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为贯彻《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)和国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009～2011年)》(国发〔2009〕12号),指导各地切实做好公立医院改革试点工作,制定本指导意见。

一、指导思想和基本原则

坚持公立医院的公益性质,把维护人民健康权益放在第一位,实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开,推进体制机制创新,调动医务人员积极性,提高公立医院运行效率,努力让群众看好病。按照"适度规模、优化结构、合理布局、提高质量、持续发展"的要求,坚持中西医并重方针,统筹配置城乡之间和区域之间医疗资源,促进公立医院健康发展,满足人民群众基本医疗服务需求,切实缓解群众看病贵、看病难问题。

坚持公平与效率统一,政府主导与发挥市场机制相结合；坚持公立医院的主导地位,鼓励多元化办医,推动不同所有制和经营性质医院协调发展；坚持发展、改革和管理相结合,完善服务体系,创新体制机制,加强内部管理；坚持总体设计,有序推进,重点突破,系统总结；坚持中央确定改革方向和原则,立足中国国情,鼓励地方解放思想,因地制宜,大胆探索创新。

二、试点的总体目标、主要任务和实施步骤

构建公益目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的公立医院服务体系,探索建立与基层医疗卫生服务体系的分工协作机制,加快形成多元化办医格局,形成比较科学规范的公立医院管理体制、补偿机制、运行机制和监管机制,加强公立医院内部管理,促使公立医院切实履行公共服务职能,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。形成公立医院改革的总体思路和主要政策措施,为全面推动公立医院改革奠定基础。

——强化区域卫生规划。合理确定公立医院功能、数量和规模,优化结构和布局,完善服务体系。

——改革公立医院管理体制。探索政事分开、管办分开的有效形式,建立协调、统一、高效的公立医院管理体制,科学界定公立医院所有者和管理者的责权,探索建立医院法人治理结构,推进医院院长职业化、专业化建设。

——改革公立医院补偿机制。探索实现医药分开的具体途径,改变医疗机构过度依赖药品销售收入维持运转的局面,逐步取消药品加成政策,合理调整医疗服务价格,完善基本医疗保障支付方式,落实财政补助政策。落实中医药扶持政策。

——改革公立医院运行机制。深化公立医院人事制度和收入分配制度改革,改进公立医院经济运行和财务管理制度；加强公立医院内部管理,落实各项医院管理制度,制定疾病诊疗规程并推广实施,加快推进信息化建设,保障医疗质量,提高服务效率,控制医疗费用,方便群众就医。

——健全公立医院监管机制。实施医院信息公开,完善公立医院绩效考核制度,加强医疗安全质量和经济运行监管。

——形成多元化办医格局。鼓励、支持和引导社会资本进入医疗服务领域,完善政策体系,为非公立医疗卫生机构经营创造公平竞争的环境,引导、鼓励和支持非公立医疗卫生机构发展,促进不同所有制医疗卫生机构的相互合作和有序竞争,满足群众不同层次医疗服务需求。

2009年,根据国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》(国办函〔2009〕75号)的要求,各省、自治区、直辖市已经分别选择1～2个城市(城区)作为公立医院改革试点城市。国家在各地试点城市范围内,选出16个有代表性的城市,作为国家联系指导的公立医院改革试点城市。

2010年,开始推进公立医院改革试点工作。加强对试点城市的调研督导,及时研究解决存在的问题,加强信息交流和指导培训,适时开展评估工作。不断总结公立医院改革试点工作经验,完善公立医院改革总体思路和主要政策措施,在全国逐步推进公立医院改革。

三、试点的主要内容

(一)完善公立医院服务体系

加强公立医院的规划和调控。省级人民政府制定卫生资源配置标准,组织编制区域卫生规划和区域医疗机构设置规划。合理确定各级各类公立医院的功能定位。设区的市级以上卫生行政(含中医药管理)部门依据各自职责,按照区域卫生规划和区域医疗机构设置规划要求,研究制订本级政府负责举办公立医院的设置和发展规划,在认真测算的基础上明确各级各类公立医院的类别、数量、规模、布局、结构和大型医疗设备配置标准。充分利用和优化配置现有医疗卫生资源,新增卫生资源必须符合区域卫生规划。对部分公立医院,可有计划、按步骤地迁建、整合、转型和改制等,推动公立医院结构布局的优化调整。

建立公立医院之间、公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制。城市一级、部分二级医院应根据区域卫生规划改造为社区卫生服务机构。公立医院通过技术支持、人员培训、管理指导等多种方式,带动基层医疗卫生机构发展,使公立医院改革与健全基层医疗卫生体系紧密配合、相互促进。建立公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制,实行分级医疗、双向转诊,在明确二级以上公立医院的功能定位、着力提高基层医疗卫生机构的服务能力和水平的同时,发挥价格、基本医疗保障支付政策等的引导和调控作用,引导一般诊疗下沉到基层。有条件的地区,医院可以通过合作、托管、重组等方式,促进医疗资源合理配置。发展老年护理、康复等延续服务,逐步实现急、慢性病分治。

重点加强县级医院能力建设,实行城乡医院对口支援。推进县级医院标准化建设,改善县级医院的业务用房和装备条件。完善城乡医院对口支援制度,多形式、多渠道加强人才队伍建设,逐步提高县级医院的人员素质和能力水平。

(二)改革公立医院管理体制

明确各级政府举办公立医院的职责。中央和省级人民政府负责举办承担疑难危重病症诊治、医学科研和教学综合功能的国家级或省级医学中心；县(市、区)级人民政府主要负责举办县级公立医院；其他公立医院均由设区的市级人民政府负责举办。

积极探索管办分开的有效形式。按照医疗服务监管职能与医疗机构举办职能分开的原则,推进政府卫生及其他部门、国有企事业单位所属医院的属地化管理,逐步实现公立医院统一管理。有条件的地区可以设立专门的机构,负责公立医院的资产管理、财务监管和医院主要负责人的聘任,建立协调、统一、高效的公立医院管理体制。政府有关部门按照职责,制定并落实按规划设置的公立医院发展建设、人员编制、政府投入、医药价格、收入分配等政策措施,为公立医院履行公共服务职能提供保障条件。卫生、教育等行政部门要积极研究探索高校附属医院管理体制改革。

(三)改革公立医院法人治理机制

明确政府办医主体,科学界定所有者和管理者责权；探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构,明确在重大事项方面的职责,形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制。落实公立医院独立法人地位,强化具体经营管理职能和责任,增强公立医院的生机活力。

