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为贯彻落实2011年全国医药卫生体制改革工作会议精神,依据《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作任务安排的通知》(国办发〔2011〕8号)和国务院医改办与某省签订的2011年度医改目标责任书主要内容,现提出某省医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排如下:

一、加快推进基本医疗保障制度建设

(一)巩固和扩大基本医疗保障覆盖范围

1.职工基本医疗保险(以下简称职工医保)、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)参保人数达到188万人,参保率提高到90%。积极推进非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加职工医保。推进大学生参保,促进失业人员参保。落实灵活就业人员、未建立劳动关系的农民工等人员选择性参保政策(人力资源社会保障厅负责)。

2.进一步巩固新型农村合作医疗覆盖面,参合率稳定在93%以上(人力资源社会保障厅负责)。

(二)继续巩固和提高医疗保障水平

1.进一步提高筹资标准。政府对新农合和城镇居民医保补助标准提高到每人每年200元。适当提高个人缴费标准(人力资源社会保障厅、财政厅分别负责)。

2.全面推行城乡居民普通门诊统筹制度,建立基本医疗保险门诊大病统筹制度并逐步扩大病种范围。将基层医疗卫生机构使用的医保药品和收取的一般诊疗费按规定纳入支付范围。积极探索职工医保门诊统筹(人力资源社会保障厅负责)。

3.明显提高保障水平。确保城镇职工医保政策范围内住院费用报销比例提高到70%以上。城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用报销比例力争达到70%左右。建立城镇职工和居民医保、新农合最高支付限额正常调整机制,确保最高支付限额均达到当地职工平均工资、城镇居民可支配收入、全国农民人均纯收入的6倍以上,且不低于5万元(人力资源社会保障厅负责)。

4.积极开展提高重大疾病医疗保障水平试点。以省为单位推开提高儿童白血病、先天性心脏病保障水平试点工作。在总结评估基础上扩大试点病种和地区范围(卫生厅、人力资源社会保障厅负责)。

5.全面提高医疗救助水平。资助困难人群参保,将资助范围从低保对象、五保户扩大到低收入重病患者、重度残疾人、低收入家庭老年人等特殊困难群体。开展门诊救助。逐步降低、取消医疗救助起付线,政策范围内住院自付费用救助比例原则上不低于50%。探索开展特重大疾病救助试点。鼓励社会力量向医疗救助慈善捐款,拓宽筹资渠道(民政厅、卫生厅、人力资源社会保障厅负责)。

(三)提高基本医疗保障经办管理水平

1.全面推行统筹城乡居民医疗保险制度。在认真总结评估试点县统筹城乡居民基本医疗保险试点工作的基础上,确保在2011年8月如期启动统筹城乡居民基本医疗保险试点工作,实现全省城乡基本医疗保险制度全覆盖(人力资源社会保障厅负责)。

2.在全面实现参保人员统筹区域内医疗费用即时结算基础上,年内实现全省范围内参保人员异地就医购药联网即时结算。认真落实与天津签订的异地安置人员就医协议,继续扩大省外异地安置退休人员就地就医即时结算的城市范围。做好农民工等流动就业人员基本医疗保险关系转移接续工作。逐步完成全省35万生态移民迁入居住地的基本医疗保险关系转移接续工作。探索缴费年限累计计算办法。做好各项基本医疗保险制度衔接,实现信息共享,避免重复参保(人力资源社会保障厅、发展改革委、财政厅负责)。

3.加强医疗保险基金收支预算管理,建立基金运行分析和风险预警制度,控制基金结余,提高使用效率。职工医保、城镇居民医保基金和新农合统筹基金当年结余率控制在15%以内,累计结余不超过当年统筹基金的25%,基金结余过多的地区要把结余逐步降到合理水平,基金当期收不抵支的地区要采取切实措施确保基金平稳运行(人力资源社会保障厅、财政厅分别负责)。

4.稳步推进付费方式改革。发挥医疗保障对医疗服务的引导和对费用的制约作用,基本医疗保险比例要向基层医疗卫生机构倾斜。继续改革和完善基本医疗保险支付方式,在全省推行按病种付费、按人头付费、总额预付制等多种结算方式相结合的医疗保险费用结算机制,选择50种以上临床路径明确病种,开展按病种付费试点,有效控制基本医疗保险费用的过快增长。积极探索建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制(人力资源社会保障厅、卫生厅、省发展改革委负责)。

5.加强医疗保险对医疗服务的监管。加强全省定点医疗机构和定点零售药店动态管理,建立完善医疗保险信用等级评价制度,推行定点医疗机构分级管理,进一步规范定点医疗机构和定点药店服务行为。逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员服务行为的监管。开展基金运行分析,完善基金风险预警机制,依法加大对欺诈骗保行为的处罚力度,确保基金安全运行(人力资源社会保障厅、卫生厅分别负责)。

6.继续完善市级统筹制度,加大市级监管和基金调剂力度。积极探索省级统筹的实现方式。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的医疗需求。积极探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。加强医疗保险经办能力建设,整合基层医疗保险和新农合经办机构(人力资源社会保障厅、财政厅、民政厅、省保监局负责)。

二、初步建立国家基本药物制度

全面贯彻落实《国务院办公厅关于印发建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见的通知(国办发〔2010〕56号)》和《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见(国办发〔2010〕62号)》精神,按照全覆盖、建机制的要求,建立规范基本药物采购机制,推进基层医疗卫生机构综合改革。

(一)巩固国家基本药物制度实施范围

在所有政府办基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度,实行药品零差率销售。同步落实基本药物医保支付政策(卫生厅、人力资源社会保障厅负责)。

(二)进一步规范基本药物采购机制

1.对实施基本药物制度的政府办基层医疗卫生机构使用的基本药物(包括省增补品种)实行以省为单位集中采购、统一配送,确保基本药物安全有效、价格合理、供应及时(卫生厅负责)。

2.编制基本药物集中采购计划,确定基本药物采购的具体剂型、规格、质量要求,明确采购数量,实行量价挂钩。暂无法确定采购数量的,通过单一货源承诺的方式进行采购(卫生厅负责)。

3.鼓励采用"双信封"的招标制度,只有经济技术标书评审合格的企业才能进入商务标书评审,商务标书评审由价格最低者中标(卫生厅负责)。

4.实行药品统一招标采购,由省各级医疗机构根据中标药品目录,向配送企业统一申购；药品配送企业根据医疗机构需求与药品中标生产企业签订购销合同,并组织药品的采购仓储和配送。基本药物的货款由配送企业统一向中标企业支付,原则上从交货验收合格到付款不超过30天(卫生厅负责)。

5.制定完善基本药物基层配备使用政策,确保政府办基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物(卫生厅负责)。

6.保障基本药物生产供应。中标生产企业向全省各配送企业供应药品,由配送企业统一向医疗机构组织配送。鼓励发展现代物流等多种手段,提高配送效率。推动药品生产流通企业优化结构,实现规模经营(卫生厅、省经济和信息化委、食品药监局负责)。

7.全面执行国家基本药物质量新标准。加强基本药物监管,加快信息化体系建设,对基本药物进行全品种覆盖抽检和全品种电子监管,提升对基本药物从生产到流通全过程进行追溯的能力(省食品药监局负责)。

(三)进一步深化基层医疗卫生机构综合改革

1.调整基层医疗卫生机构收费项目和医保支付政策,将基层医疗卫生机构原挂号费、诊查费、注射费以及药事服务成本合并为一般诊疗费。合理制定调整一般诊疗费收费标准,并在不增加群众现有个人负担的前提下,合理确定医保支付比例(省物价局、人力资源社会保障厅、卫生厅分别负责)。

2.建立基层医疗卫生机构稳定长效的多渠道补偿机制,落实政府对基层医疗卫生机构的专项补助以及经常性收支差额的补助,严格执行"收支两条线"(财政厅、卫生厅负责)。

3.完善编制管理。创新机构编制管理方式,以县(市、区)为单位实行人员编制总量控制、统筹安排、动态调整。(省编办、卫生厅、人力资源社会保障厅、财政厅负责)。

4.深化人事制度改革,推动各地实行定编定岗,全面建立人员聘用制度、公开招聘制度和岗位管理制度,实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理,建立绩效考核、优胜劣汰、能上能下、能进能出的用人机制。完成基层医务人员竞聘上岗,结合实际妥善分流安置未聘人员,确保社会稳定。对基层医疗卫生机构新进人员实行公开招聘的方式予以补充(人力资源社会保障厅、卫生厅负责)。

5.健全绩效考核机制,根据工作数量、质量和服务对象满意度、居民健康状况改善等指标,对基层医疗卫生机构及医务人员进行综合量化考核,考核结果与基层医疗卫生机构补助和医务人员收入水平挂钩(卫生厅、财政厅、人力资源社会保障厅)。

6.完善分配激励机制,全面落实绩效工资,保障基层医务人员合理收入水平不降低。坚持多劳多得、优绩优酬,适当拉开医务人员收入差距,并向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员重点倾斜,调动医务人员积极性(人力资源社会保障厅、财政厅、卫生厅负责)。

7.对纳入基本药物制度实施范围的村卫生室,通过购买服务等方式进行合理补偿。落实对村医的补助和扶持政策(卫生厅、财政厅、人力资源社会保障厅负责)。

8.继续通过以奖代补的办法对各地实施国家基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革给予奖励补助(财政厅、卫生厅、省发展改革委负责)。

三、健全基层医疗卫生服务体系

(一)继续加强基层医疗卫生机构能力建设

1.完成农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设任务。按照国家发展改革委下达的投资计划,在前两年基础上继续完善县级医院、中心乡镇卫生院和村卫生室建设,使每个县至少有1所县级医院基本达到二甲水平,有1～3所中心乡镇卫生院达标,每个行政村都有卫生室,每个街道都有社区卫生服务机构,为边远地区、山区配置流动巡回医疗服务车(省发展改革委、卫生厅负责)。

2.在整合资源的基础上推进基层医疗卫生机构信息化建设,以省为单位建立涵盖基本药物供应使用、居民健康管理、绩效考核等为基本功能的基层医疗卫生管理信息系统,并与医保信息系统有效衔接,提高基层规范化服务水平(省发展改革委、卫生厅、人力资源社会保障厅负责)。

(二)加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设

1.开展全科医生规范化培训,完善和落实鼓励全科医生长期在基层服务的政策,从体制机制上解决基层医疗卫生人才不足的问题(卫生厅、教育厅、财政厅、人力资源社会保障厅负责)。

2.为乡镇卫生院招收50名定向免费医学生。安排100名基层医疗卫生机构在岗人员进行全科医生转岗培训。加大乡镇卫生院执业医师招聘力度。为乡镇卫生院培训医疗卫生人员956人次；为村卫生室培训卫生人员2512人次；继续开展城市社区卫生服务机构卫生人员培训(卫生厅、财政厅、人力资源社会保障厅、教育厅负责)。

3.启动实施全科医生临床培养基地建设。严格按照国家发展改革委下达的投资计划,认真组织建设全科医生临床培养基地,及时足额拨付地方配套资金,确保按时竣工投入使用(省发展改革委、卫生厅、教育厅负责)。

(三)转变基层医疗卫生机构服务模式

1.鼓励基层医疗卫生机构开展主动服务、上门服务和巡回医疗。鼓励有条件的地区建立全科医生团队,推进家庭签约医生服务,为辖区居民提供方便、连续的健康管理服务。鼓励基层医疗卫生机构提供中医药等适宜技术和服务(卫生厅负责)。

2.大力推行院长(主任)负责制,落实管理责任,提高管理效率。结合基层医疗卫生机构信息化建设,推行规范化、精细化管理,运用基本药物临床应用指南和处方集,规范基层用药和医疗行为,控制基层门诊输液和抗生素、激素使用(卫生厅负责)。

3.明显提高乡镇卫生院和社区卫生服务机构门诊量占医疗卫生机构门诊总量的比例(卫生厅、省发展改革委、财政厅、人力资源社会保障厅负责)。

四、促进基本公共卫生服务逐步均等化

(一)全面开展9类基本公共卫生服务

1.拓展和深化基本公共卫生服务内容,扩大服务人群,增加服务内容,提高服务质量,人均基本公共卫生服务经费标准提高到25元,其中中央财政20元,省财政配套山区4元,川区3元,其余由市县级财政安排(卫生厅、财政厅分别负责)。

2.完善并严格执行9类国家基本公共卫生服务项目服务标准、操作规范和考核办法,提高服务水平。城乡居民健康档案规范化电子建档率达到50%左右。进一步提高儿童保健、孕产妇保健等基本公共卫生服务的质量。做好农民工基本公共卫生服务。为65岁及以上老年人每年进行健康危险因素调查和体格检查。高血压、糖尿病管理人数分别提高到17万人、6万人以上。发现的重性精神疾病患者全部纳入管理范围(卫生厅、财政厅负责)。

3.开设网络健康宣传教育,采取多种方式宣传普及健康知识。进一步完善基层健康宣传网络(卫生厅负责)。

(二)完成重大公共卫生服务项目

在前两年基础上,再完成适龄妇女宫颈癌检查7.7万人,乳腺癌检查1.2万人；农村孕产妇住院分娩率达到95%以上,继续开展农村生育妇女免费补服叶酸。为3500例贫困白内障患者免费开展复明手术。三年累计完成13万户(2011年度5万座)无害化卫生厕所建设任务。继续实施艾滋病母婴传播阻断项目(卫生厅负责)。

(三)加强专业公共卫生服务能力建设

1.启动卫生监督体系建设和发展规划,全面实施精神卫生防治体系建设与发展规划。按照国家发展改革委下达的投资计划,认真组织开展精神卫生专业机构、县级卫生监督机构建设,及时足额拨付地方配套资金,确保按时竣工投入使用(省发展改革委、卫生厅、民政厅负责)。

2.依托县级医院建立县域内农村院前急救体系。按照国家发展改革委下达的投资计划,为各县、市(区)配置必要的救护车和指挥系统,同步建立体现公益性的运行机制(省发展改革委、卫生厅负责)。

3.落实传染病医院、鼠防机构、血防机构和其他疾病预防控制机构从事高风险岗位工作人员的待遇政策(卫生厅、财政厅、人力资源社会保障厅负责)。

(四)做好省确定的试点项目

1.继续开展"健康全民行动",加大健康宣传教育力度(卫生厅负责)。

2.实施妇幼卫生"四免一救助"政策,为4万名农村孕产妇在县、乡医院提供免费住院分娩,为2.5万名农村新生儿免费筛查3种先天性疾病,并对患儿给予免费治疗,为3万对农村准夫妇免费开展婚前医学检查(卫生厅、人力资源社会保障厅负责)。

3.继续开展"创新支付制度,提高卫生效益"试点项目,探索建立政府卫生投入取得最大效益和效率的机制(卫生厅、财政厅、人力资源社会保障厅负责)。

五、积极稳妥推进公立医院改革试点

(一)不断深化体制机制改革试点

要尽快出台公立医院改革试点实施方案,加快推进公立医院综合改革。鼓励在政事分开、管办分开、医药分开、营利和非营利分开等重点难点问题上大胆探索。探索建立高效的公立医院管理体制,形成规范化的公立医院法人治理结构,积极推进现代医院管理制度建设。深化人事制度改革,健全聘用和岗位管理制度,形成能进能出、能上能下的用人机制,完善以服务质量和效率为核心、能充分调动医务人员积极性的绩效考核和分配激励机制。改革公立医院补偿机制,落实政府投入政策,完善医药价格机制(卫生厅、省发展改革委、人力资源社会保障厅、财政厅、省编办、国资委负责)。

(二)深化公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制

1.着力提高县级医院综合服务能力,使县级医院成为县域内医疗卫生中心,带动乡村共同提高医疗卫生服务水平。积极推进县级医院综合改革。深入推进县级医院综合改革试点工作(卫生厅、省发展改革委、财政厅负责)。

2.进一步巩固和深化城市三级医院对口支援县级医院长期合作帮扶机制,安排40名县级医院骨干人员到三级医院进修学习,选定一家三甲医院建立远程医学中心,为5家县医院提供远程医学综合服务(卫生厅、财政厅负责)。

3.采取多种方式建立基层医疗卫生机构与县级及其以上医疗机构合作的激励机制,引导有资历的医师到基层医疗卫生机构开展执业活动。逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的服务模式。组建医疗小分队,为边远地区提供巡回医疗服务(卫生厅、人力资源社会保障厅负责)。

(三)以病人为中心完善公立医院内部运行机制

1.完善预约诊疗制度,所有三级医院实行预约诊疗服务。优化门诊诊疗流程,实行错峰、分时段诊疗,全面推广叫号服务,合并挂号、收费、取药等服务窗口,简化就医手续,缩短群众等候时间。推行双休日和节假日门诊。广泛开展优质护理服务(卫生厅负责)。

2.制定并落实控制医疗费用过快增长的政策措施。规范公立医院临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为,对医疗、用药行为全过程追踪监管,鼓励公立医院优先使用基本药物和适宜技术。加强公立医院财务管理和成本核算。完善医用设备和医用耗材管理、采购和价格等政策,政府投资购置的公立医院大型设备按扣除折旧后的成本制定检查价格,降低检查费用；逐步推开植(介)入类医用耗材集中招标采购。加大对开"大处方"行为的查处力度。合理调整医疗技术服务价格,开展按病种等收费方式改革试点(卫生厅、省物价局、财政厅、人力资源社会保障厅分别负责)。

3.开展临床诊疗路径管理,在12家以上医院推行电子病历,利用信息化手段加强医疗行为管理。(卫生厅、人力资源社会保障厅、发展改革委、财政厅负责)。

4加强对医疗服务行为和质量的监管。强化行业自律和医德医风建设,坚决治理商业贿赂,加大违法违规行为惩处力度。健全多方参与的社会监督机制(卫生厅负责)。

(四)加强卫生人才队伍建设

开展住院医师规范化培训。积极开展执业医师多点执业试点。鼓励卫生技术人才在公立和非公立医疗机构间合理流动。保障医疗卫生人员合理待遇(卫生厅、人力资源社会保障厅、教育厅负责)。

(五)鼓励和引导社会资本举办医疗机构

1.严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为,新增或调整医疗卫生资源在符合准入标准的条件下优先考虑社会资本。稳妥推进公立医院改制(卫生厅、省发展改革委、财政厅、人力资源社会保障厅负责)。

2.制定、完善实施细则和配套文件,落实鼓励和引导社会资本举办医疗机构的政策,促进非公立医疗机构发展。鼓励社会资本举办普通医疗机构,支持社会资本举办高端医疗机构,控制公立医院开展特需服务的比例(卫生厅、商务厅负责)。

主要督查内容包括:各地医改领导小组工作开展情况、基本医疗保障制度建设覆盖情况、基本药物制度落实情况、药招"三统一"执行情况、基层医疗卫生机构综合改革情况、基层医疗卫生服务体系建设情况、基本公共卫生服务均等化进展情况、公立医院改革试点进展情况等。

现将督查主要情况汇报如下:

一、各地医改组织管理

各地认真贯彻落实自治区医改会议精神,成立相应的领导小组,严格按照《责任书》要求,对照各项内容,抓落实,促整改。如各地成立由市长任组长和发改委、卫生、财政等部门组成的医改领导小组,并出台相关配套文件,各地实施"包保"责任制,明确责任事项、责任单位、责任人、责任时限和奖罚措施。在组织领导和管理体制上保障了医改各项工作任务、措施的顺利推进。

1.各级领导对医改工作的认识、重视程度仍然不够。督查中发现,有的领导竟然连51项改革的内容都不完全了解,可见抓落实就更难以到位,汇报也是含糊其辞,讲不清楚,听不明白。

2.各地虽成立了领导小组,但无专人专职负责医改整体进展和资料的汇总上报。医改领导小组组长由各地发改委负责人担任,但医改的大量工作要由卫生方面去完成,两者衔接不协调,故使医改滞后,工作推诿,缺乏一种有力的机制来总体协调医改。

3.各部门工作不协调一致,造成政策重复和政策"塞车",影响了医改实施的进展和效率。

4.各级监管督查不到位监管只是限于报表上的监管,不深入实际,不走访群众,得不到真正的医改工作中存在的严重影响医改工作的重大问题。

二、基本医疗保障制度

各地基本医疗保障制度不断完善,巩固扩大覆盖面,在这方面,都完全达到了责任书所要求的覆盖率指标。加强筹资、补偿、"一卡通"管理,加强保障程度,儿童疝气手术、贫困白内障复明、四免一救助、儿童重大疾病的保障稳步推进。X市城乡一体化三档筹资与补偿稳步实施,"人人享有医疗卫生服务"项目继续实施；Y市推行了"住院统筹+门诊统筹"县乡村三级报销模式。

