案例1:关于对某省医药卫生体制的五项改革和主要效果评估
为贯彻落实2011年全国医药卫生体制改革工作会议精神,依据《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作任务安排的通知》(国办发〔2011〕8号)和国务院医改办与某省签订的2011年度医改目标责任书主要内容,现提出某省医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排如下:
一、加快推进基本医疗保障制度建设
(一)巩固和扩大基本医疗保障覆盖范围
1.职工基本医疗保险(以下简称职工医保)、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)参保人数达到188万人,参保率提高到90%。积极推进非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加职工医保。推进大学生参保,促进失业人员参保。落实灵活就业人员、未建立劳动关系的农民工等人员选择性参保政策(人力资源社会保障厅负责)。
2.进一步巩固新型农村合作医疗覆盖面,参合率稳定在93%以上(人力资源社会保障厅负责)。
(二)继续巩固和提高医疗保障水平
1.进一步提高筹资标准。政府对新农合和城镇居民医保补助标准提高到每人每年200元。适当提高个人缴费标准(人力资源社会保障厅、财政厅分别负责)。
2.全面推行城乡居民普通门诊统筹制度,建立基本医疗保险门诊大病统筹制度并逐步扩大病种范围。将基层医疗卫生机构使用的医保药品和收取的一般诊疗费按规定纳入支付范围。积极探索职工医保门诊统筹(人力资源社会保障厅负责)。
3.明显提高保障水平。确保城镇职工医保政策范围内住院费用报销比例提高到70%以上。城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用报销比例力争达到70%左右。建立城镇职工和居民医保、新农合最高支付限额正常调整机制,确保最高支付限额均达到当地职工平均工资、城镇居民可支配收入、全国农民人均纯收入的6倍以上,且不低于5万元(人力资源社会保障厅负责)。
4.积极开展提高重大疾病医疗保障水平试点。以省为单位推开提高儿童白血病、先天性心脏病保障水平试点工作。在总结评估基础上扩大试点病种和地区范围(卫生厅、人力资源社会保障厅负责)。
5.全面提高医疗救助水平。资助困难人群参保,将资助范围从低保对象、五保户扩大到低收入重病患者、重度残疾人、低收入家庭老年人等特殊困难群体。开展门诊救助。逐步降低、取消医疗救助起付线,政策范围内住院自付费用救助比例原则上不低于50%。探索开展特重大疾病救助试点。鼓励社会力量向医疗救助慈善捐款,拓宽筹资渠道(民政厅、卫生厅、人力资源社会保障厅负责)。
(三)提高基本医疗保障经办管理水平
1.全面推行统筹城乡居民医疗保险制度。在认真总结评估试点县统筹城乡居民基本医疗保险试点工作的基础上,确保在2011年8月如期启动统筹城乡居民基本医疗保险试点工作,实现全省城乡基本医疗保险制度全覆盖(人力资源社会保障厅负责)。
2.在全面实现参保人员统筹区域内医疗费用即时结算基础上,年内实现全省范围内参保人员异地就医购药联网即时结算。认真落实与天津签订的异地安置人员就医协议,继续扩大省外异地安置退休人员就地就医即时结算的城市范围。做好农民工等流动就业人员基本医疗保险关系转移接续工作。逐步完成全省35万生态移民迁入居住地的基本医疗保险关系转移接续工作。探索缴费年限累计计算办法。做好各项基本医疗保险制度衔接,实现信息共享,避免重复参保(人力资源社会保障厅、发展改革委、财政厅负责)。
3.加强医疗保险基金收支预算管理,建立基金运行分析和风险预警制度,控制基金结余,提高使用效率。职工医保、城镇居民医保基金和新农合统筹基金当年结余率控制在15%以内,累计结余不超过当年统筹基金的25%,基金结余过多的地区要把结余逐步降到合理水平,基金当期收不抵支的地区要采取切实措施确保基金平稳运行(人力资源社会保障厅、财政厅分别负责)。
