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为保障群众基本用药,减轻医药费用负担,根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009～2011年)的通知》,现就建立国家基本药物制度提出以下意见:

1.基本药物是适应基本医疗卫生需求,剂型适宜,价格合理,能够保障供应,公众可公平获得的药品。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物,其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。

国家基本药物制度是对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等环节实施有效管理的制度,与公共卫生、医疗服务、医疗保障体系相衔接。

2.国家基本药物工作委员会负责协调解决制定和实施国家基本药物制度过程中各个环节的相关政策问题,确定国家基本药物制度框架,确定国家基本药物目录遴选和调整的原则、范围、程序和工作方案,审核国家基本药物目录。委员会由卫生部、国家发展和改革委员会、工业和信息化部、监察部、财政部、人力资源和社会保障部、商务部、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局等部门组成。办公室设在卫生部,承担国家基本药物工作委员会的日常工作。

3.制定和发布国家基本药物目录。在充分考虑中国现阶段基本国情和基本医疗保障制度保障能力的基础上,按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选的原则,结合中国用药特点和基层医疗卫生机构配备的要求,参照国际经验,合理确定我国基本药物品种(剂型)和数量。2009年公布国家基本药物目录。

4.在保持数量相对稳定的基础上,实行国家基本药物目录动态调整管理。根据经济社会的发展、医疗保障水平、疾病谱变化、基本医疗卫生需求、科学技术进步等情况,不断优化基本药物品种、类别与结构比例。国家基本药物目录原则上每3年调整一次。必要时,国家基本药物工作委员会适时组织调整。

5.在政府宏观调控下充分发挥市场机制作用,规范基本药物的生产流通,完善医药产业政策和行业发展规划,推动医药企业提高自主创新能力和医药产业结构优化升级,发展药品现代物流和连锁经营,促进药品生产企业、流通企业的整合。

6.政府举办的医疗卫生机构使用的基本药物,由省级人民政府指定以政府为主导的药品集中采购相关机构按《招标投标法》和《政府采购法》的有关规定,实行省级集中网上公开招标采购。由招标选择的药品生产企业、具有现代物流能力的药品经营企业或具备条件的其他企业统一配送。药品配送费用经招标确定。其他医疗机构和零售药店基本药物采购方式由各地确定。

7.各地应重点结合企业的产品质量、服务和保障能力,具体制定参与投标的基本药物生产、经营企业资格条件。药品招标采购要坚持"质量优先、价格合理"的原则,坚持全国统一市场,不同地区、不同所有制企业平等参与、公平竞争。充分依托现有资源,逐步形成全国基本药物集中采购信息网络。

8.完善国家药品储备制度,确保临床必需、不可替代、用量不确定、企业不常生产的基本药物生产供应。

9.加强基本药物购销合同管理。生产企业、经营企业和医疗卫生机构按照《合同法》等规定,根据集中采购结果签订合同,履行药品购销合同规定的责任和义务。合同中应明确品种、规格、数量、价格、回款时间、履约方式、违约责任等内容。各级卫生行政部门要会同有关部门督促检查。

10.国家发展改革委制定基本药物全国零售指导价格。制定零售指导价格要加强成本调查监审和招标价格等市场购销价格及配送费用的监测,在保持生产企业合理盈利的基础上,压缩不合理营销费用。基本药物零售指导价格原则上按药品通用名称制定公布,不区分具体生产经营企业。

11.在国家零售指导价格规定的幅度内,省级人民政府根据招标形成的统一采购价格、配送费用及药品加成政策确定本地区政府举办的医疗卫生机构基本药物具体零售价格。鼓励各地在确保产品质量和配送服务水平的前提下,探索进一步降低基本药物价格的采购方式,并探索设定基本药物标底价格,避免企业恶性竞争。

12.实行基本药物制度的县(市、区),政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售。各地要按国家规定落实相关政府补助政策。

