案例 墨西哥卫生改革
一、墨西哥卫生改革的背景
墨西哥属于中等偏上收入国家,2002年其人均国内总产值(GDP)为6215美元, 2006年达到10100美元,墨西哥人口约1亿,居西半球第三位。根据2000年全国人口普查,尽管四分之三的墨西哥人口居住在城市,11%的人口仍居住在18万个分散、住户不足500户的农村社区中。
自1943年起,墨西哥开始设立社会医疗保险项目,分别为公立部门和私立部门的工薪阶层提供医保。1943年成立了墨西哥社会保障所(The Mexican Social Security Institute, IMSS)以为私营企业、在正规部门就业的雇员及其家属提供保障服务。从1959年开始,公务员社会服务和保障所(Institute of Social Services and Security for Civil Servants,ISSSTE)开始向政府雇员及其家属提供医疗保障。1943年,墨西哥成立了卫生部,负责社会保险之外的人,其中包括自雇劳动者和穷人,他们主要在农村。一部分收入较高的阶层则可以自行选择商业医保。墨西哥医疗保障体系被割裂了。
2000年之前,墨西哥的医疗制度一直沿袭1943年的医疗体制改革,也就是只有全职工作的人才享有免费医疗待遇。2003年,全国人口约40%的人群的医疗费用由墨西哥社会保障所(IMSS)提供,约7%的人群的医疗费用由墨西哥公务员社会服务和保障所(ISSSTE)提供,拥有商业保险的不到2%～3%。也就是说,只有50%的人口有社会医疗保险(含私人保险),另外的5000万人则被排除在外。没有保险的人们只能自付医疗费用,他们要么依赖于卫生部下设机构所提供的有限治疗,要么就须自掏腰包去接受昂贵的私人医疗服务。改革前,墨西哥全国医疗收入的一半都来自这些没有医疗保险的低收入群体,这种情况就限制了医疗的可及性,降低了风险的可预防性,增加了医疗开支,因病致贫、因病返贫现象随之产生。
相对于墨西哥的发展状况以及对健康需求的复杂性,政府支出严重不足。2000年墨西哥在医疗保健方面的支出占总GDP的5.6%,大大低于拉美国家7%的平均数。另外,政府资源分配不公。2002年,50%多的人口未加入任何保险,但他们仅仅得到34%的公共医疗基金。
这样的医疗体制使穷人更穷。贫困的人们不得不变卖农具或牲畜来筹备医疗费用。这样每年大约有400万人因为健康问题而加入贫困大军,严重阻碍了经济发展。
2000年世界卫生报告将墨西哥卫生体系的综合绩效列为第54名,但是其卫生系统的筹资公平性却仅列在第144位。墨西哥卫生体系筹资公平性上的不良表现反应着墨西哥一半以上家庭没有医疗保险以及财务风险保护的事实。
为了改变这种现状,墨西哥近年对其卫生体系进行了结构性改革,以使在传统的仅有正式雇员才能享有的保险计划之外的所有公民都能享有保险。
二、墨西哥的三轮卫生改革
(一)第一轮卫生改革:建立政府卫生保险
墨西哥卫生部和社会保障部门的成立,标志着墨西哥卫生体系的第一轮改革。第一轮卫生改革的目的是满足由于工业化进程所带来的健康需求,同时充分利用科技进步和经济发展带来的机遇。墨西哥卫生体系从一开始就存在着正规行业就职的人群享有医疗保险,而其他人没有保险的不平衡。
20世纪60年代后期,侧重于医院和专科医疗服务的医疗服务模式满足人们的健康需求的能力接近了最高值。由于需求的攀升和医疗技术的进步,医疗成本飞速上涨。同时卫生系统对农村地区的服务提供不足,很多家庭不得不自费到私营医疗市场购买服务,而这些服务通常质量差,并难以管理。
(二)第二轮卫生改革:初级保健和分权