4.稳步推进付费方式改革。发挥医疗保障对医疗服务的引导和对费用的制约作用,基本医疗保险比例要向基层医疗卫生机构倾斜。继续改革和完善基本医疗保险支付方式,在全省推行按病种付费、按人头付费、总额预付制等多种结算方式相结合的医疗保险费用结算机制,选择50种以上临床路径明确病种,开展按病种付费试点,有效控制基本医疗保险费用的过快增长。积极探索建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制(人力资源社会保障厅、卫生厅、省发展改革委负责)。
5.加强医疗保险对医疗服务的监管。加强全省定点医疗机构和定点零售药店动态管理,建立完善医疗保险信用等级评价制度,推行定点医疗机构分级管理,进一步规范定点医疗机构和定点药店服务行为。逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员服务行为的监管。开展基金运行分析,完善基金风险预警机制,依法加大对欺诈骗保行为的处罚力度,确保基金安全运行(人力资源社会保障厅、卫生厅分别负责)。
6.继续完善市级统筹制度,加大市级监管和基金调剂力度。积极探索省级统筹的实现方式。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的医疗需求。积极探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。加强医疗保险经办能力建设,整合基层医疗保险和新农合经办机构(人力资源社会保障厅、财政厅、民政厅、省保监局负责)。
二、初步建立国家基本药物制度
全面贯彻落实《国务院办公厅关于印发建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见的通知(国办发〔2010〕56号)》和《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见(国办发〔2010〕62号)》精神,按照全覆盖、建机制的要求,建立规范基本药物采购机制,推进基层医疗卫生机构综合改革。
(一)巩固国家基本药物制度实施范围
在所有政府办基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度,实行药品零差率销售。同步落实基本药物医保支付政策(卫生厅、人力资源社会保障厅负责)。
(二)进一步规范基本药物采购机制
1.对实施基本药物制度的政府办基层医疗卫生机构使用的基本药物(包括省增补品种)实行以省为单位集中采购、统一配送,确保基本药物安全有效、价格合理、供应及时(卫生厅负责)。
2.编制基本药物集中采购计划,确定基本药物采购的具体剂型、规格、质量要求,明确采购数量,实行量价挂钩。暂无法确定采购数量的,通过单一货源承诺的方式进行采购(卫生厅负责)。
3.鼓励采用"双信封"的招标制度,只有经济技术标书评审合格的企业才能进入商务标书评审,商务标书评审由价格最低者中标(卫生厅负责)。
4.实行药品统一招标采购,由省各级医疗机构根据中标药品目录,向配送企业统一申购；药品配送企业根据医疗机构需求与药品中标生产企业签订购销合同,并组织药品的采购仓储和配送。基本药物的货款由配送企业统一向中标企业支付,原则上从交货验收合格到付款不超过30天(卫生厅负责)。
5.制定完善基本药物基层配备使用政策,确保政府办基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物(卫生厅负责)。
6.保障基本药物生产供应。中标生产企业向全省各配送企业供应药品,由配送企业统一向医疗机构组织配送。鼓励发展现代物流等多种手段,提高配送效率。推动药品生产流通企业优化结构,实现规模经营(卫生厅、省经济和信息化委、食品药监局负责)。
7.全面执行国家基本药物质量新标准。加强基本药物监管,加快信息化体系建设,对基本药物进行全品种覆盖抽检和全品种电子监管,提升对基本药物从生产到流通全过程进行追溯的能力(省食品药监局负责)。
(三)进一步深化基层医疗卫生机构综合改革
1.调整基层医疗卫生机构收费项目和医保支付政策,将基层医疗卫生机构原挂号费、诊查费、注射费以及药事服务成本合并为一般诊疗费。合理制定调整一般诊疗费收费标准,并在不增加群众现有个人负担的前提下,合理确定医保支付比例(省物价局、人力资源社会保障厅、卫生厅分别负责)。
