案例 某省"十二五"期间(2012～2015年)深化医药卫生体制改革实施方案
一、总体目标
加快推进符合某省经济社会发展水平的基本医疗卫生制度建设,进一步健全以统筹城乡基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系,不断提高保障能力和管理水平；巩固完善基本药物制度,确保基层医疗卫生机构运行新机制有效运转,增强基本医疗和公共卫生服务能力；继续加强基层医疗卫生服务体系建设,有效改善就医环境和基层人才不足的状况；县级公立医院改革取得阶段性进展,有序开展城市公立医院改革,积极发展社会力量办医；进一步增强中医药服务能力；不断提升药品安全水平,逐步理顺医药价格体系；明显提高医药卫生信息化水平,加强对医药卫生的监管。到2015年,全省基本医疗卫生服务更加公平可及,服务水平和效率明显提高；卫生总费用增长得到合理控制,政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度,政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高,群众负担明显减轻,个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下,看病难、看病贵问题得到有效缓解。人均期望寿命达到74.5岁,婴儿死亡率降低到12‰以下,孕产妇死亡率降低到22/10万以下。
二、主要任务
(一)加快健全全民医保体系
1.巩固扩大基本医保覆盖面。城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)参保率稳定在95%以上。重点做好农民工、非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员、关闭破产企业退休人员和困难企业职工、生态移民、学生以及城乡特困人员的参保工作。
2.提高基本医疗保障水平。探索建立与某省经济发展水平相适应的基本医疗保险筹资机制。到2015年,城乡居民医保政府补助标准提高到每人每年360元以上,城乡居民各档次个人缴费标准也相应提高,城镇职工医保单位缴费比例提高到8%左右。建立基本医疗保险待遇正常调整机制,城镇职工医保、城乡居民医保政策范围内住院医疗费用支付比例均达到75%左右,进一步提高年度最高支付限额。城乡居民医保门诊统筹覆盖所有统筹地区,支付比例提高到50%以上。稳步推进城镇职工医保门诊统筹,开展试点工作。
3.完善基本医保管理体制。进一步完善现行统筹城乡居民基本医保制度。按照管办分开原则,完善基本医保管理和经办运行机制,加快经办机构整合,提高经办能力和效率。
4.提高基本医保管理服务水平。积极推广医保就医"一卡通",推进基本医保和医疗救助的结算衔接及联网即时结算,使患者看病只需支付自付部分费用。建立异地就医结算机制,在某省境内全面实现统筹区域间就医费用和购药费用异地即时结算,初步实现与部分某省转诊量大的城市跨省医疗费用异地即时结算；完善医保关系转移接续政策,在国家相关政策指导下,实现职工医保制度内跨区域转移接续,制定城镇职工医保和城乡居民医保制度间转移和衔接办法。加快建立具有基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督等复合功能的医保监控系统,实现与定点医疗机构信息系统的对接。
加强基本医保基金收支管理,职工医保和城乡居民医保基金坚持当年收支平衡的原则,在基金安全的前提下,发挥基金最大效益。增强基本医保基金共济和抗风险能力,结合推进某省基本医保省级统筹,逐步建立某省级风险调剂金制度,积极推进职工医保和城乡居民医保某省级统筹。完善基本医保基金管理监督和风险防范机制,防止基本医保基金透支,保障基金安全。
5.改革医保支付制度。加大医保支付方式改革力度,结合疾病临床路径实施,在全省范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等付费方式改革,进一步完善监督考核办法,增强医保对医疗行为的激励约束作用。在"改革支付制度提高卫生服务效益"项目试点经验的基础上,逐步在全省推广。建立医保对统筹区域内不合理医疗费用增长的制约机制。积极推动建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制。医保支付政策进一步向基层倾斜,扩大基本医疗保险中医药服务诊疗支付项目,引导群众小病到基层就诊,促进分级诊疗制度形成。加强医保协议管理,逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。