制定公立医院院长任职资格、选拔任用等方面的管理制度,推进职业化、专业化建设。建立以公益性为核心的公立医院绩效考核管理制度,探索建立医院院长激励约束机制。

(四)改革公立医院内部运行机制

完善医院内部决策执行机制。完善院长负责制。按照法人治理结构的规定履行管理职责,重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。实施院务公开,推进民主管理。完善医院组织结构、规章制度和岗位职责,推进医院管理的制度化、规范化和现代化。

完善医院财务会计管理制度。严格预算管理和收支管理,加强成本核算与控制。积极推进医院财务制度和会计制度改革,严格财务集中统一管理,加强资产管理,建立健全内部控制,实施内部和外部审计制度。在大型公立医院探索实行总会计师制度。

深化公立医院人事制度改革,完善分配激励机制。科学合理核定公立医院人员编制。建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度。以专业技术能力、工作业绩和医德医风为主要评价标准,完善卫生专业技术人员职称评定制度。合理确定医务人员待遇水平,完善人员绩效考核制度,实行岗位绩效工资制度,体现医务人员的工作特点,充分调动医务人员的积极性。探索实行并规范注册医师多地点执业的方式,引导医务人员合理流动。

(五)改革公立医院补偿机制

推进医药分开,改革以药补医机制,逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。服务收费和政府补助由各地根据国家有关规定,考虑医院功能定位、医疗保障基金承受能力、本地财政能力、城乡居民收入水平和对价格调整的承受能力等因素合理确定。

合理调整医药价格,逐步取消药品加成政策。在成本核算的基础上,合理确定医疗技术服务价格,降低药品和大型医用设备检查治疗价格,加强医用耗材的价格管理。逐步取消药品加成政策,对公立医院由此而减少的合理收入,采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施,通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。药事服务费原则上按照药事服务成本,并综合考虑社会承受能力等因素合理确定,纳入基本医疗保障报销范围,也可以对医院销售药品开展差别加价试点,引导医院合理用药。

完善医疗保障支付制度改革。完善基本医疗保障费用支付方式,积极探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付等方式,及时足额支付符合医疗保障政策和协议规定的费用；落实医疗救助、公益慈善事业的项目管理和支付制度；完善补充保险、商业健康保险和道路交通保险支付方式,有效减轻群众医药费用负担。在加强政府指导,合理确定医疗服务指导价格,合理控制医院医药总费用、次均费用的前提下,探索由医院(医院代表)和医疗保险经办机构谈判确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。

加大政府投入。政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等,对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助,保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和支援社区等公共服务经费,对中医医院(民族医医院)、传染病医院、职业病防治医院、精神病医院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜。

(六)加强公立医院管理

加强医疗服务质量管理。健全和落实医院管理规章制度和人员岗位责任制,健全医疗质量管理组织,推行疾病诊疗规范和药物临床应用指南,规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为,持续提高医疗质量,保障患者安全。加强重点学科和人才队伍建设,提高医疗服务能力和水平。要规范各级各类公立医院配备使用国家基本药物的比例,建立健全国家基本药物采购供应管理制度,促进公立医院优先配备和合理使用基本药物。推广应用适宜技术和基本药物,在加强规范和保障质量的基础上逐步实行同级医疗机构检查结果互认,降低医疗服务成本。研究制订疾病诊疗规程并推广实施,推动病种规范化治疗。

改善医院服务。通过采取提供预约诊疗服务,畅通急诊绿色通道,优化服务流程,按病情分类诊疗等措施,努力缩短病人等候时间。建立患者投诉管理机制,及时有效处理患者投诉和医疗纠纷,构建和谐医患关系。

提高医院信息化水平。以医院管理和电子病历为重点推进公立医院信息化建设,提高管理和服务水平。研究制订医疗机构内部信息管理的规定和标准,充分利用现有资源逐步建立医院之间、上级医院和基层医疗卫生服务机构之间、医院和公共卫生机构、医保经办机构之间的互联互通机制,构建便捷、高效的医院信息平台。

(七)改革公立医院监管机制

实行全行业监管。加强卫生行政(含中医药管理)部门医疗服务监管职能,建立健全医疗服务监管机制。所有医疗卫生机构不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质,均由卫生行政(含中医药管理)部门实行统一规划、统一准入、统一监管。完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制,依法实行全行业监管。

加强公立医院医疗服务安全质量监管。充分依托现有的具有较高诊疗技术水平和质量管理水平的公立医院,建立完善国家、省、市(地)三级医疗质量安全控制评价体系和各级各专业医疗质量控制评价组织,加强医疗质量安全评价控制工作,持续改进医疗服务质量。完善各级各类医院管理评价制度,继续做好医院管理评审评价工作。

加强公立医院运行监管。卫生行政部门要加强对公立医院功能定位和发展规划的监管。严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为,加强大型医用设备配置管理。控制公立医院特需服务规模,公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。健全财务分析和报告制度,加强公立医院财务监管。建立健全公立医院财务审计和医院院长经济责任审计制度。

建立社会多方参与的监管制度,充分发挥社会各方面对公立医院的监督作用。全面推进医院信息公开制度,接受社会监督。强化医疗保障经办机构对医疗服务的监督制约作用,依照协议对医疗机构提供的服务进行监督,并纳入公立医院考核和评价内容中。充分发挥会计师事务所的审计监督作用,加强医疗行业协会(学会)在公立医院自律管理监督中的作用。建立医患纠纷第三方调解机制,积极发展医疗意外伤害保险和医疗责任保险,完善医疗纠纷调处机制,严厉打击"医闹"行为。

(八)建立住院医师规范化培训制度

逐步探索建立符合医学人才成长规律、适应中国国情的住院医师规范化培训制度,把住院医师培训作为全科医生、专科医生培养的必经环节。通过试点,探索完善住院医师规范化培训的制度模式、规范标准、体制机制和配套政策,建立住院医师规范化培训经费保障机制,完善编制管理、岗位设置、人员聘用和工资保障等人事保障机制和其他相关政策。试点期间重点为县级医院培养专科方向的住院医师,为城乡基层医疗卫生机构培养全科方向的临床医师。

