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从1978年十一届三中全会拉开改革开放的大幕算起,中国的医疗卫生事业得到了空前的发展。1980～2005年,全国的医疗机构数从180553个增长到308969个:每千人口卫生技术人员数从2.85人增长到3.49人,每千人口卫生机构床位数从2.02张增长到2.45张,卫生总费用从143亿元增长到8659亿元,人均医疗卫生支出从14.51元增长到662.3元:医疗设备拥有率大幅增长,民营医疗卫生服务机构发展迅速,医疗卫生改革和制度建设不断完善,计划经济时期的公费医疗和劳保医疗向社会化的城镇职工基本医疗保障顺利转轨,新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险已经逐渐推开:公立医院管理制度、人事制度改革、分配制度改革和医药流通体制改革积累了许多经验。

一、中国卫生工作方针

"预防为主,卫生工作的重点应放在保证生产建设和国防建设方面,面向农村工矿,依靠群众,开展卫生保健工作。"

"面向工农兵,预防为主,团结中西医,卫生工作与群众运动相结合。"

1965年6月26日,毛泽东提出要把医疗卫生工作的重点放到农村去。

"预防为主,依靠科技进步,动员全社会参与,中西医并重,为人民健康服务。"

"以农村为重点,预防为主,中西医并重,依靠科技与教育,动员全社会参与,为人民健康服务,为社会主义现代化建设服务。"

二、中国医改里程碑

◇1978～1996年我国卫生事业解放思想、积极探索阶段。

◇1979年元旦,卫生部领导在接受新华社记者采访时提出,要"运用经济手段管理卫生事业","卫生部门也要按经济规律办事!"

◇1985年被称为"医改元年",这一年国务院批转了卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》,提出了发展卫生事业的新思路。卫生部等三部委85年联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。此后,卫生部又开展"五定一奖"(即定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经济补助、完成任务奖励),并且开始尝试对医院"定额补助、经济核算、考核奖惩",黑龙江、吉林、山东、河北、浙江等地的5所医院被列为"示范"。

◇1992年9月,国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》。卫生部要求:医院要在"以工助医""以副补主"等方面取得新成绩。此后,点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物,像雨后春笋般在医疗系统涌现。

◇1994年,国务院启动城镇职工社会医疗保险制度的试点,由此揭开医改序幕。

◇1997～2002年中国卫生事业明确方向加快发展阶段。1997年1月15日《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》。

◇1998年,国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,要求建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度。

◇2000年,国家体改办等8部委出台《关于城镇医药卫生工作体制改革的指导意见》,卫生部等4部委推出《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》,把医疗机构分为营利性与非营利性。较大规模的"市场化"改革从此开始。

◇2002年,中共中央、国务院颁布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》,明确建立新型农村合作医疗制度等重大战略部署。

◇2003年,SARS的袭击使人们意识到,中国医疗卫生体系和公共卫生体系存在重大缺陷,2003年开始国家组织在全国农村建立新型农村合作医疗制度。坚持以政府投入为主,农民自愿参加,重在解决因病致贫、因病返贫问题。

◇2005年7月,国务院发展研究中心和世界卫生组织合作的研究报告被披露,其中明确指出中国的医疗卫生体制改革"从总体上讲是不成功的"。

◇2006年6月,国务院筹划启动新一轮医改；9月,16个部委组成的医改协调小组成立；10月,胡锦涛总书记在中共中央政治局第三十五次集体学习时强调建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度,强化政府责任。

2007年下半年,国务院又启动了城镇居民基本医疗保险试点。

◇2007年1月,由卫生部主导制订的医改新方案披露,强调政府主导。该方案引发激烈争议,随后,医改协调小组决定委托6家海内外研究机构独立制订方案。

◇2007年5月底,8个独立医改方案接受医改协调小组及国内外专家评议。大部分方案倾向于市场化。

◇2007年7月23日,国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》,要求今年在79个城市试点,2010年覆盖全国。

◇2007年9月,国家发改委宣布,最新医改方案已形成,并上报国务院。

◇2008年2月29日,国务院常务会议听取工作小组关于医改方案的汇报,根据与会国务院领导的意见,对医改方案进行进一步修改,形成了《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》。温家宝总理在4月与9月两次主持召开深化医药卫生体制改革工作座谈会,向社会征求意见；10月,《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》面向全社会征求意见,共收到反馈意见3.5万余条。

