第二节　定性推导问题根源

依据"政策制定科学程序",本环节是在政策问题已经明确的基础上,进一步分析和研制特定政策问题的根源和形成机制,为政策思路和政策方案的研制提供依据。因此,本环节前承"政策问题确认",后续"政策方案研制",通过科学地政策问题根源分析,为两环节之间架起逻辑上相连的桥梁。

推导政策问题根源分析,以获得特定问题的根源、直接影响因素和间接影响因素,以及形成机制,并从定性和定量两个方面得以明确,可以通过以下逻辑相连的步骤来实现(见图4-2):

图4-2　确定复杂(重大)问题根源和作用机制的思路和步骤

1.明确"问题确认"环节所提供的信息基础

2.系统搜寻影响因素

(1)确定特定政策问题坐落范围

(2)系统搜寻政策问题影响因素

3.确定问题根源

(1)确定影响因素与政策问题关系

(2)确认根源、直接和间接影响因素

4.明确问题形成机制

5.定量论证问题根源

(1)定量评价各种影响因素对政策问题影响程度,在各类因素中确定优先顺序。

(2)论证各方对政策问题根源、直接和间接影响因素及政策问题形成机制的接受程度。

以下将就每个步骤详细加以讨论。

一、明确基础

1.检查确定前一环节"政策问题确认"所提供信息是否完备:科学确认了政策问题,以及该问题的(1)管辖部门(潜在的政策制定者、执行者、利益团体等)；(2)严重程度和对社会目标的影响程度；(3)在多个政策问题中该特定问题的优先顺序；(4)进行了定性定量描述与论证。

2.明确界定政策问题在社会系统中所属的子系统:依据上述信息,尤其是论证的结果,可准确界定政策问题的具体政府管辖部门。如果政策问题是"社会性"的,那么"管辖部门"就应该是一级政府；而如果政策问题明确为政府中的一个权力或职能部门管辖,那么问题就是部门性、行业性或曰领域性的,涉及的就是社会系统中的某个子系统。

根据对子系统(以下为叙述清晰方便、接近习惯,将社会子系统称为领域)在社会系统中地位和作用的认识,尤其结合政策问题的具体表现,如"医疗费用过快增长""卫生人员数量、结构不合理"等,运用简单的归纳、演绎方法,可以比较方便地确定政策问题的政府管辖部门,这个过程的结果其实在"政策问题确认"环节中已经明确,这里之所以再将其定位于某社会子系统,是为运用运作规律分析某领域(子系统)的具体政策问题做准备。

二、系统搜寻影响因素

1.确定特定问题坐落范围

(1)搜寻与政策问题能够"匹配"的概念、指标:将"政策问题确认"环节所确定的问题及其严重程度和社会影响与第三章表3-2中的概念、指标比照,寻找能够解释或"匹配"问题的概念、指标。在这个建立"匹配"的过程中,政策问题的表现形式是最基本的信息,有的问题根据这些信息就能找到可"匹配"的概念或指标,而有的问题还要结合严重程度,才能明确其可"匹配"的概念或指标。

(2)确定政策问题坐落子模,明确问题的内涵和相应表达方式:按照第三章表3-2中"指标-概念-子模"的层次和对应关系,解释或表达政策问题的概念或指标属于哪个子模,政策问题就坐落于哪个子模。如果说上一步是以问题的表现形式为线索,来寻找其所在的范围或子模的话,那么,至此对该问题的性质、内涵和相应的表达方式等的认识就可得到全面明确。但是,从第三章表3-2中可以看到,个别概念和指标在不同子模中有重复,也就是同一概念可用于解释不同子模,这时要确定政策问题坐落的具体子模,还需要结合对系统运作规律某些细节的实际了解。

(3)确定问题和该子模中其他概念的关系:确定了政策问题在宏观模型中坐落的子模,一方面是明确了用于解释问题的概念及其一系列表达指标,用这些概念和指标可以进一步对问题的性质、内涵和表达方式做全面系统的描述。另一方面,因为解释子模的概念及其指标有多个,并且彼此之间同样存在着内在联系,所以确定了解释政策问题的概念以后,借助专业知识和经验,可以确定问题与子模中其他概念的关系。因为对事物的认识总是一个螺旋式上升、不断深化的发展过程,所以在这样的推论过程中,其中有的概念及其指标就当前的认识水平而言,可能找不到与政策问题逻辑联系的证据,可以暂时舍弃、不予分析。

上述操作过程的流程:

(指标→)概念→模型表中子模→模型图中子模。

之所以将问题置于模型图中的子模,是要为下一步系统搜寻政策问题影响因素做准备。

另外,既然已经确认政策问题属卫生部门管辖,因此对于坐落范围(子模)的考虑,通常可以直接在几个内部子模中(组织、行政、资源、过程、系统和健康结果等)进行搜索并予以定位。如果坐落于外部子模中,政策问题可能与卫生系统有一定关系,但起码是卫生系统不具备独立解决的能力,需要与其他政府部门协调解决。这时运用卫生系统运作规律虽然也可以发现一定的影响因素,但系统性和完整性上肯定会存在问题,超出本部分讨论范围,不予展开。

如对于"卫生人员数量、结构不合理"问题,"结构不合理"还可进一步明确是年龄、性别结构还是职称、学历结构不合理等,以这些具体的表现方式,到模型表中进行搜寻,可以发现"人力之量""人力之一般特征"和"人力质量"的概念,以及其中的"年龄、性别""教育程度、资历"等指标,能够对问题予以很好地解释和表达,而这些概念和指标处于结构子模的资源子模,在卫生系统宏观模型中坐落于"资源"子模。

再如,"医疗费用过快增长"问题,模型表中能够解释的指标为"费用负担",按照"指标-概念-子模"对应关系,该指标表达的是"经济可及",并可进一步归到"可及性"概念。而在表中有两处涉及"可及性"概念,分别归属于不同的子模(过程和系统结果),所以还需加以明确:医疗费用是在服务过程中发生的,但是医疗费用过快增长能成为政策问题,意味着大多数消费者都有相同的费用感受,表现为医疗机构运作过程导致的系统结果。因此,可以断定政策问题归类于"系统结果"子模,可用该子模中"可及性"概念的经济可及性加以解释。这个推论结果如图4-3、图4-4所示。

后一个例子反映出,在确定政策问题坐落范围时,往往还要求对系统运作规律有细致的认识和体会,否则难免定位错误。

图4-3　确定政策问题坐落范围

图4-4　费用问题归类于系统结果子模

从上述阶段性步骤中可以看出,遵循卫生系统运作规律,确定特定卫生问题坐落范围,形象地说就是确定政策问题在卫生系统宏观模型中坐落子模的过程,模型构建中已经体现了层次分析的思想,所以实际操作时基本是按照既定思路(指标-概念-子模)进行逻辑推论,方法并不复杂。如果对系统分析尤其是层次分析熟悉、对卫生系统运作规律理解深刻、经验丰富,则操作起来会更加方便。

关于确定问题与子模中其他概念的关系,也是结合直接和间接经验的逻辑推论过程。而对推论结果的论证方法,以定性、半定量方法为主,如意向论证、文献论证和专家咨询等,专家论证方法因时间、人力等方面都比较节省,并且大都经验丰富,所以可作为主要的方法考虑。具体的,可通过召开座谈会的形式(焦点组访谈法、团体列名法),或采用Delphi法等。当特定问题与其他概念间关系不是特别清晰时,综合运用各种论证方法比较稳妥,但最终保留或剔除哪些(个)概念,还是要以论证结果为准。

2.系统搜寻政策问题影响因素

系统搜寻是在与政策问题有关(直接或间接)的各个子模中进行的,在每个子模中采取的方式是相同的,即按照"概念-指标(-因素)"的顺序"逐层"进行。也就是在子模中的工作内容和方式是相同的,一个明确了,其他也就清楚了；阶段性步骤更多的是从反映子模间的顺序和关系角度设立。

(1)在政策问题坐落子模中搜寻:按照上述思路原理,前一步骤在已明确"政策问题性质、内涵和表达方式"基础上,对问题与子模内其他概念及其指标的关系业已确定,此时的工作就是罗列归纳出相应的影响因素。

(2)在与政策问题坐落子模直接相关的子模中搜寻:遵循卫生系统宏观模型中所表达和限定的子模间的关系和顺序,下一步搜寻政策问题影响因素的工作,就是在箭头直接指向问题所在子模的子模中进行。以阶段性步骤第一步(即上一步)所确定的概念及其指标,在本子模中逐个寻找最"匹配"、逻辑上能最好解释的概念和/或指标,其内容和方式与上相同。如卫生系统宏观模型图所示,这时所涉及的子模往往不止一个。