(九)加快推进多元化办医格局

鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业,加快形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。完善政策措施,鼓励社会力量举办非营利性医院。在区域卫生规划和医疗机构设置规划中,要给非公立医院留出足够空间。非公立医院在医保定点、科研立项、职称评定、继续教育等方面,与公立医院享有同等待遇,在服务准入、监督管理等方面一视同仁。政府可采取购买服务的方式由非公立医院承担公共卫生服务和公共服务。落实非营利性医院税收优惠政策,完善营利性医院税收优惠政策。加强对非公立医院的监管,引导非公立医院依法经营、加强管理、严格自律、健康发展。省级卫生行政部门会同有关部门,按照区域卫生规划和区域医疗机构设置规划,确定公立医院转制的范围、条件、程序和配套政策措施,积极稳妥地把部分公立医院转制为非公立医院,确保国有资产保值和职工合法权益。公立医院改制方案必须充分征求职工意见。允许商业保险机构参与公立医院转制重组。

四、试点的组织领导

(一)试点的领导机制

公立医院改革试点任务重、难度大,要充分认识公立医院改革的重要性、复杂性和艰巨性,切实加强对公立医院改革试点的领导。试点工作由国务院深化医药卫生体制改革领导小组(以下简称国务院医改领导小组)统一领导,试点城市人民政府和所在地省级人民政府负责实施,卫生部组织推动试点工作,加强对试点城市工作的指导、培训、评估和监督,其他有关部门积极支持配合。

(二)试点的组织实施

试点城市人民政府应建立试点工作领导机构,负责组织协调、指导和监督。根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009～2011年)》和本《指导意见》要求,充分调研、多方论证、广泛征求意见,制订试点实施方案。实施方案应在坚持中央确定的方向和原则基础上,努力细化、实化、具体化,突出重点方面和关键环节,强调体制机制创新,深入探索,大胆尝试,力求有所突破,取得实效。试点实施方案由省级医改领导小组审核后组织实施,并报卫生部和国务院医改领导小组办公室备案。制定并落实试点的配套政策措施,协调解决试点工作中出现的问题,及时将重大问题向省级人民政府和国家有关部门报告。

(三)试点的指导、评估和监督

各省级人民政府要加强对试点城市的指导和支持。国务院有关部门各负其责,密切配合,加强对试点工作的指导和评估,及时总结试点情况,完善有关政策措施,推进试点工作积极稳妥地开展。

(四)创造良好试点环境

试点地区要做好舆论宣传工作,加强对公立医院改革试点工作重要意义、指导思想、基本原则、主要任务和政策措施的宣传,调动广大医务人员参与改革的积极性、主动性,争取广大人民群众和社会各界的理解和支持。卫生部门与宣传部门要紧密配合,加强对公立医院改革试点的舆情监测与研判,积极引导社会舆论,坚定改革信心,合理引导社会预期。

"推进公立医院改革"是新医改方案确定的五项重点改革内容之一。公立医院是中国医疗服务体系的主体,属于医改的主体和"重头戏",公立医院改革成功与否,直接关乎医改成败。作为医疗卫生服务提供主体的公立医院,集各种矛盾和问题于一身,成为医改绕不开的"堡垒"。2011年国务院办公厅印发关于《2011年公立医院改革试点工作安排的通知》,指出2011年公立医院改革要实施控制医药费用的惠民措施,加强医药费用的监管控制。

文献查阅发现,医疗费用上涨的原因很多,有人口增加、人口老龄化、疾病结构的变化、医疗新技术的应用造成的医疗服务价格上升等原因,也有医疗服务组织的结构与机制缺乏竞争的效率和有效的制约、医疗保险制度的缺陷等造成的医疗成本和医疗费用的膨胀等原因,而后者能够通过制度的完善和医疗服务的规范以及合理的引导得到控制,所以医疗费用控制的关键就是针对后者进行控制。

本研究点从医疗服务机构缺乏有效地制约角度分析费用控制问题。当前医疗费用过高的关键因素,首先是虚高的药价和药物滥用,其次是与收费方式相关的大检查大化验、重复检查重复化验、材料费等,还有卫生部门规定的医院一次性耗材过度使用,硬性规定的住院和术前必查的检查和化验项目等,而这一切则是由于中国医疗卫生服务管理体制和运行机制政策,使医院不得不采取的一种市场经济下变相的生存和发展的畸形方式。在药品方面,近几年,国家加强对药物流通领域的管理,国家发改委连续降低药品价格对控制药价上涨起了一些作用。集中招标采购使一些缺乏竞争力的中小企业被淘汰出局,进一步改善了药品流通领域中无序竞争的局面,药品的收入比率增高的趋势有所缓解。因各种主、客观因素的影响和干扰,治疗费和一次性耗材也大大影响了医疗费用的增长。在当前的医疗诊治过程中,本应排在首位的医学原则,有时受利益影响,基础的医学思维分析、诊断和治疗的标准、程序被忽略甚至放弃,代之以昂贵的检查、药物治疗盲目地大撒网,缺乏医学指征的手术治疗,医疗诊治过程变成生产线流水作业,从而导致治疗费用居高不降,这里主要包含了各种一次性高值耗材的费用。高值耗材使用数量与种类不断增加不仅加重了医疗费用的增长,加重了老百姓的医疗负担,而且产生大量的医疗垃圾,医院每年要花费数十万元的资金处理医疗垃圾,加重了医院的负担。一项对1997～2005年期间全国医疗费用的统计分析表明,16类费用中药费和治疗费是住院费用中两项主要的费用。在此期间这两项费用表现出明显上升的趋势,且治疗费用在2001年以后超过药费的增长,上升幅度也高于药费。其他费用在9年期间基本无明显变化,稍有上升是由于收治的病人数增多所致,属合理范畴。从医院16类费用各自在住院总费用中所占的比率分析,1997年药费占48.00%,治疗费占26.00%,手术费仅占1.00%,诊疗费与护理费最低不到1.00%。到2005年药费占31.00%,与9年前相比药费的比率明显减少。而治疗费上升到41.00%,比9年前明显增加。手术费略有上升,占5.00%,诊疗费与护理费仍是最低不到1.00%。药费与治疗费的比率在这9年期间一直是占住院总费用的70.00%以上。这表明医院在控制费用尤其是对可控费用的控制上是失灵的。