2.建立基层医疗卫生机构稳定长效的多渠道补偿机制,落实政府对基层医疗卫生机构的专项补助以及经常性收支差额的补助,严格执行"收支两条线"(财政厅、卫生厅负责)。
3.完善编制管理。创新机构编制管理方式,以县(市、区)为单位实行人员编制总量控制、统筹安排、动态调整。(省编办、卫生厅、人力资源社会保障厅、财政厅负责)。
4.深化人事制度改革,推动各地实行定编定岗,全面建立人员聘用制度、公开招聘制度和岗位管理制度,实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理,建立绩效考核、优胜劣汰、能上能下、能进能出的用人机制。完成基层医务人员竞聘上岗,结合实际妥善分流安置未聘人员,确保社会稳定。对基层医疗卫生机构新进人员实行公开招聘的方式予以补充(人力资源社会保障厅、卫生厅负责)。
5.健全绩效考核机制,根据工作数量、质量和服务对象满意度、居民健康状况改善等指标,对基层医疗卫生机构及医务人员进行综合量化考核,考核结果与基层医疗卫生机构补助和医务人员收入水平挂钩(卫生厅、财政厅、人力资源社会保障厅)。
6.完善分配激励机制,全面落实绩效工资,保障基层医务人员合理收入水平不降低。坚持多劳多得、优绩优酬,适当拉开医务人员收入差距,并向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员重点倾斜,调动医务人员积极性(人力资源社会保障厅、财政厅、卫生厅负责)。
7.对纳入基本药物制度实施范围的村卫生室,通过购买服务等方式进行合理补偿。落实对村医的补助和扶持政策(卫生厅、财政厅、人力资源社会保障厅负责)。
8.继续通过以奖代补的办法对各地实施国家基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革给予奖励补助(财政厅、卫生厅、省发展改革委负责)。
三、健全基层医疗卫生服务体系
(一)继续加强基层医疗卫生机构能力建设
1.完成农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设任务。按照国家发展改革委下达的投资计划,在前两年基础上继续完善县级医院、中心乡镇卫生院和村卫生室建设,使每个县至少有1所县级医院基本达到二甲水平,有1～3所中心乡镇卫生院达标,每个行政村都有卫生室,每个街道都有社区卫生服务机构,为边远地区、山区配置流动巡回医疗服务车(省发展改革委、卫生厅负责)。
2.在整合资源的基础上推进基层医疗卫生机构信息化建设,以省为单位建立涵盖基本药物供应使用、居民健康管理、绩效考核等为基本功能的基层医疗卫生管理信息系统,并与医保信息系统有效衔接,提高基层规范化服务水平(省发展改革委、卫生厅、人力资源社会保障厅负责)。
(二)加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设
1.开展全科医生规范化培训,完善和落实鼓励全科医生长期在基层服务的政策,从体制机制上解决基层医疗卫生人才不足的问题(卫生厅、教育厅、财政厅、人力资源社会保障厅负责)。
2.为乡镇卫生院招收50名定向免费医学生。安排100名基层医疗卫生机构在岗人员进行全科医生转岗培训。加大乡镇卫生院执业医师招聘力度。为乡镇卫生院培训医疗卫生人员956人次；为村卫生室培训卫生人员2512人次；继续开展城市社区卫生服务机构卫生人员培训(卫生厅、财政厅、人力资源社会保障厅、教育厅负责)。
3.启动实施全科医生临床培养基地建设。严格按照国家发展改革委下达的投资计划,认真组织建设全科医生临床培养基地,及时足额拨付地方配套资金,确保按时竣工投入使用(省发展改革委、卫生厅、教育厅负责)。
(三)转变基层医疗卫生机构服务模式
1.鼓励基层医疗卫生机构开展主动服务、上门服务和巡回医疗。鼓励有条件的地区建立全科医生团队,推进家庭签约医生服务,为辖区居民提供方便、连续的健康管理服务。鼓励基层医疗卫生机构提供中医药等适宜技术和服务(卫生厅负责)。
2.大力推行院长(主任)负责制,落实管理责任,提高管理效率。结合基层医疗卫生机构信息化建设,推行规范化、精细化管理,运用基本药物临床应用指南和处方集,规范基层用药和医疗行为,控制基层门诊输液和抗生素、激素使用(卫生厅负责)。
