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国家基本公共卫生服务项目自2009年6月正式启动实施两年来,卫生部、财政部等有关部门出台了服务规范、项目绩效考核、补助资金管理等一系列制度,成立了项目协调工作组和专家组,组织开展了培训、监测和督导检查。各地认真贯彻落实中央部署,精心组织,统筹安排,基本公共卫生服务得到了广泛的开展,取得了积极进展和成效。截至2011年3月底,城镇居民和农村居民健康档案累计建档率分别达到54.8%和44.3%,其中电子健康档案建档率分别达到30%和15%。为6100多万65岁以上老年人进行了健康检查,管理高血压患者4200多万人、糖尿病患者近1100万人、重性精神疾病患者200多万人。

2011版国家基本公共卫生服务项目10大类41项

(一)建立居民健康档案服务对象是辖区内常住居民包括居住半年以上非户籍居民

1.建立健康档案

2.健康档案维护管理

(二)健康教育服务对象是辖区内居民

1.提供健康教育资料

2.设置健康教育宣传栏

3.开展公众健康咨询服务

4.举办健康知识讲座

5.开展个体化健康教育

(三)预防接种服务对象是辖区内0～6岁儿童和其他重点人群

1.预防接种管理

3.疑似预防接种异常反应处理

(四)儿童保健服务对象是辖区内0～6岁儿童和其他重点人群

1.新生儿家庭访视

2.新生儿满月健康管理

3.婴幼儿健康管理

4.学龄前儿童健康管理

(五)孕产妇保健服务对象是辖区内居住的孕产妇

1.孕早期健康管理

2.孕中期健康管理

3.孕晚期健康管理

5.产后42天健康检查

(六)老年人保健服务对象是辖区内65岁及以上常住居民

1.生活方式和健康状况评估

(七)慢性病患者健康管理服务对象分别是辖区内35岁及以上的原发性高血压患者和2型糖尿病患者

1.原发性高血压患者筛查

2.原发性高血压患者随访评估和分类干预

3.原发性高血压患者健康体检

4.2型糖尿病患者筛查

5.2型糖尿病患者随访评估和分类干预

6.2型糖尿病患者健康体检

(八)重性精神疾病患者管理服务对象是辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者

1.重性精神疾病患者信息管理

2.随访评估和分类干预

(九)传染病和突发公共卫生事件报告和处理服务对象是辖区内服务人口

1.传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理

2.传染病和突发公共卫生事件的发现和登记

3.传染病和突发公共卫生事件相关信息报告

4.传染病和突发公共卫生事件的处理

(十)卫生监督协管服务对象是辖区内居民

1.食品安全信息报告

2.职业卫生咨询指导

3.饮用水卫生安全巡查

4.学校卫生服务

5.非法行医和非法采供血信息报告

其中,基本公共卫生服务在计划免疫已经扩大到12苗防14病。如宁夏回族自治区卫生厅制订了《宁夏回族自治区扩大国家免疫规划实施方案》,在现行全区范围内使用的乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗5种国家免疫规划疫苗的基础上,实施扩大国家免疫规划,将甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等纳入国家免疫规划,对适龄儿童进行常规接种；在重点地区对重点人群进行出血热疫苗接种；发生炭疽疫情时,对重点人群进行炭疽疫苗应急接种。通过接种上述疫苗,预防乙型肝炎、结核病、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风、麻疹、甲型肝炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、风疹、流行性腮腺炎、流行性出血热和炭疽14种传染病。

二、基本医疗服务

关于基本医疗服务,迄今尚未有明确的定义。基本医疗服务均等化,首先由国务院原副总理吴仪在2008年全国卫生工作会议上提出,但直至2009年4月6日中央发布新一轮医改意见,也没有相关机构就此作出解读。党的十七大报告明确提出,要积极推进和注重实现基本公共服务均等化。基本医疗服务作为基本公共服务的重要内容和重要组成部分,对解决城乡居民"看病难、看病贵"等问题,创建和谐社会具有十分重要的现实意义。