第二轮卫生改革始于20世纪70年代后期,侧重点是为了农民和城市贫困人口提供基本医疗服务。此轮改革的特点是参考大量的数据和实证来进行政策制定和项目设计。为了更好地使用数据支持决策,有关方面采取了以下措施支持卫生研究:1987年墨西哥成立了国家公共卫生研究所,同时墨西哥开始开展定期调查以监控卫生服务事业的发展,对公共卫生项目进行投资,以及开展与决策相配合的培训项目等。
1983年,墨西哥开始了重大的卫生改革。此次改革涉及了对宪法的修改,新的卫生法取代了过时的卫生条例,从而确立了每个公民享有健康保护的权利。同时墨西哥将那些为没有保险的人群提供的卫生服务下放到由州一级组织和管理。最后,墨西哥通过建立初级卫生保健项目,解决了卫生服务的局限性问题。
(三)第三轮卫生改革:卫生体系的重组和保险范围的扩大
20世纪90年代初在全球范围内展开的卫生改革运动标志着墨西哥第三轮卫生改革的开始。此次改革的内容包括将医疗服务筹资与服务的提供分开,以促进竞争,明确责任；以成本收益为目标衡量卫生干预的取舍；继续提高医疗服务的质量；发动民众提高健康水平。主要有以下做法:采取了一个基于激励机制的福利/救助计划,称为PROGRESA,该计划向穷人提供现金补助用于教育、卫生和营养改良项目；2003年实行卫生体系重组,建立了社会医疗保护和低收入者医疗保险制度；将个人服务和非个人服务的筹资方式进行分离。
三、新医改的实施
(一)改革的目标
1.建立一个法律框架,以渐进的、财政上负责的和持续的方式增加公共卫生支出。
2.提高效率,通过确保资金用于成本效益好的社区预防项目,达到更高的分配效率。
3.保护个人服务,通过集体机制有效管理风险,使家庭免受卫生支出的影响。
4.逐步将激励机制从供给方转向需求方,以提高质量、效率和对病患需求的敏感性。
5.调整卫生部职能,从对贫困人群直接提供医疗服务转向对整个卫生系统的管理。
(二)两个覆盖战略
1.横向覆盖。从穷人开始,将最穷人口的10%纳入系统,而最富人口的10%就逐渐退出系统,这样每年就会有大概200万贫困家庭加入。
2.纵向覆盖。覆盖更多的福利,要求截至2010年应该覆盖大概1200万家庭,相当于5000万人口,利用费用效益分析,为他们提供综合的基本医疗服务保障,包括门诊服务、基本的专科服务、高级专科服务等。
(三)筹资组织
新卫生体系中联邦资金的分配主要用于支持以下四部分:卫生部的管理监督职能、社区卫生服务、非大病个人服务和大病昂贵的个人服务。政府设立了三种基金,一是社区卫生服务基金,二是个人例行卫生服务基金,初级和二级基本服务,三是预防大病支出的专项基金。通过改革,为社区卫生服务设立单独保障性的基金,使得公共产品得到足够的资金。
此次改革建立了公共保险计划,主要目的是帮助个人抵御个人医疗服务风险,即不确定性。关于个人服务,墨西哥建立了一个新的保险系统,叫大众医疗保险,它主要包括两部分,一是基本服务,提供初级和二级的治疗,拥有一个专项的大众医疗保险捐助基金；二是高级专业干预,用以预防大病医疗支出。自2001年起,墨西哥政府开始在五个州试点实行"大众医疗保险"计划。计划规定,联邦政府承担保险基金60%的资金,州政府出资35%,参保人仅需支付其余的5%。所有农民和无固定职业者都可以自愿参保。基本医疗保险由州政府负责管理,大病医疗保险由中央政府负责管理。
基本医疗服务涉及的是风险性低、常见的卫生需要,其费用由州掌握的资金负担。此类主要包括在小规模诊所和医疗站获取的基本医疗服务和二级医院的基本专科服务。此类服务的项目正在增加,目前已经包括154种服务项目和172种药品。同时,每个医疗提供机构都要接受认证,医疗的质量得到了保证。