1.基本医疗保障管理体制有待完善合作医疗合到人保以后,原有合管办工作人员业务职称难以解决,职务晋升不公平,在有些地方,合管办被合以后,工作人员感到有种被"边缘化"的"尴尬"感觉,总是不如自己原来在卫生系统"娘家"那种感觉,造成合管办工作人员人心不稳。如A县合并后,原合管办主任无位置安排。

2.现在合作医疗对定点医疗机构实行协议管理,降低了行政管理的力度,导致对定点医疗机构管理弱化。

3.三大医疗保障制度配合不协调,致使定点医疗机构钻空子。如督查中发现B市人民医院一张病床住两个医保病人,一个为合作医疗一个为城市居民。

4.城乡一体化后,各级政府对合作医疗和城镇居民的筹资不一样,补偿方案一致,农民主要利用乡村两级医疗机构,居民主要在县或县级以上医疗机构,造成城镇居民更多的利用卫生服务资源和合作医疗基金,产生参合农民与城镇居民之间的不公平、不均等,"农民帮居民"的现象。

5.人保部门缺乏医疗卫生专业人才,导致一些政策的制定和实施不符合医疗卫生运行的规律,产生"政策缺陷"。

6.X是医疗保障分三档筹资和补偿,但实际主要集中在最低一档30元,今年农民乡镇报销比反而在85%的基础上降低到75%。没有体现三级服务包的作用；各地没有对门诊和住院补偿方案做一个很好的模拟和操作,来控制门诊和住院的业务量。

7.三大医疗保障制度过渡刺激了参保人的卫生服务利用,使本不该看的病也到医院看,本不该住院的病人也去住了院,浪费了医疗资源和医保基金。

三、基本药物制度

各地市全部落实基本药物制度,各基层医疗机构全部按照要求采购销售基本药物并实行药品零差率。

1.由于药品生产企业、医院采购、药品配送公司、群众需求等各环节不衔接,尤其是药品配送公司缺乏有效监管,一些低利润药品要么长期不送货而费标,要么每次只送几盒,致使基本目录内药品实际到位率不高,特别是乡镇卫生院和卫生室需要的急救药品、精神药品,而实际上乡卫生院、村卫生室已没有所需的急救药品、精神药品,村卫生室连常用的外科处理材料都没有。如督查发现,某地一位老太太手指割破竟然要10公里到卫生院处理；一个心绞痛的病人因为卫生室没有急救药品,在去卫生院的路上死亡；高热抽搐惊厥患儿因无安定、鲁米那等急救药品而无法施救等。

2.药品配送缺乏竞争,配送率低,无效率。

3.村卫生室药品配备种类太少,不能满足群众需要,一刀切限制村医输液给方便群众立起屏障,并造成医务人员技术萎缩。

4.药品零差价后财政补偿难以落实。实际上由于药品品种少,老百姓在医院能买到的"零差价"药品品种数有限,一部分常用药品还需到零售药店去购买。更况,零售药店在各个地方越来越多开设起来,恰恰相反到医院取药的人显得越来越稀少。

四、基层医疗卫生机构综合改革

基层医疗卫生机构综合改革进展顺利,各地主要从院长负责制、绩效工资制、全员聘任制、岗位目标制、乡村医生补偿制等各方面进行综合改革。如B市加大财政投入力度,发展以社区卫生服务为基础的乡村一体化,做了有意义的探讨。

1.各地基层医疗卫生机构综合改革无创新,无特色。改革难免流于应付、表面和形式。没有从内部核心的人力资源的因素去考虑如何提高卫生工作人员的业务技术,如何使卫生工作人员"下得去,留得住,用得上"。

2.乡村两级医疗服务能力普遍太差,特别是南部山区。而现有的政府全额工资下使乡镇卫生院职工难以管理,疲于应付公共卫生,忽视了临床服务能力的提高。

3.村卫生室改革无创新,乡村医生身份界定不清,是最基层卫生机构改革的最大障碍。

五、基层医疗卫生服务体系建设

1.各地建立健全基层服务体系,硬件基础设施建设取得显著进展。如各地门诊楼、住院楼的改造与建设,新的医疗卫生机构(医院、社区卫生服务站、卫生室、精神卫生中心、卫生监督)的立项与建设。

2.加强基层医疗卫生队伍的建设如各地按照任务书要求,对乡村两级卫生工作人员进行培训。D县卫生院与村卫生室间开展了"手拉手"培训,乡镇卫生院设立了村医门诊, E乡安排乡村医生到卫生院坐诊,真正提高其实际业务水平。落实二三级医院对口支援农村卫生院制度等。

3.完善投入和补偿机制,转变基层医疗卫生机构运行机制。

4.基本建立分级诊疗和双向转诊的分工协作机制,转变服务方式,使基层医疗卫生服务利用量明显增加,实现小病在基层、大病到医院,缓解大医院"挂号难、看病难"的状况。如海原和盐池"创新支付"项目的实施与推进使病人沉淀到乡村两级已初见成效。

1."硬的很硬,软的太软"。各地在基础设施建设投入力度很大,但利用率(房屋、设备)太低,甚至有的地方由于没有开展临床服务不能利用或根本未能利用,导致服务设备闲置；缺少合格的医疗卫生工作人员,特别是在乡镇卫生院忽视了外科、妇产科、麻醉、检验、化验能力的提高。

2.由于乡村医生身份未界定,故补偿难以名正言顺,没有可持续的有效的补偿机制。

3.缺乏有效的分级诊疗和双向转诊的分工协作机制,故"小病在基层、大病到医院"理念尚未有效实现。

六、基本公共卫生服务均等化进展

各地落实国家基本公共卫生服务项目10大类43项措施有力,成效显著。经费到位,乡村两级医疗机构分配合理；能够完成责任书确定的各项服务指标；积极落实"四免一救助"政策；积极开展"健康全民行动"。如D县Y乡在公共卫生服务开展就很有创意。

1.公共卫生服务的开展,乡村责任不明显,有的地方没有搞清哪些是卫生院做的,哪些是卫生室做的。

2.有的地方公共卫生经费落实不到位。

3.公共卫生服务有些指标计算不准确,统计有误,存在造假嫌疑。

4.尽管基本公共卫生服务实施率均达到100%,但反映公共卫生服务质量的居民健康档案建档率、高血压管理率、糖尿病管理率均较低。

七、基本医疗服务

各地结合基本医疗保障制度,有效地开展基本医疗服务。如县、乡、村三级门诊服务的服务,包括小病、慢病、常见病、大病,都以门诊统筹或服务包的形式借助于医疗保障得以实现,扩大了医疗保障门诊覆盖面。如南部山区实施的"人人享有",川区实施的门诊统筹,都对基本医疗服务做了有意义的探讨和具体实施。同时,各地在降低门诊和住院次均费用、控制抗生素使用比例等方面也很有成效。

1.各地对"基本医疗"的内涵和实施的层次理解界定不清,因而无法具体开展基本医疗服务。

2."人人享有医疗服务"服务包太低级,太死板,覆盖层次太低,群众利用率低,造成基金和药品的大量沉淀和浪费,且由于一刀切限制大输液等,不利用提高乡村医生业务技术。

3.基本医疗服务要根据居民的经济、需求,结合基本的检查、化验、治疗、药品来综合实施,但实际在医疗机构各环节脱节。部分乡镇卫生院依然凭借"老三件"给病人诊疗,严重影响诊疗与康复效果。

八、公立医院改革试点进展

各地公立医院改革主要围绕临床路径管理、医院信息化、优质护理服务、抗菌药物的使用、各种门诊、住院惠民便民措施开展,取得一定成效。并在政事分开、管办分开、医药分开、营利与非营利分开等问题上予以探索。F市根据实际情况,编制公立医院改革相关配套文件十多个,做好公立医院规划,优化医疗资源,突出地方特色；D县人民医院在费用控制、分级医疗方面取得较好进展,实现了"三降一升",及降低门诊费用、降低住院费用、降低住院率,提升服务质量。A县人民医院积极探索以临床路径为基础的单病种费用控制。D市大胆探索,将两个医院转为社区卫生服务中心。G市公立医院改革在市属六家医院扎实有序的开展,并取得初步成效。

1.各地公立医院改革力度小,没特色。公立医院改革涉及"一个目标,三大领域,九大任务",是一个系统的宏观工程,不是医院、卫生系统一个部门的事情。督查发现,似乎公立医院改革是医院内部的事情,而忽视了改革所涉及的卫生、发改委、财政、人事、医保等各部门的配合,因而使公立医院改革如同隔靴搔痒,无济于事。

2.各地公立医院改革未抓住核心。临床路径是以规范治疗为主,汇报材料却"有效控制了医疗费用",况且各地真正进入临床路径的病例不多；没有从政事分开、管办分开、医药分开、营利与非营利分开等问题上做深入探索。

3.各地公立医院改革未突出一个"公"字。

4.各地公立医院改革未突出狠抓职业道德教育问题。

5.公立医院改革进展较缓慢,而且主要是在深化医院内部管理方面进行了一些改革,涉及体制、机制方面的改革探索较少。

一、医改组织管理

1.各地要充分认识医改工作的重要性,强化各级工作责任,强化各级组织保障,强化各部门间的密切配合,避免"政策塞车"和互相推诿；关键要成立一支权威、高效的组织领导机构,使医改各项工作一抓到底,抓出成效。

2.吃透医改精神,根据实际,大胆创新,抓住重点,积极探索,做出地方特色的医改。

二、基本医疗保障制度

1.进一步整合协调合作医疗合到人保部门后一些的问题,将农民与城镇居民的管理合为一起办公,单设管理机构,与医保中心平行运行,使合管办工作人员安心工作,舒畅工作,提高合作医疗行政管理力度,加强合作医疗与其他保障制度的协调,平衡"农民帮居民"的现象,充实补充卫生专业人才到人保部门,提高政策制定和执行的科学水平。

2.提高城乡一体化医保方案设计的科学性,合理控制门诊与住院病人。

3.加强对参保人员的教育和管理,提高健康意识和水平,合理适度控制参保人员医疗需求。

4.适度控制医保覆盖范围,抓住补偿重点,有的放矢,科学使用参保基金。

三、基本药物制度

1.扩大基本药物目录,协调企业生产、医院采购、药品配送等关系,提高到位率,保证群众有药可吃；根据各地方用药实际需求,进一步扩大基本药物目录,取消指定的配送公司,在资质具备的情况下,由市场决定配送公司,力求提高药品到位率和及时率。

2.扩大卫生室用药目录,实行乡村统一药品目录,由卫生院和卫生室协调控制灵活使用药品。

3."药品三统一"改为"统一招标,统一价格",不能统一配送；将药招"三统一"中的"统一配送"应改为由具备资质的药品经营企业在市场化竞中优胜劣汰。这样既能保证配送及时率,又能提高配送到货率。如果能让市场决定配送公司；能根据实际扩大基本用药目录,药品配送工作会更加有效到位。

4.增补乡村两级对急救药品、精神药品的使用。

5.进一步探讨药品零差价后财政补偿的具体措施。

四、基层医疗卫生机构综合改革

1.各地创新基层医疗卫生机构综合改革,积极探索适合本地特色的医疗改革。

2.积极探索吸引和保持卫生工作人员的激励机制。除了现有制定的激励政策之外,加强全区医务人员职业道德和素质教育,提倡全心全意为人民服务的利他精神；卫生工作重点在基层,在农村,要尽快研究出台乡镇留人机制。要真正从待遇、职称、住房等多渠道入手解决乡镇人才缺乏和难留问题。

3.大力提高乡村两级临床医疗服务能力,只有做好临床医疗,才能更好地做好公共卫生服务。

4.解决乡村医生身份地位,落实其工资、养老等待遇,合理解决办公开支,保障三级医疗网底坚不可漏。

五、基层医疗卫生服务体系建设

1.各地根据自己情况,打造有特色的基层医疗卫生服务体系。

2.在进行现有基础设施合理改造建设的基础上,充分利用好原有的基础设施,避免服务设备闲置浪费。提高乡镇卫生院外科、妇产科、麻醉、检验、化验等能力建设。

3.与公立医院改革相配合,建立有效的分级诊疗和双向转诊的分工协作机制,转变服务方式,实现小病在基层、大病到医院,缓解大医院"挂号难、看病难"的状况。

六、基本公共卫生服务均等化

1.分清界定乡村两级基本公共卫生服务责任。

2.督促落实公共卫生经费。

3.建立有效地长效监督机制,监督考核公共卫生服务指标体系,避免造假。

七、基本医疗服务

1.充分认识基本医疗服务的内涵和外延及其覆盖层次,结合地方人力、财力和当地医疗机构检查、化验、治疗、药品服务,合理适度开展基本医疗。

2.改进"人人享有医疗服务"服务包,扩大村级药品目录,增加药品品种。提高扩大服务包的内涵和层次,使群众真正享有健康服务,不提倡"一元钱"看病叫法,避免引起社会和居民误解。

3.在"人人享有"项目点合理适度开展大输液等业务,重新认定村医资质,把有能力有技术的村医发挥使用起来。

八、公立医院改革

1.各部门配合,探索公立医院管理体制的创新。

2.根据公立医院改革"一个目标,三大领域,九大任务",整合区域内资源,抓住重点,发挥医疗集团的作用,实现区域内资源的充分利用和双向转诊。

3.公立医院内部人事制度的改革,打破编制职工与合同工、临时工的区别,实现同工同酬。

4.降低医疗费用,提高医疗质量,结合临床路径,单病种费用控制,积极探索新的医疗质量考评体系和支付机制,真正实现公立医院的"公益性"。

5.科学规范管理,强化职业道德教育。

6.强化公立医院在体制、机制方面的改革。

为贯彻《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)和国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009～2011年)》(国发〔2009〕12号),指导各地切实做好公立医院改革试点工作,制定本指导意见。

一、指导思想和基本原则

坚持公立医院的公益性质,把维护人民健康权益放在第一位,实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开,推进体制机制创新,调动医务人员积极性,提高公立医院运行效率,努力让群众看好病。按照"适度规模、优化结构、合理布局、提高质量、持续发展"的要求,坚持中西医并重方针,统筹配置城乡之间和区域之间医疗资源,促进公立医院健康发展,满足人民群众基本医疗服务需求,切实缓解群众看病贵、看病难问题。

坚持公平与效率统一,政府主导与发挥市场机制相结合；坚持公立医院的主导地位,鼓励多元化办医,推动不同所有制和经营性质医院协调发展；坚持发展、改革和管理相结合,完善服务体系,创新体制机制,加强内部管理；坚持总体设计,有序推进,重点突破,系统总结；坚持中央确定改革方向和原则,立足中国国情,鼓励地方解放思想,因地制宜,大胆探索创新。

二、试点的总体目标、主要任务和实施步骤

构建公益目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的公立医院服务体系,探索建立与基层医疗卫生服务体系的分工协作机制,加快形成多元化办医格局,形成比较科学规范的公立医院管理体制、补偿机制、运行机制和监管机制,加强公立医院内部管理,促使公立医院切实履行公共服务职能,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。形成公立医院改革的总体思路和主要政策措施,为全面推动公立医院改革奠定基础。

——强化区域卫生规划。合理确定公立医院功能、数量和规模,优化结构和布局,完善服务体系。

——改革公立医院管理体制。探索政事分开、管办分开的有效形式,建立协调、统一、高效的公立医院管理体制,科学界定公立医院所有者和管理者的责权,探索建立医院法人治理结构,推进医院院长职业化、专业化建设。

——改革公立医院补偿机制。探索实现医药分开的具体途径,改变医疗机构过度依赖药品销售收入维持运转的局面,逐步取消药品加成政策,合理调整医疗服务价格,完善基本医疗保障支付方式,落实财政补助政策。落实中医药扶持政策。

——改革公立医院运行机制。深化公立医院人事制度和收入分配制度改革,改进公立医院经济运行和财务管理制度；加强公立医院内部管理,落实各项医院管理制度,制定疾病诊疗规程并推广实施,加快推进信息化建设,保障医疗质量,提高服务效率,控制医疗费用,方便群众就医。

——健全公立医院监管机制。实施医院信息公开,完善公立医院绩效考核制度,加强医疗安全质量和经济运行监管。

——形成多元化办医格局。鼓励、支持和引导社会资本进入医疗服务领域,完善政策体系,为非公立医疗卫生机构经营创造公平竞争的环境,引导、鼓励和支持非公立医疗卫生机构发展,促进不同所有制医疗卫生机构的相互合作和有序竞争,满足群众不同层次医疗服务需求。

2009年,根据国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》(国办函〔2009〕75号)的要求,各省、自治区、直辖市已经分别选择1～2个城市(城区)作为公立医院改革试点城市。国家在各地试点城市范围内,选出16个有代表性的城市,作为国家联系指导的公立医院改革试点城市。

2010年,开始推进公立医院改革试点工作。加强对试点城市的调研督导,及时研究解决存在的问题,加强信息交流和指导培训,适时开展评估工作。不断总结公立医院改革试点工作经验,完善公立医院改革总体思路和主要政策措施,在全国逐步推进公立医院改革。

三、试点的主要内容

(一)完善公立医院服务体系

加强公立医院的规划和调控。省级人民政府制定卫生资源配置标准,组织编制区域卫生规划和区域医疗机构设置规划。合理确定各级各类公立医院的功能定位。设区的市级以上卫生行政(含中医药管理)部门依据各自职责,按照区域卫生规划和区域医疗机构设置规划要求,研究制订本级政府负责举办公立医院的设置和发展规划,在认真测算的基础上明确各级各类公立医院的类别、数量、规模、布局、结构和大型医疗设备配置标准。充分利用和优化配置现有医疗卫生资源,新增卫生资源必须符合区域卫生规划。对部分公立医院,可有计划、按步骤地迁建、整合、转型和改制等,推动公立医院结构布局的优化调整。

建立公立医院之间、公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制。城市一级、部分二级医院应根据区域卫生规划改造为社区卫生服务机构。公立医院通过技术支持、人员培训、管理指导等多种方式,带动基层医疗卫生机构发展,使公立医院改革与健全基层医疗卫生体系紧密配合、相互促进。建立公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制,实行分级医疗、双向转诊,在明确二级以上公立医院的功能定位、着力提高基层医疗卫生机构的服务能力和水平的同时,发挥价格、基本医疗保障支付政策等的引导和调控作用,引导一般诊疗下沉到基层。有条件的地区,医院可以通过合作、托管、重组等方式,促进医疗资源合理配置。发展老年护理、康复等延续服务,逐步实现急、慢性病分治。

重点加强县级医院能力建设,实行城乡医院对口支援。推进县级医院标准化建设,改善县级医院的业务用房和装备条件。完善城乡医院对口支援制度,多形式、多渠道加强人才队伍建设,逐步提高县级医院的人员素质和能力水平。

(二)改革公立医院管理体制

明确各级政府举办公立医院的职责。中央和省级人民政府负责举办承担疑难危重病症诊治、医学科研和教学综合功能的国家级或省级医学中心；县(市、区)级人民政府主要负责举办县级公立医院；其他公立医院均由设区的市级人民政府负责举办。

积极探索管办分开的有效形式。按照医疗服务监管职能与医疗机构举办职能分开的原则,推进政府卫生及其他部门、国有企事业单位所属医院的属地化管理,逐步实现公立医院统一管理。有条件的地区可以设立专门的机构,负责公立医院的资产管理、财务监管和医院主要负责人的聘任,建立协调、统一、高效的公立医院管理体制。政府有关部门按照职责,制定并落实按规划设置的公立医院发展建设、人员编制、政府投入、医药价格、收入分配等政策措施,为公立医院履行公共服务职能提供保障条件。卫生、教育等行政部门要积极研究探索高校附属医院管理体制改革。

(三)改革公立医院法人治理机制

明确政府办医主体,科学界定所有者和管理者责权；探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构,明确在重大事项方面的职责,形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制。落实公立医院独立法人地位,强化具体经营管理职能和责任,增强公立医院的生机活力。

制定公立医院院长任职资格、选拔任用等方面的管理制度,推进职业化、专业化建设。建立以公益性为核心的公立医院绩效考核管理制度,探索建立医院院长激励约束机制。

(四)改革公立医院内部运行机制

完善医院内部决策执行机制。完善院长负责制。按照法人治理结构的规定履行管理职责,重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。实施院务公开,推进民主管理。完善医院组织结构、规章制度和岗位职责,推进医院管理的制度化、规范化和现代化。

完善医院财务会计管理制度。严格预算管理和收支管理,加强成本核算与控制。积极推进医院财务制度和会计制度改革,严格财务集中统一管理,加强资产管理,建立健全内部控制,实施内部和外部审计制度。在大型公立医院探索实行总会计师制度。