基本医疗服务均等化是指全体公民享受基本医疗服务的机会均等、结果大体相同,并将基本医疗服务差距控制在社会可承受的范围内。推进基本医疗服务均等化,就是要理顺社会各种利益关系,使基本医疗服务惠及更多社会成员,实现基本医疗消费公平和公正。杨宜勇指出,随着医改的推进,对基本医疗服务的界定非常重要,当前基本医疗服务概念模糊,没有明确的投入产出指标对基本医疗服务进行测量。2008年,全国卫生会议上,卫生部部长陈竺给出了基本医疗卫生服务的内涵,即"基本医疗卫生服务"包括两大部分,一是公共卫生服务；二是基本医疗服务,即采用基本药物、使用适宜技术,按照规范诊疗程序提供的急慢性疾病的诊断、治疗和康复等医疗服务。其具有变动性、地域性和阶段性。其指标包括投入类[基本医疗服务机构数、基本医疗服务机构床位数、基本医疗服务人员数(按人均和单位面积)]和产出类(两周就诊率、疾病住院率、两周患病率)等。

从国外文献复习来看:在均等化问题的研究上,国外学者主要从"公平""正义""平等"等角度加以论述。如赫尔利(Hurley,2000)提出按需分配论,认为如果最需要医疗卫生资源的人在医疗保健服务中得到最多利益,那么在最大化健康所得的效率目标下,平等与效率就可兼顾。哈同(Hadorn,1991)提出救治公平论,认为在面对人们发生突发性生命威胁状况时必须尽最大可能进行救治。阿瑟琳娜(Atharina,2006)提出应得与可获得公平论,认为公平的大部分考虑可以通过两方面表现出来:与需求相关的公平(即应得的公平)与服务可获得性的公平。

此外,在实证方面,国外文献对医疗卫生服务的公平性分析主要集中在筹资公平、卫生服务利用公平、健康公平。如达亥克(Dusheiko,2001)比较间接标准化和直接标准化对度量医疗卫生服务利用不公平性问题。莱尔森(Lairson,1995)用直接标准化方法对澳大利亚1990年的卫生医疗利用不公平性进行分析,得出结论:在给定医疗需求的情况下,富人利用了比穷人显著多的医疗卫生服务医生和住院服务。这些医疗问题直接或间接的反映出基本医疗均等化的不足,而研究基本医疗服务均等化,改善卫生服务提供能力和提高卫生服务利用水平,才能更好地保证当地居民获得基本医疗卫生保健服务。瓦格斯塔夫(2003)利用集中系数对1993、1998年越南的健康不平等进行研究,并试图以此寻找不平等的根源。还有大量的文献利用集中指数方法研究与收入相关的健康不平等上,如哥德山姆(Gerdtham,1998)对瑞典的与收入相关的健康不平等进行了分解测度；汉弗雷斯(Humphries,2000)对加拿大与收入相关的健康不平等的分解。

欧洲,面临初级卫生保健医生短缺(特别是在农村地区)、患者等待时间较长等问题。患者要为反应性不足、只专注于专科医疗服务、忽视疾病预防和健康促进而造成资源浪费的卫生系统买单。在英国,全科医生数量不足,导致工作量大。通常从预约到诊治需要很长的时间,这就使得病情被延误,由此引发的居民对就诊的医疗机构信心丧失。德国在1990～2007年间,全科医师的数量至少减少了10%。芬兰在2000～2005年间流失了25%的初级卫生保健医师。中东欧和中亚国家面临初级卫生保健人力资源匮乏。如吉尔吉斯斯坦、立陶宛和斯洛文尼亚自1990年以来初级卫生保健医师数目仅占医务人员的总数的12%～20%。基于现状,德国建立了社区护理中心,重点为农村慢性病患者提供家庭护理服务。并为I型和II型糖尿病患者、哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者、缺血性心脏病患者以及乳腺癌患者提供具体的疾病管理计划。美国的初级卫生保健(Primary Health Care,简称PHC)机构除了提供一般的内外科疾病治疗服务,还通常设有皮肤保健、家庭保健、妇女保健、儿童保健、心理保健、饮食保健等健康教育部门,不仅免费提供健康宣传手册,还经常通过电台、报刊、举办健康教育讲座等形式,宣传普及健康常识。日本从20世纪60年代就建立了覆盖全体国民的强制性医疗保险制度,凡年满20岁的国民都要加入,体系由雇员健康保险和国民健康保险两大支柱构成,前者主要对象是打工者；后者服务对象较广,包括农民、个体经营者、无业者和不能享受雇员健康保险的退休人员及其家属。

