案例 对"人人享有基本医疗卫生服务"政策的定性研究
一、主要成效
(一)为国家医改和西部贫困地区卫生改革作出了积极探索
项目的实施,紧紧围绕国家医改思想,坚持政府主导,保基层保基本,突出人人享有医疗保障,人人享有基本公共卫生和基本医疗,突出基层医疗卫生的公益性。主要包括:一是落实各级政府建设城乡基层医疗卫生机构的责任,积极开展乡镇卫生院、村卫生室规范化建设,加大社区卫生服务机构建设投入,统一配置基本医疗及公共卫生设备,完善、巩固基层卫生服务体系；二是界定和明确县、乡、村三级医疗机构的职能和责任,做好资源配置,合理整合分配基层卫生资源,使政府卫生投入取得最大效率和效益；三是落实乡镇卫生院、社区卫生服务机构人员全额工资,通过公共卫生绩效考核和基本医疗补助,逐步提高乡村医生待遇和保障水平,稳定基层卫生服务队伍；四是落实城乡基本公共卫生服务补助经费,建立绩效考核、政府购买的投入补偿机制,使公共卫生工作下沉基层、服务百姓；四是各级政府安排专项培训经费,加大基层卫生人员统一培训力度,提高基层卫生服务能力；五是通过项目实施,进一步落实药品"三统一"和"药品零差价",控制药品费用比例,让利于民。
通过项目实施,逐步探索出一个以民生为根本,医疗保障制度为基础,基本公共卫生和基本医疗为核心,医疗机构公益性为标准,社会效益和经济效益最大化目标的总体模式,实现宁夏医疗卫生资源的合理配置和有效发挥。
(二)基本实现了"防病不花钱,小病不出乡村,大病不出县"的人人享有医疗卫生服务的理念
1.试点地区按行政村实现了基本公共卫生全覆盖
目前,试点地区村卫生室能够免费为农民提供33项左右的公共卫生服务,计划免疫全程接种率达98%、孕产妇住院分娩率达94%、高危孕产妇和新生儿访视率达100%、家庭健康档案建档率达80%、高血压和糖尿病患者管理率达80%。2010年,盐池9大类公共卫生全部开展,健康档案建档率达95.60%,3岁儿童系统保健率90.30%,孕产妇系统管理率达94.19%,为8～15岁儿童乙肝疫苗补种人数340人,应补种儿童补种接种率达113%,四苗全程接种率达95%以上,积极开展鼠疫、甲型H1N1流感、手足口病等防控工作,有效应对重大疫情和突发公共卫生事件。居民公共卫生经费人均15元补偿到位,有效保障了乡村公共卫生任务的开展,逐步实现了"防病不花钱"的模式。
2.试点地区按行政村实现了基本医疗服务全覆盖,保证"小病不出乡村"
项目在原来30种常见病和74种基本药品的基础上扩大到50种常见病和150种药品,有效缓解了"看病难、看病贵"问题。在合作医疗和居民保险的保障下,通过"人人享有"和"创新支付",门诊服务覆盖县、乡、村,常见病、小病下沉到乡村两级,由于补偿比的合理调整,使本来不该住院的病人自觉调整到门诊处理,节省了医疗资源,节约了合作医疗基金,提高了医院运行效率。
盐池调查表明,"创新支付"项目比"人人享有"项目操作灵活,覆盖面广。以门诊统筹和预付制为基本设计,县、乡、村三级门诊皆可报销；取消了户口所在地限制,参合农民可以自由选择乡镇卫生院、村卫生室就诊报销。2010年,该县门诊统筹补偿181425人次,补偿金额190.10万元,比2009年分别增加了244.75%和118.28%；村级门诊82454人次,占全县门诊总人次的46.88%,次均费用11.74元；乡镇卫生院门诊89639人次,门诊总人次50.96%,次均费用19.38元,乡村两级医疗机构占门诊总人次97.84%,有效调整了病人流向,控制了门诊次均费用的增长。