深化公立医院人事制度改革,完善分配激励机制。科学合理核定公立医院人员编制。建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度。以专业技术能力、工作业绩和医德医风为主要评价标准,完善卫生专业技术人员职称评定制度。合理确定医务人员待遇水平,完善人员绩效考核制度,实行岗位绩效工资制度,体现医务人员的工作特点,充分调动医务人员的积极性。探索实行并规范注册医师多地点执业的方式,引导医务人员合理流动。

(五)改革公立医院补偿机制

推进医药分开,改革以药补医机制,逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。服务收费和政府补助由各地根据国家有关规定,考虑医院功能定位、医疗保障基金承受能力、本地财政能力、城乡居民收入水平和对价格调整的承受能力等因素合理确定。

合理调整医药价格,逐步取消药品加成政策。在成本核算的基础上,合理确定医疗技术服务价格,降低药品和大型医用设备检查治疗价格,加强医用耗材的价格管理。逐步取消药品加成政策,对公立医院由此而减少的合理收入,采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施,通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。药事服务费原则上按照药事服务成本,并综合考虑社会承受能力等因素合理确定,纳入基本医疗保障报销范围,也可以对医院销售药品开展差别加价试点,引导医院合理用药。

完善医疗保障支付制度改革。完善基本医疗保障费用支付方式,积极探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付等方式,及时足额支付符合医疗保障政策和协议规定的费用；落实医疗救助、公益慈善事业的项目管理和支付制度；完善补充保险、商业健康保险和道路交通保险支付方式,有效减轻群众医药费用负担。在加强政府指导,合理确定医疗服务指导价格,合理控制医院医药总费用、次均费用的前提下,探索由医院(医院代表)和医疗保险经办机构谈判确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。

加大政府投入。政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等,对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助,保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和支援社区等公共服务经费,对中医医院(民族医医院)、传染病医院、职业病防治医院、精神病医院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜。

(六)加强公立医院管理

加强医疗服务质量管理。健全和落实医院管理规章制度和人员岗位责任制,健全医疗质量管理组织,推行疾病诊疗规范和药物临床应用指南,规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为,持续提高医疗质量,保障患者安全。加强重点学科和人才队伍建设,提高医疗服务能力和水平。要规范各级各类公立医院配备使用国家基本药物的比例,建立健全国家基本药物采购供应管理制度,促进公立医院优先配备和合理使用基本药物。推广应用适宜技术和基本药物,在加强规范和保障质量的基础上逐步实行同级医疗机构检查结果互认,降低医疗服务成本。研究制订疾病诊疗规程并推广实施,推动病种规范化治疗。

改善医院服务。通过采取提供预约诊疗服务,畅通急诊绿色通道,优化服务流程,按病情分类诊疗等措施,努力缩短病人等候时间。建立患者投诉管理机制,及时有效处理患者投诉和医疗纠纷,构建和谐医患关系。

提高医院信息化水平。以医院管理和电子病历为重点推进公立医院信息化建设,提高管理和服务水平。研究制订医疗机构内部信息管理的规定和标准,充分利用现有资源逐步建立医院之间、上级医院和基层医疗卫生服务机构之间、医院和公共卫生机构、医保经办机构之间的互联互通机制,构建便捷、高效的医院信息平台。

(七)改革公立医院监管机制

实行全行业监管。加强卫生行政(含中医药管理)部门医疗服务监管职能,建立健全医疗服务监管机制。所有医疗卫生机构不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质,均由卫生行政(含中医药管理)部门实行统一规划、统一准入、统一监管。完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制,依法实行全行业监管。

加强公立医院医疗服务安全质量监管。充分依托现有的具有较高诊疗技术水平和质量管理水平的公立医院,建立完善国家、省、市(地)三级医疗质量安全控制评价体系和各级各专业医疗质量控制评价组织,加强医疗质量安全评价控制工作,持续改进医疗服务质量。完善各级各类医院管理评价制度,继续做好医院管理评审评价工作。

加强公立医院运行监管。卫生行政部门要加强对公立医院功能定位和发展规划的监管。严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为,加强大型医用设备配置管理。控制公立医院特需服务规模,公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。健全财务分析和报告制度,加强公立医院财务监管。建立健全公立医院财务审计和医院院长经济责任审计制度。

建立社会多方参与的监管制度,充分发挥社会各方面对公立医院的监督作用。全面推进医院信息公开制度,接受社会监督。强化医疗保障经办机构对医疗服务的监督制约作用,依照协议对医疗机构提供的服务进行监督,并纳入公立医院考核和评价内容中。充分发挥会计师事务所的审计监督作用,加强医疗行业协会(学会)在公立医院自律管理监督中的作用。建立医患纠纷第三方调解机制,积极发展医疗意外伤害保险和医疗责任保险,完善医疗纠纷调处机制,严厉打击"医闹"行为。

(八)建立住院医师规范化培训制度

逐步探索建立符合医学人才成长规律、适应中国国情的住院医师规范化培训制度,把住院医师培训作为全科医生、专科医生培养的必经环节。通过试点,探索完善住院医师规范化培训的制度模式、规范标准、体制机制和配套政策,建立住院医师规范化培训经费保障机制,完善编制管理、岗位设置、人员聘用和工资保障等人事保障机制和其他相关政策。试点期间重点为县级医院培养专科方向的住院医师,为城乡基层医疗卫生机构培养全科方向的临床医师。

(九)加快推进多元化办医格局

鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业,加快形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。完善政策措施,鼓励社会力量举办非营利性医院。在区域卫生规划和医疗机构设置规划中,要给非公立医院留出足够空间。非公立医院在医保定点、科研立项、职称评定、继续教育等方面,与公立医院享有同等待遇,在服务准入、监督管理等方面一视同仁。政府可采取购买服务的方式由非公立医院承担公共卫生服务和公共服务。落实非营利性医院税收优惠政策,完善营利性医院税收优惠政策。加强对非公立医院的监管,引导非公立医院依法经营、加强管理、严格自律、健康发展。省级卫生行政部门会同有关部门,按照区域卫生规划和区域医疗机构设置规划,确定公立医院转制的范围、条件、程序和配套政策措施,积极稳妥地把部分公立医院转制为非公立医院,确保国有资产保值和职工合法权益。公立医院改制方案必须充分征求职工意见。允许商业保险机构参与公立医院转制重组。

四、试点的组织领导

(一)试点的领导机制

公立医院改革试点任务重、难度大,要充分认识公立医院改革的重要性、复杂性和艰巨性,切实加强对公立医院改革试点的领导。试点工作由国务院深化医药卫生体制改革领导小组(以下简称国务院医改领导小组)统一领导,试点城市人民政府和所在地省级人民政府负责实施,卫生部组织推动试点工作,加强对试点城市工作的指导、培训、评估和监督,其他有关部门积极支持配合。

(二)试点的组织实施

试点城市人民政府应建立试点工作领导机构,负责组织协调、指导和监督。根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009～2011年)》和本《指导意见》要求,充分调研、多方论证、广泛征求意见,制订试点实施方案。实施方案应在坚持中央确定的方向和原则基础上,努力细化、实化、具体化,突出重点方面和关键环节,强调体制机制创新,深入探索,大胆尝试,力求有所突破,取得实效。试点实施方案由省级医改领导小组审核后组织实施,并报卫生部和国务院医改领导小组办公室备案。制定并落实试点的配套政策措施,协调解决试点工作中出现的问题,及时将重大问题向省级人民政府和国家有关部门报告。

(三)试点的指导、评估和监督

各省级人民政府要加强对试点城市的指导和支持。国务院有关部门各负其责,密切配合,加强对试点工作的指导和评估,及时总结试点情况,完善有关政策措施,推进试点工作积极稳妥地开展。

(四)创造良好试点环境

试点地区要做好舆论宣传工作,加强对公立医院改革试点工作重要意义、指导思想、基本原则、主要任务和政策措施的宣传,调动广大医务人员参与改革的积极性、主动性,争取广大人民群众和社会各界的理解和支持。卫生部门与宣传部门要紧密配合,加强对公立医院改革试点的舆情监测与研判,积极引导社会舆论,坚定改革信心,合理引导社会预期。

"推进公立医院改革"是新医改方案确定的五项重点改革内容之一。公立医院是中国医疗服务体系的主体,属于医改的主体和"重头戏",公立医院改革成功与否,直接关乎医改成败。作为医疗卫生服务提供主体的公立医院,集各种矛盾和问题于一身,成为医改绕不开的"堡垒"。2011年国务院办公厅印发关于《2011年公立医院改革试点工作安排的通知》,指出2011年公立医院改革要实施控制医药费用的惠民措施,加强医药费用的监管控制。

文献查阅发现,医疗费用上涨的原因很多,有人口增加、人口老龄化、疾病结构的变化、医疗新技术的应用造成的医疗服务价格上升等原因,也有医疗服务组织的结构与机制缺乏竞争的效率和有效的制约、医疗保险制度的缺陷等造成的医疗成本和医疗费用的膨胀等原因,而后者能够通过制度的完善和医疗服务的规范以及合理的引导得到控制,所以医疗费用控制的关键就是针对后者进行控制。

本研究点从医疗服务机构缺乏有效地制约角度分析费用控制问题。当前医疗费用过高的关键因素,首先是虚高的药价和药物滥用,其次是与收费方式相关的大检查大化验、重复检查重复化验、材料费等,还有卫生部门规定的医院一次性耗材过度使用,硬性规定的住院和术前必查的检查和化验项目等,而这一切则是由于中国医疗卫生服务管理体制和运行机制政策,使医院不得不采取的一种市场经济下变相的生存和发展的畸形方式。在药品方面,近几年,国家加强对药物流通领域的管理,国家发改委连续降低药品价格对控制药价上涨起了一些作用。集中招标采购使一些缺乏竞争力的中小企业被淘汰出局,进一步改善了药品流通领域中无序竞争的局面,药品的收入比率增高的趋势有所缓解。因各种主、客观因素的影响和干扰,治疗费和一次性耗材也大大影响了医疗费用的增长。在当前的医疗诊治过程中,本应排在首位的医学原则,有时受利益影响,基础的医学思维分析、诊断和治疗的标准、程序被忽略甚至放弃,代之以昂贵的检查、药物治疗盲目地大撒网,缺乏医学指征的手术治疗,医疗诊治过程变成生产线流水作业,从而导致治疗费用居高不降,这里主要包含了各种一次性高值耗材的费用。高值耗材使用数量与种类不断增加不仅加重了医疗费用的增长,加重了老百姓的医疗负担,而且产生大量的医疗垃圾,医院每年要花费数十万元的资金处理医疗垃圾,加重了医院的负担。一项对1997～2005年期间全国医疗费用的统计分析表明,16类费用中药费和治疗费是住院费用中两项主要的费用。在此期间这两项费用表现出明显上升的趋势,且治疗费用在2001年以后超过药费的增长,上升幅度也高于药费。其他费用在9年期间基本无明显变化,稍有上升是由于收治的病人数增多所致,属合理范畴。从医院16类费用各自在住院总费用中所占的比率分析,1997年药费占48.00%,治疗费占26.00%,手术费仅占1.00%,诊疗费与护理费最低不到1.00%。到2005年药费占31.00%,与9年前相比药费的比率明显减少。而治疗费上升到41.00%,比9年前明显增加。手术费略有上升,占5.00%,诊疗费与护理费仍是最低不到1.00%。药费与治疗费的比率在这9年期间一直是占住院总费用的70.00%以上。这表明医院在控制费用尤其是对可控费用的控制上是失灵的。

从医疗保险制度角度分析费用控制的理论和实证研究很多。如邓大松等[1](2000)提出对于住院费用的控制采取双渠道控制法,鼓励医院开展内涵创收,制约不合理检查和不合理用药的外延创收。劳动和社会保障部社会保险事业管理中心承担的《基本医疗保险费用结算办法研究》课题[2](2001)比较深入地分析了基本医疗保险费用结算管理现状,对各种支付方式的内涵与利弊进行了新的概括,针对基本医疗保险费用结算管理中存在的问题提出了进一步完善的对策。仇雨临、孙树函[3](2001)从医疗保险费用支付方式的分类、特点以及医疗费用的控制等诸多方面详细介绍了医疗保险费用的支付(结算)问题。孟庆跃[4](2002)总结了我国六城市医疗保险支付方式变革的效果,针对存在的问题提出费用结算办法,指出医疗保险部门改革支付方式的目标应当是在保证医疗质量的前提下,全面控制医药费用的不合理增长。赵曼[5](2003)认为医疗行业信息不对称问题的特殊性,使得该领域道德风险发生频率高且规避难度大,这导致了医疗费用的急剧攀升,并进而损害了医疗保险制度的效率基础。史文璧、黄丞[6](2005)对医疗费用快速不合理增长的直接原因:道德风险的微观表现形式——被保险人的过度消费和医疗机构的诱导需求进行经济学分析,并提出相应的风险控制方法。针对医疗机构,主要是建立医疗服务信息系统、采用预付制偿付方式等。郑大喜[7](2005)提出建立科学的费用支付方式,既是合理控制医疗费用的关键,又是推进医疗保险制度改革的重点和难点。并就各种医疗保险费用支付方式进行了比较,提出了以按就诊人数计费为核心,以总额预算为基础,融合按项目付费、定额付费、按病种付费和按人头付费等方式的支付制度改革。从以上研究可知,医疗保障制度由于支付方式和结算管理等的不同,对费用控制的制约也有所不同,但总体而言,由于信息不对称,目前的医保制度在费用控制方面效果不甚理想。

宁夏是一个经济相对落后的内陆省份,人均收入较低但医疗消费比较高。单就住院次均费用一个指标,2010年,医院A次均费用为14110.00元,2011年第一季度达16856.82元；医院B8770.70元,医院C9004.00元,其他县级二级医院平均为2878.20元。随着国家新医改的不断推进,自治区制定了《宁夏回族自治区进一步深化基层医疗卫生机构综合改革的实施意见》,并与各地市签订了《医药卫生体制五项重点改革工作任务书》,全面落实国家新医改精神。在公立医院改革方面,各地主要围绕临床路径管理、医院信息化、优质护理服务、抗菌药物的使用、各种门诊、住院惠民便民措施开展,取得一定成效。各地围绕公立医院费用控制也作了一定探讨和改革。但在宁夏,随着经济发展水平的提高,居民生活水平的提高,医院的发展和居民卫生服务需求的提高,如何探讨较为有效的费用控制方法和措施,是当前公立医院改革"一个目标,三大领域,九大任务"重中之重。

针对以上问题,本研究采用定性与定量研究相结合的方法,从医院基本情况、费用管理、支付方式、费用比较等方面研究宁夏公立医院医疗费用增长的主要原因和其主要影响因素,探寻费用控制的有效途径,为宁夏公立医院改革提供政策建议。

针对宁夏公立医院医疗费用增长的问题,本研究选择宁夏部分公立医院,采用定性与定量研究相结合的方法,从医院基本情况、费用管理、支付方式、费用比较等方面研究影响宁夏公立医院医疗费用控制的主要因素,探寻费用控制的有效途径,为政府公立医院改革提供政策建议。

1.样本公立医院医疗服务基本情况。

2.样本医院费用管理状况、实施情况。

3.影响宁夏公立医院费用控制的因素分析。

4.三种医疗保障制度对公立医院费用控制的影响。

5.与周边邻省同级医院费用比较分析。

1.样本公立医院医疗服务基本情况

采用描述性分析方法,分析样本医院医疗服务情况。

主要包括:人员、设备、床位、日均门诊人次、急诊人次、出院人次、床位使用率、病床周转次数、出院者平均住院日、每门诊人均费用、住院床日平均费用、药品收入占总收入的比例、急诊抢救成功率、CT阳性率等指标。

2.样本医院费用管理状况、实施情况

通过查阅相关文件及半结构访谈的形式,了解样本医院费用控制的制度、措施及实施情况。主要包括医院收费标准及政策、医务公开制度、财务管理制度、预算管理、费用监控、绩效考核等。

3.影响宁夏公立医院费用控制的因素分析

通过财务报表等二手资料的收集,分析比较住院费用与药品费用、医院收支之间的关系；同时,利用病案数据库,筛选出各样本医院住院病人主要类型,并对主要病种费用进行排序,比较各医院住院病种费用排位的差别,并分析其合理性。最后,通过文献资料的分析,结合专题小组讨论和半结构式访谈的结果,对样本医院进行费用控制主要影响因素的综合分析,对所记录的原始资料分类、集中、归纳和比较,对公立医院医疗费用控制主要环节和关键因素进行总结,提出影响医院医疗费用控制的主要因素。

4.三种医疗保障制度对公立医院费用控制的影响

通过查阅相关文件和资料,分析比较不同医疗保障模式、费用支付方式对公立医院费用控制的影响,探讨建新的支付结算模式。具体包括:支付方式、费用结算方式、费用控制措施等。

5.与周边邻省同级医院费用比较分析

结合地区经济发展水平及居民收入水平,分析比较不同省份相同级别公立医院住院次均费用差异,探讨宁夏公立医院费用控制的合理性及原因。具体包括:经济指标(地区国民生产总值、人均GDP、城镇居民人均可支配收入、农民人均纯收入等)和医院指标(医疗保健支出水平、医疗卫生支出占财政支出的比例、住院次均费用等)。

一、住院次均费用比较分析

(一)次均费用与医保次均费用比较分析

表1中,以2010年为例,三家样本医院,城镇职工住院次均费用明显高于平均住院费用,主要是因为城镇职工在医疗保险的补偿比和补偿范围及用药目录高于城镇居民和合作医疗。特别是合作医疗,到了三级医院就诊住院,平均补偿比只有15.00%左右,主要费用由病人自费支付。

(二)平均床日支出与医保床日支出比较分析

如表2结论和文献复习一样,床日支出同样体现了医疗保障制度对病人需求的刺激作用。由于供需双方以及保险方三者之间的博弈,总有供需双方因为各自利益达成一致,同时保险方失控的情况下,促使医疗费用上涨。这一点,关键是保险方对医疗机构的支付方式。A医院一直采用按项目付费,这是保险方失控的关键原因。调研时发现,保险方已经在支付方式上作了改革,由原来的按项目支付部分的改为按总额预付,迫使医院各科室自己采取办法降低医疗费用。

(三)不同地区样本医院次均费用比较分析

本研究选取陕西、甘肃、内蒙古三省为对照组,具体分析不同地区样本医院次均费用。

表4　2010年不同地区三级医院平均医疗服务次均费用　(单位:元)

数据来源:各省数据来自卫生厅卫生信息中心,全国平均数据来自2010年中国卫生事业发展统计公报。

从表4来看,宁夏三家医院中,A和B医院门诊次均费用超过全国水平,其中A医院超过124.96元；住院次均费用,B医院超过全国平均水平3668.20元。根据表3四省社会经济指标和表4四省三级医院平均医疗服务次均费用,宁夏与陕西在人均GDP、城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入三个指标相近,但同样是三甲医院,西安市第一人民医院和第四人民医院却只有宁夏样本医院一半的费用；再将宁夏与内蒙古同样三项指标为标准比较门诊和住院次均费用,内蒙古人均GDP接近宁夏的1.76倍,城镇居民人均可支配收入是宁夏的1.15倍,农民人均纯收入是宁夏的1.18倍,以宁夏和内蒙古两家附属医院为例,内蒙古住院次均费用却低于宁夏1745.73元。但B医院和C医院住院次均费用低于内蒙古,宁夏以A医院为居高,不如内蒙古、陕西、甘肃三级医院费用均衡。

二、住院病历分析

研究根据所选代表性疾病病案首页,每一种疾病选择5～10个病例,选择长期医嘱和临时医嘱,逐项分析病人住院期间的各项服务项目,主要包括检查、化验、治疗等。

(一)住院必查项目太多

住院必查项目是卫生部门为考虑各种传染病和基础性检查而做出的硬性规定。主要包括血细胞计数+5分类,尿液分析,便常规+潜血、心电图心脏超声；心肌酶、凝血全套、生化全套,感染性疾病筛查(甲、乙、丙肝,梅毒、艾滋病)；腹部超声,血管超声,胸片,心电图等。

(二)一次性耗材的正常使用和违规使用

随着医疗技术的发展和传染病的防治,一次性耗材使用越来越多,这无疑加大了病人的经济负担,促使医疗费用增长。临床发现,各种一次性耗材五花八门诸如乳胶手套、一次性洁具、一次性输液器、医用敷贴、手术室材料、肝素帽、小儿吸氧管、全麻包、一次性麻醉穿刺包、一次性备皮刀、一次性缝合包、腹带、一次性吸引器管、延长三通、动脉泵管、三联三通、三环注射器、输液三通等一次性医用耗材等。特别是外科用一次治疗性耗材如国产、进口钢板,支架等。按照卫生部规定,这些只能一次性使用,这大大加大了病人负担。例如经皮冠状动脉腔内成形术是冠状动脉介入治疗的主要形式之一,目前,在中国大城市医院中,进行这种治疗平均每次大约需要5万元,每增加一个支架需再加2万元左右。在整个昂贵的治疗费用中,仅导管、支架等器械的费用就占90.00%以上。欧美一些发达国家规定,对于部分用于介入治疗、心脏外科手术、骨科手术的一次性高值耗材,在经过严格的处理并证明其安全性和有效性后可以重复使用。