6.完善城乡医疗救助制度。加大救助资金投入,筑牢医疗保障底线。资助低保对象、五保对象、贫困孤残人员、享受高龄老人津贴等特困人员参加城乡居民医疗保险。建立覆盖城乡、制度统一、标准一致的城乡医疗救助制度,对救助对象政策范围内住院自付医疗费用救助比例提高到70%以上。完善重特大疾病医疗救助制度,门诊大病救助封顶线提高到5000元,住院救助封顶线提高到8万元。建立艾滋病机会感染者、重度精神病人医疗救助制度。进一步优化医疗救助即时结算"一站式"服务流程,规范服务行为,方便困难群众看病就医。鼓励和引导社会力量发展慈善医疗救助,鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动。
7.积极发展商业健康保险。进一步完善商业健康保险产业政策,鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险,落实税收等相关优惠政策。简化理赔手续,方便群众结算。加强商业健康保险监管,促进其规范发展。
8.探索建立重特大疾病保障机制。充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用,切实解决重特大疾病患者的因病致贫问题。在提高基本医保最高支付限额和高额医疗费用支付比例的基础上,统筹协调基本医保和商业健康保险政策,积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式,有效提高重特大疾病保障水平。加强与医疗救助制度的衔接,加大对低收入大病患者的救助力度。建立基本医保、补充医保、商业保险和各类医疗救助之间的衔接机制。
(二)巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制
1.深化基层医疗卫生机构综合改革。完善基层医疗卫生机构编制管理、补偿机制、人事分配等方面的综合改革措施,巩固基层改革成效。健全基层医疗卫生机构稳定长效的多渠道补偿机制,市、县(区)政府要将对基层医疗卫生机构专项补助以及经常性收支差额补助纳入财政预算并及时、足额落实到位。某省财政建立基本药物制度全面实施后对地方的经常性补助机制并纳入预算。2013年以前完成基层医疗卫生机构债务化解工作,并全面落实一般诊疗费及医保支付政策,确保基层医疗卫生机构正常运转。健全绩效评价和考核机制,在平稳实施绩效工资的基础上,落实基层医疗卫生机构承担基本公共卫生服务的经费,建立以服务质量、服务数量和群众满意度为核心的绩效评价、考核和激励机制。在实施基本公共卫生服务绩效考核补助和绩效工资的基础上,适当提高奖励性绩效工资的比例,坚持多劳多得、优绩优酬,重点向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜,合理拉开收入差距,调动医务人员积极性。
2.扩大基本药物制度实施范围。巩固政府办基层医疗卫生机构实施基本药物制度的成果,落实基本药物全部配备使用和医保支付政策。对非政府办基层医疗卫生机构,可结合实际,采取购买服务的方式将其纳入基本药物制度实施范围。鼓励公立医院和其他医疗机构优先使用基本药物。
3.完善某省基本药物目录。根据新调整的国家基本药物目录,适时制定并公布某省基本药物目录。某省根据各市、县(区)基本药物使用情况,优化基本药物品种、类别,适当增补加慢性病、妇科和儿科用药品种。2013年以后逐步规范基本药物标准剂型、规格和包装。
4.规范基本药物采购机制。坚持基本药物以某省为单位网上集中采购,落实招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监控等采购政策。坚持质量优先、价格合理,进一步完善基本药物质量评价标准和评标办法,既要降低虚高的药价也要避免低价恶性竞争,确保基本药物安全有效、供应及时。建立以某省为单位的基本药物集中采购和使用管理系统,明显提高基本药物使用监管能力。对用量小、临床必需的基本药物可通过招标采取定点生产等方式确保供应。强化基本药物质量监管,建立基本药物配送监管信息系统,某省内所有基本药物生产、经营企业全部纳入电子监管。