调研组在银川和固原"人人享有"调研结果表明,分别有58.97%和67.55%的村民享受村级门诊统筹,累计就诊100.74万人次,免费发放808.48万元药品,极大减轻了群众的医药费用负担,得到了百姓的高度认可。在调查的678名参合农民中,85.06%的农民认为试点工作方便了群众,破解了无钱看病的难题,农民自评健康指数达到了82%,就诊平均费用12.39元,农民就诊疾病顺位感冒、消化系统疾病、高血压、支气管炎、咽炎、关节腰腿疼、妇科、牙疼、冠心病、风湿。
在中卫、青铜峡、中宁等县的门诊统筹调研发现,各县合管办督促定点医疗机构改革服务模式。优化服务环境,改善服务态度,降低服务成本,简化就诊手续,方便患者就医,严格执行药品目录,有效控制费用,不断提高医疗服务质量。加强卫生院监管。县管理中心人员定期到乡镇卫生院、村卫生室核查医疗服务收费和治疗用药情况,发现问题及时纠正。建立门诊处方额控制制度。如中卫规定,乡镇卫生院平均处方金额控制在30元内,村卫生室平均处方金额控制在20元内；中宁则规定,普通门诊口服药不得超过3天剂量,慢性病(如高血压)不得超过1个月剂量,乡镇卫生院次均处方费用在30元/次以内,村卫生室平均处方金额控制在20元内。川区门诊统筹,由于村级卫生室可以开展大输液,药品使用一级基本用药目录,大大地刺激了居民的需求释放和卫生服务利用,提高了乡村医生的医疗技术服务能力。2010年,中宁县2010年乡镇卫生院门诊统筹报销118589人次,报销金额176.87万元,村卫生室门诊统筹报销111821人次,报销金额114.56万元,乡级门诊统筹占全县门诊报销金额56.4%,村级门诊统筹占全县门诊报销金额36.5%。村级次均费用21.84元,村医能够诊断治疗前10位疾病为:扁桃体炎、上呼吸道感染、气管炎、咽炎、心肌缺血、胃炎、关节炎、低血压、膀胱炎、高血压。
3.合作医疗大病补偿稳定有序开展,参合农民受益程度高,公平性强,基本保证"大病不出县"
从盐池"创新支付"项目来看,2010年县级住院5319人,总费用1377.58万元,次均费用2589.92元,实际补偿775.54万元,平均补偿率为56.30%；乡卫生院住院2166人,总费用142.97万元,次均费用660.06元,实际补偿93.99万元,平均补偿率65.74%。在固原和石嘴山实行的医疗保障城乡一体化,由于设计了不同的筹资标准和补偿标准,使得不同收入的人群根据自己的经济情况,确定自己的保障服务,更加体现了医疗保障的水平和垂直公平性。
(三)村卫生室建设得到加强,服务能力和服务效率得到提升
试点以前,有10.80%的行政村没有标准化村卫生室,有近1/4的村卫生室仅从事公共卫生服务,不开展基本医疗服务。试点以后,各行政村基本上都建立了村卫生室,对极个别没有村医的行政村,采取由乡镇卫生院或临近村卫生室代管的办法解决,实现了试点地区村卫生室基本医疗全覆盖,保证村民都能享受基本公共卫生和基本医疗服务。同时,通过规范医疗行为,如对50种常见病的定义、临床表现、诊断、治疗、转诊作出明确规定、对50个病种和120种药品目录进行公示、在村卫生室张贴"禁止静脉输液"等警示标语,基本杜绝了村卫生室乱输液、滥用抗生素和激素的现象,农村医疗安全得到保证。试点县(市、区)大多数乡镇卫生院对村卫生室实行定员包干负责、指导村医工作,通过召开例会,加强对乡村医生的培训,提高了乡村医生的服务能力和业务水平。村卫生室服务能力的提升,使服务效率和村民对卫生资源的利用率也得到了提高,村卫生室的门诊量大幅度增加。在永宁,50种疾病村级门诊总人次为312677,全县平均就诊人次1.65次,村级次均医药费平均7.31元。
(四)覆盖城乡基本医疗卫生服务制度框架初步建立