国内对基本医疗服务的研究在界定与测量指标上概念模糊,方法学上可借鉴的资料有刘广彬(2008)利用中国健康与营养调查数据(CHNS),计算中国的健康集中指数从而衡量中国居民与收入相关的健康不平等程度,研究表明,中国居民的健康不平等较为严重,城乡之间和不同经济发展水平之间存在较大的差别。胡琳琳(2005)利用第三次国家卫生服务总调查的自评健康和收入数据,计算中国及各样本县区的健康集中指数,进行国际比较后,发现中国的健康不平等程度处于较高水平；同时也得出区域之间的健康不平等程度存在较大差异。龚向光、胡善联(2005)利用泰尔指数分析中国各省(自治区)卫生资源配置标准对资源配置公平性的影响,结果显示省际之间的床位和医师配置公平性有所下降,护士配置公平性有所改善。还有很多学者运用基尼系数或者泰尔指数对单一省份或地区的卫生资源配置公平问题进行实证分析,如王悦、蒋辉分别对浙江、山东、湖南、贵州、江苏和惠州等地的卫生资源配置公平进行了测算。应晓华(2004)利用家庭入户调查数据,研究发现合作医疗的广覆盖能提高家庭的卫生筹资公平性。王小林(2007)认为,政府卫生支出和新型农村合作医疗保险对妇女儿童的健康公平和卫生服务利用公平具有重要的影响。吴成王(2003)利用基尼系数、集中指数、阿特金森指数(Atkinsom Index)测度威海市的卫生服务利用和筹资水平的公平性,研究表明改革后卫生筹资不公平有所改善,但是筹资的再分配效应加大了收入差距。

各地基本医疗服务均等化的现状主要体现在投入类指标(医疗服务机构数、基本医疗服务机构床位数、基本医疗服务人员数)与产出类指标(两周就诊率、疾病住院率、两周患病率)上。据杨宜勇调查,中国各地区之间基本医疗服务均等化存在较大差异,经济发达地区要好于经济落后地区；北方地区要好于南方地区；西南边疆地区最为落后；长江流域的基本医疗服务状况较好。中国每千人基本医疗服务机构数最多的是甘肃,为0.44家,其次是西藏为0.43家；最低的是上海仅有0.13家,其次是安徽为0.14家。每百平方公里基本医疗服务机构数最多是上海3786.87家,其次是北京2817.96家；最少的是西藏,只有9.88家,再次是青海,只有18.36家。各地区每千人基本医疗服务机构床位数最高的北京为4.98个,次高的上海约有4.80个；最低的贵州只有1.56个,次低的广西也只有1.87个；最高的辽宁是最低的青海的3.2倍,相差较为悬殊。每千人基本医疗服务机构人员数最高的北京为8.56人,次高天津约为6.56人；最低的贵州只有2.62人,次低的云南也只有3.16人；最高的北京是最低的贵州的3.3倍,相差较为悬殊。内蒙古自治区城乡居民的医疗服务水平之间仍存在较大悬殊,极不均等。当地统计局于2010年3月4日公布的2009年国民经济和社会发展统计公报显示:至2009年末,全区医疗卫生单位拥有病床7.84万张,比上年下降3.7%。其中,医院拥有病床6.21万张,乡镇卫生院拥有病床1.56万张,二者相差4.65万张之多。拥有卫生技术人员11.69万人,城市医院拥有6.51万人,乡镇卫生院拥有1.73万人,二者相差4.78万人。在宁夏西海固泾源县医护人员只有254人,平均每千人拥有医疗专业技术人员2人,每千人拥有病床数1.29张,人均医护人员拥有量和病床数少,医护人员短缺(课题组2009年课题现场调查)。于保荣等对宁夏南部山区农村居民卫生服务利用情况进行了调查,认为,四周内患病的居民,只有32.80%看过医生,患病但未采取任何治疗的患者中,15.90%是出于经济困难；9.20%的就诊患者被建议住院而未住院,其中,69.70%是因为经济困难。王刚对西海固地区彭阳县的16个乡镇进行农民群众的卫生服务利用调查发现,农民两周患病率均值为63.91%。45%左右的农村居民生活在贫困中,筹资水平低,建议开展合作医疗要以基本医疗为主。