大病由于风险性高、发生概率低,大病资金的筹集在国家层面上发生,而在州一级风险的分担机制都会较为薄弱。大病保险的报销范围每年都进行更新,这一过程使用的是透明的、服务项目优先性确定机制。国家卫生委员会负责支持确定大病保险的报销范围,通常包括癌症、心血管病、脑血管病、重伤、长期康复、艾滋病、新生婴儿童护、器官移植、透析等。大病保险的报销范围的确定标准包括疾病负担、成本效益指标和资源的多少等。
(四)筹资结构
墨西哥的保险人群主要有三类,各有其相应的保险:以前没有保险的人有大众保险计划(Popular Health Insurance,PHI),私有企业雇员及其家属有墨西哥社会保障计划(IMSS),公共部门职员及其家属有国家公务员社会服务和保障计划(ISSSTE)。联邦政府对每户家庭的卫生投入都是固定的(社会定额),这保证了三类人群的平等性。2004年,联邦政府的社会定额为最低工资的15%,相当于每户家庭一年230美元。
另外,联邦政府对各州的拨款取决于该州加入大众保险计划的人数。联邦政府按照各州的实际参保人数,按人头向下拨款。加入的人数越多,则获得的财政拨款也越多,由此激励州政府抓好医疗保险的入保工作,大力推广该计划。
除了联邦投资外,另一个资金来源是每类人群的资金共付配套和在各州之间的再分配。对私有企业雇员而言,其共付(配套)方是雇主；对公共部门职员而言,其共付(配套)方是公营部门和单位。以前没有保险的而言,其没有明确的雇主,资金由联邦和州政府根据各州的发展水平和具体情况协商筹集。通常,联邦的配套额是每户医疗费社会定额的15倍,但对穷的州,这一比例要高些,对富的州,这一比例就会低些。州的卫生资金配套的标准是每户医疗费社会定额的0.5倍,资金来源于州的税收和其他收入。
第三个资金来源是家庭投入,这一方式具有累进的特点和收入再分配的功能。对私有企业雇员和公共部门职员而言,他们的卫生保险费是根据工资水平的高低,从总资中直接累进扣缴的。对以前没有保险的、加入大众保险的家庭而言,为了促进公平,其资金投入也是累进的,这类家庭保险费投入的上限是家庭可支配收入(收入减必需品开支)的5%。每个收入级次的家庭的保险费投入都有一定的标准。政府根据各个家庭根据收入水平,浮动计算保险费。也就是收入越高,保费也越高。普通家庭每年交纳65美元到1000美元不等的保险费用,一家老小就能享受大众医疗保险提供的医疗服务。考虑到这部分人群的经济状况,参保家庭中最贫困的20%可以不交纳保险费用,但是每个人在履行入保手续时,必须在参加诸如卫生宣教和预防保健的前提下才能享受法定保险的待遇,也就是说墨西哥政府有意识地建立一个自我保健和入保相互促成的激励机制。大众医疗保险计划的中心思想就是富人帮助穷人,健康人帮助病人。资金根据各地卫生需要和经济发展水平,按照公式由各州进行分配。
(五)个人卫生服务资金分配
保险基金的分配在联邦与州两级进行。根据保险精算,大病保险金得到联邦政府社会定额总和的8%以及联邦和州政府的保险配套资金。剩余资金用于初级卫生服务。家庭投入在州一级收缴和使用。
联邦固定卫生投入根据一定的公式在各州之间分配,目的纠正存在的卫生问题和地区差异,达到分配的公平性。由于各州获得的联邦资金在很大程度上取决于参与大众保险项目的家庭的多少,这就打破了从前根据历史习惯和医务人员多少进行分配的旧格局。
虽然各州都有积极性扩大参保率,但是参与大众保险项目是自愿。在2010前尚没有参加大众保险的家庭可以享受医疗服务,但是必须自我负担。大众保险的自愿性致使改革能够使对供方的补助转变为对需方的补助,使卫生费用随着民众而动。这为卫生质量和卫生服务有效性的提高提供了经济激励。为了说服民众参与保险,各州必须提高服务的质量。这一过程加上改革前期对最贫困家庭的优先参保政策,有利于防止市场失灵,如逆选择等问题。
