第一节　抗感染药的临床应用原则

一、原则

1.尽早确立病原诊断　根据患者症状、体征及实验室检查等初步诊断或确诊为细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体等病原微生物所致的感染，方有指征应用抗感染药。因此，在开始用药前应尽最大努力寻找病原微生物，应对各种标本进行涂片革兰染色检查和细菌培养、药敏试验等；对某些感染尚可采用血清学试验或其他诊断试验。处理严重感染患者应在临床诊断基础上预测致病菌的种类，立即开始经验治疗，不必等待病原检查和药敏试验的结果。待获知病原检查结果后，结合患者用药后的临床效果，调整用药。

2.熟悉并掌握抗感染药物的抗菌作用、药动学特性、适应证和不良反应等　抗感染药物的选用应参考药物的抗菌谱和抗菌作用、药代动力学特性、临床疗效、细菌产生耐药性的可能性、不良反应和价格等因素综合考虑。

抗感染药物的不同品种其适应证、抗菌活性、药动学特点、药效学、不良反应等存在相当差异，因此各有不同的临床适应证。应根据各种药物的上述特点，按其适应证正确选用抗感染药物。

3.按照患者的生理、病理、免疫等状态合理用药

（1）新生儿：体内药物代谢的酶系尚未发育完全，其血浆蛋白结合药物的能力较弱，肾小球滤过率较低，尤以β^-内酰胺类和氨基糖苷类药物的排泄较慢，故按体重计算抗菌药物的用量时，其血药浓度尤其游离药物浓度比年长儿和成年人为高，药物半衰期也可延长。出生30天内新生儿的酶系和肾功能不断发育并逐渐完善，因此其给药剂量宜按日龄调整剂量或给药间期。

（2）老年人：血浆白蛋白普遍比青壮年低，肾功能也随年龄增长而逐渐减退，故采用同量抗菌药物后血药浓度较年长儿和成人高，药物消除半衰期也可延长。故老年人应用抗感染药物，尤其如氨基糖苷类等肾毒性药物时，用量宜偏小，并应根据肾功能调整剂量。有条件时应定期监测血浓度，保证用药安全。

（3）孕妇：肝脏易受药物损害，静滴较大剂量四环素时易引起肝脂肪变性和肝功能减退；红霉素脂化物（依托红霉素）可导致血清氨基转移酶增高或胆汁郁积性黄疸，宜避免应用。氨基糖苷类易进入胎儿循环，孕妇应用后有损害胎儿听力的可能，故应避免应用或慎用链霉素、庆大霉素、卡那霉素等氨基糖苷类。

通常母乳中抗感染药物含量不高，磺胺药和异烟肼在乳汁中的含量较多，其在乳汁中浓度约与母体血药浓度相等，氯霉素、红霉素和四环素在乳汁中也有相当量（约为母体血药浓度的一半），青霉素类和头孢菌素类在乳汁中的含量少。目前认为乳妇在接受抗菌药物治疗时，均宜暂停哺乳。

4.下列情况抗感染药物的应用要严加控制或尽量避免

（1）预防用药应有临床实践依据，无指征的预防用药不仅徒劳无益，反易引起耐药菌的继发感染、药物不良反应和经济损失。

（2）皮肤和黏膜等局部应用抗感染药物应尽量避免，因易引起耐药菌产生或变态反应。尤其应避免将用于重症感染和多重耐药菌感染的全身用药供局部应用。主要供局部应用的抗感染药物有新霉素、莫匹罗星（mupirocin）、磺胺醋酰钠、磺胺嘧啶银等。

（3）病毒性上呼吸道感染或发热原因不明者，除病情危重或并发细菌感染外，不宜轻易采用抗感染药物。

（4）联合应用抗感染药物必须有明确的指征，避免无指征的多种抗菌药物联合应用，非但不能增加疗效，并易引起：①药物不良反应或毒性反应增加；②使耐药菌株增多；③二重感染发生的机会增多；④浪费药物；⑤给人一种虚假的安全感染，贻误正确治疗。

5.选用适当的给药方案、剂量和疗程　各种给药途径各有其优、缺点和应用指征，剂量过大或过小均不相宜。一般感染应继续应用至体温正常、症状消退后3～4天，如有局部脓肿等病灶时需待局部病灶基本吸收后停药。如临床疗效欠佳，急性感染在用药后48～72小时应考虑调整用药。

6.采用综合治疗措施　在治疗感染性疾病时，应充分认识人体免疫功能的重要性，过分依赖抗感染药物的作用而忽视人体内在因素往往是治疗失败的主要原因之一。在应用抗感染药物的同时，应采取各种综合措施，如纠正水、电解质和酸碱平衡失调、改善微循环、补充血容量、处理原发病灶等。

7.加强宣传教育、落实措施、纠正不合理使用抗菌药物组织各种讲座、学术讨论会，刊登有关学术论文，提高医务人员的业务水平，制订各种措施促进合理用药等。