清除速率的降低导致药物消除半衰期（t_1/2kel）延长，使体内药物消除减慢，血药浓度升高。一些毒性大的抗菌药物，其毒性反应与血药浓度密切相关者，如氨基糖苷类，必须调整药物的维持量和给药间期，但首次剂量即负荷量仍可按原量给予；尤其在药物半衰期明显延长的情况下，给予负荷量以尽快达到体内有效浓度对治疗严重感染至关重要。而对某些主要经肝胆系统清除的抗菌药物，肾功能减退时对其消除过程影响不大。

2.对吸收过程的影响　肾衰竭患者的一般情况甚差，口服或肌注者吸收均可减少。但在轻、中度肾功能减退时对吸收过程的影响并不明显。因此，肾衰竭伴严重感染者均宜静脉给药。

3.对体内分布过程的影响　肾功能减退时，药物的分布容积（Vd）可在多种因素的影响下发生变化，如血浆白蛋白降低、全身水肿，导致水溶性药物的分布容积增大，血药浓度可较肾功能正常者略低。

4.对药物代谢的影响　药物经肾小管分泌或肝代谢后大多极性增高，成为易溶的代谢物自肾排泄。肾功能减退时，此类代谢产物可在体内积聚，生物转化的结果常使药物的抗菌活性降低或消失，而毒性则可增高。肾功能减退时许多药物的体内代谢过程尚不清楚，有待进一步研究。

二、肾功能减退时抗菌药物的应用

许多抗菌药物主要经肾排出体外，某些药物本身具肾毒性，肾功能减退者应用该类药物时易发生不良反应。因此，治疗肾功能减退的感染患者时，应适当调整用药方案。

抗菌药物用于肾功能减退患者时，可根据以下因素调整其剂量：①患者肾功能损害程度；②抗菌药物本身肾毒性的大小；③抗菌药物体内的药代动力学特点；④抗菌药物经血液或腹膜透析后可清除的程度。主要经肾排泄的抗菌药物，其半衰期可因肾功能减退而延长。因此，血半衰期可作为调整用药的重要依据。由于不同患者的个体差异，其血半衰期相差甚大，因此有条件时应进行血药浓度监测，并据此拟订个体化用药方案，此对肾功能变化较大或肾功能严重损害患者尤为重要。

根据抗菌药物体内代谢过程和排泄途径，以及其对肾脏和其他重要脏器毒性的大小，在肾功能减退时药的选用有以下5种情况（表4-2）。

三、肾功能减退时用药方案的调整

在上述五类药物中，除第五类不宜应用者外，其余在肾功能减退时均需根据肾功能损害程度调整用药方案。肾功能试验中以内生肌酐清除率最具参考价值。肌酐几乎全部经肾小球滤过排泄，其排出量不受饮食、蛋白分解等因素的影响，肌酐清除率与肾小球滤过率基本呈平行关系，可以定量正确地反映患者肾功能情况。血清肌酐值对检测肾功能也有一定价值，但因与肾小球滤过率呈双曲线关系，故在临床应用上受到限制。如在一定范围内，血清肌酐值增加1倍，肾小球滤过率即减少约一半，当血清肌酐值为176.8μmol/L时，肾小球滤过率约为正常的50%，但在肾损害早期，肾小球滤过率为正常的50%～75%时，血清肌酐值可能仍在正常范围，老年人尤易发生此种情况。反之，在肾损害后期，肾小球滤过率低于正常的25%时，在此基础上若稍有降低，即可引起血肌酐值急骤升高，而此时肌酐清除率仍可呈比例下降。由于肌酐清除率的测定常难以在危重患者中进行，此时血尿素氮、非蛋白氮等测定仍具有一定的参考价值，但后两项指标均易受肾外因素如肾血流量、蛋白分解代谢和饮食成分等影响。

肾功能损害时给药方案的调整可以减少剂量或延长给药间期，前者为给药间期不变，每次给药量减少；后者为每次给药量不变，而给药间期延长。后一调整剂量方法常使血药浓度波动幅度增大，可能影响对严重感染的疗效。因此，应用减量法更为合适，或两种调整方法结合应用。无论应用上述方法中的任何一种，首次负荷量仍应按正常治疗量给予。

肾功能减退时给药方案的调整可参考以下几种方法。

1.根据肾功能试验（反映肾损害程度）调整剂量　即在肾功能轻、中和重度损害时，将每日剂量分别减为原正常用量的1/2～2/3、1/5～1/2和1/10～1/5。肾功能损害的程度可参考表4-3，在各项肾功能试验中如同前述，以内生肌酐清除率最具参考价值。

2.根据内生肌酐清除率调整氨基糖苷类等各类抗菌药物的剂量及给药间期　如缺少内生肌酐清除率数值时，也可自血肌酐值按下式计算，但其可靠性较差。

内生肌酐清除率（女）＝内生肌酐清除率（男）×0.85

根据上述公式计算内生肌酐清除率时需注意以下几点：①老年人由于肌肉组织减少，血肌酐值可能出现假性减低，从而有药物剂量过大的危险；②孕妇、腹水患者以及其他原因导致体液增加者，肾小球滤过率增高，按常规给药时药物剂量可能偏小；③产妇的体重应按未怀孕时的标准体重计算；④上述公式仅适用于估计常态下的肾功能情况，对于无尿或少尿患者可假定其内生肌酐清除率为5～8ml/min（表4-4）。

3.肾衰竭者血液净化治疗时抗菌药物剂量的调整　目前，对于肾衰竭患者，临床上常用的血液净化方法包括腹膜透析、血液透析和血液滤过，其对药物清除的影响与药物的分子量、血清蛋白结合率、水溶性和主要排泄途径有关。接受抗菌治疗的病人，经透析后，某些抗菌药物可经净化自体内清除，致血药浓度降低而影响疗效，此时需补给剂量，如氨基糖苷类抗生素。某些药物并不受透析的影响，或自净化中清除甚少，则不需在透析后补给剂量，如红霉素（表4-5）。