当前,宁夏贫困地区实施的农村基本医疗卫生政策,如利用合作医疗基金30元,在村卫生室为参合农民提供30种一般性疾病和74种基本药品的门诊治疗,参合农民每次就诊后缴纳1元药费,就可免费获得处方药品、注射治疗等基本医疗服务。该政策覆盖城乡不同经济地区,宁夏川区和山区相差很大,北部川区是"塞上江南"鱼米之乡；而南部山区是著名的1972年被联合国定为不适合人类生存的地区之一,素有"苦瘠甲天下"之称。一个相同的政策去适应不同的目标人群,其供方的服务能力和需方的承担能力与需要需求都不一致。某种意义上讲,这本来就是一种基本医疗卫生服务的不均等性。贫困地区,不论是需方的医疗服务支付能力还是供方的提供能力,都相对比较薄弱,并且宁夏贫困地区也面临乡镇卫生院基本建设标准化与医务人员缺乏、医疗技术落后之间的矛盾；乡村医生因得不到应有的培训,专业技术水平和服务能力低下,身份待遇不公平的问题,这在某种程度上决定了当地居民常见病、多发病、地方病的诊治和对乡村两级医疗机构的利用程度存在很多不协调的地方,可能导致导致可及性和均等化弱化。而研究贫困地区均等化,不仅从改善贫困地区卫生服务提供能力还是从提高当地卫生服务利用水平,都能更好的保证当地居民获得基本医疗卫生保健服务。

国务院《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知(国办函〔2009〕75号)》中强调提出:"30%的统筹地区开展城镇居民医保门诊统筹费用试点。三分之一的统筹地区新农合门诊费用统筹得到巩固改善。"从单一的住院风险统筹向住院与门诊结合统筹,是实现基本医疗服务均等化的必然要求。所以根据当地的医疗服务需要,结合经济社会的发展水平,提供医疗保障的可及性,参照"国民基本医疗卫生服务包",进行基本医疗服务均等化研究的探索是当前的重点。

同时,在宁夏某县实施的创新支付项目也是对基本医疗卫生服务有意义的探讨。

该项目主要目标是通过采用科学试点研究的方式,探索形成政府卫生投入取得最大效益和效率的机制,建立一个完整、合理的农村医疗卫生服务网络,推动有效使用医疗卫生资源,更好地满足居民健康需求,使人人可以享受基本医疗服务。本项目特别关注肺结核的诊断和治疗。