(三)全面(重复)检查、全面(重复)化验

病人借助于三大医疗保障制度,增加了检查、化验的需求,在病人某些不合理要求下,医生做本不该做的检查和化验；另一面,新的侵权责任法的出台,使医生千方百计的在行医之前先保护好自己,这些都为设备利用率的提高提供了极其有利的条件。而中国自20世纪90年代初引进的医院分级管理体系,延续至今,形成了设备、房屋等硬件的硝烟大战,使设备控制了医生,很难想象,如果现在离开了设备,医生还会不会看病?如在A医院检查病历的过程中,发现一肺癌化疗病人,无休止的做X线、CT,明明是肺癌化疗病人,却还重复的做颈部B超,颈部淋巴结组织化验,还给病人做CEA(癌胚抗原)、AFP(甲胎蛋白)等癌症前期标志化验,并且这些项目并不是适用于所有的癌症病人。

当前医院主要是以按服务项目收费为主,所以重复检查重复化验几乎是所有医院使用的最基本最简单的增收手段。

(四)人为扩大收费项目

卫生部早在2003年就将医疗服务收费项目规范为3966项,除特殊情况另行申请收费项目和收费标准。可A医院一年单向卫生厅申报的收费项目就有几十项。如将大换药,本来一个收费标准,申请为胸部大换药、大腿大换药、小腿大换药,另行名目,增加收费项目。其实,这还是主要由于收费方式的原因。

三、住院费用影响因子分析

在医疗费用的研究中,往往存在众多影响因素,并且相互间可能存在一定的相关性,从而增加了问题的复杂性,这就需要采用因子分析方法进行处理。对住院医疗费用进行因子分析,就是根据相关性的大小把各费用项目分组,使组内各费用项目的共性(相关性)较高,而不同组费用项目的共性较低,从而寻找出影响住院医疗费用变化的潜在因素,以更深层地洞察住院费用结构变化的原因。

本研究选取三家三级样本医院2010～2011年上半年全部住院病历,按照国际疾病分类(ICD-10)分别选择三家医院住院病人构成前20位病种的出院病例,各医院所选病种情况见表5.为保证分析的科学性,遵循了两条筛选原则:1.删除了各疾病中的异常值(极大值和极小值)；2.删除了住院病例中住院时间少于1天的病例。

具体分析结果如下:

KMO抽样适度测量值=0.641＞0.50,数据可做因子分析。Bartlett's球面检验的近似卡方值=46758.940,自由度=36,P＜0.001,可以认为相关矩阵为非单位阵,该因子模型适宜。

1.住院医疗费用构成情况

在住院医疗费用构成中,西药费占总费用的45.80%,其他费用占26.89%,护理费占8.03%,化验费占6.15%,手术费占5.32%,检查费占3.27%(表5)。

2.住院医疗费用的因子分析

对20种疾病住院医疗费用进行因子分析,提取公因子采用主成分分析法(Principal Component),因子旋转采用斜交旋转法(Promax)。结果详见表6～7.从表6中可以看出,在以100%累积的方差贡献率的9个因子中,共提取了3个公因子,解释了原信息的65.54%。

由表6的因子特征值可知,支配20种疾病住院医疗费用的公因子共有3个。由表7的因子载荷值可知,公因子1主要支配检查费、化验费、诊察费、床位费、西药费,命名为检(查)(化)验药费因子；公因子2主要支配手术费、其他费用,命名为手术费和其他费用因子；公因子3主要支配中药费、护理费,命名为中药护理费因子。由公因子相关系数知, 3个公因子的相关系数很小(均＜0.30),可以认为彼此是相互独立的。

3个公因子的得分模型为:

F₁=0.224X₁+0.295X₂+0.206X₃-0.083X₄+0.305X₅+0.032X₆+0.003X₇+0.344X₈-0.007X₉

F₂=-0.047X₁-0.108X₂+0.008X₃+0.101X₅+0.003X₆+0.501X₇+0.041X₈+0.500X₉

F₃=0.203X₁-0.001X₂+0.266X₃+0.613X₄-0.029X₅+0.387X₆-0.034X₇-0.196X₈+0.034X₉

式中,F_i为第i个公因子得分,X_i为第i个标准化变量。其中:X₁为床位费、X₂为诊察费、X₃为西药费、X₄为中药费、X₅为化验费、X₆为护理费、X₇为手术费、X₈为检查费、X₉为其他费用。这些变量均属于数值型变量(以下分析同)。

从A医院因子分析结果来看,在支配医疗费用构成的3个主要潜在因素中,检验药费因子所支配的费用占总费用的52.33%(其中,药品费占45.80%)；手术和其他费用因子所支配的费用占总费用的32.21%(其中,其他费用占26.89%)；中药护理费因子所支配的费用占总费用的9.33%(其中,护理费占8.03%)。可见,药品费、其他费用和护理费是A医院住院医疗费用的主要构成。

其他两家医院分析略。

四、医院绩效考核机制和奖金分配分析

(一)人员经费支出总体偏高,缺少上限控制

随着公立医院经营的市场化,在追求收入最大化、利润最大化的同时,公立医院职工开始追求职工收入的最大化。加之国家财政对公立医院职工的收入没有规定最高限额,使得各公立医院除国家规定的工资、津贴和补贴照发外,奖金的增长非常速猛。再加上名目繁多的加班费、伙食补贴、过节费和服装费等,从而使公立医院职工国家规定外的收入越来越高。

(二)绩效工资的发放与科室收入挂钩

目前,公立医院都在执行人事部的事业单位人员工资标准,基本工资由财政按比例拨付一部分,宁夏约为40.00%。绩效工资的发放很大程度上还是取决于学历、职称、工作年限。大多数医院在绩效工资核算过程中,把科室的收支结余作为科室获取奖金的主要依据甚至唯一依据,如A医院规定绩效工资部分的计算公式为:科室结余(收入-支出) X70%X科室提成比例+基础奖(临床科室人数X160元或医技科室人数X100元,人数以每月组织人事处考勤为准)-扣奖金部分,并规定科室收支赤字者不予发放绩效工资(奖金)。这种医院和科室两级经济核算和按科室收支结余的一定比例提取效益工资的方式,在一定程度上达到了控制成本、增加效益的目的。但由于收支结余反映的是科室的实际收益而不是效益,脱离了效益是该奖金分配模式的缺陷。同时,这种分配制度还容易引发医院乱收费现象,有些科室为了提高绩效工资额度,不惜加重患者负担,一定程度上为"大处方"、过度医疗、过度检查提供了滋生的土壤。

(三)绩效考核更重经济效益

德、能、勤、绩是对一个个体进行考核的基本的标准。对于一名医务工作者来讲,其考核应更多的将"德"放在首位。而现在公立医院由于财政投入有限,医院为自身发展考虑,难免偏离其公益性的道路,将经济效益放在首位。如宁夏某三甲医院将"工作数量及经济指标"的赋重为17分(总分为100分),将"医德医风"赋值为5分,这当然与指标的可操作性有关,但却忽略了公立医院作为具有一定福利性质的社会公益性事业单位的宗旨。

(四)医务人员灰色收入过高,屡禁不止

医务人员收受"红包""回扣"是行业不正之风的表现之一,多年来一直在抓,也严厉查处过一些医务人员。但仍没有完全杜绝,手术病人和住院病人给医务人员送红包的现象依然存在。一些病人家属认为送红包是一种正常现象,没什么好奇怪的,不送反而不正常,虽然其目的不同。比如有的是为了早住院、早手术；有的是为了找个主治医师；还有的纯粹是为了买平安。

为了更深入的了解医疗服务的供方(医生)和需方(患者)在医疗收入和医疗费用问题上的不同看法,课题组采用实地发放的自我填写与网络匿名填写问卷的方式,在医院、私人住宅、公共花园、办公室及网络等进行调查。下面是对所收集到的资料进行的整理。

(一)关于住院病人对就诊的看法

本次访谈以住院病人为访问群体,27份访谈材料反馈信息如下:

病人最常去的医疗卫生机构有:A医院等大医院,约占35.00%,选择该类医院的病人认为该类医院的环境较好,医疗质量较高；病人所在的县医院、村卫生室等,约占55.00%,选择该类医院的病人认为该类医院可以报销费用,且比较方便；社区卫生服务中心,约占10%,主要原因是患者所在的社区卫生中心距离近,服务较好。对于人们不选择社区卫生服务中心的原因有如下:1.社区卫生服务中心无法进行费用的报销；2.对于社区卫生服务中心的信任度不高。

从访谈中我们可以了解到,患者在就诊时首选医疗机构有以下几类:1.具有高质量的医疗服务、技术水平先进等条件的大型综合医院,如:A医院等；2.为患者提供方便、有效的医疗卫生服务且费用可以报销的县医院。

在关于患者的最近一次住院的调查中,患者的住院天数从3到30天不等,其中78%为15天以下,住院费用从2000～10000元不等。

在调查患者对于自身所做检查是否有必要的调查中,有51.80%的患者明确表示自己所做的大部分检查是有必要的,有利于治疗疾病。少数患者认为检查没必要,而且费用太高,存在着医院过度检查的可能性,并且存在大部分患者对于自身所做的检查认识很模糊,只是一味听从医生的安排去做检查。

调查中多数患者不支持给红包的做法,认为收受红包是医生的职业道德问题。但是认为这种现象还仍然存在,并且部分患者认为现在给医生送红包已经是一种普遍现象。调查中有14.00%的患者给做手术的医生送了红包,金额从1000到2000元不等。

对于药物的选择方面,仅有7.00%的患者选择基本目录的药物。部分患者倾向于使用进口药,认为进口药药效好有益于病情。同时大多数患者在选择用药上处于被动,患者的药物选择基本听从医护人员的安排。一部分患者表明自己不懂得如何去选择药物,甚至对于自己所服用的药物不了解,有一部分患者则表示对医护人员比较信任,听从医生意见。

在调查中,仅有29.60%的患者从未留意过自己的费用清单,大部分病人不同程度的去关注过自己的费用清单。其中部分患者经过自己核对后,对清单没有任何的疑问,少数患者对于自己费用清单中的内容有一定的疑惑,或者看不懂其中的内容,另有部分患者对于自己费用清单的内容提出的疑问却得不到医院方面的解释或者对医院的解释持怀疑态度。

参与调查的26.00%的患者没有参加任何医疗保险,大多数患者参加了城镇职工医疗保险或新农村合作医疗保险,并且医疗保险能够报销他们50.00%～90.00%的医疗费用,减轻了经济负担。

我们了解到大多数患者认为检察、检查项目繁多、就诊涉及部门较多、排队等候时间长导致看病缴费过程变得十分复杂。其中部分患者认为目前推出的实名制就诊有效缓解了看病和缴费过程复杂的问题。

(二)医院和专家对医疗费用增长的看法

调查访谈了部分医院领导和医院管理专家,认为医疗费用增长的原因主要由以下几个方面:

1.急危重症和抢救病人多。前来A医院看病的多是从基层医院转入或周边地区慕名而来,主要为解决问题而来,看头痛脑热的轻微病人寥寥无几。近年来,A医院急危重症和抢救病人大量增加,急诊抢救病人占住院病人的20.00%～30.00%。由于先进的检查诊断设备(如核磁、螺旋CT等)和高新技术及业务(如肝移植、骨髓移植、肾脏移植、心血管病介入治疗、关节置换等)的大量开展,在平均费用升高的同时,整体抢救成功率逐年提高,死亡率逐年下降,以往不可逆转和无法救治的急危重症病人因此而得到成功救治。

2.疑难杂症病人多。如A医院70%的病人来自基层医院和周边地区医院转入,解决这些病人的实际问题,必须采取新的治疗措施和方案。利用先进的检查设备和先进的治疗手段解决问题,势必造成医疗费用的增加。

3.肿瘤病人的治疗和化疗大量增加。如肿瘤病人约占A医院住院病人的14.00%～20.00%。由于开展了直线加速器等先进的综合治疗手段,如人均费用按2～3万元计算,肿瘤病人总计收入近2亿元。肿瘤病人大量增加也是人均费用增加的因素。

4.手术病人多。手术病人占A医院住院病人的40.00%,这是一个很大的比例,手术量大也是A医院平均医疗费用高的原因。

5.广泛引进新技术、开展新业务。随着医学科学的迅速发展,有条件的医院大型检查和诊断设备广泛引进、先进技术广泛运用,为疾病的诊断和治疗提供了科学而可靠的依据和保证。样本医院引进MR等先进设备,开展肝移植、骨髓移植、肾脏移植、心血管病介入治疗、人工关节置换等新技术、新业务,促使了人均医疗费用增高。

6.药品价格虚高。每当提起高额药价,医院就成为众矢之的,备受指责,使医院有口难言,受尽委屈。实际情况是药品价格和医用耗材价格并不是由医院来定,而是由发改委、物价、财政等政府职能部门共同制定出来的。药品生产企业为追求利润最大化,在向物价管理部门申报价格时普遍存在虚报生产成本的现象,为药品出厂价格的虚高提供了定价基础。同时还将各种宣传、推广等费用计入生产成本,使政府物价部门核定的药品价格提高。另外,药品的流通环节占了太多的利润空间。据调查,一些新药的出售价格中,药品本身的成本只占40.00%,另外的60.00%主要用于各种中间流通环节。由于社会和普通群众的不了解,药价虚高的责任转嫁给了医院。

7.国家强制性制度和政策出台。一是国家强制性一次性医疗用品、医用耗材的使用。如注射器、输液器、导管等,在国家没有出台强制性制度和政策之前,经过无菌消毒处理后可以重复使用。如进口心导管一次性耗材每套约4万元,以前可以重复使用多次,价格可以分摊给使用人。强制性制度和政策出台后,只能一次性使用,费用由一人承担；二是强制性检查项目的开展。如手术病人(含腔镜)术前必须进行乙肝病毒全套检查(价格为180元/人次)、艾滋病病毒检查(价格为60元/人次)、梅毒杆菌检测(价格为70元/人次)等。以前手术病人(含腔镜)术前可以不做这些检查。国家强制性措施的出台,在确保了医疗安全的同时,增加了医疗费用。

8.医疗服务需方畸形消费。随着经济的发展,很多已实现小康水平的人群,已不满足于基本的饱暖和健康,他们到了医院,迷信各种检查化验机器,主动要求做各种服务项目。特别是随着国家以解决社会公平性为主的民生民计的重视,社会保障的加强,三大医疗保障制度的建立和发展,使消费者的医疗需求过度释放,一些群众尚不能理性消费。

通过以上分析,发现虽然费用上涨有其合理性,如受物价、经济大环境的影响等,但目前无论二级还是三级医院在费用控制中都不同程度的存在一些共性的问题。

一是不同程度的存在收不抵支的问题,其差额大小很大程度上取决于财政投入或补助的多少。从不同省区医疗卫生投入也很好地印证了这一点。我区卫生投入占财政支出的比重仅为6.00%,陕西、甘肃都在7.00%左右。中国公立医院一直以来走市场化企业模式自我发展路子,政府想规制因为无足够财力投入亦无法有效规制,这是导致公立医院费用增长而无良策遏制的根本原因。

二是医疗保险监管不力,按项目支付不能控制医生诱导需求和患者过度消费的问题,致使三大医疗保障制度病人无论是次均费用还是床日成本均高于自费病人。

三是同一种疾病住院花费在不同医院差别很大,有些甚至次均费用相差万元。缺少统一规范的临床路径,是导致这一现象的主要原因。

四是采用以临床路径为基础的单病种付费模式,严格执行临床路径,各种疾病实行标准化治疗,每个病种住院时间、手术方式、检查项目都应严格控制,避免滥检查、不合理用药、拖延出院时间等是控制不合理费用的有效途径。通过对二级医院三种方法测算成本的比较分析,发现临床路径法在消除不合理检查、不合理用药,减轻病人经济负担方面是一种很好的探索。

五是药费和检查费占比过高。很多医院或医生为了提高其治愈率、知名度,在诊断上,过多的依靠仪器设备,大检查、重复检查等,在用药上,大都选用进口药,甚至采取重复给药(同一种疾病一次开多种疗效相同的药物)、加重药量等方式治疗,这不仅造成了医疗资源的浪费,也进一步加重了患者经济负担。这无论是在因子分析还是病例分析上都印证了这一点。

六是医院按收支结余的一定比例进行绩效奖励的方法,助长了医院或科室过分追求经济效益,忽视了公立医院的社会公益性。

七是在公立医院尤其是技术、人员都比较好的三甲医院,红包或回扣等灰色收入是很多主治医师或住院医师收入的主要来源。

八是对医疗卫生这种不同于一般商品的特定服务,受信息不对称的影响,患者更倾向于找名医、找专家,以致大医院病人扎堆,小医院门可罗雀,最终造成"看病难、看病贵"问题。

但在分析过程中,我们发现,不同级别的医院面临的问题也有所不同。三级医院更多的是要解决如何控制病人流量、控制不合理费用,降低次均费用；而二级医院重点在于如何留住人才,提高医疗服务技术水平。

(一)加强政府对医院的管理控制力度

一是建议政府成立一个实质性的强有力的机构如医改普遍认可的医院管理局,这机构要凌驾于各部门之上,来协调各部门并管理医院；二是引入"内部市场"机制,分离卫生服务的购买者和提供者；三是逐步将大型医院和所有其他医疗机构与卫生部门脱钩,使医院在很多方面拥有更大的自主权。如服务内容、人事管理、设备投入、资金筹措等；四是引入私人资本运行模式,允许私人资本投资建造公立医院,使医院建筑物产权在一定期限内归私人投资方所有,期满后产权归属医院,这种模式一方面有利于解决资金不足的问题,另一方面为公立医院引入竞争机制和先进的管理运作模式,有利于提高公立医院的运营效率；五是合理正确理解"公益性",放开大部分公立医院让其市场化(现在的公立医院运营本来也和私立医院无太大区别),控制少部分公立医院,为百姓提供纯免费服务。把政府主要财力投到少部分纯公立医院(不需要医疗保险)。同时,加大医保的发展,让医保部门去和大部分医院博弈控制费用；六是加强对私立医院的监管。

(二)医保部门加强对医院的监管和支付方式的改革

一是改革医保部门对医院的支付方式,变按项目付费为总额预付制下的部分项目按病种付费方式。以促使医院在医疗服务中尽可能选择效率较高而费用较低的诊疗技术；二是改革医疗服务的提供方式,鼓励和支持其他医疗保险组织的发展,鼓励竞争；三是医保部门自身要补充懂医疗业务的人员。医保部门应加强自身医疗业务知识的培训,以提高其业务能力；四是加强对医院的监管,采取定期或不定期抽查的方法检查其医保费用实施情况；五是政府增加财政投入,逐步化解或减轻医院债务负担,从而为医院实现收入"低"增长提供经济保障,以促进医改见效。

(三)公立医院自身要加强内部管理,控制不合理费用增长

1.加强医院内部管理。引入JCI等医疗质量控制体系,提高医院管理质量。

2.探讨更合理的病种费用控制模式,如采用临床路径法等,降低病种成本。

3.控制不合理检查。建议一方面,卫生行政部门应当明确规定,在实施临床路径的基础上,哪些项目患者必须检查,哪些项目患者可以选择检查,最大程度控制不合理检查,避免过度医疗；另一方面,应建立一支与现有医疗体系相对独立的医疗专业队伍,以实现两支专业医疗队伍之间的相互质问与相互制约,并将两者之间的交互信息公之于众,以争取不降低医疗质量的前提下合理开支医疗费用。这是维护患者根本权益,压制虚高医疗费用的根本途径。

4.改革医生绩效考核制度,建议实行岗位绩效工资制和年薪制相结合的分配制度。岗位绩效工资制是根据岗位技术含量、责任大小及劳动强度和所承担的风险程度确定级别,以医院运行情况确定工资总量,以劳动业绩为依据支付劳动报酬。年薪制是指以年度为期间确定基本报酬,并根据考核结果发放风险收入的一种工资分配制度,适用于高层管理者和科室主任。采用这种分配制度有利于淡化对医生的经济刺激,提高医务人员的医德医风。