(六)改革的策略
1.基础规划。过去墨西哥的医院布局很不合理,每个州每个市都有自己的医院,墨西哥计划十年内根据人口发展趋势,对要建的基础设施进行规划。
2.技术评估,尤其是高新技术方面,通过费用效益分析等来方便决策。
3.新的药品供应方式。穷人在药品上是花钱最多的,所以我们也为其建立了更为高效的系统。
4.人力资源开发,包括管理层的培训等,这一点很重要,因为卫生系统的确需要更好的管理水平。
5.建立好的信息系统,现在钱跟人走,所以你需要知道人在做什么,这样就需要一个完全不同的信息系统。
6.绩效评估,通过公开评估信息,能让各个州有更好的表现。
7.管理改革,让管理层有医院管理自主权。
8.提高医疗服务质量,建立一个非常明晰的系统,来进行质量跟踪和改善。
(七)改革的创新
墨西哥通过社会卫生保障体制建立了全民保险系统,它主要包括五项基本创新:
1.公共卫生的预算优先,不忽略社区卫生服务。
2.要有对所有人的、明确的权利,通过费用效益分析和社会可及性来设立一揽子福利,以帮助我们制定工作重点,明确参保人权利。
3.为大病医疗提供专项基金。
4.一个新的概念,叫民主预算,也就是钱跟着人走。过去我们是官僚预算,只有补贴和供给,而不考虑绩效。现在人们参保自愿,所以服务越好钱就会越多。
5.计划加强资源与服务的供应。
(八)卫生部职能调整
改革前,卫生领域的部门和组织有三个功能:1.管理,即建立起规则和规范,对卫生系统进行管理。2.筹资。3.提供卫生保障。改革后,卫生部职能从对贫困人群直接提供医疗服务转向对整个卫生系统的管理,主要职责有:1.卫生政策的制定,确定卫生系统的目标和方向。2.制定公平的法律法规,包括两个方面:第一种是公共卫生法律法规,保证食物安全,水安全和环境健康；第二种法律法规是用以监管医院及其他部门的工作。3.信息情报,建立有效的信息系统,能够进行绩效评估和信息分享。
四、改革成果
1.卫生投入增加。2000年,墨西哥在医疗保健方面的支出占总GDP的5.6%,大大低于拉美国家7%的平均数。在改革的四年(2000～2004年)间,卫生支出占GDP的比重增加了至少0.5%。
2.贫困人口的参保比例有所增加。改革初期,在最穷的人口中,只有7%有保险,而2006年已有55%的最贫困人口获得了保险。为了达到2010年全民保险的目标,每年约15万家庭(约600万居民)必须入保。确保最穷的家庭在一揽子福利计划内。
3.覆盖面扩大。新制度的运行顺利,31个州和墨西哥市的参保率均在不断扩大,个别州已经达到了100%的参保率。
4.公平性提高。根据法律规定,入保工作的重点是那些最穷的家庭,而他们不需缴纳保险金。90%的大众保险计划的受益人是收入最低的人群。
5.公共筹资增加。为了达到全民保险,这需要更多的公共资金支持。根据最初的测算,为了达到2010全民保险,公共医疗费用的上升额将是GDP的1%。目前的情况较为乐观:改革已经通过卫生部和各州为以前没有保险的人筹集取到更多的资金。为了支持改革,确保入保,卫生部的预算在2005年比改革前2002年实际上升了55%,比2004年上升了44%。
卫生预算的增加来自于税收的上升和联邦其他开支的消减。对昂贵且优先性高的医疗服务项目如儿童癌症等的资金来源于香烟税,该税收是为大病保险基金提供资金的专用税收。
6.大病支出费用在不断减少。1995年由于经济危机的影响,这个支出占总体卫生支出比例是50%。墨西哥是一个收入很不均衡的国家,收入差距很大,这样改革的累进性就非常重要。在墨西哥,20%的额外基金花在10%的最贫穷人口上,而只有2.1%的额外基金花在最富的人身上,所以从受益角度来讲,改革是累进式的。