本项目干预策略的基本思路是:通过整合各种筹资来源,利用经济激励手段调控供方行为；引入合理的竞争机制,改善服务效率和质量；加强培训乡村卫生人员,提高其服务能力；加强健康教育,改善群众健康行为和就医习惯。实施本项目主要针对目前医疗资源整合不够,经济激励机制不尽合理,县、乡、村医疗卫生机构之间没有形成良好的合作关系。人们对医疗服务存在着"小病大看"的不合理需求,病人往往不到适宜的机构就诊,有70%左右的门诊病人本来可以在村卫生室就医,但是一半以上的病人却到乡镇卫生院和县医院就医。同时,由于经济困难等原因,仍有20%～25%的病人未去就医。现行的新农合报销政策刺激居民过度利用住院服务,引起费用过快增长。

1.整合预防和医疗资源,充分利用现有资金,实行大小病兼顾,注重预防保健,以达到公平享有和有效服务的目标。用科学的方法设计服务包,引导病人到基层医疗机构就医,使小病不会拖成大病。2010年,每人新农合门诊统筹费用为60元,住院统筹费用为80元。具体报销办法如下:

(1)普通门诊。普通门诊不设起付线,可以在县、乡、村级医疗机构报销。报销比例从村级到县级逐层递减,全年家庭成员每人累计最高补偿150元。

村卫生室就诊:借鉴人人享有基本医疗卫生服务试点经验,村卫生室负责诊疗30种疾病,配备120种药品。输液控制在总诊疗人数的15%以内,报销比例为65%,实行预付制的村卫生室次均费用控制在13元内,每提供1次门诊服务,可以得到2元的诊疗费,病人和新农合各出1元,每提供1次出诊服务,可获得4元的诊疗费,病人和新农合各出2元,病人按项目支付药费,不再收取治疗费。暂不实行预付制的村卫生室不定次均费用金额,病人按项目支付药费和诊疗费。

乡镇卫生院就诊:乡镇卫生院使用宁夏基本药物目录内药物,次均费用控制在18～24元以内,报销比例为50%,仍按项目收费。

县级医院就诊:2010年报销比例为30%,次均费用控制在50元以内。

(2)慢病门诊。慢病范围:冠心病、先天性心脏病、高血压Ⅱ期、脑血管病(后遗症)、糖尿病、慢性肾炎、类风湿性关节炎(活动期)、肢体瘫痪、肝硬化、慢性活动性肝炎、肺心病、支气管哮喘、风心病、精神病。

慢病就诊单位:乡镇卫生院和县级医院。

慢病报销比例和限额:乡镇卫生院为50%,县级医院为40%。全年累计最高补偿限额为:单病种患者1000元,两种病种患者1500元,两种以上病种患者2000元。

(3)大病门诊。癌症的化疗放疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、泌尿系结石激光碎石的大病患者,可到三级医院或专科医院门诊治疗,报销比例为40%,全年累计最高补偿5000元。

(4)住院。按照分层负责、分级监管的原则,我县共确定三个补偿层次,分别为乡镇定点医疗机构、县级定点医疗机构,市级定点医疗机构和区级定点医疗机构。

①起付线。乡镇定点医疗机构100元；县级定点医疗机构200元；市级定点医疗机构和区级定点医疗机构600元；起付线以下自付。

②封顶线。农民在住院报销时,报销费用最高封顶线为15000元。

③报销比例。乡镇定点医疗机构报销比例为80%；县级定点医疗机构报销比例为65%；市级定点医疗机构和区级定点医疗机构报销比例为25%。

④住院率和次均费用。2010年全县住院率8.5%,县医院次均费用上限为2280元；中医院次均费用上限为2080元；保健所次均费用为1200元；各乡镇卫生院的次均费用为500元。

(5)补偿程序。病人在村卫生室就医,个人只支付诊疗费和自付部分。在其他医疗机构报销方式执行全区新农合经费报销规定。

2.加强村级服务能力建设,建立完善的农村医疗卫生服务网络。2010年,在考虑人群需要和医疗卫生服务效率及质量的基础上,明确村医的定位,界定其工作职责、范围和内容。村医的职责除了免疫接种、预防、健康教育以及结核病例的监测、转诊、随访和管理、医治常见病以外,扩展到慢性病管理和家庭访视。通过培训,提高村医治疗常见病的能力(见附件:村卫生室定位)。