◇2009年1月21日,国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》,新一轮医改方案正式出台。

◇2009年4月6日国务院新医改方案正式公布并实施。

三、30年医改历史回顾

30年的医疗卫生改革,始终与整体经济社会发展有密不可分的联系。任何一个国家的医疗卫生体制都是由其政治及经济制度所决定的。我国也不例外。30年的医疗卫生改革,可以划分为几个阶段。每一个阶段的医疗卫生改革。都有比较鲜明的阶段性特征,这些特征又是和当时改革开放的整体战略和阶段特征紧密联系的。

20世纪70年代末到90年代初,是以"放权让利"为主要方向的改革探索阶段。这个阶段。整个经济改革的重点在于两个方面:一是农村人民公社制度向家庭联产承包责任制转型:二是企业开始进行以"扩大自主权"为方向的改革试点。这两个特点都对医疗卫生制度产生了巨大的影响。首先,人民公社的解体,直接导致了在农村发挥巨大作用的合作医疗失去了组织基础,合作医疗的覆盖率迅速降低,使得占中国总人口数70%的农民,在医疗保障上出现了长达20年的"空挡",直到新型农村合作医疗的推广。1979年12月,国家卫生部等五部门又联合发布《农村合作医疗章程(试行草案)》,但这个"试行草案"再也没有"转正"。1980年开始,合作医疗的覆盖率迅速下降,陡然降至1985年的5%。在农村经济形势剧烈变革和合作医疗迅速瓦解的这个时期,中央政府对于"合作医疗向何处去"没有出台一个指导性文件。合作医疗的这段历史给我们最深刻的教训是:医疗卫生体制不是孤立的。而是建立在一系列社会经济体制基础上的。在设计医疗卫生体制的时候,必须立足于现有社会经济体制的基础条件,并且随着现有社会经济体制的变化而进行调整和变革。脱离社会经济条件。仅仅从医疗卫生体制本身着眼,很可能设计出理论很完美,但是不具可行性的政策。

其次,企业以"扩大自主权"为方向的改革试点。为医疗卫生改革提供了启发和参照。 20世纪70年代末医疗卫生改革的破题,恰恰是从"用管理企业的办法来管理医院"开始的。十一届三中全会认为"现在我国经济管理体制的一个严重缺点是权力过于集中。应该有领导地大胆下放"。这表明当时我们对经济体制存在认识问题。一言以蔽之,是"集权"。对策自然就是"放权"。在卫生领域"放权"的主要措施是:"要按客观经济规律办事。对于医药卫生机构逐步试行用管理企业的办法来管理。要让他们有权决定本单位的经费开支、核算。仪器购置,晋升晋级,考核奖惩。"1985年,国务院批转了国家卫生部起草的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》,其中提出:"必须进行改革,放宽政策,简政放权。多方集资,开阔发展卫生事业的路子,把卫生工作搞好"。这被认为标志着中国全面医疗体制改革正式启动。

20世纪80年代,全国卫生机构普遍实行了多种形式的责任制。包括:行政首长负责制、目标管理、任务指标、定额包干、经济核算、岗位责任制、多劳多得的分配制度以及精神文明建设等。"放权"的改革立竿见影。例如,根据《人民日报》1979年12月9日对北京市44家医院的报道。"试行经济管理的医院,出现了人人关心医院经营情况的新气象。""给医务人员制订了工作定额,超过工作定额者受奖励。""过去住院相当困难,甚至有时病床空着病人也住不进去。现在医务人员都想多收病人、多治病,增加医院收入。病房一空出床位,医生和护士就主动和住院处联系,要求收进病人。"

其他配套领域也体现了"放权让利"。在财务补偿机制方面。大幅减小财政补偿的比例。增加业务收入的比重,1987年的医院院均业务收入1980年增加了4.1倍。1987年占院均总收入的73.5%,而1980年仅占57.34%；国家支付的院均差额预算拨款每年略有增加,但占院均总收入的比重却逐年减少,1980年占23.87%,而1987年仅占10.18%；在药品流通体制方面,无论是医院还是医药企业都开始获得一定的自主权。医疗器械的价格朝市场定价的方向发展,在生产方面,地方具有更大的自主权,小规模、低水平制药企业纷纷投产。

那么,应当如何历史地评价"放权让利"的改革探索呢?