从医疗保险制度角度分析费用控制的理论和实证研究很多。如邓大松等[1](2000)提出对于住院费用的控制采取双渠道控制法,鼓励医院开展内涵创收,制约不合理检查和不合理用药的外延创收。劳动和社会保障部社会保险事业管理中心承担的《基本医疗保险费用结算办法研究》课题[2](2001)比较深入地分析了基本医疗保险费用结算管理现状,对各种支付方式的内涵与利弊进行了新的概括,针对基本医疗保险费用结算管理中存在的问题提出了进一步完善的对策。仇雨临、孙树函[3](2001)从医疗保险费用支付方式的分类、特点以及医疗费用的控制等诸多方面详细介绍了医疗保险费用的支付(结算)问题。孟庆跃[4](2002)总结了我国六城市医疗保险支付方式变革的效果,针对存在的问题提出费用结算办法,指出医疗保险部门改革支付方式的目标应当是在保证医疗质量的前提下,全面控制医药费用的不合理增长。赵曼[5](2003)认为医疗行业信息不对称问题的特殊性,使得该领域道德风险发生频率高且规避难度大,这导致了医疗费用的急剧攀升,并进而损害了医疗保险制度的效率基础。史文璧、黄丞[6](2005)对医疗费用快速不合理增长的直接原因:道德风险的微观表现形式——被保险人的过度消费和医疗机构的诱导需求进行经济学分析,并提出相应的风险控制方法。针对医疗机构,主要是建立医疗服务信息系统、采用预付制偿付方式等。郑大喜[7](2005)提出建立科学的费用支付方式,既是合理控制医疗费用的关键,又是推进医疗保险制度改革的重点和难点。并就各种医疗保险费用支付方式进行了比较,提出了以按就诊人数计费为核心,以总额预算为基础,融合按项目付费、定额付费、按病种付费和按人头付费等方式的支付制度改革。从以上研究可知,医疗保障制度由于支付方式和结算管理等的不同,对费用控制的制约也有所不同,但总体而言,由于信息不对称,目前的医保制度在费用控制方面效果不甚理想。

宁夏是一个经济相对落后的内陆省份,人均收入较低但医疗消费比较高。单就住院次均费用一个指标,2010年,医院A次均费用为14110.00元,2011年第一季度达16856.82元；医院B8770.70元,医院C9004.00元,其他县级二级医院平均为2878.20元。随着国家新医改的不断推进,自治区制定了《宁夏回族自治区进一步深化基层医疗卫生机构综合改革的实施意见》,并与各地市签订了《医药卫生体制五项重点改革工作任务书》,全面落实国家新医改精神。在公立医院改革方面,各地主要围绕临床路径管理、医院信息化、优质护理服务、抗菌药物的使用、各种门诊、住院惠民便民措施开展,取得一定成效。各地围绕公立医院费用控制也作了一定探讨和改革。但在宁夏,随着经济发展水平的提高,居民生活水平的提高,医院的发展和居民卫生服务需求的提高,如何探讨较为有效的费用控制方法和措施,是当前公立医院改革"一个目标,三大领域,九大任务"重中之重。

针对以上问题,本研究采用定性与定量研究相结合的方法,从医院基本情况、费用管理、支付方式、费用比较等方面研究宁夏公立医院医疗费用增长的主要原因和其主要影响因素,探寻费用控制的有效途径,为宁夏公立医院改革提供政策建议。

针对宁夏公立医院医疗费用增长的问题,本研究选择宁夏部分公立医院,采用定性与定量研究相结合的方法,从医院基本情况、费用管理、支付方式、费用比较等方面研究影响宁夏公立医院医疗费用控制的主要因素,探寻费用控制的有效途径,为政府公立医院改革提供政策建议。

1.样本公立医院医疗服务基本情况。

2.样本医院费用管理状况、实施情况。

3.影响宁夏公立医院费用控制的因素分析。

4.三种医疗保障制度对公立医院费用控制的影响。

5.与周边邻省同级医院费用比较分析。

1.样本公立医院医疗服务基本情况

采用描述性分析方法,分析样本医院医疗服务情况。

主要包括:人员、设备、床位、日均门诊人次、急诊人次、出院人次、床位使用率、病床周转次数、出院者平均住院日、每门诊人均费用、住院床日平均费用、药品收入占总收入的比例、急诊抢救成功率、CT阳性率等指标。

2.样本医院费用管理状况、实施情况

通过查阅相关文件及半结构访谈的形式,了解样本医院费用控制的制度、措施及实施情况。主要包括医院收费标准及政策、医务公开制度、财务管理制度、预算管理、费用监控、绩效考核等。

3.影响宁夏公立医院费用控制的因素分析

通过财务报表等二手资料的收集,分析比较住院费用与药品费用、医院收支之间的关系；同时,利用病案数据库,筛选出各样本医院住院病人主要类型,并对主要病种费用进行排序,比较各医院住院病种费用排位的差别,并分析其合理性。最后,通过文献资料的分析,结合专题小组讨论和半结构式访谈的结果,对样本医院进行费用控制主要影响因素的综合分析,对所记录的原始资料分类、集中、归纳和比较,对公立医院医疗费用控制主要环节和关键因素进行总结,提出影响医院医疗费用控制的主要因素。

4.三种医疗保障制度对公立医院费用控制的影响

通过查阅相关文件和资料,分析比较不同医疗保障模式、费用支付方式对公立医院费用控制的影响,探讨建新的支付结算模式。具体包括:支付方式、费用结算方式、费用控制措施等。

5.与周边邻省同级医院费用比较分析

结合地区经济发展水平及居民收入水平,分析比较不同省份相同级别公立医院住院次均费用差异,探讨宁夏公立医院费用控制的合理性及原因。具体包括:经济指标(地区国民生产总值、人均GDP、城镇居民人均可支配收入、农民人均纯收入等)和医院指标(医疗保健支出水平、医疗卫生支出占财政支出的比例、住院次均费用等)。

一、住院次均费用比较分析

(一)次均费用与医保次均费用比较分析

表1中,以2010年为例,三家样本医院,城镇职工住院次均费用明显高于平均住院费用,主要是因为城镇职工在医疗保险的补偿比和补偿范围及用药目录高于城镇居民和合作医疗。特别是合作医疗,到了三级医院就诊住院,平均补偿比只有15.00%左右,主要费用由病人自费支付。

(二)平均床日支出与医保床日支出比较分析

如表2结论和文献复习一样,床日支出同样体现了医疗保障制度对病人需求的刺激作用。由于供需双方以及保险方三者之间的博弈,总有供需双方因为各自利益达成一致,同时保险方失控的情况下,促使医疗费用上涨。这一点,关键是保险方对医疗机构的支付方式。A医院一直采用按项目付费,这是保险方失控的关键原因。调研时发现,保险方已经在支付方式上作了改革,由原来的按项目支付部分的改为按总额预付,迫使医院各科室自己采取办法降低医疗费用。