5.实行医生多点执业,促使医生由"单位人"向"社会人"过渡。在目前制度不健全的条件下,多点执业可以与双向转诊制度以及病房托管等制度结合起来,以对口协议的形式试点。鉴于社区卫生服务中心目前医师的总体素质,建议建立病房托管机制。由区域二级以上综合性医院的主治医师或副主任医师到社区卫生服务中心轮岗,一方面使城市二级医院的富余医生借此分流,同时能促使社区卫生服务中心病房质量得到提高。这样一来,既盘活了社会存量医疗资源,又能实现医院、病患双赢。能进一步提高社区急救的抢救成功率,为社区卫生服务中心危重病人向上级医院的转诊建立更快捷、通畅的"绿色通道"。

6.继续整顿行业不正之风,加大查处力度,同时加强医务人员职业道德教育。建议卫生行政部门和医院要加大处罚力度,如吊销执业医师资格证等。

(四)实施DRGs-PPS,以图有效控制费用增长,提高医院管理水平

医疗费用增长是国内外很头疼的问题。考虑各种因素采取不同支付方式改革,社会各界都在做出不懈的努力。但实践证明比较有效的还是DRGs-PPS.可以认为,我们现行的医疗付费方式存在较大的不合理性。付费方式多样,增加了管理的难度和成本,同时造成了医疗的不公平和资源的浪费,为医院的过度医疗创造了条件。统一付费标准,推行DRGs成为降低医疗费用、规范医疗行为、激励医院降低成本、节约卫生资源的有效途径。它不仅有利于医疗保险付费,同时也有利于医院绩效评价和医疗质量管理。但实施DRGs,当前医院没有统一的医院成本核算系统,没有统一的临床诊疗规范,没有统一的疾病编码库等,这些工作不是某一个人、某一个科研机构能完成的。希望政府部门能够组织专家,多做些标准的制定和推广工作,这将大大加快DRGs在我区的进程。

(五)控制需方的无限制需求

三大医疗保障的实行,医疗需求过度释放。这种需求的无限释放只能靠增加健康教育和提高国民素质。

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[2]劳动和社会保障部社会保险事业管理中心。基本医疗保险费用结算办法实用指南[M]。北京:中国财政经济出版社,2001

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一、基本公共卫生服务

国家基本公共卫生服务项目自2009年6月正式启动实施两年来,卫生部、财政部等有关部门出台了服务规范、项目绩效考核、补助资金管理等一系列制度,成立了项目协调工作组和专家组,组织开展了培训、监测和督导检查。各地认真贯彻落实中央部署,精心组织,统筹安排,基本公共卫生服务得到了广泛的开展,取得了积极进展和成效。截至2011年3月底,城镇居民和农村居民健康档案累计建档率分别达到54.8%和44.3%,其中电子健康档案建档率分别达到30%和15%。为6100多万65岁以上老年人进行了健康检查,管理高血压患者4200多万人、糖尿病患者近1100万人、重性精神疾病患者200多万人。

2011版国家基本公共卫生服务项目10大类41项

(一)建立居民健康档案服务对象是辖区内常住居民包括居住半年以上非户籍居民

1.建立健康档案

2.健康档案维护管理

(二)健康教育服务对象是辖区内居民

1.提供健康教育资料

2.设置健康教育宣传栏

3.开展公众健康咨询服务

4.举办健康知识讲座

5.开展个体化健康教育

(三)预防接种服务对象是辖区内0～6岁儿童和其他重点人群

1.预防接种管理

3.疑似预防接种异常反应处理

(四)儿童保健服务对象是辖区内0～6岁儿童和其他重点人群

1.新生儿家庭访视

2.新生儿满月健康管理

3.婴幼儿健康管理

4.学龄前儿童健康管理

(五)孕产妇保健服务对象是辖区内居住的孕产妇

1.孕早期健康管理

2.孕中期健康管理

3.孕晚期健康管理

5.产后42天健康检查

(六)老年人保健服务对象是辖区内65岁及以上常住居民

1.生活方式和健康状况评估

(七)慢性病患者健康管理服务对象分别是辖区内35岁及以上的原发性高血压患者和2型糖尿病患者

1.原发性高血压患者筛查

2.原发性高血压患者随访评估和分类干预

3.原发性高血压患者健康体检

4.2型糖尿病患者筛查

5.2型糖尿病患者随访评估和分类干预

6.2型糖尿病患者健康体检

(八)重性精神疾病患者管理服务对象是辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者

1.重性精神疾病患者信息管理

2.随访评估和分类干预

(九)传染病和突发公共卫生事件报告和处理服务对象是辖区内服务人口

1.传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理

2.传染病和突发公共卫生事件的发现和登记

3.传染病和突发公共卫生事件相关信息报告

4.传染病和突发公共卫生事件的处理

(十)卫生监督协管服务对象是辖区内居民

1.食品安全信息报告

2.职业卫生咨询指导

3.饮用水卫生安全巡查

4.学校卫生服务

5.非法行医和非法采供血信息报告

其中,基本公共卫生服务在计划免疫已经扩大到12苗防14病。如宁夏回族自治区卫生厅制订了《宁夏回族自治区扩大国家免疫规划实施方案》,在现行全区范围内使用的乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗5种国家免疫规划疫苗的基础上,实施扩大国家免疫规划,将甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等纳入国家免疫规划,对适龄儿童进行常规接种；在重点地区对重点人群进行出血热疫苗接种；发生炭疽疫情时,对重点人群进行炭疽疫苗应急接种。通过接种上述疫苗,预防乙型肝炎、结核病、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风、麻疹、甲型肝炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、风疹、流行性腮腺炎、流行性出血热和炭疽14种传染病。

二、基本医疗服务

关于基本医疗服务,迄今尚未有明确的定义。基本医疗服务均等化,首先由国务院原副总理吴仪在2008年全国卫生工作会议上提出,但直至2009年4月6日中央发布新一轮医改意见,也没有相关机构就此作出解读。党的十七大报告明确提出,要积极推进和注重实现基本公共服务均等化。基本医疗服务作为基本公共服务的重要内容和重要组成部分,对解决城乡居民"看病难、看病贵"等问题,创建和谐社会具有十分重要的现实意义。

基本医疗服务均等化是指全体公民享受基本医疗服务的机会均等、结果大体相同,并将基本医疗服务差距控制在社会可承受的范围内。推进基本医疗服务均等化,就是要理顺社会各种利益关系,使基本医疗服务惠及更多社会成员,实现基本医疗消费公平和公正。杨宜勇指出,随着医改的推进,对基本医疗服务的界定非常重要,当前基本医疗服务概念模糊,没有明确的投入产出指标对基本医疗服务进行测量。2008年,全国卫生会议上,卫生部部长陈竺给出了基本医疗卫生服务的内涵,即"基本医疗卫生服务"包括两大部分,一是公共卫生服务；二是基本医疗服务,即采用基本药物、使用适宜技术,按照规范诊疗程序提供的急慢性疾病的诊断、治疗和康复等医疗服务。其具有变动性、地域性和阶段性。其指标包括投入类[基本医疗服务机构数、基本医疗服务机构床位数、基本医疗服务人员数(按人均和单位面积)]和产出类(两周就诊率、疾病住院率、两周患病率)等。

从国外文献复习来看:在均等化问题的研究上,国外学者主要从"公平""正义""平等"等角度加以论述。如赫尔利(Hurley,2000)提出按需分配论,认为如果最需要医疗卫生资源的人在医疗保健服务中得到最多利益,那么在最大化健康所得的效率目标下,平等与效率就可兼顾。哈同(Hadorn,1991)提出救治公平论,认为在面对人们发生突发性生命威胁状况时必须尽最大可能进行救治。阿瑟琳娜(Atharina,2006)提出应得与可获得公平论,认为公平的大部分考虑可以通过两方面表现出来:与需求相关的公平(即应得的公平)与服务可获得性的公平。

此外,在实证方面,国外文献对医疗卫生服务的公平性分析主要集中在筹资公平、卫生服务利用公平、健康公平。如达亥克(Dusheiko,2001)比较间接标准化和直接标准化对度量医疗卫生服务利用不公平性问题。莱尔森(Lairson,1995)用直接标准化方法对澳大利亚1990年的卫生医疗利用不公平性进行分析,得出结论:在给定医疗需求的情况下,富人利用了比穷人显著多的医疗卫生服务医生和住院服务。这些医疗问题直接或间接的反映出基本医疗均等化的不足,而研究基本医疗服务均等化,改善卫生服务提供能力和提高卫生服务利用水平,才能更好地保证当地居民获得基本医疗卫生保健服务。瓦格斯塔夫(2003)利用集中系数对1993、1998年越南的健康不平等进行研究,并试图以此寻找不平等的根源。还有大量的文献利用集中指数方法研究与收入相关的健康不平等上,如哥德山姆(Gerdtham,1998)对瑞典的与收入相关的健康不平等进行了分解测度；汉弗雷斯(Humphries,2000)对加拿大与收入相关的健康不平等的分解。

欧洲,面临初级卫生保健医生短缺(特别是在农村地区)、患者等待时间较长等问题。患者要为反应性不足、只专注于专科医疗服务、忽视疾病预防和健康促进而造成资源浪费的卫生系统买单。在英国,全科医生数量不足,导致工作量大。通常从预约到诊治需要很长的时间,这就使得病情被延误,由此引发的居民对就诊的医疗机构信心丧失。德国在1990～2007年间,全科医师的数量至少减少了10%。芬兰在2000～2005年间流失了25%的初级卫生保健医师。中东欧和中亚国家面临初级卫生保健人力资源匮乏。如吉尔吉斯斯坦、立陶宛和斯洛文尼亚自1990年以来初级卫生保健医师数目仅占医务人员的总数的12%～20%。基于现状,德国建立了社区护理中心,重点为农村慢性病患者提供家庭护理服务。并为I型和II型糖尿病患者、哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者、缺血性心脏病患者以及乳腺癌患者提供具体的疾病管理计划。美国的初级卫生保健(Primary Health Care,简称PHC)机构除了提供一般的内外科疾病治疗服务,还通常设有皮肤保健、家庭保健、妇女保健、儿童保健、心理保健、饮食保健等健康教育部门,不仅免费提供健康宣传手册,还经常通过电台、报刊、举办健康教育讲座等形式,宣传普及健康常识。日本从20世纪60年代就建立了覆盖全体国民的强制性医疗保险制度,凡年满20岁的国民都要加入,体系由雇员健康保险和国民健康保险两大支柱构成,前者主要对象是打工者；后者服务对象较广,包括农民、个体经营者、无业者和不能享受雇员健康保险的退休人员及其家属。

国内对基本医疗服务的研究在界定与测量指标上概念模糊,方法学上可借鉴的资料有刘广彬(2008)利用中国健康与营养调查数据(CHNS),计算中国的健康集中指数从而衡量中国居民与收入相关的健康不平等程度,研究表明,中国居民的健康不平等较为严重,城乡之间和不同经济发展水平之间存在较大的差别。胡琳琳(2005)利用第三次国家卫生服务总调查的自评健康和收入数据,计算中国及各样本县区的健康集中指数,进行国际比较后,发现中国的健康不平等程度处于较高水平；同时也得出区域之间的健康不平等程度存在较大差异。龚向光、胡善联(2005)利用泰尔指数分析中国各省(自治区)卫生资源配置标准对资源配置公平性的影响,结果显示省际之间的床位和医师配置公平性有所下降,护士配置公平性有所改善。还有很多学者运用基尼系数或者泰尔指数对单一省份或地区的卫生资源配置公平问题进行实证分析,如王悦、蒋辉分别对浙江、山东、湖南、贵州、江苏和惠州等地的卫生资源配置公平进行了测算。应晓华(2004)利用家庭入户调查数据,研究发现合作医疗的广覆盖能提高家庭的卫生筹资公平性。王小林(2007)认为,政府卫生支出和新型农村合作医疗保险对妇女儿童的健康公平和卫生服务利用公平具有重要的影响。吴成王(2003)利用基尼系数、集中指数、阿特金森指数(Atkinsom Index)测度威海市的卫生服务利用和筹资水平的公平性,研究表明改革后卫生筹资不公平有所改善,但是筹资的再分配效应加大了收入差距。

各地基本医疗服务均等化的现状主要体现在投入类指标(医疗服务机构数、基本医疗服务机构床位数、基本医疗服务人员数)与产出类指标(两周就诊率、疾病住院率、两周患病率)上。据杨宜勇调查,中国各地区之间基本医疗服务均等化存在较大差异,经济发达地区要好于经济落后地区；北方地区要好于南方地区；西南边疆地区最为落后；长江流域的基本医疗服务状况较好。中国每千人基本医疗服务机构数最多的是甘肃,为0.44家,其次是西藏为0.43家；最低的是上海仅有0.13家,其次是安徽为0.14家。每百平方公里基本医疗服务机构数最多是上海3786.87家,其次是北京2817.96家；最少的是西藏,只有9.88家,再次是青海,只有18.36家。各地区每千人基本医疗服务机构床位数最高的北京为4.98个,次高的上海约有4.80个；最低的贵州只有1.56个,次低的广西也只有1.87个；最高的辽宁是最低的青海的3.2倍,相差较为悬殊。每千人基本医疗服务机构人员数最高的北京为8.56人,次高天津约为6.56人；最低的贵州只有2.62人,次低的云南也只有3.16人；最高的北京是最低的贵州的3.3倍,相差较为悬殊。内蒙古自治区城乡居民的医疗服务水平之间仍存在较大悬殊,极不均等。当地统计局于2010年3月4日公布的2009年国民经济和社会发展统计公报显示:至2009年末,全区医疗卫生单位拥有病床7.84万张,比上年下降3.7%。其中,医院拥有病床6.21万张,乡镇卫生院拥有病床1.56万张,二者相差4.65万张之多。拥有卫生技术人员11.69万人,城市医院拥有6.51万人,乡镇卫生院拥有1.73万人,二者相差4.78万人。在宁夏西海固泾源县医护人员只有254人,平均每千人拥有医疗专业技术人员2人,每千人拥有病床数1.29张,人均医护人员拥有量和病床数少,医护人员短缺(课题组2009年课题现场调查)。于保荣等对宁夏南部山区农村居民卫生服务利用情况进行了调查,认为,四周内患病的居民,只有32.80%看过医生,患病但未采取任何治疗的患者中,15.90%是出于经济困难；9.20%的就诊患者被建议住院而未住院,其中,69.70%是因为经济困难。王刚对西海固地区彭阳县的16个乡镇进行农民群众的卫生服务利用调查发现,农民两周患病率均值为63.91%。45%左右的农村居民生活在贫困中,筹资水平低,建议开展合作医疗要以基本医疗为主。

当前,宁夏贫困地区实施的农村基本医疗卫生政策,如利用合作医疗基金30元,在村卫生室为参合农民提供30种一般性疾病和74种基本药品的门诊治疗,参合农民每次就诊后缴纳1元药费,就可免费获得处方药品、注射治疗等基本医疗服务。该政策覆盖城乡不同经济地区,宁夏川区和山区相差很大,北部川区是"塞上江南"鱼米之乡；而南部山区是著名的1972年被联合国定为不适合人类生存的地区之一,素有"苦瘠甲天下"之称。一个相同的政策去适应不同的目标人群,其供方的服务能力和需方的承担能力与需要需求都不一致。某种意义上讲,这本来就是一种基本医疗卫生服务的不均等性。贫困地区,不论是需方的医疗服务支付能力还是供方的提供能力,都相对比较薄弱,并且宁夏贫困地区也面临乡镇卫生院基本建设标准化与医务人员缺乏、医疗技术落后之间的矛盾；乡村医生因得不到应有的培训,专业技术水平和服务能力低下,身份待遇不公平的问题,这在某种程度上决定了当地居民常见病、多发病、地方病的诊治和对乡村两级医疗机构的利用程度存在很多不协调的地方,可能导致导致可及性和均等化弱化。而研究贫困地区均等化,不仅从改善贫困地区卫生服务提供能力还是从提高当地卫生服务利用水平,都能更好的保证当地居民获得基本医疗卫生保健服务。

国务院《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知(国办函〔2009〕75号)》中强调提出:"30%的统筹地区开展城镇居民医保门诊统筹费用试点。三分之一的统筹地区新农合门诊费用统筹得到巩固改善。"从单一的住院风险统筹向住院与门诊结合统筹,是实现基本医疗服务均等化的必然要求。所以根据当地的医疗服务需要,结合经济社会的发展水平,提供医疗保障的可及性,参照"国民基本医疗卫生服务包",进行基本医疗服务均等化研究的探索是当前的重点。

同时,在宁夏某县实施的创新支付项目也是对基本医疗卫生服务有意义的探讨。

该项目主要目标是通过采用科学试点研究的方式,探索形成政府卫生投入取得最大效益和效率的机制,建立一个完整、合理的农村医疗卫生服务网络,推动有效使用医疗卫生资源,更好地满足居民健康需求,使人人可以享受基本医疗服务。本项目特别关注肺结核的诊断和治疗。

本项目干预策略的基本思路是:通过整合各种筹资来源,利用经济激励手段调控供方行为；引入合理的竞争机制,改善服务效率和质量；加强培训乡村卫生人员,提高其服务能力；加强健康教育,改善群众健康行为和就医习惯。实施本项目主要针对目前医疗资源整合不够,经济激励机制不尽合理,县、乡、村医疗卫生机构之间没有形成良好的合作关系。人们对医疗服务存在着"小病大看"的不合理需求,病人往往不到适宜的机构就诊,有70%左右的门诊病人本来可以在村卫生室就医,但是一半以上的病人却到乡镇卫生院和县医院就医。同时,由于经济困难等原因,仍有20%～25%的病人未去就医。现行的新农合报销政策刺激居民过度利用住院服务,引起费用过快增长。

1.整合预防和医疗资源,充分利用现有资金,实行大小病兼顾,注重预防保健,以达到公平享有和有效服务的目标。用科学的方法设计服务包,引导病人到基层医疗机构就医,使小病不会拖成大病。2010年,每人新农合门诊统筹费用为60元,住院统筹费用为80元。具体报销办法如下:

(1)普通门诊。普通门诊不设起付线,可以在县、乡、村级医疗机构报销。报销比例从村级到县级逐层递减,全年家庭成员每人累计最高补偿150元。

村卫生室就诊:借鉴人人享有基本医疗卫生服务试点经验,村卫生室负责诊疗30种疾病,配备120种药品。输液控制在总诊疗人数的15%以内,报销比例为65%,实行预付制的村卫生室次均费用控制在13元内,每提供1次门诊服务,可以得到2元的诊疗费,病人和新农合各出1元,每提供1次出诊服务,可获得4元的诊疗费,病人和新农合各出2元,病人按项目支付药费,不再收取治疗费。暂不实行预付制的村卫生室不定次均费用金额,病人按项目支付药费和诊疗费。

乡镇卫生院就诊:乡镇卫生院使用宁夏基本药物目录内药物,次均费用控制在18～24元以内,报销比例为50%,仍按项目收费。

县级医院就诊:2010年报销比例为30%,次均费用控制在50元以内。

(2)慢病门诊。慢病范围:冠心病、先天性心脏病、高血压Ⅱ期、脑血管病(后遗症)、糖尿病、慢性肾炎、类风湿性关节炎(活动期)、肢体瘫痪、肝硬化、慢性活动性肝炎、肺心病、支气管哮喘、风心病、精神病。

慢病就诊单位:乡镇卫生院和县级医院。

慢病报销比例和限额:乡镇卫生院为50%,县级医院为40%。全年累计最高补偿限额为:单病种患者1000元,两种病种患者1500元,两种以上病种患者2000元。

(3)大病门诊。癌症的化疗放疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、泌尿系结石激光碎石的大病患者,可到三级医院或专科医院门诊治疗,报销比例为40%,全年累计最高补偿5000元。

(4)住院。按照分层负责、分级监管的原则,我县共确定三个补偿层次,分别为乡镇定点医疗机构、县级定点医疗机构,市级定点医疗机构和区级定点医疗机构。

①起付线。乡镇定点医疗机构100元；县级定点医疗机构200元；市级定点医疗机构和区级定点医疗机构600元；起付线以下自付。

②封顶线。农民在住院报销时,报销费用最高封顶线为15000元。

③报销比例。乡镇定点医疗机构报销比例为80%；县级定点医疗机构报销比例为65%；市级定点医疗机构和区级定点医疗机构报销比例为25%。

④住院率和次均费用。2010年全县住院率8.5%,县医院次均费用上限为2280元；中医院次均费用上限为2080元；保健所次均费用为1200元；各乡镇卫生院的次均费用为500元。

(5)补偿程序。病人在村卫生室就医,个人只支付诊疗费和自付部分。在其他医疗机构报销方式执行全区新农合经费报销规定。

2.加强村级服务能力建设,建立完善的农村医疗卫生服务网络。2010年,在考虑人群需要和医疗卫生服务效率及质量的基础上,明确村医的定位,界定其工作职责、范围和内容。村医的职责除了免疫接种、预防、健康教育以及结核病例的监测、转诊、随访和管理、医治常见病以外,扩展到慢性病管理和家庭访视。通过培训,提高村医治疗常见病的能力(见附件:村卫生室定位)。