13.建立基本药物优先和合理使用制度。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用国家基本药物。在建立国家基本药物制度的初期,政府举办的基层医疗卫生机构确需配备、使用非目录药品,暂由省级人民政府统一确定,并报国家基本药物工作委员会备案。配备使用的非目录药品执行国家基本药物制度相关政策和规定。其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并达到一定使用比例,具体使用比例由卫生行政部门确定。

医疗机构要按照国家基本药物临床应用指南和基本药物处方集,加强合理用药管理,确保规范使用基本药物。

14.政府举办的基层医疗卫生机构增加使用非目录药品品种数量,应坚持防治必需、结合当地财政承受能力和基本医疗保障水平从严掌握。具体品种由省级卫生行政部门会同发展改革(价格)、工业和信息化、财政、人力资源社会保障、食品药品监管、中医药等部门组织专家论证,从国家基本医疗保险药品目录(甲类)范围内选择,确因地方特殊疾病治疗必需的,也可从目录(乙类)中选择。增加药品应是多家企业生产品种。

民族自治区内政府举办的基层医疗卫生机构配备使用国家基本药物目录以外的民族药,由自治区人民政府制订相应管理办法。

15.患者凭处方可以到零售药店购买药物。零售药店必须按规定配备执业药师或其他依法经资格认定的药学技术人员为患者提供购药咨询和指导,对处方的合法性与合理性进行审核,依据处方正确调配、销售药品。

16.基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录,报销比例明显高于非基本药物。具体办法按医疗保障有关规定执行。

17.加强基本药物质量安全监管。完善基本药物生产、配送质量规范,对基本药物定期进行质量抽检,并向社会及时公布抽检结果。加强和完善基本药物不良反应监测,建立健全药品安全预警和应急处置机制,完善药品召回管理制度,保证用药安全。

18.加强基本药物制度绩效评估。统筹利用现有资源,完善基本药物采购、配送、使用、价格和报销信息管理系统,充分发挥行政监督、技术监督和社会监督的作用,对基本药物制度实施情况进行绩效评估,发布监测评估报告等相关信息,促进基本药物制度不断完善。

19.2009年,每个省(区、市)在30%的政府办城市社区卫生服务机构和县(基层医疗卫生机构)实施基本药物制度,包括实行省级集中网上公开招标采购、统一配送,全部配备使用基本药物并实现零差率销售；到2011年,初步建立国家基本药物制度；到2020年,全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。

20.国家基本药物制度是一项全新的制度,要加强合理用药舆论宣传与教育引导工作,提高全民对基本药物的认知度和信赖度,营造良好社会氛围。

各地要根据医药卫生体制改革的总体要求,落实政府责任,切实履行职责,坚持改革与投入并重,结合当地实际,积极稳妥地建立和实施国家基本药物制度。

基本药物宁夏药品"三统一"政策实施效果

一、药品"三统一"政策

宁夏药品"三统一"政策是宁夏回族自治区政府立足于区情,结合宁夏的实际情况,将降低药品价格作为出发点和落脚点,力图解决人民群众"看病难、看病贵"和因病致贫、因病返贫的问题,提出的政府主导的卫生政策。药品"三统一"是指:统一招标、统一配送和统一价格。药品"三统一"政策的实施范围是:宁夏各级政府、国有企业(含国有控股企业)、社会团体举办的城镇非营利性医疗机构、社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室等公立医疗机构。其中,"统一招标"是指:自治区招标局搭建信息服务平台,为全区各级卫生医疗机构分别按照一、二、三级《宁夏回族自治区医疗机构药品统一招标采购目录》进行所需药品的招标采购,而且在操作上直接招标药品生产厂家,不招标药品经销商家。"统一价格"是指城市社区和乡村医疗机构在中标价格基础上顺加5.00%的耗损率,统一实行零利润销售价,二级及以上医疗机构在中标价格基础上顺加15.00%的流通差价率,各级医疗机构可以低于中标零售价格销售药品。"统一配送"是指通过公开招标的方式,确定具有GSP资质的药品物流企业或药品配送企业联合体,承担全区中标药品的统一配送任务。要求中标药品配送到位率达到95.00%以上,城市和乡村急救药品分别于1～2小时内送到,一般药品分别于12～24小时送到,节假日照常配送,并且明确药品配送服务费为中标价的3.00%含在中标价内。