5.提高基层医疗卫生机构服务能力。2013年完成全省1722个村卫生室的业务用房建设。按照填平补齐的原则,继续支持乡镇卫生院、社区卫生服务机构标准化建设,2015年基层医疗卫生机构达标率达到95%以上。继续加强基层在岗人员培训,重点实施具有全科医学特点、促进基本药物使用等针对性和实用性强的培训项目。鼓励基层医疗卫生机构采取主动服务、上门服务等方式,开展巡回医疗,推动服务重心下沉,服务内容向基本医疗和基本公共卫生服务转变。建立健全分级诊疗、双向转诊制度,积极推进基层首诊负责制试点,明显提高基层医疗卫生机构门急诊量占门急诊总量的比例。
6.推广基层医疗卫生服务机构中医药特色服务。在基层医疗卫生机构推行中医药"双十"服务,强化基层医疗机构向城乡居民提供中医药服务的能力。推广实施中医体质辨识、老年人、妇女、儿童以及慢性病患者等重点人群中医健康指导共7项中医药服务,发挥中医药在疾病预防控制中的作用。将符合要求的中药和中医适宜技术等中医药服务项目纳入医保报销范围,满足居民使用中医药服务的需求。到2015年,全省95%以上的社区卫生服务中心、90%以上的乡镇卫生院、70%以上的社区卫生服务站和60%以上的村卫生室能够提供中医药服务,基层医疗卫生机构中医药服务量占总服务量一定比例并逐年上升。
筑牢农村医疗卫生服务网底。落实乡村医生的补偿、养老政策。定向培养和招录3000名村医,优化乡村医生队伍结构,逐步推进乡村医生向执业(助理)医师转变。推进乡村卫生服务一体化管理,乡镇卫生院对村卫生室的房屋、人员、业务、药械、财务和绩效考核等实施规范化管理。
7.推进全科医生制度建设。把建立全科医生制度作为强基层的关键举措,通过规范化培养、转岗培训和设置特岗等方式加强全科医生队伍建设,到2015年为全省基层医疗卫生机构培养全科医生800名以上,使每万名城市居民拥有2名以上全科医生,每个乡镇卫生院都有全科医生。积极推进家庭签约医生服务模式,逐步建立全科医生与居民契约服务关系,为居民提供连续的健康管理服务。
8.促进人才向基层流动。进一步完善相关政策措施,鼓励引导医务人员到基层服务。建立上级医院与基层医疗卫生机构之间的人才合作交流机制,探索市、县(区)域内人才柔性流动方式,促进县乡人才联动。开展免费医学生定向培养,实施全科医生特岗计划,充实基层人才队伍。严格落实城市二级以上医疗卫生机构专业技术人员晋升中高级职称前到农村服务累计一年以上的政策。在同等条件下,对晋升到高一级职称的专业技术人员,在基层累计服务一年以上的可以优先聘用、在内部等级晋升上优先考虑。鼓励大医院退休医生到基层和农村执业。对到山区基层医疗卫生机构服务的医务人员,落实津补贴政策或给予必要补助。
9.加快推进基层医疗卫生机构信息化。以某省为区域,建立涵盖基本药物供应使用、居民健康管理、基本医疗服务、绩效考核等功能的基层医疗卫生信息系统,提高基层医疗卫生服务水平。到2015年,基层医疗卫生信息系统基本覆盖乡镇卫生院、社区卫生服务机构和有条件的村卫生室。
(三)积极推进公立医院改革
坚持公立医院公益性质,按照"四个分开"的要求,以破除"以药补医"机制为关键环节,以县级医院为重点,统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、药品供应、价格机制等方面的综合改革,由局部试点转向全面推进,大力开展便民惠民服务,逐步建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制。
1.落实政府办医责任。坚持公立医院面向城乡居民提供基本医疗卫生服务的主导地位,进一步明确政府举办公立医院的目的和应履行的职责,扭转公立医院逐利行为。科学制订卫生规划,合理确定公立医院的数量和布局,严格控制建设标准、规模和设备配备,禁止公立医院举债建设。进一步落实政府对公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入政策。
2.推进补偿机制改革。以破除"以药补医"机制为关键环节,推进医药分开,2012年取消全省县级医院药品加成,2013年起逐步取消市级以上医院的药品加成政策,将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。政府投资购置的公立医院大型设备按扣除折旧后的成本制定检查价格,贷款或集资购买的大型设备原则上由政府回购,回购有困难的限期降低检查价格。医疗机构检验对社会开放,检查设备和技术人员全部符合法定要求或具备法定资格,实现省内同级医疗机构检查结果互认。因上述改革减少的合理收入或形成的亏损,通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入等途径补偿。进一步规范医疗服务项目,提高诊疗费、手术费、护理费收费标准,体现医疗服务合理成本和医务人员技术劳务价值。医疗技术服务收费按规定纳入医保支付范围。增加的政府投入由某省财政给予一定补助,各市、县(区)财政要按实际情况调整支出结构,切实加大投入。
