第一节　全球卫生策略与健康公共政策

一、全球公共卫生问题与卫生策略

（一）全球公共卫生

自1978年“初级卫生保健”在世界各国广泛推行，人类的健康状况得到了极大的改善，促进健康的资源日益丰富。与30年前相比，人们更健康、更富裕、寿命更长。世界范围内的4项主要健康指标（期望寿命、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率）都有所改善。^[1]如果儿童死亡率仍与1978年相同，那么2006年全世界儿童的死亡人数将达到1　620万，而实际死亡人数仅为950万。^[2]在全球范围内，获得改善饮用水源的人口所占比例由1990年的76%提高到了2006年的86%。自1990年以来，在发展中地区使用改善的卫生设施的人口数量增加到了11亿。全球卫生经济的增长速度超过了国民生产总值增长速度，2000—2005年占全球GDP的份额由8%增长至8.6%。人们对卫生知识的了解和理解正在迅速增多加深。不同国家间因意识到面临的共同威胁、挑战或机遇而逐步加强了交往，团结起来不断发展。

但与此同时，全球公共卫生也面临着威胁和挑战。第一，各国之间人们健康状况的差距进一步扩大。总体来看，低收入国家5岁以下儿童死亡率的降低速度远远落后于富裕国家（如图3-1）。第二，人口老龄化、人口城市化以及全球化都增加了医疗卫生费用的支出、加重了慢性病和非传染性疾病负担。第三，卫生系统不能适应世界的变化。卫生系统的管理方式、医疗服务质量、指挥控制机制等都不适应卫生需求。第四，不健康的生活方式和行为、严重的环境危害、不完善的卫生设施对健康状况产生不容忽视的影响。第五，卫生资源在国家间和国家内的分配严重不均。在2005年，包括外部援助资金在内，有45个国家的人均卫生费用低于100美元，而高收入国家中有16个国家的人均卫生费用高于3　000美元。低收入国家GDP用于卫生投入的比例通常低于高收入国家。

图3-1　不同国家5岁以下儿童死亡率的变化

（二）全球卫生策略

从全球卫生策略的发展轨迹来认识健康理念及其发展方向，对于制定健康公共政策具有重要意义。

1.“人人健康”策略

20世纪70年代人们逐渐认识到，改善健康状况的主要因素并不是医疗条件和技术的进步，而是一些社会、环境和经济变化的影响。1977年WHO召开的第十三届世界卫生大会根据对健康的科学认识以及全球范围内享受健康服务的不均衡性提出了人人健康（health for all）的概念以及实现人人健康的六大原则和策略：（1）不同国家之间、同一国家的不同人之间健康的不平等应该消除；（2）健康促进和疾病预防应该被强调来帮助人们达到他们最佳的躯体、精神和社会潜能；（3）社会的不同部门应该相互合作以确保人们能获得健康的必需条件和避免环境危害因素的影响；（4）社区参与是实现人人健康的关键；（5）卫生保健系统必须以初级卫生保健为重点，为在当地居住和工作的居民提供可及性服务；（6）应该应用国际性合作来解决那些跨国界的健康问题。

2.《健康促进的渥太华宪章》

1986年在加拿大渥太华召开的第一届国际健康促进大会发表了《健康促进的渥太华宪章》（The Ottawa Charter for Health Promotion），倡导并提出了健康促进的五大策略：建立健康的公共政策；创造支持性环境；加强社区行动；发展个人技能；重整卫生服务。

3.健康新地平线战略

1994年，世界卫生组织西太平洋区办事处根据健康促进的概念制定了政策性文件——《健康新地平线》，其重要思想是健康促进与健康保护作为政策的基础，并指出：“必须将技术和财政资源用于保证持久改进健康状况和更好生活质量上，而不是简单地应付眼前的需要。卫生干预必须以人为中心，而不是以疾病为中心，并且必须将重点放在有利于健康的工作上，作为人类发展的一部分。”同时强调“场所的手段”、家庭实现可持续发展的重要性。

4.千年发展宣言

2000年，由联合国189个国家元首签署的千年发展宣言，提出了健康与千年发展的8个目标：根除极端贫困和饥饿；完成普及小学教育；促进性别平等和对妇女赋权；降低儿童死亡率；改善母亲健康；开展艾滋病和其他疾病的预防；保证环境的可持续发展；发展全球的伙伴关系。

二、健康教育与健康促进的国际组织

随着全球化的发展，全球公共卫生问题的治理仅靠政府是无法实现的，有必要鼓励其他非政府机构协作。“21世纪人人享有卫生保健”总目标的实现，全人类健康素质的提高，需要发挥国际组织的重要作用。以下介绍两个主要的健康教育与健康促进的国际组织。