以《宁夏人人享有基本医疗卫生服务试点工作实施方案》《创新支付制度提高卫生效益试点工作实施方案》《医疗保障城乡一体化试点工作实施方案》为基础,配套制订《宁夏人人享有基本医疗卫生服务试点四级包诊疗服务管理(暂行)办法》等规范性文件,及一系列政策保障措施,基本建立起"人人享有基本医疗卫生服务"制度的政策保障和运行机制,打造并完善了基层医疗卫生服务供给平台,理顺并建立了基本医疗卫生服务管理机制；逐步建立起符合国家和自治区制定的医改总目标和覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四位一体的基本医疗卫生制度。
二、存在问题
(一)方案设计仍有不合理之处
1.关于"人人享有"以村为单位门诊统筹
人均30元合作医疗基金沉淀太大,不能充分利用,有些地方2009年基本医疗服务包每人30元的村级统筹资金运行18个月,其进度不足60%,导致新农合资金沉淀过多,利用不足；同时,居民得知到了年底人均30元就要作废,便突击拿药,没病拿药,拿回家宁愿坏掉烂掉甚至喂羊喂鸡。如在永宁调研时发现,2010年1～10月参合农民村卫生室平均就诊人次20993,医药平均总费用156069.80元,但是11～12月参合农民村卫生室就诊则为51371人次,是前10个月平均数的1.50倍,医药总费用362813元,是前10个月平均数的2.33倍。在银川市牛街社区卫生服务站,工作人员告诉我们,为了防备居民来免费取药,他们不得不把阿莫西林等抗生素放在自费药柜,有节制的给病人发放,不然病人来了见药就拿,这既浪费了药品又浪费了基金,还起不到治病的作用,最重要的是影响了农民的参合筹资积极性和合作医疗的可持续发展。
2.关于"人人享有"禁止静脉输液
由于禁止村卫生室静脉输液,在一定程度上起到了规范医疗市场,防止抗生素、激素滥用,避免了输液引起的纠纷和事故。但"一刀切"不允许大输液,既限制乡村医生临床业务的发展,又不能给群众带来方便,群众为了输液,往往要跑十几公里到卫生院输液；甚至有些村民在不得已情况下,自行购买药品让乡村医生在家里输液,一旦发生ADR药品不良反应等医疗风险,乡村医生无法及时处理,更有可能引起医疗纠纷和医疗事故；况且如果禁止大输液是为了避免抗生素、激素滥用,则为因噎废食,抗生素滥用在二级医院和三级医院更为严重,难道也要禁止医院大输液?另外,本来在村级门诊就能解决的输液问题,由于禁止大输液,迫使居民到乡镇卫生院挂空床住院输液,出现过度服务行为,极大浪费合作医疗基金。还有一个流向是村民涌向私人诊所大输液,而卫生行政部门对于私人诊所的现行管理政策不太严格,这就助长了一些不正规的医疗行为,增加群众医药负担。
3.关于"人人享有"1元钱药事费设计,无法控制乡村医生的道德风险,亦不符合地方文化和邻里人情
乡村医生可能有意分解收费而获得更多的人头费。药事费规定,村医为病人开具的处方费用为3～15元时,收取药事费1元钱,而许多村民在看病取药时并不缴纳,因为村医多数情况下与本村村民较熟,村民在看病时借口忘记带钱,而事后村医也不好意思开口索要这1元钱；更有一些村民认为自己已经有了30元钱存在合作医疗本里,那么看病拿药就不需要再另外交钱,所以在取药时不交钱。以永宁某村卫生室为例,2009年11月、12月、2010年1月、2月、3月、4月、5月的诊疗人次分别为336、405、265、108、196、96,而收取的药事费仅分别为119、94、57、24、48、27,总起来看,村医对项目满意度不高。 1.4项目在当地没有信息系统,相关的程序极其繁琐,特别是对于一些年龄大的老村医来说,更为困难。调查显示,某乡村医的平均年龄达到了48岁,最高年龄达到78岁,他们为了完成项目规定任务,需要经常熬夜写记录,在完成公共卫生任务之余,填写相关记录、报表、公示,这些工作无疑增加了村医的负担,有的村医反映,贴在墙上的每月取药公示看的人根本就没有。而调查显示80%的村医有20天以上的时间花在村卫生室,有20%的村医有一个月的时间都花在村卫生室里,无太多精力照顾家庭。