二、药品"三统一"政策实施现状

(一)药品"三统一"政策在村卫生室实施现状

1.村卫生室药品使用现状

实际调研发现,86个村卫生室,平均现拥有药品数量92.01种,实际使用药品数量为82.39种。65.93%的村卫生室工作人员认为政策实施后,村卫生室的药品数量比以前少了；74.15%认为现在村卫生室的药品不能满足村民的需求。村卫生室每月进药平均次数为2.13次,每年进药费用平均为20839.50元。

由表1、表2可知,在村卫生室看病的村民中,患呼吸系统和消化系统疾病的病人数较多,分别占总病人数的32.51%和27.94%,这体现了村卫生室实施基本医疗服务中治疗常见病的宗旨。从使用量最多的药品种类顺位来看,感冒药和消炎药的使用量所占比例较大。另外,被调查的村卫生室经常缺乏的是三七片、板蓝根颗粒等药品。这些药品由于利润低等原因经常配送不到位,但村民又愿意使用。

2.政策实施前后村卫生室药品情况变化

由于难以收集到村卫生室在2006年以前未实施药品"三统一"政策的定量资料,因此,本调查通过被调查者的回忆,对政策实施前后的变化进行定性评价(见表3)。

由表3可知,政策实施后,有65.10%的被调查者认为其所在村卫生室的药品数量有所减少；有95.40%的被调查者认为其所在卫生室的药品价格较政策实施前降低了。认为政策实施前后,同厂家同品种药品"效果没变化"的人有48.83%,接近一半。认为政策实施前后,同厂家同品种药品"效果没以前好"的人数有47.68,只有3.50%的被调查者认为政策实施后,同厂家同品种药品的效果比以前好。有89.43%的被调查者认为本村卫生室的医疗收入在政策实施后有所降低,但他们中大多数人表示总体收入有所增加。

在调查中了解到,有55.36%的样本村卫生室所在村子有私人诊所,其中,有48.27%的被调查者都认为在其本人所在的村卫生室看病的人数比去私人诊所的少,其原因排在前三位的分别是:村卫生药品种类不全,病人来了买不着自己需要的药品；村卫生室不能输液(仅在银川市和固原市,实行人人享有基本医疗卫生服务政策规定),有些病人需要输液治疗,只能到附近的诊所看病；村卫生室不能报销(仅存在于少数村)。这些被调查者中51.83%的人认为,来其本人所在卫生室看病的人数比去私人诊所看病的多,其排在前三位的原因是:村卫生室看病可以报销,村民花钱少；村卫生室药品价格低；村卫生室医生技术比私人诊所医生技术好。

(二)药品"三统一"政策在乡镇一级医疗机构实施情况

1.乡镇卫生院和社区卫生服务中心药品使用情况

被调查乡卫生院和社区卫生服务中心2010年平均拥有药品种类196.57种,实际使用的药品种类为195.80种。平均每月申购药品次数为3.00次,每次进药平均费用为11772.15元。52.37%乡镇卫生院和社区服务中心负责人认为他们的药房不能保证常年有库存,54.52%的乡镇卫生院和社区服务中心现在拥有的药品种类不能满足患者的需求。见表4。