对"放权让利"的改革探索的评价。首先,"放权让利"的改革有针对性地解决了当时存在的医院微观效率低下、服务供给不足的问题。最初对于医院"放权让利"的改革思路,基本是参照当时的企业改革进行的。根据国际经验,政府对医院的监管措施、监管力度都是和企业大不一样的。在管理规范的国家,"经费开支、核算,仪器购置,晋升晋级,考核奖惩"等权利,不要说公立医院不能够自由地享有,即使是私立医院,也要受到政府的严格监管。从这个意义上说,我们可以批评这种指导思想混淆了企业和医院的区别。不过,辨证和历史地看,当时能够提出这种观点是具有进步性的。当时医疗领域的主要矛盾是供给不足和效率低下,医院"早上是茶馆、中午是饭馆、晚上是旅馆"。卫生资源难以满足群众收入提高之后迅速增长的医疗服务需求。在这种条件下,解决供给能力的问题,是比控制成本和提高公平性更加紧迫的任务。

放权让利的改革增加了医疗服务的有效供给。医院的数量增多。在城市,到20世纪90年代中期的短短十多年间。医疗卫生机构在机构、人员和病床的数量以及医疗装备、技术力量方面达到的规模是20世纪50年代到70年代的20多年发展规模的总和。医疗技术和装备水平迅速与世界接轨。而在农村,由于"放权让利"之后的医疗机构营利的空间不大,这导致了农村医疗服务能力的薄弱。

其次,在"放权让利"的同时,对医疗卫生的特殊性认识不足,没有及时采取配套措施,控制医疗机构的趋利行为。而且在医疗卫生体系的主要矛盾发生变化的情况下。"放权让利"的改革方向并没有及时调整,造成了今天医疗领域积重难返的局面。

放权让利的改革,加强了成本的核算。降低了医院内部的浪费和低效率。当然,"放权让利"的弊端是明显的。例如怎么保障医院"增收节支"不违反病人利益,不影响医疗质量。医院盈利动机增强,"医务人员都想多收病人,多治病,增加医院收入"。"供给者诱导需求"成为此后20年中国医疗领域的普遍现象,不仅大大浪费了医疗成本,而且损害了患者的利益。"放权让利"的后果,还体现在医疗机构在营利动机的驱使下,资源集中于购买力强的城市地区。导致了医疗资源地区差距和城乡差距扩大。

20世纪整个80年代甚至90年代的一系列改革措施。都是"放权让利"这个思想的延续和演绎。"放权让利"在解决医院微观主体效率低下的同时,由于下列3个原因,使得这一改革给医疗卫生事业带来了负面影响。一是在向医院"放权"的同时,也放弃了政府对医疗卫生领域投入的责任；二是在放权让利的同时,并没有及时采取配套措施,没有建立起完善的监督和筹资体制,以至于使得医院的机制越来越活,"企业性"越来越强,走到了物极必反的路上；三是在医疗卫生资源已经比较丰富,医疗卫生体系的主要矛盾已经由总供给不足转变为公平性不足和成本控制不力。"放权让利"的政策仍然没能及时得到调整。这是造成今天"看病难、看病贵"的主要原因。

20世纪90年代初到21世纪初是医疗卫生改革深化阶段。1992年,党的十四大确定了中国经济体制改革的目标是建立社会主义市场经济体制；1994年,中国实施了财税体制改革。开始实行分税制；1995年,十四届五中全会通过《关于国有企业改革和发展若干重大问题的决定》,国企改革进入攻坚阶段；1997年,《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》颁布。这些宏观环境是这一阶段医疗卫生改革的背景和条件。这一时期改革的主要情况包括:

第一,分税制的实施。加剧了地区间的医疗卫生不公平,农村卫生相对进一步弱化。由于中央和地方各级政府在事权和财权的划分上并不平衡,公共财政体制还没有完全到位,使得基层地区,尤其是中西部农村地区的县乡政府难以保证对卫生的投入。1991～2000年的10年间,政府对农村卫生投入绝对值有所增长,但比重由12.5%下降到6.5%。

第二,国有企业的改革,推动了城镇职工基本医疗保险的建立。国有企业改革的重要内容是剥离政策性负担,由过去依托企业的公费医疗和劳保医疗向社会化的医疗保险转型。1998年11月底,国务院下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,2005年年底,全国参加基本医疗保险人数为13783万人。

第三,医药和医疗器材流通管理政策缺位。医药产供销的统一管理体制逐渐被打破。医药器材完全市场化。而医疗、医药器材监管体制长期维持分割的、缺乏政策的一致性和配套性的局面,使得各种医改措施没有能够解决20世纪90年代后期医药行业价格虚高、管理混乱等问题。

第四,1999年和2000年,分别实施了区域卫生规划和医疗卫生机构分类管理,但是这两项改革都未达到预期效果。

第五,医疗机构改革。自20世纪90年代初,医院开始积极探索以调整和完善内部运行机制为主的改革。与此同时,另一种趋势是不少医院也开始盲目借鉴企业改革的经验,采取了股份制和内部职工持股的做法。宿迁等一些地区实施较大范围的医疗机构的私有化和建设政府投入,造成了区域卫生规划缺乏,三级医疗网络被打破,基层医疗削弱,政府对医疗的监管不力等问题。