3.明显提高乡镇卫生院和社区卫生服务机构门诊量占医疗卫生机构门诊总量的比例(卫生厅、省发展改革委、财政厅、人力资源社会保障厅负责)。
四、促进基本公共卫生服务逐步均等化
(一)全面开展9类基本公共卫生服务
1.拓展和深化基本公共卫生服务内容,扩大服务人群,增加服务内容,提高服务质量,人均基本公共卫生服务经费标准提高到25元,其中中央财政20元,省财政配套山区4元,川区3元,其余由市县级财政安排(卫生厅、财政厅分别负责)。
2.完善并严格执行9类国家基本公共卫生服务项目服务标准、操作规范和考核办法,提高服务水平。城乡居民健康档案规范化电子建档率达到50%左右。进一步提高儿童保健、孕产妇保健等基本公共卫生服务的质量。做好农民工基本公共卫生服务。为65岁及以上老年人每年进行健康危险因素调查和体格检查。高血压、糖尿病管理人数分别提高到17万人、6万人以上。发现的重性精神疾病患者全部纳入管理范围(卫生厅、财政厅负责)。
3.开设网络健康宣传教育,采取多种方式宣传普及健康知识。进一步完善基层健康宣传网络(卫生厅负责)。
(二)完成重大公共卫生服务项目
在前两年基础上,再完成适龄妇女宫颈癌检查7.7万人,乳腺癌检查1.2万人；农村孕产妇住院分娩率达到95%以上,继续开展农村生育妇女免费补服叶酸。为3500例贫困白内障患者免费开展复明手术。三年累计完成13万户(2011年度5万座)无害化卫生厕所建设任务。继续实施艾滋病母婴传播阻断项目(卫生厅负责)。
(三)加强专业公共卫生服务能力建设
1.启动卫生监督体系建设和发展规划,全面实施精神卫生防治体系建设与发展规划。按照国家发展改革委下达的投资计划,认真组织开展精神卫生专业机构、县级卫生监督机构建设,及时足额拨付地方配套资金,确保按时竣工投入使用(省发展改革委、卫生厅、民政厅负责)。
2.依托县级医院建立县域内农村院前急救体系。按照国家发展改革委下达的投资计划,为各县、市(区)配置必要的救护车和指挥系统,同步建立体现公益性的运行机制(省发展改革委、卫生厅负责)。
3.落实传染病医院、鼠防机构、血防机构和其他疾病预防控制机构从事高风险岗位工作人员的待遇政策(卫生厅、财政厅、人力资源社会保障厅负责)。
(四)做好省确定的试点项目
1.继续开展"健康全民行动",加大健康宣传教育力度(卫生厅负责)。
2.实施妇幼卫生"四免一救助"政策,为4万名农村孕产妇在县、乡医院提供免费住院分娩,为2.5万名农村新生儿免费筛查3种先天性疾病,并对患儿给予免费治疗,为3万对农村准夫妇免费开展婚前医学检查(卫生厅、人力资源社会保障厅负责)。
3.继续开展"创新支付制度,提高卫生效益"试点项目,探索建立政府卫生投入取得最大效益和效率的机制(卫生厅、财政厅、人力资源社会保障厅负责)。
五、积极稳妥推进公立医院改革试点
(一)不断深化体制机制改革试点
要尽快出台公立医院改革试点实施方案,加快推进公立医院综合改革。鼓励在政事分开、管办分开、医药分开、营利和非营利分开等重点难点问题上大胆探索。探索建立高效的公立医院管理体制,形成规范化的公立医院法人治理结构,积极推进现代医院管理制度建设。深化人事制度改革,健全聘用和岗位管理制度,形成能进能出、能上能下的用人机制,完善以服务质量和效率为核心、能充分调动医务人员积极性的绩效考核和分配激励机制。改革公立医院补偿机制,落实政府投入政策,完善医药价格机制(卫生厅、省发展改革委、人力资源社会保障厅、财政厅、省编办、国资委负责)。
(二)深化公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制
1.着力提高县级医院综合服务能力,使县级医院成为县域内医疗卫生中心,带动乡村共同提高医疗卫生服务水平。积极推进县级医院综合改革。深入推进县级医院综合改革试点工作(卫生厅、省发展改革委、财政厅负责)。
2.进一步巩固和深化城市三级医院对口支援县级医院长期合作帮扶机制,安排40名县级医院骨干人员到三级医院进修学习,选定一家三甲医院建立远程医学中心,为5家县医院提供远程医学综合服务(卫生厅、财政厅负责)。