由表4、表5可看出,在乡镇卫生院和社区卫生服务中心所治疗的疾病中,呼吸系统疾病、消化系统疾病、循环系统疾病、泌尿生殖系统疾病、内分泌和营养代谢系统疾病这5类疾病,占全部病例的97.00%,其中,呼吸系统和消化系统疾病占全部病例的65.40%,由此也表明,基层卫生医疗机构治疗常见多发病的基本医疗职能,也说明了常见病和慢性病患者因为报销政策更愿意到基层医疗机构就诊。在药品使用量排名中,基层卫生医疗机构对于感冒药、消炎药的使用量较大,这几种药品占所有药品使用量需求量的比例都超过了50.00%以上,与村卫生室的药品使用排名相似。说明在一级医疗卫生机构,治疗常见多发病例比较多,用药也集中于治疗这些疾病上,只要药品配备充足,可以起到常见病多发病在基层治疗的作用,也会较好地解决农村居民和城市低收入居民"看病难、看病贵"问题。乡镇卫生院和社区卫生服务中心,最缺乏的药品依次是:三七片、复方丹参片、急救药品、地塞米松、健胃消食片。三七片、复方丹参片和地塞米松片是基本药物中价格较低但是效果反映较好的药。但是,这几种药品招标的剂型和品规数量较少,影响了它们在基层卫生机构的正常使用。三七片在基本药物目录里只有一种剂型一种规格,即0.5g×36片/瓶,乡卫生院和社区服务中心的售价是3.60元。而复方丹参片虽然有两种剂型两种规格,但是两个之间价格的差距较大,由山东鲁药制药有限公司生产的复方丹参片,规格为0.26g×60片/瓶,一级医疗机构零售价格为1.05元,而由天津天士力制药股份有限公司生产的复方丹参滴丸,剂型是薄膜衣滴丸,规格为27mg×150丸/瓶,一级医疗机构的零售价为21.00元,因此,基层对前者的需求较大。地塞米松在基本药物目录里,有三种剂型三个规格,其中只有一种是口服片剂,其他两种均是注射液,片剂的规格是0.75mg×100片/瓶,价格为1.66元,价格较低,也方便高血压患者日常服用。另外,急救药品在基本药物目录里品种较少,并且有的基层医疗机构储存这类特殊药品的条件有限,造成了急救药品的缺乏。而健胃消食片在2009年版的基本药物目录里没有,但是居民都习惯了用此药来治疗消化不良,需求量较大,但药房不能进这种药品,在一定程度上增加了医患矛盾。

2.乡镇卫生院和社区卫生服务中心在政策实施前后药品变化

对乡镇卫生院和社区卫生服务中心的药房工作人员和管理者进行定性研究,了解政策实施前后乡镇卫生院和社区卫生服务中心药品的变化情况(见表6)

表6　乡镇卫生院和社区卫生服务中心工作人员对政策实施前后的反应情况

由表6可知,58.14%的被调查者认为本人所在医疗机构的药品数量较政策实施前有所减少。有的乡卫生院院长说:"在政策实施前有三四百种药品,而且居民需要什么药他们就进什么药,能够满足居民的需求；现在药品统一招标,有规定的目录,有些居民的习惯用药在目录上没有,居民跟他们发牢骚,他们也很为难。"在问及政策实施后,药品价格增长了还是下降了,有97.67%的被调查者都反映,药品价格在政策实施后下降了,这说明政策的实施在一定程度上减轻了患者的药费负担。关于政策前后同厂家同种药品效果的变化,有62.7%的被调查者认为没有变化,认为效果"比以前好"和"没以前好"的各占20.00%左右。在政策实施后,有60.47%的被调查者认为本人所在的医疗机构收入有所降低,原因在于,一方面药品利润降低了,政府的补贴不到位或补贴不够,另一方面的原因是政策实施后,因为目录限制或是配送率的影响,有的基层医疗机构药品的种类少了,时常会出现药品短缺的情况,导致了病人的流失。还有一方面原因是基层医疗机构实行全额工资,工作人员没有积极性开药、卖药。