(3)进一步搜寻:继续按照模型所规定的子模间关系,在其余相关子模中搜寻政策问题影响因素,得出各子模的影响因素,其方式和内容同前。

(4)对各子模搜寻所得政策问题影响因素进行总结归纳:结合各子模的搜寻过程分别予以归纳。

系统搜寻政策问题影响因素,是对层次分析思想的具体体现和落实。按照上述思路和步骤,其中主要的方法为逻辑推理。

三、确定问题根源

(一)确定影响因素与政策问题关系

如果对卫生系统宏观模型和系统运作规律足够熟悉,在前一步系统搜寻政策问题影响因素时,对关系链的结构框架、内容和相互关系,已经可以形成一个基本的构想。而此时借助这个明确的关系链,可以对问题和各种影响因素之间的关系有一个清晰的基本了解,而各子模内影响因素相互之间的关系,也可以在系统搜寻因素过程中已基本明确的基础上,从关系链的"全局"角度审视以得到进一步明确。

本步骤的具体操作,就是以卫生系统宏观模型为框架,将前一步骤系统搜索所得的影响因素标注在相应子模内,形成政策问题与影响因素关系链。以宏观模型所规定的子模间相互间的关系,可大致解释各子模中影响因素与政策问题的关系以及影响因素之间的关系。

此处的"关系链",并不仅仅是指简单的直线"链条"关系,更多的是卫生系统宏观模型所示的"网状"关系,为表达方便,统一使用"关系链"概念。

在归纳和标注影响因素时,是简单的机械操作,不需特殊方法。在解释各种关系时,是以宏观模型和运作规律为依托,进行逻辑演绎。

将前述例子系统搜寻所得的影响因素重新置于卫生系统宏观模型中,就形成了图4-5的结果。

图4-5　明确影响因素与问题关系

(二)确认根源、直接和间接影响因素

相对而言,前几步的工作虽然也要以运作规律所规定的内在联系为基础,但步骤内的工作基本是自成体系的,比较孤立、散乱或以"机械"的操作为主。而本步骤的工作必须以问题与因素的关系链为主线,将各种影响因素有机连接在一起,综合考虑其对关系链稳定程度的影响,并按照既定标准(定义)进行归类。从这种意义上说,对影响因素的归类是一项综合性的工作,无严格阶段性步骤的划分。

如果对关系链的构成足够清楚,那么从逻辑关系角度,因为"根源"找不到进一步解释的因素,其本身已处于关系链的末端,可以先将符合"根源"定义的因素划归出来,这个工作结合前两步"系统搜寻"和"关系链建立"的过程和结果,可以方便地完成；而那些"不符合社会发展的合理进程"的因素,一个是数量少,另一个是因为其"特殊",所以判断起来也比较方便。而间接影响因素是通过直接影响因素起作用的,由此应先推断确定后者,然后再以"逻辑、专业知识和经验"为基础,将前者划归到相应直接影响因素下。

按上述步骤,对"医疗费用过快增长"影响因素归类的结果如图4-6。

图4-6　影响因素归类

本步骤是按既定标准对影响因素类别逻辑推断的过程,运用的是基本的演绎方法,并未涉及特殊方法。

上一步骤中关于问题与因素间关系的认识和解释时所遇到的困惑,此时因为因素所属类别及因素间关系的明确,而相应得以明确,随着下一步的完成,基本可从理论上得到完整确定。

四、明确问题形成机制

按照上述清晰思路进行操作,构建政策问题形成机制时,仍然以逻辑演绎为主,不需其他特殊方法。在建立形成机制模型时,可借鉴现有的模型分析和建立方法。

总结前述各步骤对问题、问题的根源、直接和间接影响因素的分析推断,可将问题出现的作用机制过程描述如下,并由此推导出"医疗费用过快增长作用机制模型"(见图4-7),模型的基本内涵和解释如下:

图4-7　构建政策问题形成机制

鉴于政府财政对卫生机构投入的逐渐萎缩,医疗机构将其补偿的重点放在服务收费上。对医院机构而言,物价部门所控制的医疗服务收费标准总体呈下列状况:劳务无价可言,原有的老项目收不抵支,高、新项目收费相对较高,另外,被允许在处方过程收取药品差价。于是医疗机构很自然地将补偿建立在:能增收益的项目(包括高新项目)设置利用和追求药品差价上。高消费人群如公费病人的存在,使这一补偿变成现实,于是分解收费、普设高新项目、高价药、大处方、追求药品扣率和诱导服务等现象成为全国医疗机构的普遍行为。形成过度和超前的医疗消费,医疗费用上涨和资源浪费就成为社会性问题。社会各方负担加重,如财政(公费医疗支出),企事业(劳保医疗支出)和各类消费人群。财政投入更为不足,于是形成一轮又一轮的恶性循环。物价对原有收不抵支的收费标准严控,医院等进一步从药品和有收益项目获得相应补偿,加重了上述恶性循环。究其根源是政府财政投入不足,直接影响因素是物价部门所定的收费标准不合理、允许获取药品差价、医院的顺应和逐利行为。