4.供需双方分析
从参合农民的角度来说,首先,项目地区的门诊统筹只是在村卫生室可以取药看病,在乡镇卫生院门诊看病治病没有保障或补偿,在一定程度上限制了村民选择就医地点的主观性,乡镇卫生院在全额工资的支撑下也不会去主动留住病人,病人处境较被动,从本质上失去了就医机构选择的公平性。另外,服务包只覆盖参合农民,而流动人口和一些非参合农民无法享受政策。
从乡镇卫生院来说,由于村卫生室药品种类少并且不能输液,村民不愿意在村卫生室取药看病,项目实施地区乡镇卫生院没有门诊报销,有些村民为了得到报销,病情稍微严重的便会选择住院,而目前我区内乡镇卫生院的人员工资多为政府全额拨款,卫生院中收治病人多少对其收入没有影响,也没有其他相应的激励措施来鼓励乡医提高医技、积极收治病人,因此,许多病人便会因为一些常见病、多发病也被转到县级医院去医治,尤其是一些靠近县市的乡镇卫生院,在调查中发现某靠近固原市区的乡镇卫生院全年各项收入仅7万元,而门诊收入连7000元都达不到,这就必然加重了病人的经济负担、增加了县级医院的医疗任务,使得县市级医院大夫马不停蹄的高度运转,苦不堪言,造成大医院门庭若市、基层医院门可罗雀的局面,间接地增加了村民小病的就医负担。
5.参合农民"人人享有"总体满意度不高
固原调查,村民对就诊设备、就医环境、就医花费、村医服务态度、村医接诊水平、卫生室条件、药品种类、药品效果满意度分别为:58.10%、81.40%、65.90%、67.70%、58.10%、0、30.00%、30.00%,平均满意度55.88%；而银川调查,村民对就诊设备、就医环境、就医花费、村医服务态度、村医接诊水平、卫生室条件、药品种类、药品效果满意度分别为: 78.50%、83.10%、79.30%、78.50%、72.20%、0、30.30%、47.50%,平均满意度67.06%。
6."创新支付"项目设计仍有不合理之处
项目规定三级门诊封顶线为150元,但实际上难以控制,盐池县医院门诊次均费用规定不超过50元,但实际上2010年医院新农合病人次均费用已达103元；县医院住院次均费用规定上限2280元,实际为2667元,超过16.97%；而海原县医院已超过规定偿付总额的156万元,如果没有补偿途径,医院须自己垫付,故两家县医院对项目的意见较大。
"创新支付"项目信息化程度不高,需要大量的人工记账和人工统计,人工建档多为档,利用程度太低。项目门诊方案设计很合理,但由于卫生室普遍存在设备陈旧老化、诊疗条件差、技术人才匮乏、现有人员诊疗水平不够高等问题,而使项目的理念没有真正落实到位。如盐池96个卫生室普遍如此。
7.关于医保城乡一体化
项目初期运行,尚未见明显效果与不足之处。但医保部门担心的是可能会造成基金更大的浪费。由于以市为单位筹资,各县合管办不再以县为单位考虑自己费用控制,为了本县参合补偿,可能会争相使用基金。由于城乡一体化,统一筹资水平的农村和城市居民可能会存在卫生服务利用的不公平性。城市居民会更多的利用县级医疗资源。
8.合作医疗县外与县内补偿问题
在项目县,这方面反映最大的是县外病人无法控制,县外费用太高,即使降低补偿比,由于病人花费基数太大,仍耗费大量合作医疗基金。以2010年县内县外补偿为例。虽然县内病人补偿比大大高于县外病人,但就次均补偿费用来看,川区县外病人次均补偿1771.71元,县内病人次均补偿1138.51元；山区县外病人次均补偿2243.07元,县内病人次均补偿1345.28元。县外病人由于就诊医院不受合作医疗方案约束,其发生的费用往往大大高于县内病人。如2009年上半年全区县外补偿人次占总补偿人次比例为24%,次均费用却高达6791元,而县内则仅为2337元。盐池调研也是如此。2010年县级以上住院1299人,总费用1565.22万元,实际补偿340.73万元,次均费用12049.42元,而县级次均费用为2589.92元。县外住院人次占总人次的14.79%,但费用却占到总费用的50.72%。