3.一级医疗机构居民药品需求情况

由表7可看出,居民在基层医疗机构最需要的药品多为消炎药和感冒药,而阿莫西林和VC银翘片的需要量排在一级医疗机构的需求前列,患者对于广谱抗菌药物和基础感冒药的需求较大,而在调查中也发现,这样的价格低廉的消炎药和感冒药在基层很受欢迎,使用量也很大,很少出现缺货的情况。但是,在患者需求量最多的前五种药品中,健胃消食片不在自治区基本药物目录内,村卫生没有这种药品,其他替代药也很少,村民们要是得了消化不良之类的疾病就只能挨着不吃药或是去城里药店买药,对村民造成不便。

三、宁夏药品"三统一"政策评价

(一)宁夏药品"三统一"政策评价指标体系的建立

通过前期大量的文献复习,初选了84个备选指标,而后邀请卫生管理专业教师、医院药剂科负责人以及基层医疗机构负责人组成专家团运用头脑风暴法进行小组讨论,确立了由3个一级指标,12个二级指标,32个三级指标组成的药品"三统一"政策评价体系。

通过分析,我们发现宁夏药品"三统一"政策在政策制定、政策执行力等方面实行得较好,政策在制定过程中经历了科学的考证和研究,并且因为这个政策是全区统一实行的一个政治性质的政策,因此无论是招标机构、配送机构、医疗机构还是管理机构,都能够较好地执行政策的规定。但是从政策实施的结果来看,政策在需方的反映不是很好,配送率低,配送时间较长,基层药品品种不全,二级以上医疗机构药费贵等,都是政策在实施这几年里所出现的问题,而在政策实施过程中,政策制定部门也在不断地完善此政策,推动其向着百姓需要的方向改变,但效果不大,没有实现政策实施初始时所设想的实现社会效益和经济效益的目标。

1.药品"三统一"政策的有利作用

(1)药品"三统一"政策的实施,对降低药品价格有一定作用。药品"三统一"政策中的药品统一招标,切断了流通领域的药品加成,使得平均药品价格明显下降。

(2)药品"三统一"政策的实施,规范了药品流通市场,拒绝了假药的流通。通过药品统一招标和统一配送,医疗机构只能从规定的配送企业购进招标目录中的药品,这样在一定程度上规范了药品流通市场,避免了假药在市场上流通。

(3)药品"三统一"政策的实施,规范了医生行为。由于药品统一招标,直接将厂家与配送企业联系起来,在一定程度上切断了药厂与医疗机构的联系,减少了医疗机构工作人员的灰色收入,对防止商业贿赂有一定的作用。

(4)药品"三统一"政策的实施,保护了患者的利益。在药品"三统一"政策中,政府作为招标主体,指导药品招标,并且政府借助行政手段,将政策的实施落到实处,保护了患者的利益。

(5)药品"三统一"政策的实施,促进本地企业发展。通过药品的统一招标,提高了宁夏本地药品生产企业的竞争力和本地药品在群众心中的认可程度。统一配送使得宁夏药品流通行业重新洗牌,进行行业重组,对宁夏的药品流通行业的发展有一定的促进作用。

2.药品"三统一"政策实施过程中主要问题

(1)"统一招标"中存在问题

①招标过程手续繁琐,缺乏"公正、公开、公平"。药品"三统一"招标的程序较为繁琐,需要消耗大量的人力、物力和财力,医疗机构、制药企业、经营企业及医药信息平台及相关监督管理部门等在招标前后所做工作产生的费用成本正在不断增加。企业为了抢占到市场,需要安排专人来负责参与药品招标工作,无形中又增加了人力和物力资源的投入,企业负担过重,有的企业就可能将相关费用部分或全部转嫁到药品价格上去。招标过程中,因在操作过程及程序上透明度不高,仍在一定程度上存在"暗箱"行为。一位卫生行政部门工作人员反映:在投标时,有些高价药品之所以能够被招上,是因为这个厂家会拉一些跟其关系较好的药企或医药代表,帮助其出价,然而这些来"帮忙"的人都会故意把价格报高,以显出这位当事人企业的药价低,从而达到中标的目的。另外,评标标准不公开、招标的具体操作过程不公开、医药企业代表贿赂个别评委等现象也时常出现。