从2011年开始,进一步明确村卫生室、乡镇卫生院和县医院的各自定位。在对村医进行适当培训后,将乡镇卫生院中可由村卫生室完成的服务,安排由村卫生室提供；将县医院中可由乡镇卫生院完成的服务调整由乡镇卫生院提供。在三级机构间建立起有效的转诊制度,复杂疑难危重病人及时发现并转送上级医疗机构治疗；经诊断和治疗,病情稳定的病人转至下级医疗机构进行随访和管理。

3.利用支付制度影响供方行为,以提高医疗服务效率,改善医疗质量,实现合理的双向转诊,控制医疗费用上涨。

2010年,县级医院门诊与住院医疗费均实施按项目收费。新农合对县医院的偿付总额上限为:(80元X参合人数-2009年新农合对乡镇卫生院住院服务的报销额)X55%；对中医院的偿付总额上限为:(80元X参合人数-2009年新农合对乡镇卫生院住院服务的报销额)X20%。如果实际花费在总额上限的90%与总额上限之间,医院可留用结余部分。如果发生超支,只要县医院的住院人次不多于2009年住院人次的85%,县中医院不多于2009年住院人次的100%,则超支部分按以下规定分担,否则由县医院和县中医院承担费用。超支小于5%:医院与新农合各承担50%。超支在5%～10%:医院承担75%,新农合承担25%。超支大于10%:全部由医院承担。2011年,实施国际标准的诊断相关组(DRGS)预付制度,各种不同种类的保险均按DRGS预付支付方式和标准支付县医院。

住院服务支付方式。2010年,仍将采用按服务项目付费方式。实行预付制的乡镇卫生院和暂不实行预付制的乡镇卫生院住院收入上限以2009年住院收入为基准。2011年,住院部分纳入预付制。

对乡镇卫生院的绩效考核将包括对村卫生室的监管,如果村医的绩效不达标,乡镇卫生院负有同样责任。绩效考核由县卫生局和相应的管理委员会实施。这一委员会成员应包含新农合、公共卫生管理部门和病人。

①实行预付制的乡镇卫生院公共卫生补助经费按服务人数包干,并按绩效考核付费。2011年将根据不同的人口构成、疾病发生情况等因素,对公共卫生补助经费进行风险调节。

经费计算方法:公共卫生部分,人均8元乘以乡镇人口总数；门诊医疗费用,冯记沟卫生院、高沙窝卫生院、花马池卫生院、大水坑中心卫生院分别以次均费用18元、21元、21元、24元,人均在乡镇卫生院就诊1.5次乘以全乡镇参合人口,预算总额为上述3个要素计算。

支付方式。将两者捆绑整合,乡镇卫生院在每年期初可以得到公共卫生费和基本医疗费预算总额的70%的预拨款。最终实际付费将根据对乡镇卫生院的绩效考核成绩进行奖励或处罚(具体办法如下)。

如果卫生院次均费用高于次均费用标准,则扣减(超出的部分X50%X诊疗人次数)。

如果村卫生室次均费用高于13元,则扣减(超出13元的部分X35%X诊疗人次数)。

如果符合次均费用标准的实际费用超过预算:超出部分的前5%由新农合和卫生院按30∶70的比例分担；5%以上的部分全部由卫生院承担。

如乡、村提供的服务量总数低于人均2.5次,则在预算余额内扣减(24元X50%X不足的人均诊疗次数X参合人数)。

如果有结余,则结余在新农合管理中心、村、乡间按10%、25%、65%比例分配。

②暂不实行预付制的乡镇卫生院的支付方式:公共卫生经费预算总额同上,门诊医疗费用先由各乡镇卫生院垫付,月底到新农合管理中心审核后报销。

实行预付制的乡镇卫生院的结余,由其自主安排使用,暂不实行预付制的乡镇卫生院没有结余。

①实行预付制的村卫生室收入来源包括:每月100元的政府补贴；公共卫生补助费,每个服务对象可获得7元的公共卫生补助经费,总预算为7元乘以村人口数；基本医疗服务费,以次均门诊费13元,人均在村卫生室就诊1.5次乘以村参合人口数,总预算额为上述三个要素乘积的65%,其余由病人在就诊时按项目实际支付。村卫生室每提供1次门诊服务,可以得到2元的诊疗费,病人和新农合各出1元,每提供1次出诊服务,可获得4元的诊疗费,病人和新农合各出2元。

支付方式:每季度初乡镇卫生院给村卫生室预拨公共卫生费和基本医疗费季度预算总额的70%,其余的30%依据绩效结果拨付,每月村医报账时,新农合支付其当月的诊疗费。

②暂不实行预付制村卫生室收入来源包括:基本医疗收入与现行的医疗收入一致,按项目收费；每月100元的政府补贴；公共卫生补助费,每个服务对象可获得7元的公共卫生补助经费,总预算为7元乘以村人口数。

2010年县新农合管理中心给每个村卫生室预借药品周转金3000元。

支付方式:医疗费用先由村卫生室垫付,每月由所在地乡镇卫生院审核后,报管理中心核销。

③村卫生室考核。公共卫生绩效考核:在现有的考核内容的基础上,增加结核病管理、结核病早期发现和转诊、高血压病管理、高血压病人的血压控制(具体方案待细化)。基本医疗服务考核:包括处方记录保存、常见病诊疗规范性、合理使用抗生素、肌肉注射和静脉滴注的适宜性、次均费用控制、门诊服务量人均1.5次、出诊服务必要性、合理性、病人满意度(诊所开放时间、交通情况；每次就诊所费时间；为病人解释健康问题等)。

(4)实行乡村一体化管理

村卫生室的政府补贴、公共卫生补助经费、基本医疗门诊预拨款先拨至乡镇卫生院,由卫生院按季度预拨70%,其余的30%经绩效考核后拨付。如有结余,按照乡镇卫生院与村卫生室事先协商签订的协议进行二次分配。乡镇卫生院和村卫生室共同承担的门诊服务量,其中50%的服务必须在村级提供。如果村卫生室服务能力过于低下,乡镇卫生院可以直接派人在村级设卫生室提供服务(此项仅适应于实施预付制的乡村,不预付的乡村维持原状)。

4.实行村民监管,建立新农合问责机制

(1)行政村建立村民管理小组,小组由志愿者组成。负责监督村医工作和服务态度,如村卫生室是否有人值班、是否供应基本药物、卫生室的清洁和消毒状况等；收集患者对村医和卫生院服务满意度的评价；实施村民健康教育工作。

(2)乡镇成立新农合监管理事会,成员由村代表组成,一村一人,负责监督新农合对村民的补偿,汇总村民管理小组对乡镇卫生院的绩效评价,建议如何完善服务包,向县人大和政协提交对新农合绩效评价报告。县人大和政协对新农合实施监管,每年对新农合进行绩效评价。

5.开展健康教育,改变群众的不良健康和求医行为,进一步提高群众健康水平。开展预防、免疫、健康生活方式、饮食、控烟、结核病治疗等知识健康教育,提高居民健康行为形成率。引入国际经验,改善人群对慢性病防治知识的认识,开展慢性病的自我管理。提高患者的医疗知识,教育病人使用适宜的治疗手段。如一般感冒不用抗生素和打点滴,按病情就诊、转诊等。

6.提高供方的能力。培训乡村卫生人员,强化医德观念,爱岗敬业。提高诊断和治疗水平,并认清转诊标准及责任,做好本职工作。培训医院管理干部,提高其管理水平。

7.建立管理信息系统收集县医院、乡镇卫生院和村卫生室的卫生服务信息,作为日常监督、管理和绩效考核的依据。设计信息管理系统,制定绩效标准。

为保障群众基本用药,减轻医药费用负担,根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009～2011年)的通知》,现就建立国家基本药物制度提出以下意见:

1.基本药物是适应基本医疗卫生需求,剂型适宜,价格合理,能够保障供应,公众可公平获得的药品。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物,其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。

国家基本药物制度是对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等环节实施有效管理的制度,与公共卫生、医疗服务、医疗保障体系相衔接。

2.国家基本药物工作委员会负责协调解决制定和实施国家基本药物制度过程中各个环节的相关政策问题,确定国家基本药物制度框架,确定国家基本药物目录遴选和调整的原则、范围、程序和工作方案,审核国家基本药物目录。委员会由卫生部、国家发展和改革委员会、工业和信息化部、监察部、财政部、人力资源和社会保障部、商务部、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局等部门组成。办公室设在卫生部,承担国家基本药物工作委员会的日常工作。

3.制定和发布国家基本药物目录。在充分考虑中国现阶段基本国情和基本医疗保障制度保障能力的基础上,按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选的原则,结合中国用药特点和基层医疗卫生机构配备的要求,参照国际经验,合理确定我国基本药物品种(剂型)和数量。2009年公布国家基本药物目录。

4.在保持数量相对稳定的基础上,实行国家基本药物目录动态调整管理。根据经济社会的发展、医疗保障水平、疾病谱变化、基本医疗卫生需求、科学技术进步等情况,不断优化基本药物品种、类别与结构比例。国家基本药物目录原则上每3年调整一次。必要时,国家基本药物工作委员会适时组织调整。

5.在政府宏观调控下充分发挥市场机制作用,规范基本药物的生产流通,完善医药产业政策和行业发展规划,推动医药企业提高自主创新能力和医药产业结构优化升级,发展药品现代物流和连锁经营,促进药品生产企业、流通企业的整合。

6.政府举办的医疗卫生机构使用的基本药物,由省级人民政府指定以政府为主导的药品集中采购相关机构按《招标投标法》和《政府采购法》的有关规定,实行省级集中网上公开招标采购。由招标选择的药品生产企业、具有现代物流能力的药品经营企业或具备条件的其他企业统一配送。药品配送费用经招标确定。其他医疗机构和零售药店基本药物采购方式由各地确定。

7.各地应重点结合企业的产品质量、服务和保障能力,具体制定参与投标的基本药物生产、经营企业资格条件。药品招标采购要坚持"质量优先、价格合理"的原则,坚持全国统一市场,不同地区、不同所有制企业平等参与、公平竞争。充分依托现有资源,逐步形成全国基本药物集中采购信息网络。

8.完善国家药品储备制度,确保临床必需、不可替代、用量不确定、企业不常生产的基本药物生产供应。

9.加强基本药物购销合同管理。生产企业、经营企业和医疗卫生机构按照《合同法》等规定,根据集中采购结果签订合同,履行药品购销合同规定的责任和义务。合同中应明确品种、规格、数量、价格、回款时间、履约方式、违约责任等内容。各级卫生行政部门要会同有关部门督促检查。

10.国家发展改革委制定基本药物全国零售指导价格。制定零售指导价格要加强成本调查监审和招标价格等市场购销价格及配送费用的监测,在保持生产企业合理盈利的基础上,压缩不合理营销费用。基本药物零售指导价格原则上按药品通用名称制定公布,不区分具体生产经营企业。

11.在国家零售指导价格规定的幅度内,省级人民政府根据招标形成的统一采购价格、配送费用及药品加成政策确定本地区政府举办的医疗卫生机构基本药物具体零售价格。鼓励各地在确保产品质量和配送服务水平的前提下,探索进一步降低基本药物价格的采购方式,并探索设定基本药物标底价格,避免企业恶性竞争。

12.实行基本药物制度的县(市、区),政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售。各地要按国家规定落实相关政府补助政策。

13.建立基本药物优先和合理使用制度。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用国家基本药物。在建立国家基本药物制度的初期,政府举办的基层医疗卫生机构确需配备、使用非目录药品,暂由省级人民政府统一确定,并报国家基本药物工作委员会备案。配备使用的非目录药品执行国家基本药物制度相关政策和规定。其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并达到一定使用比例,具体使用比例由卫生行政部门确定。

医疗机构要按照国家基本药物临床应用指南和基本药物处方集,加强合理用药管理,确保规范使用基本药物。

14.政府举办的基层医疗卫生机构增加使用非目录药品品种数量,应坚持防治必需、结合当地财政承受能力和基本医疗保障水平从严掌握。具体品种由省级卫生行政部门会同发展改革(价格)、工业和信息化、财政、人力资源社会保障、食品药品监管、中医药等部门组织专家论证,从国家基本医疗保险药品目录(甲类)范围内选择,确因地方特殊疾病治疗必需的,也可从目录(乙类)中选择。增加药品应是多家企业生产品种。

民族自治区内政府举办的基层医疗卫生机构配备使用国家基本药物目录以外的民族药,由自治区人民政府制订相应管理办法。

15.患者凭处方可以到零售药店购买药物。零售药店必须按规定配备执业药师或其他依法经资格认定的药学技术人员为患者提供购药咨询和指导,对处方的合法性与合理性进行审核,依据处方正确调配、销售药品。

16.基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录,报销比例明显高于非基本药物。具体办法按医疗保障有关规定执行。

17.加强基本药物质量安全监管。完善基本药物生产、配送质量规范,对基本药物定期进行质量抽检,并向社会及时公布抽检结果。加强和完善基本药物不良反应监测,建立健全药品安全预警和应急处置机制,完善药品召回管理制度,保证用药安全。

18.加强基本药物制度绩效评估。统筹利用现有资源,完善基本药物采购、配送、使用、价格和报销信息管理系统,充分发挥行政监督、技术监督和社会监督的作用,对基本药物制度实施情况进行绩效评估,发布监测评估报告等相关信息,促进基本药物制度不断完善。

19.2009年,每个省(区、市)在30%的政府办城市社区卫生服务机构和县(基层医疗卫生机构)实施基本药物制度,包括实行省级集中网上公开招标采购、统一配送,全部配备使用基本药物并实现零差率销售；到2011年,初步建立国家基本药物制度；到2020年,全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。

20.国家基本药物制度是一项全新的制度,要加强合理用药舆论宣传与教育引导工作,提高全民对基本药物的认知度和信赖度,营造良好社会氛围。

各地要根据医药卫生体制改革的总体要求,落实政府责任,切实履行职责,坚持改革与投入并重,结合当地实际,积极稳妥地建立和实施国家基本药物制度。

基本药物宁夏药品"三统一"政策实施效果

一、药品"三统一"政策

宁夏药品"三统一"政策是宁夏回族自治区政府立足于区情,结合宁夏的实际情况,将降低药品价格作为出发点和落脚点,力图解决人民群众"看病难、看病贵"和因病致贫、因病返贫的问题,提出的政府主导的卫生政策。药品"三统一"是指:统一招标、统一配送和统一价格。药品"三统一"政策的实施范围是:宁夏各级政府、国有企业(含国有控股企业)、社会团体举办的城镇非营利性医疗机构、社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室等公立医疗机构。其中,"统一招标"是指:自治区招标局搭建信息服务平台,为全区各级卫生医疗机构分别按照一、二、三级《宁夏回族自治区医疗机构药品统一招标采购目录》进行所需药品的招标采购,而且在操作上直接招标药品生产厂家,不招标药品经销商家。"统一价格"是指城市社区和乡村医疗机构在中标价格基础上顺加5.00%的耗损率,统一实行零利润销售价,二级及以上医疗机构在中标价格基础上顺加15.00%的流通差价率,各级医疗机构可以低于中标零售价格销售药品。"统一配送"是指通过公开招标的方式,确定具有GSP资质的药品物流企业或药品配送企业联合体,承担全区中标药品的统一配送任务。要求中标药品配送到位率达到95.00%以上,城市和乡村急救药品分别于1～2小时内送到,一般药品分别于12～24小时送到,节假日照常配送,并且明确药品配送服务费为中标价的3.00%含在中标价内。

二、药品"三统一"政策实施现状

(一)药品"三统一"政策在村卫生室实施现状

1.村卫生室药品使用现状

实际调研发现,86个村卫生室,平均现拥有药品数量92.01种,实际使用药品数量为82.39种。65.93%的村卫生室工作人员认为政策实施后,村卫生室的药品数量比以前少了；74.15%认为现在村卫生室的药品不能满足村民的需求。村卫生室每月进药平均次数为2.13次,每年进药费用平均为20839.50元。

由表1、表2可知,在村卫生室看病的村民中,患呼吸系统和消化系统疾病的病人数较多,分别占总病人数的32.51%和27.94%,这体现了村卫生室实施基本医疗服务中治疗常见病的宗旨。从使用量最多的药品种类顺位来看,感冒药和消炎药的使用量所占比例较大。另外,被调查的村卫生室经常缺乏的是三七片、板蓝根颗粒等药品。这些药品由于利润低等原因经常配送不到位,但村民又愿意使用。

2.政策实施前后村卫生室药品情况变化

由于难以收集到村卫生室在2006年以前未实施药品"三统一"政策的定量资料,因此,本调查通过被调查者的回忆,对政策实施前后的变化进行定性评价(见表3)。

由表3可知,政策实施后,有65.10%的被调查者认为其所在村卫生室的药品数量有所减少；有95.40%的被调查者认为其所在卫生室的药品价格较政策实施前降低了。认为政策实施前后,同厂家同品种药品"效果没变化"的人有48.83%,接近一半。认为政策实施前后,同厂家同品种药品"效果没以前好"的人数有47.68,只有3.50%的被调查者认为政策实施后,同厂家同品种药品的效果比以前好。有89.43%的被调查者认为本村卫生室的医疗收入在政策实施后有所降低,但他们中大多数人表示总体收入有所增加。

在调查中了解到,有55.36%的样本村卫生室所在村子有私人诊所,其中,有48.27%的被调查者都认为在其本人所在的村卫生室看病的人数比去私人诊所的少,其原因排在前三位的分别是:村卫生药品种类不全,病人来了买不着自己需要的药品；村卫生室不能输液(仅在银川市和固原市,实行人人享有基本医疗卫生服务政策规定),有些病人需要输液治疗,只能到附近的诊所看病；村卫生室不能报销(仅存在于少数村)。这些被调查者中51.83%的人认为,来其本人所在卫生室看病的人数比去私人诊所看病的多,其排在前三位的原因是:村卫生室看病可以报销,村民花钱少；村卫生室药品价格低；村卫生室医生技术比私人诊所医生技术好。

(二)药品"三统一"政策在乡镇一级医疗机构实施情况

1.乡镇卫生院和社区卫生服务中心药品使用情况

被调查乡卫生院和社区卫生服务中心2010年平均拥有药品种类196.57种,实际使用的药品种类为195.80种。平均每月申购药品次数为3.00次,每次进药平均费用为11772.15元。52.37%乡镇卫生院和社区服务中心负责人认为他们的药房不能保证常年有库存,54.52%的乡镇卫生院和社区服务中心现在拥有的药品种类不能满足患者的需求。见表4。

由表4、表5可看出,在乡镇卫生院和社区卫生服务中心所治疗的疾病中,呼吸系统疾病、消化系统疾病、循环系统疾病、泌尿生殖系统疾病、内分泌和营养代谢系统疾病这5类疾病,占全部病例的97.00%,其中,呼吸系统和消化系统疾病占全部病例的65.40%,由此也表明,基层卫生医疗机构治疗常见多发病的基本医疗职能,也说明了常见病和慢性病患者因为报销政策更愿意到基层医疗机构就诊。在药品使用量排名中,基层卫生医疗机构对于感冒药、消炎药的使用量较大,这几种药品占所有药品使用量需求量的比例都超过了50.00%以上,与村卫生室的药品使用排名相似。说明在一级医疗卫生机构,治疗常见多发病例比较多,用药也集中于治疗这些疾病上,只要药品配备充足,可以起到常见病多发病在基层治疗的作用,也会较好地解决农村居民和城市低收入居民"看病难、看病贵"问题。乡镇卫生院和社区卫生服务中心,最缺乏的药品依次是:三七片、复方丹参片、急救药品、地塞米松、健胃消食片。三七片、复方丹参片和地塞米松片是基本药物中价格较低但是效果反映较好的药。但是,这几种药品招标的剂型和品规数量较少,影响了它们在基层卫生机构的正常使用。三七片在基本药物目录里只有一种剂型一种规格,即0.5g×36片/瓶,乡卫生院和社区服务中心的售价是3.60元。而复方丹参片虽然有两种剂型两种规格,但是两个之间价格的差距较大,由山东鲁药制药有限公司生产的复方丹参片,规格为0.26g×60片/瓶,一级医疗机构零售价格为1.05元,而由天津天士力制药股份有限公司生产的复方丹参滴丸,剂型是薄膜衣滴丸,规格为27mg×150丸/瓶,一级医疗机构的零售价为21.00元,因此,基层对前者的需求较大。地塞米松在基本药物目录里,有三种剂型三个规格,其中只有一种是口服片剂,其他两种均是注射液,片剂的规格是0.75mg×100片/瓶,价格为1.66元,价格较低,也方便高血压患者日常服用。另外,急救药品在基本药物目录里品种较少,并且有的基层医疗机构储存这类特殊药品的条件有限,造成了急救药品的缺乏。而健胃消食片在2009年版的基本药物目录里没有,但是居民都习惯了用此药来治疗消化不良,需求量较大,但药房不能进这种药品,在一定程度上增加了医患矛盾。