(三)不同地区样本医院次均费用比较分析

本研究选取陕西、甘肃、内蒙古三省为对照组,具体分析不同地区样本医院次均费用。

表4　2010年不同地区三级医院平均医疗服务次均费用　(单位:元)

数据来源:各省数据来自卫生厅卫生信息中心,全国平均数据来自2010年中国卫生事业发展统计公报。

从表4来看,宁夏三家医院中,A和B医院门诊次均费用超过全国水平,其中A医院超过124.96元；住院次均费用,B医院超过全国平均水平3668.20元。根据表3四省社会经济指标和表4四省三级医院平均医疗服务次均费用,宁夏与陕西在人均GDP、城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入三个指标相近,但同样是三甲医院,西安市第一人民医院和第四人民医院却只有宁夏样本医院一半的费用；再将宁夏与内蒙古同样三项指标为标准比较门诊和住院次均费用,内蒙古人均GDP接近宁夏的1.76倍,城镇居民人均可支配收入是宁夏的1.15倍,农民人均纯收入是宁夏的1.18倍,以宁夏和内蒙古两家附属医院为例,内蒙古住院次均费用却低于宁夏1745.73元。但B医院和C医院住院次均费用低于内蒙古,宁夏以A医院为居高,不如内蒙古、陕西、甘肃三级医院费用均衡。

二、住院病历分析

研究根据所选代表性疾病病案首页,每一种疾病选择5～10个病例,选择长期医嘱和临时医嘱,逐项分析病人住院期间的各项服务项目,主要包括检查、化验、治疗等。

(一)住院必查项目太多

住院必查项目是卫生部门为考虑各种传染病和基础性检查而做出的硬性规定。主要包括血细胞计数+5分类,尿液分析,便常规+潜血、心电图心脏超声；心肌酶、凝血全套、生化全套,感染性疾病筛查(甲、乙、丙肝,梅毒、艾滋病)；腹部超声,血管超声,胸片,心电图等。

(二)一次性耗材的正常使用和违规使用

随着医疗技术的发展和传染病的防治,一次性耗材使用越来越多,这无疑加大了病人的经济负担,促使医疗费用增长。临床发现,各种一次性耗材五花八门诸如乳胶手套、一次性洁具、一次性输液器、医用敷贴、手术室材料、肝素帽、小儿吸氧管、全麻包、一次性麻醉穿刺包、一次性备皮刀、一次性缝合包、腹带、一次性吸引器管、延长三通、动脉泵管、三联三通、三环注射器、输液三通等一次性医用耗材等。特别是外科用一次治疗性耗材如国产、进口钢板,支架等。按照卫生部规定,这些只能一次性使用,这大大加大了病人负担。例如经皮冠状动脉腔内成形术是冠状动脉介入治疗的主要形式之一,目前,在中国大城市医院中,进行这种治疗平均每次大约需要5万元,每增加一个支架需再加2万元左右。在整个昂贵的治疗费用中,仅导管、支架等器械的费用就占90.00%以上。欧美一些发达国家规定,对于部分用于介入治疗、心脏外科手术、骨科手术的一次性高值耗材,在经过严格的处理并证明其安全性和有效性后可以重复使用。

(三)全面(重复)检查、全面(重复)化验

病人借助于三大医疗保障制度,增加了检查、化验的需求,在病人某些不合理要求下,医生做本不该做的检查和化验；另一面,新的侵权责任法的出台,使医生千方百计的在行医之前先保护好自己,这些都为设备利用率的提高提供了极其有利的条件。而中国自20世纪90年代初引进的医院分级管理体系,延续至今,形成了设备、房屋等硬件的硝烟大战,使设备控制了医生,很难想象,如果现在离开了设备,医生还会不会看病?如在A医院检查病历的过程中,发现一肺癌化疗病人,无休止的做X线、CT,明明是肺癌化疗病人,却还重复的做颈部B超,颈部淋巴结组织化验,还给病人做CEA(癌胚抗原)、AFP(甲胎蛋白)等癌症前期标志化验,并且这些项目并不是适用于所有的癌症病人。

当前医院主要是以按服务项目收费为主,所以重复检查重复化验几乎是所有医院使用的最基本最简单的增收手段。

(四)人为扩大收费项目

卫生部早在2003年就将医疗服务收费项目规范为3966项,除特殊情况另行申请收费项目和收费标准。可A医院一年单向卫生厅申报的收费项目就有几十项。如将大换药,本来一个收费标准,申请为胸部大换药、大腿大换药、小腿大换药,另行名目,增加收费项目。其实,这还是主要由于收费方式的原因。

三、住院费用影响因子分析

在医疗费用的研究中,往往存在众多影响因素,并且相互间可能存在一定的相关性,从而增加了问题的复杂性,这就需要采用因子分析方法进行处理。对住院医疗费用进行因子分析,就是根据相关性的大小把各费用项目分组,使组内各费用项目的共性(相关性)较高,而不同组费用项目的共性较低,从而寻找出影响住院医疗费用变化的潜在因素,以更深层地洞察住院费用结构变化的原因。

本研究选取三家三级样本医院2010～2011年上半年全部住院病历,按照国际疾病分类(ICD-10)分别选择三家医院住院病人构成前20位病种的出院病例,各医院所选病种情况见表5.为保证分析的科学性,遵循了两条筛选原则:1.删除了各疾病中的异常值(极大值和极小值)；2.删除了住院病例中住院时间少于1天的病例。

具体分析结果如下:

KMO抽样适度测量值=0.641＞0.50,数据可做因子分析。Bartlett's球面检验的近似卡方值=46758.940,自由度=36,P＜0.001,可以认为相关矩阵为非单位阵,该因子模型适宜。

1.住院医疗费用构成情况

在住院医疗费用构成中,西药费占总费用的45.80%,其他费用占26.89%,护理费占8.03%,化验费占6.15%,手术费占5.32%,检查费占3.27%(表5)。

2.住院医疗费用的因子分析

对20种疾病住院医疗费用进行因子分析,提取公因子采用主成分分析法(Principal Component),因子旋转采用斜交旋转法(Promax)。结果详见表6～7.从表6中可以看出,在以100%累积的方差贡献率的9个因子中,共提取了3个公因子,解释了原信息的65.54%。