（一）世界卫生组织

世界卫生组织是联合国专门机构之一，是国际上最大的政府间卫生组织，现有192个成员国。1946年国际卫生大会通过了《世界卫生组织宪章》，1948年4月7日世界卫生组织宣布成立。总部设在瑞士日内瓦。

1.宗旨和职能

世界卫生组织宪章将WHO定义为国际卫生工作的指导和权威。它的宗旨是：“使全世界人民获得可能的最高水平的健康。”WHO的职能包括：

根据需求，帮助政府加强卫生服务；根据需求，建立和保持诸如管理和技术服务，包括流行病学和统计学的服务；在卫生领域中提供信息、劝告和帮助；促进传染病、地方病及其他疾病的消除工作；促进营养、住房、卫生设施、劳动条件及其他环境卫生学方面的改进；促进致力于增进健康的科学和专业团体之间的合作；提出卫生事务国际公约、规划和协定；促进和引导卫生领域的研究工作；开发食品、生物制品、药品国际标准；协助在人群中发展卫生事务的宣传教育工作。

2.组织机构

（1）世界卫生组织大会：WHO的最高权力机构。

（2）执行委员会：WHO最高执行机构、卫生大会的执行机构。

（3）秘书处：WHO常设机构。

（4）地区组织：WHO分6个地区委员会及地区办事处，分别是非洲、美洲、欧洲、东地中海、东南亚、西太平洋。

（5）驻国家代表或规划协调员：世界卫生组织的专业组织有顾问和临时顾问、专家委员会、全球和地区医学研究顾问委员会和合作中心。

3.与中国的关系

中国是WHO的创始国之一。1972年第25届世界卫生大会恢复了中国在WHO的合法席位。1978年10月，中国卫生部长和WHO总干事在北京签署了卫生技术合作谅解备忘录，这是双方友好合作史上的里程碑。迄今，我国的WHO合作中心已达69个，位居世界卫生组织西太平洋地区国家之首。WHO现已成为促进我国医学科学现代化，早日实现人人享有卫生保健目标的一支重要力量。

4.世界卫生日

每年的4月7日被指定为“世界卫生日”，旨在促进在全球范围内对将全人类健康问题提升到重要地位并予以优先考虑达成共识。

（二）联合国儿童基金会

联合国儿童基金会（原名联合国国际儿童紧急救助基金会，United Nations International Children’s Emergency Fund，UNICEF），是联合国系统的一个组成部分，于1946年创建，总部设在美国纽约，对发展中国家的母亲和孩子进行长期的人道主义和发展援助，着重于提高社区服务水平，以提高儿童的健康水平。

1.目标

（1）保障儿童的生存、保护和发展并促进“儿童第一”的原则——任何时间都让他们在资源配置中得到高度的优先性；

（2）促进各地儿童，特别是发展中国家处于最大危难中的儿童在成长期的健康快乐；

（3）促进实现儿童权利公约阐述的儿童基本权利和达到1990年世界儿童最高级会议的目标。

2.工作重点

联合国儿童基金会有五大工作重点，主要着眼于拯救儿童生命，并使他们成为对社会有益的成员，其中包括：儿童早期关爱、计划免疫、儿童教育（尤其是女童教育）、预防艾滋病的传播、保护儿童不受剥削与暴力的侵害。妇女权益也是联合国儿童基金会所关心的一个核心问题。

3.在中国开展的项目

1979年联合国儿童基金会正式开始与中国政府合作，项目领域涉及儿童卫生保健和营养、水和环境卫生、基础教育、儿童保护、艾滋病防治等。通过近30年的不懈努力，目前这些项目已经覆盖了中国绝大部分的省、市、自治区，尤其是中西部贫困地区。我国“5·12”汶川地震后，联合国儿童基金会是首批进入灾区参加中国政府救援行动的国际组织之一。截至2008年11月底，联合国儿童基金会已向受地震影响地区提供了总价值超过1　700万美元的物资和技术援助，多个项目正在持续开展，将持续至2011年，与政府重建规划一致。

三、初级卫生保健

（一）初级卫生保健概述

1.初级卫生保健的概念

1978年，《阿拉木图宣言》明确指出，实行初级卫生保健（primary health care）是实现“2000年人人享有卫生保健”的战略目标的基本途径和基本策略。《阿拉木图宣言》从促进卫生发展的指导性价值观，开展卫生服务的原则，以及解决重点卫生需要和基本的健康决定因素等不同角度，阐明了初级卫生保健的概念。