2.乡镇卫生院和社区卫生服务中心在政策实施前后药品变化

对乡镇卫生院和社区卫生服务中心的药房工作人员和管理者进行定性研究,了解政策实施前后乡镇卫生院和社区卫生服务中心药品的变化情况(见表6)

表6　乡镇卫生院和社区卫生服务中心工作人员对政策实施前后的反应情况

由表6可知,58.14%的被调查者认为本人所在医疗机构的药品数量较政策实施前有所减少。有的乡卫生院院长说:"在政策实施前有三四百种药品,而且居民需要什么药他们就进什么药,能够满足居民的需求；现在药品统一招标,有规定的目录,有些居民的习惯用药在目录上没有,居民跟他们发牢骚,他们也很为难。"在问及政策实施后,药品价格增长了还是下降了,有97.67%的被调查者都反映,药品价格在政策实施后下降了,这说明政策的实施在一定程度上减轻了患者的药费负担。关于政策前后同厂家同种药品效果的变化,有62.7%的被调查者认为没有变化,认为效果"比以前好"和"没以前好"的各占20.00%左右。在政策实施后,有60.47%的被调查者认为本人所在的医疗机构收入有所降低,原因在于,一方面药品利润降低了,政府的补贴不到位或补贴不够,另一方面的原因是政策实施后,因为目录限制或是配送率的影响,有的基层医疗机构药品的种类少了,时常会出现药品短缺的情况,导致了病人的流失。还有一方面原因是基层医疗机构实行全额工资,工作人员没有积极性开药、卖药。

3.一级医疗机构居民药品需求情况

由表7可看出,居民在基层医疗机构最需要的药品多为消炎药和感冒药,而阿莫西林和VC银翘片的需要量排在一级医疗机构的需求前列,患者对于广谱抗菌药物和基础感冒药的需求较大,而在调查中也发现,这样的价格低廉的消炎药和感冒药在基层很受欢迎,使用量也很大,很少出现缺货的情况。但是,在患者需求量最多的前五种药品中,健胃消食片不在自治区基本药物目录内,村卫生没有这种药品,其他替代药也很少,村民们要是得了消化不良之类的疾病就只能挨着不吃药或是去城里药店买药,对村民造成不便。

三、宁夏药品"三统一"政策评价

(一)宁夏药品"三统一"政策评价指标体系的建立

通过前期大量的文献复习,初选了84个备选指标,而后邀请卫生管理专业教师、医院药剂科负责人以及基层医疗机构负责人组成专家团运用头脑风暴法进行小组讨论,确立了由3个一级指标,12个二级指标,32个三级指标组成的药品"三统一"政策评价体系。

通过分析,我们发现宁夏药品"三统一"政策在政策制定、政策执行力等方面实行得较好,政策在制定过程中经历了科学的考证和研究,并且因为这个政策是全区统一实行的一个政治性质的政策,因此无论是招标机构、配送机构、医疗机构还是管理机构,都能够较好地执行政策的规定。但是从政策实施的结果来看,政策在需方的反映不是很好,配送率低,配送时间较长,基层药品品种不全,二级以上医疗机构药费贵等,都是政策在实施这几年里所出现的问题,而在政策实施过程中,政策制定部门也在不断地完善此政策,推动其向着百姓需要的方向改变,但效果不大,没有实现政策实施初始时所设想的实现社会效益和经济效益的目标。

1.药品"三统一"政策的有利作用

(1)药品"三统一"政策的实施,对降低药品价格有一定作用。药品"三统一"政策中的药品统一招标,切断了流通领域的药品加成,使得平均药品价格明显下降。

(2)药品"三统一"政策的实施,规范了药品流通市场,拒绝了假药的流通。通过药品统一招标和统一配送,医疗机构只能从规定的配送企业购进招标目录中的药品,这样在一定程度上规范了药品流通市场,避免了假药在市场上流通。

(3)药品"三统一"政策的实施,规范了医生行为。由于药品统一招标,直接将厂家与配送企业联系起来,在一定程度上切断了药厂与医疗机构的联系,减少了医疗机构工作人员的灰色收入,对防止商业贿赂有一定的作用。

(4)药品"三统一"政策的实施,保护了患者的利益。在药品"三统一"政策中,政府作为招标主体,指导药品招标,并且政府借助行政手段,将政策的实施落到实处,保护了患者的利益。

(5)药品"三统一"政策的实施,促进本地企业发展。通过药品的统一招标,提高了宁夏本地药品生产企业的竞争力和本地药品在群众心中的认可程度。统一配送使得宁夏药品流通行业重新洗牌,进行行业重组,对宁夏的药品流通行业的发展有一定的促进作用。

2.药品"三统一"政策实施过程中主要问题

(1)"统一招标"中存在问题

①招标过程手续繁琐,缺乏"公正、公开、公平"。药品"三统一"招标的程序较为繁琐,需要消耗大量的人力、物力和财力,医疗机构、制药企业、经营企业及医药信息平台及相关监督管理部门等在招标前后所做工作产生的费用成本正在不断增加。企业为了抢占到市场,需要安排专人来负责参与药品招标工作,无形中又增加了人力和物力资源的投入,企业负担过重,有的企业就可能将相关费用部分或全部转嫁到药品价格上去。招标过程中,因在操作过程及程序上透明度不高,仍在一定程度上存在"暗箱"行为。一位卫生行政部门工作人员反映:在投标时,有些高价药品之所以能够被招上,是因为这个厂家会拉一些跟其关系较好的药企或医药代表,帮助其出价,然而这些来"帮忙"的人都会故意把价格报高,以显出这位当事人企业的药价低,从而达到中标的目的。另外,评标标准不公开、招标的具体操作过程不公开、医药企业代表贿赂个别评委等现象也时常出现。

②招标目录制定缺乏基层意见。不论是一级目录实行时还是基本药物目录的实行,在基层医疗机构都能出现患者抱怨自己想要买的药买不到的现象。一些居民习惯用的、价格低的、效果好的药品在基层医疗机构的药品目录上就是找不到,另外,一些药品在基层目录上只有一个品规,一旦缺货就没有可以替代的药品。一些乡卫生院工作人员反映,药品种类的减少,使得医生只能根据药品来看病,限制了医生的诊疗范围和医疗技术。

③招标药品的质量和效果受到质疑。在现行的招标评标体系中,价格分数占了50.00%,而质量分数和其他方面的占50.00%,形成了价格决定命运的招标格局。价格优先的原则使得很多疗效好的大厂家的药品被排除在招标药品之外,无法满足患者的需求。一些药品生产企业为了中标都将价格压到成本价格,但是中标之后,这些药品生产厂家为了获得利润,将药品的生产成本一再降低,药品的成分、质量和效果就会跟中标时的药品有一定区别,一位配送公司负责质量的工作人员反映"现在的药品质量不如以前了,虽然保证了是正规厂家生产的,但是质量和效果还是不乐观"。一位二级医院的药剂科负责人也提到"因为招标药品价格低了,所以有些生产厂商就会把药品的成分降低到国家规定的最低线,只要不低于国家规定,药监部门查的时候也不会说什么的。"药品成分的减少,也造成了这些药品的使用量加大,厂家得到了一定的利益,但是百姓的负担没有减轻,反而健康也在一定程度上受到影响。

④中标企业履约率较低。由于原材料上涨、招标价格太低等原因,有些招标药品生产厂家为了保证自己的利益,不供货、废标、要求涨价等现象屡见不鲜。导致医疗机构常用药品缺乏,尤其是基层医疗机构尤为突出。

⑤补标效果不明显。因为补标还是按照原来价格来招标,由于原材料和物价水平的上涨,导致补标后厂家还是因为价格太低而不供货,医疗机构药品还是缺乏。

(2)针对招标所出现的问题的建议

①改进招标体制,提高招标工作透明度。虽然制定了详细的招标规范和评标流程,但是在实际招标、评标工作中还是存在一些问题。这些问题不仅涉及到药品的最终价格,还会涉及到药品生产企业的生存。因此,提高招标、评标工作的透明度是十分必要的。建议政府部门在国家有关药品集中招标采购的法律和规章制度的框架下,完善药品统一招标采购的药品采购目录的形成机制、集中招标采购的组织程序、评标的标准体系、程序规定以及专家的甄选机制,使这些相关的制度更能体现药品集中招标采购的政策目标和各方利益更加平衡,同时在选择评标专家时,增加人大代表的数量,并且将招标、评标过程引入居民和各监督部门监督机制,接受居民和各专业部门的监督,增加药品招标采购的透明度。

②实行"质量优先,价格合理"的招标评分原则。在评标过程中,建议将质量放在优先位置,在保证质量和疗效的前提下,选择价格合理的药品,这样不仅对百姓的健康有利,而且对于药品企业的公平竞争起到了促进作用,也能保证一些大企业的生存发展。在调查中我们也发现,因为现在医保,居民对于药价的在乎程度已经小于对于药品质量和疗效的在乎程度了。所以,在保证质量的基础上,让居民买到价格合理的药品,才是为民造福。

③加大对随意涨价、非正常原因不供货企业的处罚力度。目前,宁夏对于不履约的企业实行了取消中标资格、扣除履约保证金、禁止2年内参加宁夏药品集中采购活动等处罚方式,但这些方式对于一个药品企业来说,损失并不大,达不到有效处罚的目的。建议在以后的招标过程中,对于非正常原因不供货,擅自涨价、废标的药品企业,应取消其终身参与宁夏药品招标的资格,将这些不诚信企业排除在外,避免其一而再、再而三地不履约。

④解决"死标""废标"问题,保证临床用药。建议在今后的药品招标过程中,允许不同厂家、规格、剂型的药品投标,将同一类药品应全部招齐,一个厂家的药品断货了,可以用另外一个厂家的同类药品替代,保障医疗机构的临床用药。大类别药品一次招不齐的可连续几次招标,力争全部招齐。

⑤降低招标费用,简化招标环节。在现行的宁夏药品统一招标过程中,但由于招标采购的程序十分繁琐,需要消耗大量的人力、物力和财力,招一次标不仅主办方要花费很大的人力、财力,参与招标的企业也同样花费不小。建议应该统一药品集中招标采购的收费标准,按照物价部门规定向投标药品生产、经营企业收取工本费和服务费。

3."统一配送"中存在的问题

(1)配送率和药品配送数量较低。卫生行政部门要求医疗机构上报的配送率为总的配送率,是主配和副配加起来的配送率,而且没有考虑到配送数量的问题,比如,医疗机构一次计划采购某个品种10件药,但配送公司只送来了3件,这样就算100.00%配送到。因此,用这种方法得到的平均配送率就比较高,但它不能代表实际的配送情况,卫生行政部门用这样的配送率来衡量配送效果有些片面。根据政策要求,配送企业在各医疗机构的中标药品计划配送到位率未达到95.00%以上的,责令限期10日整改,并扣除相应保证金,情节严重者,取消配送资格。但在实际情况中,配送率低是普遍存在的现象,因此,卫生行政部门对配送公司的处罚也就不了了之了。

(2)配送时间较长,尤其是偏远山区。在南部山区调研时发现,一般乡卫生院的配送时间都在两天左右,有的甚至需要四五天才能配送到,远远超过了24小时内的配送时间的规定。通过访谈得知,配送时间长,一是因为配送公司某些药品缺货,一时组织不到货源,拖延配送时间,二是因为有些乡卫生院较偏远,订购的数量较少,配送公司为了节省配送费用,就会等几天,将附近乡镇需要的药品都凑在一起发,但这都会影响基层药品的使用。

(3)配送公司利润低。访谈的几家配送公司都反映,3%的配送费用不够维持公司的日常运营,尤其是100%依靠招标药品配送的企业。但因为有些药品企业为了市场份额,会低于招标价给配送企业供货,因此,依靠这一部分利润和3%的配送费,能勉强支撑,他们还是希望政策中能将配送服务费的比例提高一些,提高员工积极性。另外,配送企业为了满足仓储率,就会进一些目录上有但医疗机构不常用的药品,这部门药品的过期报损也得由配送公司来承担。

4.针对配送中出现问题的建议

引入新机制,改善配送效果。在药品"三统一"政策实行这5年来,政策制定部门出台了很多规范制度和红头文件来提高配送率,有一定的效果,这几年的配送率较政策刚开始提高了许多,但在一些南部山区,药品的配送率还是不高,这就需要改善现有的配送机制,依靠市场规律,引入竞争机制,提高配送公司的配送效率。建议将现有的5家配送公司放开,进行双向选择,由各地医疗机构自己根据实际情况选择信誉高、配送快的配送公司,而配送公司则可以根据自身的业务发展来选择能力所及的医疗机构。另外,关于配送费用问题,政府部门可以制定一个灵活的配送服务费的比例,根据距离远近的不同和配送数量的不同,配送服务费的收取也不同,这样既不会因距离远而损失配送公司利益,也不会因此让医疗机构等不来药品了。另外,也可以尝试新的药品销售、配送机制,将各级医院药房交由规模大、信誉好的医药公司托管,这样既省去了配送环节的费用,消除了医疗机构与配送公司之间的矛盾,也能引入市场竞争,使招标药品的利润交由市场调节,这样,居民也会买到便宜药品了。而早在20世纪90年代,美国已经实行了这样的运行机制,其每年共32亿美元的处方药销售额中,超过71.00%的部分由连锁药店来调配。

5."统一价格"出现的问题

(1)基层卫生医疗机构工作者医疗服务工作积极性下降。由于实施药品"三统一"政策后,宁夏一级医疗机构的人员工资都实施全额拨款制,而这些医疗机构在医疗服务方面又缺乏有效的绩效考核激励机制,有的医生对于自己的工作逐渐不重视,都想着不干活也能拿工资,因而工作的积极性就下降了。而卫生院的公共卫生服务经费是按照绩效发的,多劳多得,因此,乡镇卫生院的为了维持发展,工作重心就转向了公共卫生服务,而忽略了医疗服务的发展。

(2)二级以上(含二级)医疗机构药品费用依然很贵。通过前面的分析我们不难看出,实行药品"三统一"的这几年来,二级和二级以上医院的人均药品费用都在不断上升,究其原因有几个方面:一是因为二级目录和三级目录上药品的价格比一级目录贵很多,同样数量的药品在一级、二级和三级医疗机构的平均费用都不一样,一级最便宜,三级最贵；二是因为二级和二级以上医院为了与基层医院表现出治愈率的差异,他们会进同品种、同样成分但是价格相对贵的药,这些药品中大多是进口药或是新药,效果可能比一般的廉价药好,但是价格会贵很多；三是因为二级和二级以上医疗机构可以有15%的加成,所以他们进越贵的药,医院的利润也会越大。例如:10块钱的药品加成利润为10×15.00%=1.50元,而同样成分的药品如果选择60元的,加成就是60X15.00%=9.00元,利润就会增加5倍。医院为了增加收入,就会尽可能多地购进价格高的药品。四是医生的个人行为,也影响到药费增加。在某些大医院,医生收回扣的现象还是依旧存在,只是现在医药代表给回扣的方式从给红包演变出了很多方式,例如:送礼物,开研讨会时送礼物或请吃饭等。医生为了自己的个人利益,在给病人开药时会偏向开这些拿了回扣的药品,并且也存在多开药的现象。

6.针对医疗机构存在问题的建议

(1)改善医疗机构绩效考核机制,加强医生医德教育,降低人均医疗费用。建议在基层医疗机构中实行以基本医疗服务为基础的绩效考核制度,激励医务工作人员从事医疗工作,促进乡镇卫生院医疗技术和能力的发展,将更多的病人留在基层医疗机构。在二级和二级以上医疗机构的绩效考核机制中,规定廉价药品的数量必须达到处方上药品总量的一定比例,否则就按没有达到标准来扣分,这样,将医生的开药行为与个人绩效收入挂钩,在一定程度上可以避免医生习惯开贵药和多开药的情况。在这方面,也可以借鉴印度德里的方法,在印度,卫生部主持实施监督与评估基本药物政策,有三个专门委员会分别负责监管基本药物选择、药物集中采购与贮存、药物处方集制备,还会定期派专家检查医院处方的基本药物涵盖率,保证了医院使用的基本药物占整个处方的比例为87.30%～98.30%,使医疗支出大为下降。

(2)取消二级以上医院的药品加成,实行政府收支两条线。通过调查发现,药品费用过高的现象都出现在二级以上医院,因为有加成,所以会有利润,会产生医药腐败的行为。采取对二级以上医院实行收支两条线管理,切断供方与药品加价的利益关系,由政府全权管理,差额补助,使其利益得到保障,这样,在经营机制不完善的条件下,赖以生存的药品加价收入不受损失,药费居高不下,"以药养医"的现象才会有所缓解。

在今后的政策改革中,政府部门应该提高认识,全面推进药品"三统一"政策的改革,把社会效益放在经济效益前面考虑,只有政策的社会效益得到了很好的实现,才有可能实现经济效益的长久发展。

一、中国基本医疗保险

(一)中国基本医疗保险制度的改革历程

在计划经济体制下,中国在城市建立了劳保医疗和公费医疗制度,在农村实行合作医疗制度。1993年,党的十四届三中全会提出了在20世纪末初步建立起社会主义市场经济体制基本框架的目标,确定在城镇建立社会统筹与个人账户相结合的职工医疗保险制度。国务院从1994年起,在江苏镇江、江西九江(两江)进行城镇职工医疗保险制度改革试点,试点后来扩大到20多个省区的近40个城市。1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号),在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革。2000年,国务院又提出了医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制三项改革同步推进的要求。目前,城镇职工基本医疗保险制度已经在全国普遍建立,基本取代了劳保-公费医疗制度,覆盖范围包括国家机关、企事业单位职工和退休人员,并逐步扩大到非公经济组织的从业人员、灵活就业人员和农民工等人群,参保人数近1.8亿。

2002年10月,《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发〔2002〕13号)提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度,到2010年在全国农村基本建立起这一制度。从2003年开始,国务院按照"财政支持、农民自愿、政府组织"的原则组织进行试点。目前全国大多数县已经实施,覆盖了7亿多农民。

2006年,党的十六届六中全会《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》提出要"建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险"。2007年7月10日,国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)。2007年在79个城市启动试点,2008年扩大试点,争取2009年试点城市达到80%以上,2010年在全国全面推开。目前,城镇居民基本医疗保险试点启动顺利,开局良好,居民踊跃参保。截至2007年11月底,全国城镇居民基本医疗保险参保人数3059万人,其中79个试点城市参保人数1412万人,已有26万参保居民开始享受待遇。

(二)中国基本医疗保险制度的主要政策

目前,中国基本医疗保险体系包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗"三大支柱",以实行大病统筹为主起步,分别从制度上覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村居民。基本医疗保险以低水平、广覆盖、保基本、多层次、可持续、社会化服务为基本原则,主要通过建立国家、雇主、家庭和个人责任明确、合理分担的多渠道筹资机制,实行基本医疗保障基金和个人共同分担的医疗费用共付机制,实现社会互助共济,满足城乡居民的基本医疗保障需求。今后随着中国经济社会发展和城乡居民的基本覆盖,将实现制度框架基本统一,保障待遇差距逐步缩小,并向一般门诊疾病延伸。

1.城镇职工基本医疗保险制度的主要政策

城镇职工基本医疗保险,是针对城镇所有用人单位和职工,以强制参保为原则的一项基本医疗保险制度。

(1)附加原则。城镇职工基本医疗保险制度具有以下附加原则:一是统账结合,实行社会统筹和个人账户相结合的原则。二是属地管理,所有单位及其职工都要按属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险,铁路、电力、远洋运输等跨地区生产流动性较大的企业及其职工,可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

(2)覆盖范围。城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工(包括在职职工和退休人员),都要参加城镇职工基本医疗保险。灵活就业人员、农民工等也要参加城镇职工基本医疗保险,并可根据有关政策采取一定的激励措施,鼓励灵活就业人员、农民工参保。据统计,全国城镇职工约2.7亿人。

(3)筹资标准。医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右,在职职工缴费率为本人工资的2%。退休人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。目前,用人单位缴费率全国平均为7.43%,最低的为3%,较高的如上海、北京分别达到10%和9%；个人缴费全国平均为2%。

(4)统筹层次。原则上以地级以上行政区为统筹单位,也可以县(市)为统筹单位,京津沪原则上在全市范围内实行统筹。目前,全国共有统筹区域2200多个,其中县级统筹的约1900个。