由表6的因子特征值可知,支配20种疾病住院医疗费用的公因子共有3个。由表7的因子载荷值可知,公因子1主要支配检查费、化验费、诊察费、床位费、西药费,命名为检(查)(化)验药费因子；公因子2主要支配手术费、其他费用,命名为手术费和其他费用因子；公因子3主要支配中药费、护理费,命名为中药护理费因子。由公因子相关系数知, 3个公因子的相关系数很小(均＜0.30),可以认为彼此是相互独立的。

3个公因子的得分模型为:

F₁=0.224X₁+0.295X₂+0.206X₃-0.083X₄+0.305X₅+0.032X₆+0.003X₇+0.344X₈-0.007X₉

F₂=-0.047X₁-0.108X₂+0.008X₃+0.101X₅+0.003X₆+0.501X₇+0.041X₈+0.500X₉

F₃=0.203X₁-0.001X₂+0.266X₃+0.613X₄-0.029X₅+0.387X₆-0.034X₇-0.196X₈+0.034X₉

式中,F_i为第i个公因子得分,X_i为第i个标准化变量。其中:X₁为床位费、X₂为诊察费、X₃为西药费、X₄为中药费、X₅为化验费、X₆为护理费、X₇为手术费、X₈为检查费、X₉为其他费用。这些变量均属于数值型变量(以下分析同)。

从A医院因子分析结果来看,在支配医疗费用构成的3个主要潜在因素中,检验药费因子所支配的费用占总费用的52.33%(其中,药品费占45.80%)；手术和其他费用因子所支配的费用占总费用的32.21%(其中,其他费用占26.89%)；中药护理费因子所支配的费用占总费用的9.33%(其中,护理费占8.03%)。可见,药品费、其他费用和护理费是A医院住院医疗费用的主要构成。

其他两家医院分析略。

四、医院绩效考核机制和奖金分配分析

(一)人员经费支出总体偏高,缺少上限控制

随着公立医院经营的市场化,在追求收入最大化、利润最大化的同时,公立医院职工开始追求职工收入的最大化。加之国家财政对公立医院职工的收入没有规定最高限额,使得各公立医院除国家规定的工资、津贴和补贴照发外,奖金的增长非常速猛。再加上名目繁多的加班费、伙食补贴、过节费和服装费等,从而使公立医院职工国家规定外的收入越来越高。

(二)绩效工资的发放与科室收入挂钩

目前,公立医院都在执行人事部的事业单位人员工资标准,基本工资由财政按比例拨付一部分,宁夏约为40.00%。绩效工资的发放很大程度上还是取决于学历、职称、工作年限。大多数医院在绩效工资核算过程中,把科室的收支结余作为科室获取奖金的主要依据甚至唯一依据,如A医院规定绩效工资部分的计算公式为:科室结余(收入-支出) X70%X科室提成比例+基础奖(临床科室人数X160元或医技科室人数X100元,人数以每月组织人事处考勤为准)-扣奖金部分,并规定科室收支赤字者不予发放绩效工资(奖金)。这种医院和科室两级经济核算和按科室收支结余的一定比例提取效益工资的方式,在一定程度上达到了控制成本、增加效益的目的。但由于收支结余反映的是科室的实际收益而不是效益,脱离了效益是该奖金分配模式的缺陷。同时,这种分配制度还容易引发医院乱收费现象,有些科室为了提高绩效工资额度,不惜加重患者负担,一定程度上为"大处方"、过度医疗、过度检查提供了滋生的土壤。

(三)绩效考核更重经济效益

德、能、勤、绩是对一个个体进行考核的基本的标准。对于一名医务工作者来讲,其考核应更多的将"德"放在首位。而现在公立医院由于财政投入有限,医院为自身发展考虑,难免偏离其公益性的道路,将经济效益放在首位。如宁夏某三甲医院将"工作数量及经济指标"的赋重为17分(总分为100分),将"医德医风"赋值为5分,这当然与指标的可操作性有关,但却忽略了公立医院作为具有一定福利性质的社会公益性事业单位的宗旨。

(四)医务人员灰色收入过高,屡禁不止

医务人员收受"红包""回扣"是行业不正之风的表现之一,多年来一直在抓,也严厉查处过一些医务人员。但仍没有完全杜绝,手术病人和住院病人给医务人员送红包的现象依然存在。一些病人家属认为送红包是一种正常现象,没什么好奇怪的,不送反而不正常,虽然其目的不同。比如有的是为了早住院、早手术；有的是为了找个主治医师；还有的纯粹是为了买平安。

为了更深入的了解医疗服务的供方(医生)和需方(患者)在医疗收入和医疗费用问题上的不同看法,课题组采用实地发放的自我填写与网络匿名填写问卷的方式,在医院、私人住宅、公共花园、办公室及网络等进行调查。下面是对所收集到的资料进行的整理。

(一)关于住院病人对就诊的看法

本次访谈以住院病人为访问群体,27份访谈材料反馈信息如下:

病人最常去的医疗卫生机构有:A医院等大医院,约占35.00%,选择该类医院的病人认为该类医院的环境较好,医疗质量较高；病人所在的县医院、村卫生室等,约占55.00%,选择该类医院的病人认为该类医院可以报销费用,且比较方便；社区卫生服务中心,约占10%,主要原因是患者所在的社区卫生中心距离近,服务较好。对于人们不选择社区卫生服务中心的原因有如下:1.社区卫生服务中心无法进行费用的报销；2.对于社区卫生服务中心的信任度不高。

从访谈中我们可以了解到,患者在就诊时首选医疗机构有以下几类:1.具有高质量的医疗服务、技术水平先进等条件的大型综合医院,如:A医院等；2.为患者提供方便、有效的医疗卫生服务且费用可以报销的县医院。

在关于患者的最近一次住院的调查中,患者的住院天数从3到30天不等,其中78%为15天以下,住院费用从2000～10000元不等。

在调查患者对于自身所做检查是否有必要的调查中,有51.80%的患者明确表示自己所做的大部分检查是有必要的,有利于治疗疾病。少数患者认为检查没必要,而且费用太高,存在着医院过度检查的可能性,并且存在大部分患者对于自身所做的检查认识很模糊,只是一味听从医生的安排去做检查。

调查中多数患者不支持给红包的做法,认为收受红包是医生的职业道德问题。但是认为这种现象还仍然存在,并且部分患者认为现在给医生送红包已经是一种普遍现象。调查中有14.00%的患者给做手术的医生送了红包,金额从1000到2000元不等。