3.采取多种方式建立基层医疗卫生机构与县级及其以上医疗机构合作的激励机制,引导有资历的医师到基层医疗卫生机构开展执业活动。逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的服务模式。组建医疗小分队,为边远地区提供巡回医疗服务(卫生厅、人力资源社会保障厅负责)。
(三)以病人为中心完善公立医院内部运行机制
1.完善预约诊疗制度,所有三级医院实行预约诊疗服务。优化门诊诊疗流程,实行错峰、分时段诊疗,全面推广叫号服务,合并挂号、收费、取药等服务窗口,简化就医手续,缩短群众等候时间。推行双休日和节假日门诊。广泛开展优质护理服务(卫生厅负责)。
2.制定并落实控制医疗费用过快增长的政策措施。规范公立医院临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为,对医疗、用药行为全过程追踪监管,鼓励公立医院优先使用基本药物和适宜技术。加强公立医院财务管理和成本核算。完善医用设备和医用耗材管理、采购和价格等政策,政府投资购置的公立医院大型设备按扣除折旧后的成本制定检查价格,降低检查费用；逐步推开植(介)入类医用耗材集中招标采购。加大对开"大处方"行为的查处力度。合理调整医疗技术服务价格,开展按病种等收费方式改革试点(卫生厅、省物价局、财政厅、人力资源社会保障厅分别负责)。
3.开展临床诊疗路径管理,在12家以上医院推行电子病历,利用信息化手段加强医疗行为管理。(卫生厅、人力资源社会保障厅、发展改革委、财政厅负责)。
4加强对医疗服务行为和质量的监管。强化行业自律和医德医风建设,坚决治理商业贿赂,加大违法违规行为惩处力度。健全多方参与的社会监督机制(卫生厅负责)。
(四)加强卫生人才队伍建设
开展住院医师规范化培训。积极开展执业医师多点执业试点。鼓励卫生技术人才在公立和非公立医疗机构间合理流动。保障医疗卫生人员合理待遇(卫生厅、人力资源社会保障厅、教育厅负责)。
(五)鼓励和引导社会资本举办医疗机构
1.严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为,新增或调整医疗卫生资源在符合准入标准的条件下优先考虑社会资本。稳妥推进公立医院改制(卫生厅、省发展改革委、财政厅、人力资源社会保障厅负责)。
2.制定、完善实施细则和配套文件,落实鼓励和引导社会资本举办医疗机构的政策,促进非公立医疗机构发展。鼓励社会资本举办普通医疗机构,支持社会资本举办高端医疗机构,控制公立医院开展特需服务的比例(卫生厅、商务厅负责)。
关于对某省五项医改主要督察情况
主要督查内容包括:各地医改领导小组工作开展情况、基本医疗保障制度建设覆盖情况、基本药物制度落实情况、药招"三统一"执行情况、基层医疗卫生机构综合改革情况、基层医疗卫生服务体系建设情况、基本公共卫生服务均等化进展情况、公立医院改革试点进展情况等。
现将督查主要情况汇报如下:
一、各地医改组织管理
主要进展:
各地认真贯彻落实自治区医改会议精神,成立相应的领导小组,严格按照《责任书》要求,对照各项内容,抓落实,促整改。如各地成立由市长任组长和发改委、卫生、财政等部门组成的医改领导小组,并出台相关配套文件,各地实施"包保"责任制,明确责任事项、责任单位、责任人、责任时限和奖罚措施。在组织领导和管理体制上保障了医改各项工作任务、措施的顺利推进。
主要存在问题:
1.各级领导对医改工作的认识、重视程度仍然不够。督查中发现,有的领导竟然连51项改革的内容都不完全了解,可见抓落实就更难以到位,汇报也是含糊其辞,讲不清楚,听不明白。
2.各地虽成立了领导小组,但无专人专职负责医改整体进展和资料的汇总上报。医改领导小组组长由各地发改委负责人担任,但医改的大量工作要由卫生方面去完成,两者衔接不协调,故使医改滞后,工作推诿,缺乏一种有力的机制来总体协调医改。
3.各部门工作不协调一致,造成政策重复和政策"塞车",影响了医改实施的进展和效率。
4.各级监管督查不到位监管只是限于报表上的监管,不深入实际,不走访群众,得不到真正的医改工作中存在的严重影响医改工作的重大问题。
二、基本医疗保障制度
主要进展:
各地基本医疗保障制度不断完善,巩固扩大覆盖面,在这方面,都完全达到了责任书所要求的覆盖率指标。加强筹资、补偿、"一卡通"管理,加强保障程度,儿童疝气手术、贫困白内障复明、四免一救助、儿童重大疾病的保障稳步推进。X市城乡一体化三档筹资与补偿稳步实施,"人人享有医疗卫生服务"项目继续实施；Y市推行了"住院统筹+门诊统筹"县乡村三级报销模式。
主要存在问题:
1.基本医疗保障管理体制有待完善合作医疗合到人保以后,原有合管办工作人员业务职称难以解决,职务晋升不公平,在有些地方,合管办被合以后,工作人员感到有种被"边缘化"的"尴尬"感觉,总是不如自己原来在卫生系统"娘家"那种感觉,造成合管办工作人员人心不稳。如A县合并后,原合管办主任无位置安排。
2.现在合作医疗对定点医疗机构实行协议管理,降低了行政管理的力度,导致对定点医疗机构管理弱化。
3.三大医疗保障制度配合不协调,致使定点医疗机构钻空子。如督查中发现B市人民医院一张病床住两个医保病人,一个为合作医疗一个为城市居民。
4.城乡一体化后,各级政府对合作医疗和城镇居民的筹资不一样,补偿方案一致,农民主要利用乡村两级医疗机构,居民主要在县或县级以上医疗机构,造成城镇居民更多的利用卫生服务资源和合作医疗基金,产生参合农民与城镇居民之间的不公平、不均等,"农民帮居民"的现象。
5.人保部门缺乏医疗卫生专业人才,导致一些政策的制定和实施不符合医疗卫生运行的规律,产生"政策缺陷"。
6.X是医疗保障分三档筹资和补偿,但实际主要集中在最低一档30元,今年农民乡镇报销比反而在85%的基础上降低到75%。没有体现三级服务包的作用；各地没有对门诊和住院补偿方案做一个很好的模拟和操作,来控制门诊和住院的业务量。
7.三大医疗保障制度过渡刺激了参保人的卫生服务利用,使本不该看的病也到医院看,本不该住院的病人也去住了院,浪费了医疗资源和医保基金。
三、基本药物制度
主要进展:
各地市全部落实基本药物制度,各基层医疗机构全部按照要求采购销售基本药物并实行药品零差率。
主要存在问题:
1.由于药品生产企业、医院采购、药品配送公司、群众需求等各环节不衔接,尤其是药品配送公司缺乏有效监管,一些低利润药品要么长期不送货而费标,要么每次只送几盒,致使基本目录内药品实际到位率不高,特别是乡镇卫生院和卫生室需要的急救药品、精神药品,而实际上乡卫生院、村卫生室已没有所需的急救药品、精神药品,村卫生室连常用的外科处理材料都没有。如督查发现,某地一位老太太手指割破竟然要10公里到卫生院处理；一个心绞痛的病人因为卫生室没有急救药品,在去卫生院的路上死亡；高热抽搐惊厥患儿因无安定、鲁米那等急救药品而无法施救等。
2.药品配送缺乏竞争,配送率低,无效率。
3.村卫生室药品配备种类太少,不能满足群众需要,一刀切限制村医输液给方便群众立起屏障,并造成医务人员技术萎缩。
4.药品零差价后财政补偿难以落实。实际上由于药品品种少,老百姓在医院能买到的"零差价"药品品种数有限,一部分常用药品还需到零售药店去购买。更况,零售药店在各个地方越来越多开设起来,恰恰相反到医院取药的人显得越来越稀少。
四、基层医疗卫生机构综合改革
主要进展:
基层医疗卫生机构综合改革进展顺利,各地主要从院长负责制、绩效工资制、全员聘任制、岗位目标制、乡村医生补偿制等各方面进行综合改革。如B市加大财政投入力度,发展以社区卫生服务为基础的乡村一体化,做了有意义的探讨。
主要存在问题:
1.各地基层医疗卫生机构综合改革无创新,无特色。改革难免流于应付、表面和形式。没有从内部核心的人力资源的因素去考虑如何提高卫生工作人员的业务技术,如何使卫生工作人员"下得去,留得住,用得上"。
2.乡村两级医疗服务能力普遍太差,特别是南部山区。而现有的政府全额工资下使乡镇卫生院职工难以管理,疲于应付公共卫生,忽视了临床服务能力的提高。
3.村卫生室改革无创新,乡村医生身份界定不清,是最基层卫生机构改革的最大障碍。
五、基层医疗卫生服务体系建设
主要进展:
1.各地建立健全基层服务体系,硬件基础设施建设取得显著进展。如各地门诊楼、住院楼的改造与建设,新的医疗卫生机构(医院、社区卫生服务站、卫生室、精神卫生中心、卫生监督)的立项与建设。
2.加强基层医疗卫生队伍的建设如各地按照任务书要求,对乡村两级卫生工作人员进行培训。D县卫生院与村卫生室间开展了"手拉手"培训,乡镇卫生院设立了村医门诊, E乡安排乡村医生到卫生院坐诊,真正提高其实际业务水平。落实二三级医院对口支援农村卫生院制度等。