对医疗卫生改革深化阶段的评价。这个时期。对于医疗卫生服务体系、医疗保障体系和药品流通体系进行了有益的探索。可是,从效果上看,这个时期是"看病贵"的问题逐步形成的时期。尤其是1996～2000年的5年,在全国经济出现通货紧缩的形势下,人均卫生费用却是改革开放以来增加最快的5年。2003年非典的爆发集中暴露了这一时期医疗卫生体制的问题。

对于这一段改革,评述如下:

第一,在指导思想上,以1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》为标志,我们认识到了医疗保障、医疗卫生服务和药品流通三大体制统筹协调的必要性。但是,对于医疗卫生行业的属性和特点仍然认识不够,尤其是地方政府,普遍存在着不同程度地将医疗卫生行业等同于一般竞争性行业,将医疗卫生责任看作单纯的个人责任的看法和做法。在分税制的制度背景和当前的政绩考核体系下,医疗卫生受到忽视是必然结果。今天我们回过头去看,1997年,《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出的许多正确的方针、政策,在实践中没能得到贯彻。

第二,在具体措施上,这一阶段开始暴露中国医疗卫生管理体制的一个重大问题,即管理机构过于分散,各部门的政策不够协调配套。导致改革措施无法形成合力,达不到甚至偏离预定效果。区域卫生规划和医疗机构分类管理制度不能落实、药品招标采购难以切实执行,都是源于这一原因。这个问题直到今天为止,仍然是制约新一轮医疗卫生改革的重要瓶颈。

2003年非典以来,是医疗卫生改革的转折调整阶段。2003年的非典,使我们重新思考医疗卫生事业的定位。近年来,随着科学发展观的提出,医疗卫生改革迎来了大转折和大调整。这一时期的主要政策包括:"强化政府责任"成为医疗卫生改革的指导思想。政府大幅度提高对公共卫生的投入,加强财政转移支付。加强农村医疗卫生服务能力建设,大力发展社区医疗服务,推广了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险,加强药品生产流通管理,加强医德医风建设等。这一转折的背景是党和政府对当时的发展阶段定位为"战略机遇期"和"矛盾凸显期"。医疗卫生改革成为应对20多年来积累的社会矛盾的一个突破口:在医疗事业总量迅速发展的同时,看病难和看病贵的结构性矛盾不断突出,市场化导向改革的优势已经充分显现,缺陷也充分暴露:同时,政府财力也具备了充足的条件让人民群众共享改革成果。这一时期,政策层和学术界对于中国的医疗卫生改革进行了大量的研究和讨论,为进一步推进改革做了思想和理论上的准备。这就迎来了2009年4月6日的新医改政策的实施。

2009年4月6日公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)回答了有关中国新一轮医改是否回归"公益性"的质疑。《意见》勾勒了中国到2020年的改革方向和框架,其最大的亮点是把"基本医疗卫生制度"看作是一种公共产品,这种制度所提供的使最低收入阶层也能获得的基本医疗卫生保障是一种惠及全民、人人受益的公共产品,标志着政府职能向服务者的进一步转变。

政府职能的转变必然带来政府投入的增加。《意见》确立了政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位,并提出新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障,这正是政府通过增加投入弥补"市场失灵"、优化资源配置的表现。

《意见》提出了未来大力发展农村医疗卫生服务体系的方向,进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。同时,针对农村居民收入低、医药费用报销水平低,还提出将逐步提高政府补助水平,适当增加农民缴费,从而提高农村医疗保障能力。

除了关注农村,针对城市贫困人口的医疗保障和医疗服务也成为下一步改革的重点。中国提出基本医疗保障体系要覆盖全部城乡居民,包括国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员,非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员,以及城市老人、残疾人和儿童。

中国政府之所以如此重视建立覆盖全民的基本医疗保障体系,即从中长期看,建立完善的社会保障体系是中国经济社会现代化转型必须要迈过的一个"坎"；而从短期看,医疗保障水平的提高有利于消除百姓的后顾之忧,从而为促进内需作出巨大贡献。

面对医药卫生体制改革这一世界性难题,中国政府看到了改革的艰巨性。尽管近年来政府卫生投入不断增长,但相对于发达国家,中国卫生总费用占GDP的比重仍然很低。

正如《意见》所强调,中国的基本国情决定了深化医药卫生体制改革是一项十分复杂艰巨的任务,是一个渐进的过程,需要在明确方向和框架的基础上,经过长期艰苦努力和坚持不懈的探索,才能逐步建立符合中国国情的医药卫生体制。