对于药物的选择方面,仅有7.00%的患者选择基本目录的药物。部分患者倾向于使用进口药,认为进口药药效好有益于病情。同时大多数患者在选择用药上处于被动,患者的药物选择基本听从医护人员的安排。一部分患者表明自己不懂得如何去选择药物,甚至对于自己所服用的药物不了解,有一部分患者则表示对医护人员比较信任,听从医生意见。

在调查中,仅有29.60%的患者从未留意过自己的费用清单,大部分病人不同程度的去关注过自己的费用清单。其中部分患者经过自己核对后,对清单没有任何的疑问,少数患者对于自己费用清单中的内容有一定的疑惑,或者看不懂其中的内容,另有部分患者对于自己费用清单的内容提出的疑问却得不到医院方面的解释或者对医院的解释持怀疑态度。

参与调查的26.00%的患者没有参加任何医疗保险,大多数患者参加了城镇职工医疗保险或新农村合作医疗保险,并且医疗保险能够报销他们50.00%～90.00%的医疗费用,减轻了经济负担。

我们了解到大多数患者认为检察、检查项目繁多、就诊涉及部门较多、排队等候时间长导致看病缴费过程变得十分复杂。其中部分患者认为目前推出的实名制就诊有效缓解了看病和缴费过程复杂的问题。

(二)医院和专家对医疗费用增长的看法

调查访谈了部分医院领导和医院管理专家,认为医疗费用增长的原因主要由以下几个方面:

1.急危重症和抢救病人多。前来A医院看病的多是从基层医院转入或周边地区慕名而来,主要为解决问题而来,看头痛脑热的轻微病人寥寥无几。近年来,A医院急危重症和抢救病人大量增加,急诊抢救病人占住院病人的20.00%～30.00%。由于先进的检查诊断设备(如核磁、螺旋CT等)和高新技术及业务(如肝移植、骨髓移植、肾脏移植、心血管病介入治疗、关节置换等)的大量开展,在平均费用升高的同时,整体抢救成功率逐年提高,死亡率逐年下降,以往不可逆转和无法救治的急危重症病人因此而得到成功救治。

2.疑难杂症病人多。如A医院70%的病人来自基层医院和周边地区医院转入,解决这些病人的实际问题,必须采取新的治疗措施和方案。利用先进的检查设备和先进的治疗手段解决问题,势必造成医疗费用的增加。

3.肿瘤病人的治疗和化疗大量增加。如肿瘤病人约占A医院住院病人的14.00%～20.00%。由于开展了直线加速器等先进的综合治疗手段,如人均费用按2～3万元计算,肿瘤病人总计收入近2亿元。肿瘤病人大量增加也是人均费用增加的因素。

4.手术病人多。手术病人占A医院住院病人的40.00%,这是一个很大的比例,手术量大也是A医院平均医疗费用高的原因。

5.广泛引进新技术、开展新业务。随着医学科学的迅速发展,有条件的医院大型检查和诊断设备广泛引进、先进技术广泛运用,为疾病的诊断和治疗提供了科学而可靠的依据和保证。样本医院引进MR等先进设备,开展肝移植、骨髓移植、肾脏移植、心血管病介入治疗、人工关节置换等新技术、新业务,促使了人均医疗费用增高。

6.药品价格虚高。每当提起高额药价,医院就成为众矢之的,备受指责,使医院有口难言,受尽委屈。实际情况是药品价格和医用耗材价格并不是由医院来定,而是由发改委、物价、财政等政府职能部门共同制定出来的。药品生产企业为追求利润最大化,在向物价管理部门申报价格时普遍存在虚报生产成本的现象,为药品出厂价格的虚高提供了定价基础。同时还将各种宣传、推广等费用计入生产成本,使政府物价部门核定的药品价格提高。另外,药品的流通环节占了太多的利润空间。据调查,一些新药的出售价格中,药品本身的成本只占40.00%,另外的60.00%主要用于各种中间流通环节。由于社会和普通群众的不了解,药价虚高的责任转嫁给了医院。

7.国家强制性制度和政策出台。一是国家强制性一次性医疗用品、医用耗材的使用。如注射器、输液器、导管等,在国家没有出台强制性制度和政策之前,经过无菌消毒处理后可以重复使用。如进口心导管一次性耗材每套约4万元,以前可以重复使用多次,价格可以分摊给使用人。强制性制度和政策出台后,只能一次性使用,费用由一人承担；二是强制性检查项目的开展。如手术病人(含腔镜)术前必须进行乙肝病毒全套检查(价格为180元/人次)、艾滋病病毒检查(价格为60元/人次)、梅毒杆菌检测(价格为70元/人次)等。以前手术病人(含腔镜)术前可以不做这些检查。国家强制性措施的出台,在确保了医疗安全的同时,增加了医疗费用。

8.医疗服务需方畸形消费。随着经济的发展,很多已实现小康水平的人群,已不满足于基本的饱暖和健康,他们到了医院,迷信各种检查化验机器,主动要求做各种服务项目。特别是随着国家以解决社会公平性为主的民生民计的重视,社会保障的加强,三大医疗保障制度的建立和发展,使消费者的医疗需求过度释放,一些群众尚不能理性消费。

通过以上分析,发现虽然费用上涨有其合理性,如受物价、经济大环境的影响等,但目前无论二级还是三级医院在费用控制中都不同程度的存在一些共性的问题。

一是不同程度的存在收不抵支的问题,其差额大小很大程度上取决于财政投入或补助的多少。从不同省区医疗卫生投入也很好地印证了这一点。我区卫生投入占财政支出的比重仅为6.00%,陕西、甘肃都在7.00%左右。中国公立医院一直以来走市场化企业模式自我发展路子,政府想规制因为无足够财力投入亦无法有效规制,这是导致公立医院费用增长而无良策遏制的根本原因。

二是医疗保险监管不力,按项目支付不能控制医生诱导需求和患者过度消费的问题,致使三大医疗保障制度病人无论是次均费用还是床日成本均高于自费病人。

三是同一种疾病住院花费在不同医院差别很大,有些甚至次均费用相差万元。缺少统一规范的临床路径,是导致这一现象的主要原因。

四是采用以临床路径为基础的单病种付费模式,严格执行临床路径,各种疾病实行标准化治疗,每个病种住院时间、手术方式、检查项目都应严格控制,避免滥检查、不合理用药、拖延出院时间等是控制不合理费用的有效途径。通过对二级医院三种方法测算成本的比较分析,发现临床路径法在消除不合理检查、不合理用药,减轻病人经济负担方面是一种很好的探索。