3.控制医疗费用增长。认真贯彻落实《某省人民政府办公厅关于控制医疗费用不合理增长的指导意见》精神。卫生部门切实加强对行业的管理,在提高医疗质量和保证医疗安全的前提下,有效控制医疗费用不合理增长；人社部门继续推进医疗保险付费方式改革,将控费指标的完成情况与医保实际付费挂钩；财政部门发挥好各级财政对公立医院补助资金在控费中的奖惩作用,加大对公立医院的投入力度；监察部门严肃查处控制医疗费用不合理增长中出现的违法违纪问题；物价部门制定和调整相关价格政策,监督医疗机构落实价格政策。在落实"三个挂钩"和"五个确保"的基础上,推动公立医院改革在核心内容和关键步骤上取得实质性进展,实现"六降六升一规范"。到2012年年底,全省医疗费用增长水平低于全国平均增长水平,与全省经济社会发展水平、城乡居民人均可支配收入增长水平相适应,医疗保险报销比例逐步提升,城乡居民政策范围内住院报销比例达到75%左右。2013年以后继续巩固,确保医疗费用回归到理性增长范围以内。
4.推进政事分开、管办分开。强化卫生行政部门规划、准入、监管等全行业管理职能。研究探索采取设立专门的政府办医机构,由其履行政府举办公立医院的职能,负责公立医院的资产管理、财务监管、绩效考核和医院主要负责人的任用。各级卫生行政部门负责人不得兼任公立医院领导职务,逐步取消公立医院行政级别。
5.建立现代医院管理制度。探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构,明确理事会与院长职责,公立医院功能定位、发展规划、重大投资等权力由政府办医机构或理事会行使。建立院长负责制和任期目标责任考核制度,落实公立医院用人自主权,实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理,推进公立医院医务人员养老等社会保障服务社会化。建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系,健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制,提高人员经费支出占业务支出的比例,提高医务人员待遇。健全完善公立医院财务核算制度,加强费用核算和控制。
6.开展医院管理服务创新。深化以病人为中心的服务理念,不断完善医疗质量管理与控制体系,持续提高医院管理水平和医疗服务质量。简化挂号、就诊、检查、收费、取药等流程,方便群众就医。大力推行临床路径,开展单病种质量控制,规范医疗行为。推广应用基本药物和适宜技术,规范抗菌药物等药品的临床使用。2012年,加快推进以医院管理和电子病历为核心的公立医院信息化建设,发展面向农村基层及边远地区的远程诊疗系统。全面推行便民惠民措施,大力推广优质护理,优化服务模式和服务流程,开展"先诊疗、后结算"和志愿者服务。积极推进市级医疗机构统一预约挂号平台建设,普遍实行预约诊疗,改善就医环境,明显缩短病人等候时间。
7.全面推进县级公立医院改革。以破除"以药补医"机制为突破口,加快推进县级公立医院管理体制、补偿机制、人事分配、采购机制、价格机制等方面的综合改革；加强以人才、技术、重点专科为核心的能力建设,进一步深化城市医院对口支援县级医院的长期合作帮扶机制,建立医疗资源、技术、信息和利益共享的医疗服务共同体,促进优质医疗资源下沉,力争使县域内就诊率提高到90%左右,基本实现大病不出县。
8.拓展深化城市公立医院改革。按照上下联动、内增活力、外加推力的原则,加快推进城市公立医院改革试点。建立以三级甲等医院为龙头,市、县(区)及基层医疗机构参与的医疗集团,深化大型公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制,提高医疗体系整体效率；鼓励社会资本以合资合作方式参与公立医院的建设和改革；引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组,在改制过程中加强国有资产管理,维护好职工合法权益。鼓励城市优质医疗资源下沉基层、农村和偏远地区。
(四)统筹推进相关领域改革