初级卫生保健是基本的保健工作，指家庭与个人都能得到且必须得到的卫生保健，是最基本的、人人都能得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起的卫生保健服务。它是国家卫生体系中一个不可分割的组成部分，是国家卫生体系的核心，也是整个社会经济发展的组成部分。^[3]

具体来说，初级卫生保健至少包括下面四层含义：

（1）从居民的需要和利益来看是居民最基本的必不可少的，居民团体、家庭、个人均能获得的，费用低廉、群众乐于接受的卫生保健；

（2）从它在卫生系统的地位和作用来看是最基层的第一线卫生保健工作，是国家卫生工作的核心部分；

（3）从政府职责和任务来看是基层政权职能的重要组成部分，是各级政府及有关部门的共同职责；

（4）从社会和经济发展来看是社会经济发展的组成部分，是社会主义精神文明建设的重要标志和具体体现。

2.初级卫生保健的基本内容

《阿拉木图宣言》将初级卫生保健的工作内容分为四个方面、八项要素。

（1）四个方面

①健康促进：包括健康教育、保护环境、合理营养、饮用安全卫生水、改善卫生设施、开展体育锻炼、促进心理卫生、养成良好生活方式等；

②预防保健：采取积极有效措施，预防各种疾病的发生、发展和流行；

③合理治疗：及早发现疾病，及时提供医疗服务和有效药品，采取有效的治疗措施，促使早日治愈；

④社区康复：对丧失正常功能或功能上有缺陷的残疾者，通过各种综合措施，尽量恢复其健康。

（2）八项要素

①对当前主要卫生问题及其预防和控制方法的健康教育；

②改善食品供应和合理营养；

③供应足够的安全卫生水和基本环境卫生设施；

④妇幼保健和计划生育；

⑤主要传染病的预防接种；

⑥预防和控制地方病；

⑦常见病和外伤的合理治疗；

⑧提供基本药物。

（二）初级卫生保健的意义

初级卫生保健作为全球健康教育与健康促进的重要政策措施，对世界和我国卫生事业发展战略的实施都具有深远的意义。

1.初级卫生保健是使世界所有人民的健康水平达到令人满意的水平的关键，是“人人享有卫生保健”运动的核心。初级卫生保健的最终目标就是使全人类达到比较高的健康水平，这关系到全世界每个居民、每个家庭、每个社区，是人人享有卫生保健的保障。

2.初级卫生保健是社会公正与公平的体现。初级卫生保健提供公平的、全面的卫生保健，公平获得医疗和高效率提供卫生服务是压倒一切的首要目标。

3.初级卫生保健是一种减贫战略。全世界卫生结果方面的差距在日益加大，增进穷人健康和缩小差距显得十分迫切。初级卫生保健必须覆盖穷人，改变穷人的生活状况和健康水平，这对第三世界国家、低收入国家尤为重要。

4.初级卫生保健在经济社会发展中起着重要作用。初级卫生保健与经济社会发展的作用是相互的。一方面，初级卫生保健增进人们的健康，促进经济社会的发展；另一方面，初级卫生保健的实施受到经济、文化、教育等多因素的制约和影响，并且随着经济的发展而发展。

5.初级卫生保健是卫生系统新的重心。初级卫生保健采取预防与治疗并重的方针，对不同层次的医疗合理使用资源，开展全方位卫生保健，加强卫生系统的作用，是有效运转的卫生系统的工作新重心。

（三）初级卫生保健改革

与30年前相比，现今的全球卫生面临更多的挑战，但各国在实施PHC时过于简化，结果形成“一刀切”的解决方案，无法适用于不同的情况和问题。因此，必须采取一套具体和有针对性的改革措施以应对当今的卫生挑战，并要为未来作好准备。

《2008年世界卫生报告》中提出初级卫生保健改革的四套措施（如图3-2所示）：

（1）全民保险的改革：改革措施将确保卫生系统有助于提高卫生公平性、社会公正性并消除排斥，向普遍获得卫生保健和社会健康保障的方向迈进；

图3-2　初级卫生保健改革的四套措施

（2）服务提供的改革：改革措施将重新组织卫生服务的提供，即以人们的需求和期望为中心，使改革措施更符合和更好地应对社会变迁，同时取得更佳产出；

（3）公共政策的改革：改革措施将通过整合公共卫生行动和初级保健以及探寻促进各部门发展的良好公共政策来保证社区更健康；

（4）领导力的改革：改革措施将以复杂的现代卫生系统所要求的全面性、参与式及基于谈判的领导风格代替以往一方面政府过度指挥与控制，另一方面又放任自由的领导状态。

这些措施均反映了有效应对当今全球卫生挑战所需采取措施的主要依据，其所倡导的服务改革旨在以病人为中心，以此提高服务的有效性和效率并促进卫生公平。