②招标目录制定缺乏基层意见。不论是一级目录实行时还是基本药物目录的实行,在基层医疗机构都能出现患者抱怨自己想要买的药买不到的现象。一些居民习惯用的、价格低的、效果好的药品在基层医疗机构的药品目录上就是找不到,另外,一些药品在基层目录上只有一个品规,一旦缺货就没有可以替代的药品。一些乡卫生院工作人员反映,药品种类的减少,使得医生只能根据药品来看病,限制了医生的诊疗范围和医疗技术。

③招标药品的质量和效果受到质疑。在现行的招标评标体系中,价格分数占了50.00%,而质量分数和其他方面的占50.00%,形成了价格决定命运的招标格局。价格优先的原则使得很多疗效好的大厂家的药品被排除在招标药品之外,无法满足患者的需求。一些药品生产企业为了中标都将价格压到成本价格,但是中标之后,这些药品生产厂家为了获得利润,将药品的生产成本一再降低,药品的成分、质量和效果就会跟中标时的药品有一定区别,一位配送公司负责质量的工作人员反映"现在的药品质量不如以前了,虽然保证了是正规厂家生产的,但是质量和效果还是不乐观"。一位二级医院的药剂科负责人也提到"因为招标药品价格低了,所以有些生产厂商就会把药品的成分降低到国家规定的最低线,只要不低于国家规定,药监部门查的时候也不会说什么的。"药品成分的减少,也造成了这些药品的使用量加大,厂家得到了一定的利益,但是百姓的负担没有减轻,反而健康也在一定程度上受到影响。

④中标企业履约率较低。由于原材料上涨、招标价格太低等原因,有些招标药品生产厂家为了保证自己的利益,不供货、废标、要求涨价等现象屡见不鲜。导致医疗机构常用药品缺乏,尤其是基层医疗机构尤为突出。

⑤补标效果不明显。因为补标还是按照原来价格来招标,由于原材料和物价水平的上涨,导致补标后厂家还是因为价格太低而不供货,医疗机构药品还是缺乏。

(2)针对招标所出现的问题的建议

①改进招标体制,提高招标工作透明度。虽然制定了详细的招标规范和评标流程,但是在实际招标、评标工作中还是存在一些问题。这些问题不仅涉及到药品的最终价格,还会涉及到药品生产企业的生存。因此,提高招标、评标工作的透明度是十分必要的。建议政府部门在国家有关药品集中招标采购的法律和规章制度的框架下,完善药品统一招标采购的药品采购目录的形成机制、集中招标采购的组织程序、评标的标准体系、程序规定以及专家的甄选机制,使这些相关的制度更能体现药品集中招标采购的政策目标和各方利益更加平衡,同时在选择评标专家时,增加人大代表的数量,并且将招标、评标过程引入居民和各监督部门监督机制,接受居民和各专业部门的监督,增加药品招标采购的透明度。

②实行"质量优先,价格合理"的招标评分原则。在评标过程中,建议将质量放在优先位置,在保证质量和疗效的前提下,选择价格合理的药品,这样不仅对百姓的健康有利,而且对于药品企业的公平竞争起到了促进作用,也能保证一些大企业的生存发展。在调查中我们也发现,因为现在医保,居民对于药价的在乎程度已经小于对于药品质量和疗效的在乎程度了。所以,在保证质量的基础上,让居民买到价格合理的药品,才是为民造福。

③加大对随意涨价、非正常原因不供货企业的处罚力度。目前,宁夏对于不履约的企业实行了取消中标资格、扣除履约保证金、禁止2年内参加宁夏药品集中采购活动等处罚方式,但这些方式对于一个药品企业来说,损失并不大,达不到有效处罚的目的。建议在以后的招标过程中,对于非正常原因不供货,擅自涨价、废标的药品企业,应取消其终身参与宁夏药品招标的资格,将这些不诚信企业排除在外,避免其一而再、再而三地不履约。