7.健康状况改善。在过去5年中,墨西哥国内疟疾发病率降低了60%,接受风湿病治疗的人数增加6倍,肺结核的致死率下降30%,新生儿死亡率有望在2015年前降低三分之二,吸烟的男性青少年减少了17%,接受乳房透视检查的人增加17%,接受早期癌变检查的人增加32%。
8.医疗服务提供得到保障。医疗投入方面,公共和私人支出已从400亿美元上升到500亿美元,并且政府新建了1700个医疗机构,包括小型的乡下医疗中心和大型的专科医院。这些医疗机构雇佣了大批医疗工作者来为投保的人们提供服务。
9.财政分配趋于公平。改革前,联邦预算实际上很不平衡,参保人群获得的财政分配比未参保人群多三倍,而各个州财政分配也不一样,人均联邦支出最高和最低的州之间比是5∶1,分配上的差别也造成了各个州卫生投入的不同,差别甚至达到89∶1.还有国家和州政府之间投入的比例界定也不明晰。改革后,在财政分配、人均卫生支出上原本相差悬殊的32个州也在逐步缩小差距。对于大众医疗保险,法律都明文规定,多少钱要来自联邦政府,多少钱来自州政府。联邦政府改变了筹资的想法和逻辑,实行对需求方补贴,加入的人越多,资金就越多,钱跟着人走。
五、未来面临的挑战
当然,墨西哥医疗卫生系统改革并非尽善尽美。墨西哥医疗系统未来还面临诸多挑战。
1.保持参保人数的增长速度,提高医疗质量。增加"量"只是改革的一个方面,提高"质"同样不容忽视。墨西哥政府计划不断扩大大众医疗保险的受众面,尤其要将触角伸向更多最贫困的群体,但同时也必须提高医疗服务的水平。然而,医疗水平的提高涉及人员培训、设施建设等一系列实际问题,不可能一蹴而就,势必与医保受众人数的迅速增长产生一个"时间差"。在这个过渡期中,如何保证已加入人员对医保计划具有较高满意度并继续参与是墨西哥卫生部需要面对的挑战之一。
2.根据大众医疗保险委员会的报告,大众医疗保险计划目前将相当一部分申请者都划入占20%的最贫困人群,免除他们的保险费用,但其中不少人并不真正属于最贫困群体。这种划分方式并非长久之计,尤其是当大众医疗保险计划不断吸纳收入更高的群体时。要建立一个更加以客户为导向的,对病患需求更敏感的体制,让医院,让卫生服务提供方,对病人更负责任。这是最难的一点。而这只有通过加强医护人员激励机制,建立供方竞争机制来实现,这也有利于我们最终建立一个单一的全国风险统筹,重点预防大病医疗,同时注意要把实证与信息的制度化作为实施的关键工具。
3.墨西哥医疗卫生系统的改革目前主要针对未参保群体,而未触及此前已经存在的社会医疗保障项目。然而,主要面向全职工薪阶层的社会医疗保障项目却占据了墨西哥62%的公共卫生支出。墨西哥在20世纪90年代针对这一环节的改革尝试均以失败告终。能否成功平衡已有社会保障项目和大众医疗保障项目,将是现有改革必须面对的难题之一。
4.要保持对卫生领域投资的增长。
5.针对肥胖症、交通事故伤害、酒精依赖、糖尿病等困扰墨西哥社会的"顽疾",现有改革还没有更为切实和奏效的解决举措,需要加大这方面的投入。
6.对病人需求的回应。卫生服务体系要更好的适应卫生需要变化。只有民众对公共卫生服务有信心,他们才愿意支付保费投保。目前正在开展对病人满意度、入保率和续保率的监测和常规性问卷调查。
7.保持广泛的支持。要充分调动有关各方积极参与改革,例如国会、社会保障局、公务员社会服务和保障局、州政府、其他政府部门以及私营部门等。由于改革必须取得政策制定者和民众的支持才能持续,所以争取最广泛的支持尤为重要。