从2011年开始,进一步明确村卫生室、乡镇卫生院和县医院的各自定位。在对村医进行适当培训后,将乡镇卫生院中可由村卫生室完成的服务,安排由村卫生室提供；将县医院中可由乡镇卫生院完成的服务调整由乡镇卫生院提供。在三级机构间建立起有效的转诊制度,复杂疑难危重病人及时发现并转送上级医疗机构治疗；经诊断和治疗,病情稳定的病人转至下级医疗机构进行随访和管理。

3.利用支付制度影响供方行为,以提高医疗服务效率,改善医疗质量,实现合理的双向转诊,控制医疗费用上涨。

2010年,县级医院门诊与住院医疗费均实施按项目收费。新农合对县医院的偿付总额上限为:(80元X参合人数-2009年新农合对乡镇卫生院住院服务的报销额)X55%；对中医院的偿付总额上限为:(80元X参合人数-2009年新农合对乡镇卫生院住院服务的报销额)X20%。如果实际花费在总额上限的90%与总额上限之间,医院可留用结余部分。如果发生超支,只要县医院的住院人次不多于2009年住院人次的85%,县中医院不多于2009年住院人次的100%,则超支部分按以下规定分担,否则由县医院和县中医院承担费用。超支小于5%:医院与新农合各承担50%。超支在5%～10%:医院承担75%,新农合承担25%。超支大于10%:全部由医院承担。2011年,实施国际标准的诊断相关组(DRGS)预付制度,各种不同种类的保险均按DRGS预付支付方式和标准支付县医院。

住院服务支付方式。2010年,仍将采用按服务项目付费方式。实行预付制的乡镇卫生院和暂不实行预付制的乡镇卫生院住院收入上限以2009年住院收入为基准。2011年,住院部分纳入预付制。

对乡镇卫生院的绩效考核将包括对村卫生室的监管,如果村医的绩效不达标,乡镇卫生院负有同样责任。绩效考核由县卫生局和相应的管理委员会实施。这一委员会成员应包含新农合、公共卫生管理部门和病人。

①实行预付制的乡镇卫生院公共卫生补助经费按服务人数包干,并按绩效考核付费。2011年将根据不同的人口构成、疾病发生情况等因素,对公共卫生补助经费进行风险调节。

经费计算方法:公共卫生部分,人均8元乘以乡镇人口总数；门诊医疗费用,冯记沟卫生院、高沙窝卫生院、花马池卫生院、大水坑中心卫生院分别以次均费用18元、21元、21元、24元,人均在乡镇卫生院就诊1.5次乘以全乡镇参合人口,预算总额为上述3个要素计算。

支付方式。将两者捆绑整合,乡镇卫生院在每年期初可以得到公共卫生费和基本医疗费预算总额的70%的预拨款。最终实际付费将根据对乡镇卫生院的绩效考核成绩进行奖励或处罚(具体办法如下)。

如果卫生院次均费用高于次均费用标准,则扣减(超出的部分X50%X诊疗人次数)。

如果村卫生室次均费用高于13元,则扣减(超出13元的部分X35%X诊疗人次数)。

如果符合次均费用标准的实际费用超过预算:超出部分的前5%由新农合和卫生院按30∶70的比例分担；5%以上的部分全部由卫生院承担。

如乡、村提供的服务量总数低于人均2.5次,则在预算余额内扣减(24元X50%X不足的人均诊疗次数X参合人数)。

如果有结余,则结余在新农合管理中心、村、乡间按10%、25%、65%比例分配。

②暂不实行预付制的乡镇卫生院的支付方式:公共卫生经费预算总额同上,门诊医疗费用先由各乡镇卫生院垫付,月底到新农合管理中心审核后报销。

实行预付制的乡镇卫生院的结余,由其自主安排使用,暂不实行预付制的乡镇卫生院没有结余。

①实行预付制的村卫生室收入来源包括:每月100元的政府补贴；公共卫生补助费,每个服务对象可获得7元的公共卫生补助经费,总预算为7元乘以村人口数；基本医疗服务费,以次均门诊费13元,人均在村卫生室就诊1.5次乘以村参合人口数,总预算额为上述三个要素乘积的65%,其余由病人在就诊时按项目实际支付。村卫生室每提供1次门诊服务,可以得到2元的诊疗费,病人和新农合各出1元,每提供1次出诊服务,可获得4元的诊疗费,病人和新农合各出2元。