五、定量论证问题根源

按照上述思路,如果只是要明确各因素对政策问题影响程度的相对大小和优先顺序,即进行定性(半定量)评价和排序,则两者是同时进行的,不分阶段性步骤。如果是通过定量评价各种因素对政策问题的影响程度,以确定各因素的优先顺序,则可分为两个阶段性步骤:

一是中评价各种因素对政策问题的影响程度:运用定量手段和方法,对各因素的影响程度进行定量测定。

二是确定各类因素中的优先顺序:依据上述测量结果,按照各因素对政策问题影响程度的大小,可以方便快捷地排列出多个根源或直接影响因素的优先顺序；同样,也可排列出各个直接影响因素中多个间接影响因素的优先顺序。

本步骤中,定量评价可以单独使用,也可与定性评价结合进行。需要注意的是,各种定量方法都是认识事物的工具,因此对结果的解释必须结合具体情况。在此,就要结合定性推论的结果,起码要符合逻辑,在现有认识水平上能够解释,而不能有冲突。由此看来,定性定量方法互相补充、相互印证是非常有必要的。

确定影响因素的优先顺序,是以其对政策问题影响程度的定量评价为依据的,定量评价的方法可以分为两大类:一类是确定各影响因素对政策问题影响程度相对大小的方法,另一类是确定影响程度绝对大小的方法。

政策研究中常用的方法,属于第一类的如意向论证、文献论证、专家咨询等,若调查内容分等级收集资料、确定优先顺序时,可以定量确定各种因素对政策问题影响的相对大小和优先顺序。

现有政策学著作中多位学者所提及的"确定政策问题原因"的方法——层次分析方法,也属于这一类。

层次分析方法为世界各国的政策研究人员所广泛采用,主要用于政策方案的择优。其基本思路是,明确问题中所包含的因子及其相互关系,将各因子划分为不同层次,从而形成多层次结构。通过对各层次因子的比较分析,建立判断矩阵,并通过对判断矩阵的计算将不同政策方案按重要性大小排序,为最优方案的选择提供依据。从该思路中可以看出,将其应用于综合判断影响因素对政策问题影响程度(重要性)的相对关系是可行的。层次分析法的基本步骤可参见有关章节和书籍。

此外,不同的学科背景下,还有多种方法可借以确定影响因素对领域内政策问题影响程度的相对大小,如公共卫生领域中,可借用多因素分析的方法(多元logistic回归、多元线性回归等),以综合判断多个因素与政策问题的关系；通过分别计算单个因素与问题的相关系数(直线相关或等级相关)、联系强度(相对危险度Relative Risk,RR或比值比Odds Ratio,OR)等,也可根据数量关系确定影响程度的相对大小。

上述各种方法及类似的方法,实际上已是对影响因素与政策问题关系的定量描述,只不过还没有把某种因素对政策问题影响程度的绝对大小表达出来,第二类方法,即是用于确定这种绝对大小的方法。按照同样的思路,可以进行单因素的评价,也可进行多因素的测量,前者如借用流行病学中人群归因危险度(Population Attributable Risk,PAR)和人群归因危险度百分比(PAR%)的计算,后者如非条件Logistic回归的进一步应用。

非条件Logistic回归模型除可方便地得到比数比OR,测量某因素与政策问题的联系强度外,还可根据拟合logistic回归模型的结果,形成相应的回归方程。运用回归方程,可以计算出某协变量(影响因素)有无(水平高、低)时,目标变量(政策问题严重程度)的值。这样,PAR、PAR%计算公式中的两部分都可得到,差值、概率的定量表达得以实现。

此外,运用各种方法所得到的相对危险度RR(或OR),如果其他条件满足(影响因素的暴露率),都可经过简单的计算转换得到上述"率差"和"概率",具体公式参见流行病学教材。

多重论证主要结论

运用意向论证、专家咨询、文献论证等方法,在研究者、制定者、执行者和政策对象中,对上述所得根源、直接、间接影响因素及作用机制的结果进行是否认可和接受的调查。调查问卷的设计可以运用"是"与"否"的定性方式,也可按梯度收集认可和接受情况的半定量资料。对调查结果的综合分析、运用现实数据(如文献资料、现有常规统计资料或专题调查资料等)模拟、作用机制定性模型基础上的定量推导和模拟,可得定量结论。

讨论与思考

1.政策问题根源分析在政策制定科学程序中的地位和作用、目标是什么?

2.把握政策问题所在领域对进行根源分析有什么作用、意义?

3.卫生系统宏观模型与政策问题根源分析的关系?

4.政策问题根源分析的基本步骤?

5.如何形成政策问题形成机制?