3.完善投入和补偿机制,转变基层医疗卫生机构运行机制。
4.基本建立分级诊疗和双向转诊的分工协作机制,转变服务方式,使基层医疗卫生服务利用量明显增加,实现小病在基层、大病到医院,缓解大医院"挂号难、看病难"的状况。如海原和盐池"创新支付"项目的实施与推进使病人沉淀到乡村两级已初见成效。
主要存在问题:
1."硬的很硬,软的太软"。各地在基础设施建设投入力度很大,但利用率(房屋、设备)太低,甚至有的地方由于没有开展临床服务不能利用或根本未能利用,导致服务设备闲置；缺少合格的医疗卫生工作人员,特别是在乡镇卫生院忽视了外科、妇产科、麻醉、检验、化验能力的提高。
2.由于乡村医生身份未界定,故补偿难以名正言顺,没有可持续的有效的补偿机制。
3.缺乏有效的分级诊疗和双向转诊的分工协作机制,故"小病在基层、大病到医院"理念尚未有效实现。
六、基本公共卫生服务均等化进展
主要进展:
各地落实国家基本公共卫生服务项目10大类43项措施有力,成效显著。经费到位,乡村两级医疗机构分配合理；能够完成责任书确定的各项服务指标；积极落实"四免一救助"政策；积极开展"健康全民行动"。如D县Y乡在公共卫生服务开展就很有创意。
主要存在问题:
1.公共卫生服务的开展,乡村责任不明显,有的地方没有搞清哪些是卫生院做的,哪些是卫生室做的。
2.有的地方公共卫生经费落实不到位。
3.公共卫生服务有些指标计算不准确,统计有误,存在造假嫌疑。
4.尽管基本公共卫生服务实施率均达到100%,但反映公共卫生服务质量的居民健康档案建档率、高血压管理率、糖尿病管理率均较低。
七、基本医疗服务
主要进展:
各地结合基本医疗保障制度,有效地开展基本医疗服务。如县、乡、村三级门诊服务的服务,包括小病、慢病、常见病、大病,都以门诊统筹或服务包的形式借助于医疗保障得以实现,扩大了医疗保障门诊覆盖面。如南部山区实施的"人人享有",川区实施的门诊统筹,都对基本医疗服务做了有意义的探讨和具体实施。同时,各地在降低门诊和住院次均费用、控制抗生素使用比例等方面也很有成效。
主要存在问题:
1.各地对"基本医疗"的内涵和实施的层次理解界定不清,因而无法具体开展基本医疗服务。
2."人人享有医疗服务"服务包太低级,太死板,覆盖层次太低,群众利用率低,造成基金和药品的大量沉淀和浪费,且由于一刀切限制大输液等,不利用提高乡村医生业务技术。
3.基本医疗服务要根据居民的经济、需求,结合基本的检查、化验、治疗、药品来综合实施,但实际在医疗机构各环节脱节。部分乡镇卫生院依然凭借"老三件"给病人诊疗,严重影响诊疗与康复效果。
八、公立医院改革试点进展
主要进展:
各地公立医院改革主要围绕临床路径管理、医院信息化、优质护理服务、抗菌药物的使用、各种门诊、住院惠民便民措施开展,取得一定成效。并在政事分开、管办分开、医药分开、营利与非营利分开等问题上予以探索。F市根据实际情况,编制公立医院改革相关配套文件十多个,做好公立医院规划,优化医疗资源,突出地方特色；D县人民医院在费用控制、分级医疗方面取得较好进展,实现了"三降一升",及降低门诊费用、降低住院费用、降低住院率,提升服务质量。A县人民医院积极探索以临床路径为基础的单病种费用控制。D市大胆探索,将两个医院转为社区卫生服务中心。G市公立医院改革在市属六家医院扎实有序的开展,并取得初步成效。
主要存在问题:
1.各地公立医院改革力度小,没特色。公立医院改革涉及"一个目标,三大领域,九大任务",是一个系统的宏观工程,不是医院、卫生系统一个部门的事情。督查发现,似乎公立医院改革是医院内部的事情,而忽视了改革所涉及的卫生、发改委、财政、人事、医保等各部门的配合,因而使公立医院改革如同隔靴搔痒,无济于事。
2.各地公立医院改革未抓住核心。临床路径是以规范治疗为主,汇报材料却"有效控制了医疗费用",况且各地真正进入临床路径的病例不多；没有从政事分开、管办分开、医药分开、营利与非营利分开等问题上做深入探索。
3.各地公立医院改革未突出一个"公"字。
4.各地公立医院改革未突出狠抓职业道德教育问题。
5.公立医院改革进展较缓慢,而且主要是在深化医院内部管理方面进行了一些改革,涉及体制、机制方面的改革探索较少。
建议:
一、医改组织管理
1.各地要充分认识医改工作的重要性,强化各级工作责任,强化各级组织保障,强化各部门间的密切配合,避免"政策塞车"和互相推诿；关键要成立一支权威、高效的组织领导机构,使医改各项工作一抓到底,抓出成效。
2.吃透医改精神,根据实际,大胆创新,抓住重点,积极探索,做出地方特色的医改。
二、基本医疗保障制度
1.进一步整合协调合作医疗合到人保部门后一些的问题,将农民与城镇居民的管理合为一起办公,单设管理机构,与医保中心平行运行,使合管办工作人员安心工作,舒畅工作,提高合作医疗行政管理力度,加强合作医疗与其他保障制度的协调,平衡"农民帮居民"的现象,充实补充卫生专业人才到人保部门,提高政策制定和执行的科学水平。
2.提高城乡一体化医保方案设计的科学性,合理控制门诊与住院病人。
3.加强对参保人员的教育和管理,提高健康意识和水平,合理适度控制参保人员医疗需求。
4.适度控制医保覆盖范围,抓住补偿重点,有的放矢,科学使用参保基金。
三、基本药物制度
1.扩大基本药物目录,协调企业生产、医院采购、药品配送等关系,提高到位率,保证群众有药可吃；根据各地方用药实际需求,进一步扩大基本药物目录,取消指定的配送公司,在资质具备的情况下,由市场决定配送公司,力求提高药品到位率和及时率。
2.扩大卫生室用药目录,实行乡村统一药品目录,由卫生院和卫生室协调控制灵活使用药品。
3."药品三统一"改为"统一招标,统一价格",不能统一配送；将药招"三统一"中的"统一配送"应改为由具备资质的药品经营企业在市场化竞中优胜劣汰。这样既能保证配送及时率,又能提高配送到货率。如果能让市场决定配送公司；能根据实际扩大基本用药目录,药品配送工作会更加有效到位。
4.增补乡村两级对急救药品、精神药品的使用。
5.进一步探讨药品零差价后财政补偿的具体措施。
四、基层医疗卫生机构综合改革
1.各地创新基层医疗卫生机构综合改革,积极探索适合本地特色的医疗改革。
2.积极探索吸引和保持卫生工作人员的激励机制。除了现有制定的激励政策之外,加强全区医务人员职业道德和素质教育,提倡全心全意为人民服务的利他精神；卫生工作重点在基层,在农村,要尽快研究出台乡镇留人机制。要真正从待遇、职称、住房等多渠道入手解决乡镇人才缺乏和难留问题。
3.大力提高乡村两级临床医疗服务能力,只有做好临床医疗,才能更好地做好公共卫生服务。
4.解决乡村医生身份地位,落实其工资、养老等待遇,合理解决办公开支,保障三级医疗网底坚不可漏。
五、基层医疗卫生服务体系建设
1.各地根据自己情况,打造有特色的基层医疗卫生服务体系。
2.在进行现有基础设施合理改造建设的基础上,充分利用好原有的基础设施,避免服务设备闲置浪费。提高乡镇卫生院外科、妇产科、麻醉、检验、化验等能力建设。
3.与公立医院改革相配合,建立有效的分级诊疗和双向转诊的分工协作机制,转变服务方式,实现小病在基层、大病到医院,缓解大医院"挂号难、看病难"的状况。
六、基本公共卫生服务均等化
1.分清界定乡村两级基本公共卫生服务责任。
2.督促落实公共卫生经费。
3.建立有效地长效监督机制,监督考核公共卫生服务指标体系,避免造假。
七、基本医疗服务
1.充分认识基本医疗服务的内涵和外延及其覆盖层次,结合地方人力、财力和当地医疗机构检查、化验、治疗、药品服务,合理适度开展基本医疗。
2.改进"人人享有医疗服务"服务包,扩大村级药品目录,增加药品品种。提高扩大服务包的内涵和层次,使群众真正享有健康服务,不提倡"一元钱"看病叫法,避免引起社会和居民误解。
3.在"人人享有"项目点合理适度开展大输液等业务,重新认定村医资质,把有能力有技术的村医发挥使用起来。
八、公立医院改革
1.各部门配合,探索公立医院管理体制的创新。
2.根据公立医院改革"一个目标,三大领域,九大任务",整合区域内资源,抓住重点,发挥医疗集团的作用,实现区域内资源的充分利用和双向转诊。
3.公立医院内部人事制度的改革,打破编制职工与合同工、临时工的区别,实现同工同酬。
4.降低医疗费用,提高医疗质量,结合临床路径,单病种费用控制,积极探索新的医疗质量考评体系和支付机制,真正实现公立医院的"公益性"。
5.科学规范管理,强化职业道德教育。
6.强化公立医院在体制、机制方面的改革。