(二)管理体制不到位
1.关于药品"三统一"药品配送问题
由于药品短缺、利润太低或运输费用问题,药品配送率普遍太低,医疗单位申请药品,配送公司不按照"药品三统一"文件配送要求,急用药品不按规定时间配送,使很多规定成为一纸空文。在永宁胜利乡查阅药品统计发现,各村申购药品平均配送率为62.70%,最低15%。疾病的复杂性和药品单一性的矛盾在村卫生室表现突出。乡村医生反映,群众需要的没有,有些配备又没用。如目录中的部分药品如"氨苄青霉素针,京万红软膏、当归丸、三金片等"长期不能到货,卫生室缺乏速效救心丸、硝酸甘油等急救药品,永宁的一个病人就是在村卫生室诊断为急性心梗,但由于缺乏药品,在去卫生院的路上死去；外伤性疾病无法处理,访谈中,村医反映一个老太太由于手割伤在村中竟然都无法包扎,这与"人人享有"的理念相差甚远。再如"三金片"的配送率太低,每次只能配送3～5盒(配送到位率为3%)。消化系统药品太少,仅有雷尼替丁一个品种,但长期不能到货。无口服补钙药品,亦无维生素类药品。74种药品中,像青霉素注射剂(规格:粉针剂,80万u/支),清开灵注射液(规格:注射液,10ml/支),氨苄青霉素钠注射液(规格:粉针剂,1.0 g/支)只配5ml一次性无菌注射器,未配生理盐水,亦未配皮试用材料；允许肌肉注射,但又不配酒精、消毒棉球等耗材。药品目录中有"六味地黄丸"但找不到相应的疾病,但又必须找一个疾病把药开出去,无奈之下,村医只好随便写上糖尿病把药开出去。
2.关于"一元钱看病"的提法
调研反映,村民、村医和管理部门不赞同提"一元钱看病",大有唬人之术。实际是至少31元钱看病。
3.试点面太广,部门协调不力
一项政策的实施,要经过一个很严格的论证过程。至少首先要从大量的卫生问题筛选确定为政策问题,再经过论证设计试点行推广。"人人享有"虽为试点,但实际已为推广,试点涉及了固原、银川10个县,覆盖人口300多万,产生的问题由于面广使管理部门应接不暇,必然会给管理上带来一些问题。同时由于合作医疗移交人保部门管理,使"人人享有"成为一项多部门政策,中间也存在与卫生部门的衔接和协调问题。
(三)政策保障和相关措施不配套
1.大部分村卫生室无公用业务用房,房屋租金、采暖费用、水电费用开支大,成为村卫生室运行的主要成本,直接影响试点工作的运行推行。目前,政府通过公共卫生考核和工资补助的形式作为乡村医生收入,但试点工作开展后村医普遍反映收入减少,加之运行开支无解决途径,村卫生室生存出现问题,极大影响村医承担试点工作的积极性。
2.村医身份界定不明,半医半农,普遍存在年龄偏大,后继无人的问题。普遍希望解决关乎生存的个人养老和医疗保障问题。同时,村医业务水平低下,服务能力有限,大多数老百姓不愿在村卫生室看病,很多村民到了卫生室直接指定要药。
3.基层医疗机构职能定位存在问题
当前,政府以庞大的财政承担了乡镇卫生院的人员工资等开支,目的是能让卫生院工作人员安心做好公共卫生和基本医疗,但实际并非如此。由于重视公共卫生弱化临床医疗服务,很多医生认为自己拿着执业医师资格却承担着防疫员的工作,无法达到发挥个人专业和实现自己目标而走人。由于全额工资,院长权利弱化,无法有效管理卫生院职工。在村卫生室亦是如此。手持医疗执业资格的乡村医生却主要承担大量繁琐的公共卫生,由于新的服务包政策限制了其医疗技术的开展,村民大多到卫生室为拿药而不是看病。这种公共卫生与临床医疗关系倒置的现象严重阻碍了基层医疗的开展。彭阳王洼等乡镇调研证明,越是开展临床医疗好的地方,越有利于调动乡村医生积极性开展公共卫生服务,西吉的新营、兴隆、红耀等卫生院调研结果也是如此。