④解决"死标""废标"问题,保证临床用药。建议在今后的药品招标过程中,允许不同厂家、规格、剂型的药品投标,将同一类药品应全部招齐,一个厂家的药品断货了,可以用另外一个厂家的同类药品替代,保障医疗机构的临床用药。大类别药品一次招不齐的可连续几次招标,力争全部招齐。

⑤降低招标费用,简化招标环节。在现行的宁夏药品统一招标过程中,但由于招标采购的程序十分繁琐,需要消耗大量的人力、物力和财力,招一次标不仅主办方要花费很大的人力、财力,参与招标的企业也同样花费不小。建议应该统一药品集中招标采购的收费标准,按照物价部门规定向投标药品生产、经营企业收取工本费和服务费。

3."统一配送"中存在的问题

(1)配送率和药品配送数量较低。卫生行政部门要求医疗机构上报的配送率为总的配送率,是主配和副配加起来的配送率,而且没有考虑到配送数量的问题,比如,医疗机构一次计划采购某个品种10件药,但配送公司只送来了3件,这样就算100.00%配送到。因此,用这种方法得到的平均配送率就比较高,但它不能代表实际的配送情况,卫生行政部门用这样的配送率来衡量配送效果有些片面。根据政策要求,配送企业在各医疗机构的中标药品计划配送到位率未达到95.00%以上的,责令限期10日整改,并扣除相应保证金,情节严重者,取消配送资格。但在实际情况中,配送率低是普遍存在的现象,因此,卫生行政部门对配送公司的处罚也就不了了之了。

(2)配送时间较长,尤其是偏远山区。在南部山区调研时发现,一般乡卫生院的配送时间都在两天左右,有的甚至需要四五天才能配送到,远远超过了24小时内的配送时间的规定。通过访谈得知,配送时间长,一是因为配送公司某些药品缺货,一时组织不到货源,拖延配送时间,二是因为有些乡卫生院较偏远,订购的数量较少,配送公司为了节省配送费用,就会等几天,将附近乡镇需要的药品都凑在一起发,但这都会影响基层药品的使用。

(3)配送公司利润低。访谈的几家配送公司都反映,3%的配送费用不够维持公司的日常运营,尤其是100%依靠招标药品配送的企业。但因为有些药品企业为了市场份额,会低于招标价给配送企业供货,因此,依靠这一部分利润和3%的配送费,能勉强支撑,他们还是希望政策中能将配送服务费的比例提高一些,提高员工积极性。另外,配送企业为了满足仓储率,就会进一些目录上有但医疗机构不常用的药品,这部门药品的过期报损也得由配送公司来承担。

4.针对配送中出现问题的建议

引入新机制,改善配送效果。在药品"三统一"政策实行这5年来,政策制定部门出台了很多规范制度和红头文件来提高配送率,有一定的效果,这几年的配送率较政策刚开始提高了许多,但在一些南部山区,药品的配送率还是不高,这就需要改善现有的配送机制,依靠市场规律,引入竞争机制,提高配送公司的配送效率。建议将现有的5家配送公司放开,进行双向选择,由各地医疗机构自己根据实际情况选择信誉高、配送快的配送公司,而配送公司则可以根据自身的业务发展来选择能力所及的医疗机构。另外,关于配送费用问题,政府部门可以制定一个灵活的配送服务费的比例,根据距离远近的不同和配送数量的不同,配送服务费的收取也不同,这样既不会因距离远而损失配送公司利益,也不会因此让医疗机构等不来药品了。另外,也可以尝试新的药品销售、配送机制,将各级医院药房交由规模大、信誉好的医药公司托管,这样既省去了配送环节的费用,消除了医疗机构与配送公司之间的矛盾,也能引入市场竞争,使招标药品的利润交由市场调节,这样,居民也会买到便宜药品了。而早在20世纪90年代,美国已经实行了这样的运行机制,其每年共32亿美元的处方药销售额中,超过71.00%的部分由连锁药店来调配。