五是药费和检查费占比过高。很多医院或医生为了提高其治愈率、知名度,在诊断上,过多的依靠仪器设备,大检查、重复检查等,在用药上,大都选用进口药,甚至采取重复给药(同一种疾病一次开多种疗效相同的药物)、加重药量等方式治疗,这不仅造成了医疗资源的浪费,也进一步加重了患者经济负担。这无论是在因子分析还是病例分析上都印证了这一点。

六是医院按收支结余的一定比例进行绩效奖励的方法,助长了医院或科室过分追求经济效益,忽视了公立医院的社会公益性。

七是在公立医院尤其是技术、人员都比较好的三甲医院,红包或回扣等灰色收入是很多主治医师或住院医师收入的主要来源。

八是对医疗卫生这种不同于一般商品的特定服务,受信息不对称的影响,患者更倾向于找名医、找专家,以致大医院病人扎堆,小医院门可罗雀,最终造成"看病难、看病贵"问题。

但在分析过程中,我们发现,不同级别的医院面临的问题也有所不同。三级医院更多的是要解决如何控制病人流量、控制不合理费用,降低次均费用；而二级医院重点在于如何留住人才,提高医疗服务技术水平。

(一)加强政府对医院的管理控制力度

一是建议政府成立一个实质性的强有力的机构如医改普遍认可的医院管理局,这机构要凌驾于各部门之上,来协调各部门并管理医院；二是引入"内部市场"机制,分离卫生服务的购买者和提供者；三是逐步将大型医院和所有其他医疗机构与卫生部门脱钩,使医院在很多方面拥有更大的自主权。如服务内容、人事管理、设备投入、资金筹措等；四是引入私人资本运行模式,允许私人资本投资建造公立医院,使医院建筑物产权在一定期限内归私人投资方所有,期满后产权归属医院,这种模式一方面有利于解决资金不足的问题,另一方面为公立医院引入竞争机制和先进的管理运作模式,有利于提高公立医院的运营效率；五是合理正确理解"公益性",放开大部分公立医院让其市场化(现在的公立医院运营本来也和私立医院无太大区别),控制少部分公立医院,为百姓提供纯免费服务。把政府主要财力投到少部分纯公立医院(不需要医疗保险)。同时,加大医保的发展,让医保部门去和大部分医院博弈控制费用；六是加强对私立医院的监管。

(二)医保部门加强对医院的监管和支付方式的改革

一是改革医保部门对医院的支付方式,变按项目付费为总额预付制下的部分项目按病种付费方式。以促使医院在医疗服务中尽可能选择效率较高而费用较低的诊疗技术；二是改革医疗服务的提供方式,鼓励和支持其他医疗保险组织的发展,鼓励竞争；三是医保部门自身要补充懂医疗业务的人员。医保部门应加强自身医疗业务知识的培训,以提高其业务能力；四是加强对医院的监管,采取定期或不定期抽查的方法检查其医保费用实施情况；五是政府增加财政投入,逐步化解或减轻医院债务负担,从而为医院实现收入"低"增长提供经济保障,以促进医改见效。

(三)公立医院自身要加强内部管理,控制不合理费用增长

1.加强医院内部管理。引入JCI等医疗质量控制体系,提高医院管理质量。

2.探讨更合理的病种费用控制模式,如采用临床路径法等,降低病种成本。

3.控制不合理检查。建议一方面,卫生行政部门应当明确规定,在实施临床路径的基础上,哪些项目患者必须检查,哪些项目患者可以选择检查,最大程度控制不合理检查,避免过度医疗；另一方面,应建立一支与现有医疗体系相对独立的医疗专业队伍,以实现两支专业医疗队伍之间的相互质问与相互制约,并将两者之间的交互信息公之于众,以争取不降低医疗质量的前提下合理开支医疗费用。这是维护患者根本权益,压制虚高医疗费用的根本途径。

4.改革医生绩效考核制度,建议实行岗位绩效工资制和年薪制相结合的分配制度。岗位绩效工资制是根据岗位技术含量、责任大小及劳动强度和所承担的风险程度确定级别,以医院运行情况确定工资总量,以劳动业绩为依据支付劳动报酬。年薪制是指以年度为期间确定基本报酬,并根据考核结果发放风险收入的一种工资分配制度,适用于高层管理者和科室主任。采用这种分配制度有利于淡化对医生的经济刺激,提高医务人员的医德医风。

5.实行医生多点执业,促使医生由"单位人"向"社会人"过渡。在目前制度不健全的条件下,多点执业可以与双向转诊制度以及病房托管等制度结合起来,以对口协议的形式试点。鉴于社区卫生服务中心目前医师的总体素质,建议建立病房托管机制。由区域二级以上综合性医院的主治医师或副主任医师到社区卫生服务中心轮岗,一方面使城市二级医院的富余医生借此分流,同时能促使社区卫生服务中心病房质量得到提高。这样一来,既盘活了社会存量医疗资源,又能实现医院、病患双赢。能进一步提高社区急救的抢救成功率,为社区卫生服务中心危重病人向上级医院的转诊建立更快捷、通畅的"绿色通道"。

6.继续整顿行业不正之风,加大查处力度,同时加强医务人员职业道德教育。建议卫生行政部门和医院要加大处罚力度,如吊销执业医师资格证等。

(四)实施DRGs-PPS,以图有效控制费用增长,提高医院管理水平

医疗费用增长是国内外很头疼的问题。考虑各种因素采取不同支付方式改革,社会各界都在做出不懈的努力。但实践证明比较有效的还是DRGs-PPS.可以认为,我们现行的医疗付费方式存在较大的不合理性。付费方式多样,增加了管理的难度和成本,同时造成了医疗的不公平和资源的浪费,为医院的过度医疗创造了条件。统一付费标准,推行DRGs成为降低医疗费用、规范医疗行为、激励医院降低成本、节约卫生资源的有效途径。它不仅有利于医疗保险付费,同时也有利于医院绩效评价和医疗质量管理。但实施DRGs,当前医院没有统一的医院成本核算系统,没有统一的临床诊疗规范,没有统一的疾病编码库等,这些工作不是某一个人、某一个科研机构能完成的。希望政府部门能够组织专家,多做些标准的制定和推广工作,这将大大加快DRGs在我区的进程。

(五)控制需方的无限制需求

三大医疗保障的实行,医疗需求过度释放。这种需求的无限释放只能靠增加健康教育和提高国民素质。

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