结论:
1.不宜推广"人人享有"。当前试点须作大幅度改进方可进行,否则政策终止。
2.肯定"创新支付"在基本公共卫生和基本医疗发挥的资源调整和有效作用,在对县级医疗机构方案和保证信息化建设等配套措施作修改的基础上宜继续执行。
3.医保城乡一体化实行伊始,效果不明显,应在实际运行中观察方作结论。
4.尚缺乏综合协调的管理体制、系列保障政策和措施保证医改政策的落实和推进。
三、建议
(一)以医保城乡一体化推进为总抓手,结合"创新支付",改进"人人享有"现存不足,促进基本公共卫生、基本医疗和居民大病保障协调发展
1.扩大基本医疗范围,实行县、乡、村三级门诊补偿
改"人人享有"与"创新支付"门诊筹资和补偿政策方案一致,实行门诊诊疗路径标准化,确定合理的非限制抗生素、限制抗生素和特殊抗生素种类和比例,限制输液比例,合理确定就诊疾病,实行分级医疗,合理分流病人,改变群众就诊意识,实现医疗资源的合理充分利用。
2."创新支付""人人享有"实行乡村一级用药目录
(二)若继续单独推行服务包,则建议:
1.基本医疗服务包乡村一体化管理,也可以考虑将门诊扩大到县级医院
实行乡村一体化,乡村统一使用国家一级药品目录,在卫生院有效监管下,乡村医生根据实际需求情况进药用药配药(各卫生室总体药品可以不一致),基本医疗服务包药品控制120种,为居民提供免费服务,服务包外药品零差价自费购买。
2.合理开展大输液治疗业务
在卫生院监管下,有条件的村可开展大输液治疗业务,向居民收取治疗费,治疗费用遵循自治区物价收费标准
3.药事费问题
取消1元药事费,根据药事费使用情况,农民用足27元,合管办返还乡村医生3元。
4.实行家庭账户,居民可在乡村两级门诊定点医疗机构自由选择就医。
5.鼓励乡村两级使用中医技术和中草药治疗疾病,按照自治区物价收费规定加成。
(三)改革管理体制,保障配套政策
1.实行人员、业务、财务、资产乡村一体化管理。将卫生室纳入卫生院的一个科室管理,合理界定乡村医生身份,对乡村医生实行工资全额工资制和绩效考核,纳入卫生院正式工作人员,统一人员安排,统一工作安排,统一考核,并借此提高乡村医生的业务技术能力,建立养老、工资等系列保障机制和人才培养可持续机制,保证农村的网底牢固可靠。
在服务能力差的地区,选1～2个试点,推动公立医疗机构改革,深化基层(县、乡、村)医疗机构人事改革,公开聘任医疗机构负责人,实行任期目标管理责任制,并由院长聘任员工,在实行乡村一体化管理和乡村医生全额工资制的基础上,对医疗机构实行差额工资制,既节约政府财政又提高医疗机构自主经营权和自我发展的能力,在卫生、人事、财政等部门协调下,鼓励成立县、乡、村医疗联合体,整合全县资源,真正实现双向转诊,做到医疗资源的合理分配,最大限度利用基层医疗资源。
2.进一步理顺基本医疗与基本公共卫生服务的关系,合理界定基本医疗,充实基层医疗机构的力量,发挥基层医疗机构的临床医疗作用,最大限度地将病人截留在基层处理和治疗,而不是因为基层力量薄弱选择躲避和限制。
3.进一步加强"药品三统一"政策配送环节的管理。药品招标单位要规范药品生产企业的合法参与竞标、中标后配送情况的监督,避免因为药品不到位而影响就医的情况发生；制订项目实施方案的政府机构应通过实地调研,增加药品种类尤其是感冒类、消炎类药品的种类和数量,选择老百姓、村医均认可的疗效较好的药品；药品方面,还应增加配送镇静、急救类药品。