5."统一价格"出现的问题

(1)基层卫生医疗机构工作者医疗服务工作积极性下降。由于实施药品"三统一"政策后,宁夏一级医疗机构的人员工资都实施全额拨款制,而这些医疗机构在医疗服务方面又缺乏有效的绩效考核激励机制,有的医生对于自己的工作逐渐不重视,都想着不干活也能拿工资,因而工作的积极性就下降了。而卫生院的公共卫生服务经费是按照绩效发的,多劳多得,因此,乡镇卫生院的为了维持发展,工作重心就转向了公共卫生服务,而忽略了医疗服务的发展。

(2)二级以上(含二级)医疗机构药品费用依然很贵。通过前面的分析我们不难看出,实行药品"三统一"的这几年来,二级和二级以上医院的人均药品费用都在不断上升,究其原因有几个方面:一是因为二级目录和三级目录上药品的价格比一级目录贵很多,同样数量的药品在一级、二级和三级医疗机构的平均费用都不一样,一级最便宜,三级最贵；二是因为二级和二级以上医院为了与基层医院表现出治愈率的差异,他们会进同品种、同样成分但是价格相对贵的药,这些药品中大多是进口药或是新药,效果可能比一般的廉价药好,但是价格会贵很多；三是因为二级和二级以上医疗机构可以有15%的加成,所以他们进越贵的药,医院的利润也会越大。例如:10块钱的药品加成利润为10×15.00%=1.50元,而同样成分的药品如果选择60元的,加成就是60X15.00%=9.00元,利润就会增加5倍。医院为了增加收入,就会尽可能多地购进价格高的药品。四是医生的个人行为,也影响到药费增加。在某些大医院,医生收回扣的现象还是依旧存在,只是现在医药代表给回扣的方式从给红包演变出了很多方式,例如:送礼物,开研讨会时送礼物或请吃饭等。医生为了自己的个人利益,在给病人开药时会偏向开这些拿了回扣的药品,并且也存在多开药的现象。

6.针对医疗机构存在问题的建议

(1)改善医疗机构绩效考核机制,加强医生医德教育,降低人均医疗费用。建议在基层医疗机构中实行以基本医疗服务为基础的绩效考核制度,激励医务工作人员从事医疗工作,促进乡镇卫生院医疗技术和能力的发展,将更多的病人留在基层医疗机构。在二级和二级以上医疗机构的绩效考核机制中,规定廉价药品的数量必须达到处方上药品总量的一定比例,否则就按没有达到标准来扣分,这样,将医生的开药行为与个人绩效收入挂钩,在一定程度上可以避免医生习惯开贵药和多开药的情况。在这方面,也可以借鉴印度德里的方法,在印度,卫生部主持实施监督与评估基本药物政策,有三个专门委员会分别负责监管基本药物选择、药物集中采购与贮存、药物处方集制备,还会定期派专家检查医院处方的基本药物涵盖率,保证了医院使用的基本药物占整个处方的比例为87.30%～98.30%,使医疗支出大为下降。

(2)取消二级以上医院的药品加成,实行政府收支两条线。通过调查发现,药品费用过高的现象都出现在二级以上医院,因为有加成,所以会有利润,会产生医药腐败的行为。采取对二级以上医院实行收支两条线管理,切断供方与药品加价的利益关系,由政府全权管理,差额补助,使其利益得到保障,这样,在经营机制不完善的条件下,赖以生存的药品加价收入不受损失,药费居高不下,"以药养医"的现象才会有所缓解。

在今后的政策改革中,政府部门应该提高认识,全面推进药品"三统一"政策的改革,把社会效益放在经济效益前面考虑,只有政策的社会效益得到了很好的实现,才有可能实现经济效益的长久发展。