支付方式:每季度初乡镇卫生院给村卫生室预拨公共卫生费和基本医疗费季度预算总额的70%,其余的30%依据绩效结果拨付,每月村医报账时,新农合支付其当月的诊疗费。

②暂不实行预付制村卫生室收入来源包括:基本医疗收入与现行的医疗收入一致,按项目收费；每月100元的政府补贴；公共卫生补助费,每个服务对象可获得7元的公共卫生补助经费,总预算为7元乘以村人口数。

2010年县新农合管理中心给每个村卫生室预借药品周转金3000元。

支付方式:医疗费用先由村卫生室垫付,每月由所在地乡镇卫生院审核后,报管理中心核销。

③村卫生室考核。公共卫生绩效考核:在现有的考核内容的基础上,增加结核病管理、结核病早期发现和转诊、高血压病管理、高血压病人的血压控制(具体方案待细化)。基本医疗服务考核:包括处方记录保存、常见病诊疗规范性、合理使用抗生素、肌肉注射和静脉滴注的适宜性、次均费用控制、门诊服务量人均1.5次、出诊服务必要性、合理性、病人满意度(诊所开放时间、交通情况；每次就诊所费时间；为病人解释健康问题等)。

(4)实行乡村一体化管理

村卫生室的政府补贴、公共卫生补助经费、基本医疗门诊预拨款先拨至乡镇卫生院,由卫生院按季度预拨70%,其余的30%经绩效考核后拨付。如有结余,按照乡镇卫生院与村卫生室事先协商签订的协议进行二次分配。乡镇卫生院和村卫生室共同承担的门诊服务量,其中50%的服务必须在村级提供。如果村卫生室服务能力过于低下,乡镇卫生院可以直接派人在村级设卫生室提供服务(此项仅适应于实施预付制的乡村,不预付的乡村维持原状)。

4.实行村民监管,建立新农合问责机制

(1)行政村建立村民管理小组,小组由志愿者组成。负责监督村医工作和服务态度,如村卫生室是否有人值班、是否供应基本药物、卫生室的清洁和消毒状况等；收集患者对村医和卫生院服务满意度的评价；实施村民健康教育工作。

(2)乡镇成立新农合监管理事会,成员由村代表组成,一村一人,负责监督新农合对村民的补偿,汇总村民管理小组对乡镇卫生院的绩效评价,建议如何完善服务包,向县人大和政协提交对新农合绩效评价报告。县人大和政协对新农合实施监管,每年对新农合进行绩效评价。

5.开展健康教育,改变群众的不良健康和求医行为,进一步提高群众健康水平。开展预防、免疫、健康生活方式、饮食、控烟、结核病治疗等知识健康教育,提高居民健康行为形成率。引入国际经验,改善人群对慢性病防治知识的认识,开展慢性病的自我管理。提高患者的医疗知识,教育病人使用适宜的治疗手段。如一般感冒不用抗生素和打点滴,按病情就诊、转诊等。

6.提高供方的能力。培训乡村卫生人员,强化医德观念,爱岗敬业。提高诊断和治疗水平,并认清转诊标准及责任,做好本职工作。培训医院管理干部,提高其管理水平。

7.建立管理信息系统收集县医院、乡镇卫生院和村卫生室的卫生服务信息,作为日常监督、管理和绩效考核的依据。设计信息管理系统,制定绩效标准。