(5)支付政策。城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴费全部计入个人账户；用人单位缴费,30%左右划入个人账户,其余部分作为社会医疗统筹基金。目前,全国年人均个人账户收入约为400元,主要支付门诊费用、住院费用中个人自负部分以及在定点药店购药费用。个人账户归个人使用,可以结转和继承。统筹基金用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。参保人员发生的符合规定的医疗费用超过起付标准(一般为当地职工年平均工资的10%,即起付线)、在最高支付限额(一般为当地职工年平均工资的4倍左右,即封顶线)之内的部分,主要由统筹基金支付,目前全国平均支付比例为80%左右。统筹基金和个人账户资金分开管理,区分使用范围,不得相互挤占。现在从全国总体情况看,两项基金都有结余。

(6)基金管理。城镇职工基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理,专款专用,不得挤占挪用。劳动保障部门所属的社会保险经办机构负责基本医疗保险金的筹集、管理和支付。社会保险经办机构的事业经费由各级财政预算安排,不得从基金中提取。

(7)医疗服务管理。服务项目管理:城镇职工基本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围,由劳动保障部门会同其他部门制定相关标准和办法。主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准,简称三个目录。参保人员在三个目录规定的医疗服务项目范围内发生的医疗费用,由基本医疗保险基金按规定支付。

就医管理:城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。劳动保障行政部门确定定点资格,由社会保险经办机构同定点机构签订协议,明确各自的责任、权利和义务。职工在定点医疗机构就医发生的费用,可以按基本医疗保险的规定支付。职工可以选择若干包括社区、基层医疗机构在内的定点医疗机构就医、购药,也可以持处方在若干定点药店购药。

结算管理:统筹基金支付的费用一般由社会保险经办机构与医疗服务机构直接结算,具体结算办法由各统筹地区确定。目前,各地实行有按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、总额预付制、按病种付费等多种结算方式。

(8)补充医疗保障的政策措施。公务员医疗补助:公务员在参加城镇职工基本医疗保险的基础上实行医疗补助。医疗补助享受对象主要为:原享受公费医疗单位的工作人员和退休人员。医疗补助经费由各级财政拨付,资金专款专用、单独建账、单独管理,与基本医疗保险基金分开核算。补助经费主要用于支付封顶线以上的费用、个人自付费用和超过一定数额的门诊费用。对原来享受公费医疗的医疗照顾人员,照顾政策不变,因享受照顾政策发生的费用由公务员补助经费支付。具体使用办法和补助标准由各地根据实际确定。

大额医疗费用补助:为解决最高支付限额以上的医疗费用,各地普遍采取了职工大额医疗费用补助的办法,补助资金由单位和/或职工个人一般按每年60～100元的定额缴纳。资金由社会保险经办机构管理。补助资金按一定比例支付职工超出最高支付限额以上部分的医疗费用。

企业补充医疗保险:国家允许效益好的企业为职工建立企业补充医疗保险,企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分列入成本,税前列支。

2.城镇居民基本医疗保险制度的主要政策

城镇居民基本医疗保险制度,是以大病统筹为主,针对城镇非从业居民的一项基本医疗保险制度。

(1)基本原则。城镇居民基本医疗保险试点遵循的几个原则:一是低水平起步。随着经济发展和群众收入水平的提高,可以逐步提高筹资水平、保障标准和财政补助标准。二是坚持群众自愿。不搞强制,而是在制度设计上注重政策的吸引力,引导群众参保,并鼓励连续缴费。三是明确中央和地方政府责任。中央定原则和大的政策,保证全国社会保障体系的统一。四是坚持统筹协调。统筹考虑各种保障制度和政策的衔接,统筹考虑地区之间的平衡,统筹考虑新制度的出台对其他人群的影响,统筹考虑医疗保障体制和医药卫生体制的配套改革。

(2)覆盖范围。城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民,都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。大学生的医疗保障问题教育部、劳动保障部、财政部进行了专题研究,基本思路是参加城镇居民基本医疗保险,具体政策待进一步调研后报国务院批准。

(3)筹资标准。对城镇居民基本医疗保险,没有规定全国统一的筹资标准。由各地根据低水平起步的原则和本地经济发展水平,并考虑居民家庭和财政负担的能力合理确定。从许多地区实践和测算的平均数值看,要保证基金支付比例在50%以上,筹资水平大体在城镇居民家庭人均可支配收入的2%左右。由于未成年人和成年人医疗消费需求的差异很大,因而筹资水平也不同。

(4)政府补助。为了引导和帮助广大城镇居民缴费参保,借鉴新农合的成功经验,城镇居民基本医疗保险实行了政府补助的政策。政府对所有参保居民给予不少于人均40元/年的补助,并对城镇低保家庭的未成年人再给予不少于人均10元/年的补助,对城镇低保对象(成年人)、低收入家庭60岁以上老年人和丧失劳动能力的重度残疾等特殊困难群体的参保缴费再给予不少于人均60元/年的补助。补助资金由中央财政和地方财政分担:中央财政对中西部地区所有参保居民普遍补助20元,对未成年的困难城镇居民再补助5元,对成年困难城镇居民再补助30元；对东部地区,中央财政参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。这样规定,明确了中央财政补助水平,又给地方补助留下空间。

从2008年起,政府对参保居民的人均补助标准将由40元提高到80元,其中,中央财政对中西部地区的人均补助标准由20元提高到40元,对东部地区的补助标准也参照新农合的补助办法相应提高。

(5)管理制度。原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致,由劳动保障部门所属的医疗保险经办机构统一管理,居民参保实行属地管理。但有一些区别:在支付政策上,城镇居民基本医疗保险只建立统筹基金,不建立个人账户,基金主要用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。基金支付比例原则上低于城镇职工医保而高于新农合,一般可以在50%～60%左右。有条件的地方,也可以探索门诊普通疾病医疗费用统筹的保障办法。即划出部分资金,专项用于支付一般门诊费用。在基金管理上,城镇居民基本医疗保险基金同样要纳入社会保障基金财政专户统一管理,但要单独列账。在医疗服务管理上,与城镇职工基本医疗保险基本相同,但在服务项目管理上要补充少儿特殊用药,在就医管理上要增加儿童医院为定点医疗机构。

3.新型农村合作医疗制度的主要政策

新型农村合作医疗是以政府资助为主、针对农村居民的一项基本医疗保险制度。

(1)覆盖范围。所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗,按时足额缴纳合作医疗经费。

(2)筹资标准。目前,新型农村合作医疗的筹资水平为年人均100～200元,原则上农民个人每年每人缴费不低于10元,经济发达地区可在农民自愿的基础上相应提高缴费标准。鼓励有条件的乡村集体经济组织对本地新型农村合作医疗给予适当扶持。

(3)政府补助。政府对所有参合农民给予不低于年人均40元的补助,其中中央财政对中西部除市区以外参加新型农村合作医疗农民每年每人补助20元,地方财政的资助额要不低于20元。中央财政对东部省份也按中西部地区一定比例给予补助。2008年起,财政补助对参保农民的补助标准将提高一倍。

(4)统筹层次。新型农村合作医疗一般采取以县(市)为单位进行统筹。条件不具备的地方,起步阶段可采取以乡(镇)为单位进行统筹,逐步向县(市)统筹过渡。

(5)管理制度。新型农村合作医疗主要补助参合农民的大额医疗费用或住院医疗费用。其中,住院费用的支付水平约为35%。有条件的地方,可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法。各县(市)确定支付范围、支付标准和额度。鼓励参合农民充分利用乡镇以下医疗机构的服务。新农合现由卫生行政部门所属的"农合办"管理资金的筹集和支付。

(三)存在的主要问题

中国基本医疗保险制度对适应经济体制改革的需求,保障居民的基本医疗需求,控制医疗费用的增长,发挥了重要作用,但同时也存在一些问题。

(一)统筹层次的问题。除京津沪外,大多数地方城镇职工基本医疗保险仍以县级统筹为主,统筹层次较低,一方面异地就医受到严格限制,也给医疗保险的结算带来不便,另一方面造成保险基金抗风险能力差。同时,由于统筹层次低,封闭运行的基金数目繁多,虽然医疗保险基金结余总数较多,累计2000亿元,但分散到各统筹地区的基金中,平均每个基金结余不足1亿元,很有限,造成基金使用效率低下,不符合医疗保险现收现付的原则。

然而要改变统筹层次确有很多困难,一是中国实行省直管县的财政体制,统筹层次受财政体制制约,基金的收支管理与其直接有关。目前地级统筹的区域,都受到不同程度的影响,实现省级统筹尚有很大困难,实现全国统筹,短时间内恐怕做不到。二是提升统筹层次后,地区差距问题将会显现,同一统筹区域内,相对贫穷地区的医疗保险费将转而支付给相对富裕地区,另外,由于医疗资源不平衡,还会产生享受医疗保险待遇的公平性问题。

(二)扩大参保范围中存在的问题。基本医疗保险制度理论上应当覆盖全体公民,目前实际覆盖率还很低,城镇职工2.7亿,参保1.8亿；城镇非从业居民2.4亿,参保3000多万；农村居民7.6亿,新农合制度刚刚开始实施。在扩大参保范围工作中存在以下问题:一是目前效益好的企业和机关事业单位中,仍有10%未参加城镇职工基本医疗保险；二是约700万改制过程中的退休人员的保险问题还未得到妥善解决；三是还需研究建立适合灵活就业人员和农民工特点的医疗保险政策。

(三)其他问题。如城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新农村合作医疗之间制度以及人员的衔接问题；异地就医的问题,关键是城镇职工异地退休后的就医、医疗保险管理问题；对老年人、门诊慢病医疗费用的解决办法等,都需要研究解决。

二、宁夏关于统筹城乡居民基本医疗保险的方案

(一)指导思想、基本原则和总体目标

1.指导思想:以科学发展观为指导,紧紧抓住深入实施西部大开发战略重大历史机遇,全面贯彻落实中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的精神,加快推进我区城乡基本医疗保险一体化进程,提高城乡居民医疗保障水平,提升医疗服务质量,促进城乡基本医疗卫生服务逐步均等化,实现城乡居民基本医疗保险公平性和可及性,不断提高城乡居民健康水平。

2.基本原则:坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续；坚持统筹城乡、平稳过渡、稳步推进；坚持创新机制、依托基层、保障重点；坚持整合资源、提高效率、方便群众；坚持以收定支、收支平衡、略有结余。

3.总体目标:整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度,建立全区城乡居民基本医疗保险制度,实现制度框架、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务"六统一"。

2011年,城乡居民基本医疗保险参保率达到90%以上,政策范围内住院费用报销比例达到60%以上,最高支付限额分别达到农民年人均纯收入和城镇居民年人均可支配收入的6倍以上,门诊统筹、医疗费用即时结算的地区分别达到60%以上和90%以上。 2015年,参保率达到95%以上,住院费用报销比例达到65%以上,门诊统筹和医疗费用即时结算覆盖全区。

(1)具有我区户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民。

(2)在我区大中专院校就读的在校学生。

(3)在我区长期投资经商和务工的外省区人员的未成年子女。

(4)国家和自治区另行规定的其他人员。

城乡居民基本医疗保险基金由城乡居民个人缴费、政府补助组成。有条件的用人单位或村集体,可以对职工家属或农村居民个人缴费给予补贴。政府对特困人员个人缴费给予补(资)助。

①城乡居民缴纳的基本医疗保险费。

②政府补(资)助资金。

③城乡居民基本医疗保险基金利息收入。

城乡居民参加基本医疗保险实行"一制多档",分为150元、280元和400元3个档次,各档次标准详见下表。

①个人缴费标准。一二三档每人每年分别缴纳30元、160元、280元。城乡居民以家庭为单位按档次自愿选择缴纳基本医疗保险费,其中城镇居民选择二三档标准缴费,农村居民选择一二三档标准缴费。家庭中成年人应选择同一档次参保。未成年人和学生统一按一档标准缴费,享受二档基本医疗保险待遇；特困人员选择一二档缴费的,享受政府参保补(资)助。

②政府补(资)助标准。原城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗政府补(资)助标准和渠道原则不变。在此基础上,实现对城乡居民补(资)助标准一致。具体如下:中央和地方财政对城乡参保居民每人每年补助120元,其中:中央财政补助60元,自治区财政对川区补助36元、山区补助54元、农垦生态移民补助60元,市县财政川区补助24元、山区补助6元；自治区财政对迁入川区的生态移民,执行山区的补助标准。

中央及地方财政对城乡成年特困人员参保缴费每人每年补助60元,对城乡未成年特困人员参保缴费每人每年补助10元。对城镇成年特困人员中央财政补助30元,自治区财政补助15元、市县财政补助15元；对城镇未成年特困人员中央、自治区财政各补助5元。对农村成年特困人员自治区财政补助45元、市县财政补助15元；对农村未成年特困人员自治区财政补助10元。对城乡未成年特困人员补助统一划入基本医疗保险基金统筹使用。

自治区民政对特困人员参保缴费给予资助。其中:对按照第一档次参保缴费的农村低保对象、城镇未成年低保对象和家庭经济困难的在校大学生每人每年资助27元,对农村五保对象、二级以上重度残疾人员、民政部门发放高龄老人津贴的人员和重点优抚对象每人每年资助30元。对按照第二档参保缴费的城乡成年特困人员每人每年资助36元。

自治区财政对城乡特困人员每人每年给予60元医疗保险补助,划入基本医疗保险基金统筹使用。

3.医疗保障范围

城乡居民基本医疗保险在重点保障住院的基础上,2011年扩大为住院大额医疗费用报销、门诊统筹、生育、意外伤害医疗(交通事故除外)等保障范围,增强政策的普惠性、公平性和可及性。城乡居民基本医疗保险支付上述保障项目的基金可调剂使用。

(1)住院保障。按照缴费义务与权利相对等、山川有别、重点向基层医疗机构倾斜的原则,鼓励和引导参保居民到基层医疗机构就医。川区和山区各缴费档次住院起付标准、政策范围内住院费用报销比例、基金年度最高支付限额如下:

基本医疗保险基金支付3万元以上的,符合基本医疗保险政策范围内的住院费用按70%报销。参保居民年度内两次以上住院的,从第二次住院起,起付标准每次按70%计算。对于特困人员发生的住院医疗费用,各市可探索给予二次报销。

为保证城乡统筹后,原有待遇水平不降低,各市可根据当地住院率、次均费用、基金承受能力等因素,在自治区规定标准的基础上,将住院医疗费报销比例浮动5%～10%,住院起付标准可以适当调整。

(2)门诊保障。建立城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度,从门诊大病统筹起步,逐步扩大病种范围,有条件的地区可扩大到普通门诊统筹。门诊大病统筹起付标准为300元,按照一二三档缴费的,起付标准以上符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用报销比例分别为35%、45%、50%,最高支付限额不高于1.2万元。门诊大病患者在基层医疗机构就医的,各市可依据基金承受能力将报销比例提高5%～10%。开展普通门诊统筹制度的,参保居民在社区卫生服务中心及社区卫生服务站、乡镇卫生院及村卫生室等基层医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用,社区卫生服务中心和乡镇卫生院的报销比例为35%,社区卫生服务站和村卫生室的报销比例为40%,年度最高支付限额不高于200元。取消原参保居民个人账户,其个人账户结余资金可在定点医疗机构支付个人自付医疗费用或定点药店购药。

(3)生育保障。建立城乡居民生育保障制度,参保城乡居民住院分娩生育的,其费用按住院待遇支付,具体支付办法由各市确定。属于自治区"四免一救助"政策范围的农村居民,按自治区"四免一救助"政策执行。筹资年度内出生的婴儿,其母亲已参保的,可用其母亲的姓名享受医疗保险待遇。

(4)意外伤害医疗保障。建立参保城乡居民意外伤害医疗(交通事故除外)保障制度,参保居民发生无第三方责任意外伤害的,其符合基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用由基金支付,具体支付办法由各市确定。对同时参加城乡居民基本医疗保险和商业保险的,按各自规定的比例报销,享受待遇。

(5)医疗救助。进一步完善城乡医疗救助制度。符合城乡医疗救助条件的参保居民,在享受城乡居民基本医疗保险待遇的基础上,按规定程序向民政部门申请医疗救助,享受相应医疗救助待遇。医疗救助逐步实行城乡统一。

(6)建立城乡居民基本医疗保险待遇正常调整机制。自治区将根据筹资标准、医疗消费水平、医疗保险基金结余等因素,适时调整基本医疗保险待遇标准并向社会公布。

(1)建立城乡居民连续缴费激励机制。城乡居民按规定缴纳基本医疗保险费,享受相应的基本医疗保险待遇。可以一次性预缴2～3年的基本医疗保险费。对连续参保缴费的,在基本医疗保险待遇上给予照顾。

(2)每年9月1日～12月31日为下一年度城乡居民参保缴费期,每年1月1日～12月31日为一个参保年度。

(3)城乡居民基本医疗保险参保扩面等工作列入各级政府绩效考核范围。各街道(社区)、乡镇(村委会)应做好居民参保登记缴费工作。各地应逐步转变缴费方式,按照参保登记在街道(社区)、乡镇(村),缴费在银行的要求,持社会保障卡到经办银行缴费。在读的学生、儿童由所在学校、托幼机构统一办理参保缴费。

5.提高统筹层次

城乡居民基本医疗保险实行地市级统筹,统一政策、统一管理、分级负责、分级经办、预算考核。要充分调动市县工作积极性,明确各级政府及相关部门的职责、权利及义务,建立考核奖惩机制。各市主要负责制订全市城乡居民基本医疗保险实施方案并组织实施,编制并批准全市基金收支预决算,制定并考核县(市、区)工作目标任务完成情况。县(市、区)主要负责本辖区内城乡居民基本医疗保险组织实施及具体经办工作,编制本级基金收支预决算,严格管理,完成各项目标任务。

6.加强医疗服务管理

(1)进一步强化医疗机构服务能力。加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区医疗卫生服务机构建设,推进公立医院改革试点,实现医疗卫生服务下沉,逐步建立分级诊疗和双向转诊制度。采取合理配置医疗服务资源、降低医疗服务成本、提高医疗服务质量和引导参保患者到基层医疗机构就医等措施,控制医疗费用不合理增长,提高基本医疗保险基金使用效率。

(2)城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。将符合规定的乡镇、社区等基层医疗机构纳入定点范围。加强定点医疗机构服务协议管理,规范定点医疗机构服务行为。建立定点医疗机构准入和退出机制,进行动态管理。

(3)积极推进就医首诊制和双向转诊就医管理模式。参保居民应按居住地就近选择1～2所基层定点医疗机构作为就医首诊医疗机构。实行双向转诊的,应执行首诊定点基层医疗机构住院起付标准。对未执行首诊就医管理规定的,各市可以适当提高个人支付比例。参保居民就医实行实名制管理,接诊医师应核实参保患者身份。同级医疗机构实行检查结果互认。

(4)城乡居民基本医疗保险实行全区统一的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施和医用耗材目录管理。门诊大病实行统一的病种用药目录,各级定点医疗机构应配备门诊大病用药目录规定的药品品种。

(5)落实国家基本药物制度。基层定点医疗卫生机构应全部配备和使用基本药物,其他各类定点医疗机构也应按规定使用基本药物。基本药物纳入基本医疗保险药品支付范围,且报销比例明显高于非基本药物。对基层定点医疗卫生机构按药品零差率销售的基本药物费用,实行年终考核、季度预拨,按自治区规定及时补偿。

(6)加强基层医疗卫生队伍建设。对基层医疗机构医疗人员进行全科医生转岗培训,建立健全全科医生职称评聘办法。提高基层医疗卫生机构服务能力和医务人员医技水平,充分发挥其在健康管理、常见病、多发病诊疗中的主体作用。将村医纳入新型农村社会养老保险范围,根据村医工作年限,在待遇计发时给予适当补贴。

7.创新医疗费用结算支付方式

(1)积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等方式,建立健全奖惩并重的激励约束机制。完善医疗保险经办机构与定点医疗机构的协议谈判机制,发挥医疗保险集团购买的优势,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。2010年先行选择50个左右临床路径明确的疾病开展按病种付费试点,逐步在全区推开。

(2)积极推进社会保障一卡通建设。按照"完整、准确、统一、及时、安全"的要求,建立标准统一、规划合理的信息数据库。2010年新型农村社会养老保险、城乡居民医疗保险一卡缴费及异地就医结算进行试点,发放社会保障卡,2011年逐步推开。

(3)整合城乡居民基本医疗保险信息资源,开发使用统一的基本医疗保险信息管理系统,建设自治区与市、县(市、区)医疗保险经办机构、街道(社区)、乡镇民生保障服务中心及定点医疗机构、定点药店联网的信息平台。统一规范全区城乡居民基本医疗保险业务流程,建立银行代缴费信息网络系统,方便群众参保登记、缴费和就医结算。