1.提高基本公共卫生服务均等化水平。提高基本公共卫生服务均等化水平。逐步提高人均基本公共卫生服务经费标准,根据某省财力实际情况,力争2015年达到40元左右,免费为城乡居民10大类43项国家基本公共卫生服务项目。加强健康促进与教育,继续推进某省全民健康行动计划,倡导健康的生活方式,引导科学就医和安全合理用药。到2015年,城乡居民健康档案规范化电子建档率达到75%以上；高血压、糖尿病患者规范化管理率达到40%以上。继续开展国家重大公共卫生项目和免疫规划,重点加强艾滋病、结核病、包虫病等重大传染病防治,落实妇幼卫生"六免一救助"民生计划,农村孕产妇住院分娩率稳定在96%以上；做好食品安全、饮用水卫生、职业卫生、精神卫生、慢性病防控、重大地方病防控、卫生应急等对居民健康有重要影响的公共卫生服务。
2.推进医疗资源结构优化和布局调整。按照《某省"十二五"卫生发展规划》的资源配置要求,新增卫生资源优先考虑社会资本,每千常住人口医疗卫生机构床位数达到4张的区域,原则上不再扩大公立医院规模。鼓励各市整合辖区内检查检验资源,促进大型设备资源共建共享。加强医疗服务体系薄弱环节建设,优先支持基层以及山区医疗资源缺乏地区的发展。每个县重点办好1～2所县级医院(含县中医院)。加强医疗机构临床重点专科建设,加快某省儿童专科医院和县级医院儿科建设,推进市级综合医院建设。充分发挥中医药在疾病预防控制和医疗服务中的作用,以城乡基层为重点加强中医医疗服务能力建设,加强中药资源保护、研究开发和合理利用。
3.大力发展非公立医疗机构。鼓励、引导、吸收社会资金通过多种渠道,以多种形式投入发展医疗卫生事业,给予非公立医院在市场准入、规划设置、审批权限、用人环境、土地、价格、税收政策、财政补偿、医保等方面的政策支持,促进民营医院做强做大,与公立医疗机构形成错位经营,优势互补的多元化办医格局,不断满足人民群众多元化、多层次、个性化的医疗服务需求。通过扶持鼓励、规范引导、优化配置、公平竞争,发展一批有规模、有质量、有技术、有品牌的民营医疗机构。到2015年,力争使全省非公立医疗机构数和床位数分别占全省总量的30%和15%,实际门诊和住院服务量分别占全省总量的35%和15%左右。
4.创新卫生人才培养使用制度。加快建立住院医师规范化培训制度,完善继续医学教育制度。加大护士、养老护理员、药师、儿科医师,以及精神卫生、院前急救、卫生应急、卫生监督、医院和医保管理人员等急需紧缺专门人才和高层次人才的培养。出台《某省医师多点执业管理暂行办法》,推进医师多点执业,鼓励具备行医资格的人员申请多个地点执业,完善执业医师注册、备案、考核、评价、监管政策,建立医师管理档案。
5.推进药品生产流通领域改革。完善医药产业发展政策,规范生产流通秩序,推动医药企业提高自主创新能力和医药产业结构优化升级,发展药品现代物流和连锁经营,提高农村和边远地区药品配送能力,促进药品生产、流通企业跨地区、跨所有制的收购兼并和联合重组。到2015年,区内药品批发企业年销售过亿元的达到15家。制订和完善全省药品零售经营企业设置和发展规划,完善执业药师制度,鼓励和引导零售连锁企业发展,到2015年,全省零售药店连锁企业达到50家。严厉打击挂靠经营、过票经营、买卖税票、行贿受贿、生产经营假劣药品、发布虚假药品广告等违法违规行为。
落实《国家药品安全"十二五"规划》,提高药品质量水平。全面提高仿制药质量,到"十二五"期末,完成与被仿制药质量一致性评价。加强药品质量安全监管,全面实施新修订的药品生产质量管理规范,2015年年底,完成全省所有零售药店电子监管的实施工作,完成药品制剂全品种电子监管,建立起全省药品监督信息平台。对基本药物和高风险品种实施全品种覆盖抽验,定期发布药品质量公告。
(五)加快推进医疗卫生信息化。发挥信息辅助决策和技术支撑的作用,促进信息技术与管理、诊疗规范和日常监管有效融合。建立全省统一的电子健康档案、电子病历、药品器械、医疗服务、医保信息等数据标准体系,加快推进医疗卫生信息技术标准化建设。利用"云计算"等先进技术,发展专业的信息运营机构。加快区域信息平台建设,推动医疗卫生信息资源共享,逐步实现医疗服务、公共卫生、医疗保障、药品监管和综合管理等应用系统信息互联互通,方便群众就医。
(六)健全医药卫生监管体制。促进医药卫生全行业监管,完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制,强化医疗卫生服务行为和质量监管。依法严厉打击非法行医,严肃查处药品招标采购、医保报销等关键环节和医疗服务过程中的违法违规行为。建立信息公开、社会多方参与的监管制度,鼓励行业协会等社会组织和个人对医疗机构进行独立评价和监督。强化医务人员法制和纪律宣传教育,加强医德医风建设和行业自律。建立健全医疗执业保险和医疗纠纷处理机制。