案例　中国新型农村合作医疗保障制度

合作医疗,作为中国农村的一项医疗保障制度,在历史上发挥了巨大作用。如何解决农民健康问题,也一直是党和政府历来关注的问题。几十年来,合作医疗制度作为一项农村卫生政策,历经变化而发展到了今天的新型合作医疗。

一、我国农村合作医疗制度发展历史回顾

从20世纪50年代至今,中国农村合作医疗制度的发展已有近50年历史。大体上可分为三个阶段:①20世纪50年代中期至60年代中期为启动发展阶段。在农业合作化运动的推动下,农村合作医疗应运而生。1955年,河南省正阳县王店乡团结农业社创建了"社办合作医疗制度",1959年11月,卫生部在山西省翟山县召开了全国农村卫生工作会议,推行农村合作医疗制度,后因"三年自然灾害"和农村经济政策调整而未形成气候。②20世纪60年代后期至80年代初期为推广普及阶段。1968年12月,毛泽东称赞了湖北省长乐县乐园公社举办合作医疗的经验,在人民日报发表《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》的导向下,全国农村合作医疗由试点进入全盛时期,基本覆盖全国广大农村人口。③20世纪80年代中期至今为探索改革阶段。由于在农村推行联产承包责任制,依托于集体经济支撑的农村合作医疗迅速解体。

20世纪90年代初,随着对农村初级卫生保健工作的日益重视,各级政府的行政决策者们为实现"2000年人人享有卫生保健"的宏伟目标,切实解决广大农民"因病致贫""因病返贫"这一影响农民奔小康的大问题,很自然将农村合作医疗保健制度的重建工作提上议事日程。特别是1991年《国务院批转卫生部等部门关于改革和加强农村医疗卫生工作请示的通知》及《进一步加强农村工作的决定》等一系列文件,全国各地合作医疗的覆盖率又开始回升,到1992年年底,山东省和河南省卫辉市合作医疗的覆盖率分别上升到21.7%和74.7%。可惜的是,这项工作恢复不久,便与农业部为减轻农民负担而开展的取消各种达标活动相冲突；包括合作医疗在内的收钱收物被强行停止。结果农村合作医疗的复苏、重建只是变成了"希望",就连经济发达的浙江省1993年农村合作医疗覆盖率也只艰难地爬升到18%,其他地区可以想见。卫生部1998年进行的"第二次国家卫生服务调查"结果显示,全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%,其中合作医疗的比重仅为6.5%。这比80年代末的5%有一定的提高,但与70年代90%以上的合作医疗覆盖率相比,有很大差距。"农民看病难"再次成了中央高层关注的问题。

二、中国新型合作医疗制度的实施背景

近几年来,由于卫生事业的过度市场化,"农民看病难""因贫致病""因病致贫""无钱看病""有限支付能力看不起病"问题越来越严重。

首先,农民已经实在看不起病了。据调研,中国农村有一半的农民因经济原因看不起病。中国中西部农民因看不起病,死于家中的比例高达60%～80%。《中国统计年鉴》和《中国卫生统计年鉴2004年》记载,2003年中国农村居民家庭人均纯收入为2622.2元,农村居民的平均住院费用2236元,在农民的人均纯收入尚包括实物收入的情况下,可以说,农村居民如果得了大病,农民一年的现金收入尚不能支付住一次院的费用。因此,疾病是中国农村居民致贫或返贫的主要原因。

其次,农村居民健康水平出现下降趋势。1993年与1985年相比,中国农民的两周患病率从69.0‰提高到128.2‰,1998年这个比率则上升到了137.11‰；因病休工天数从1985年的5.4天提高到1993年的6.8天,1998年则飙升到9天；因病卧床天数从1985年的2.4天提高到1993年的3.2天和1998年的3.1天；慢性病患病率从1985年的86.0‰提高到1993年的130.7‰,1998年虽略有下降,但仍维持在118.4‰的较高水平。城乡差距也进一步扩大。根据卫生部的统计,2001年,农村孕产妇死亡率是城市的1.9倍,农村儿童死亡率是城市的2倍多,城乡人口期望寿命相差近6岁(城镇75.2岁,农村69.5岁)。

第三,农村因病致贫、因病返贫的人数与日俱增。据调查,高经济水平农村地区贫困户中有49.3%是因病致贫或因病返贫的,中等经济水平和低经济水平地区的贫困户中,这个比例分别为20.7%和21.2%。

一系列的事实证明,中国现在农村到了应当有一种既秉承原有合作医疗基础又超越该制度的新的农民医疗保障制度的时候了。中央、地方都认识到了问题的严重性。

三、中国新型合作医疗制度的实施

2002年10月,中国政府作出《关于进一步加强农村卫生工作的决定》,明确提出逐步在全国建立新型农村合作医疗制度,要求各地先行试点,总结经验,逐步推广,到2010年基本覆盖农村居民。

2003年1月16日,国务院办公厅转发了卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知。意见认为,新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从全国情况看,各试点县(市)的实施方案各具特色,但指导原则一致。其基本做法是,自愿参加合作医疗的农民,以家庭为单位按每人每年10元(部分东、中部地区稍高)缴到乡财税所或乡镇卫生院,再由上述单位及时上缴县财政局,纳入合作医疗基金财政专用账户,同各级政府每年每人补助的20元一起形成合作医疗基金,存放在由县级以上新型农村合作医疗管理委员会确定的国有商业银行或农村信用社管理。参加合作医疗的农民每次到县(市)内定点医疗机构就诊时,可直接报销部分医药费用。定点医疗机构定期将为农民直接报销所支付的资金数额以及相关凭据报到县(市)或乡(镇)新型农村合作医疗经办机构,经县级经办机构和财政部门分别审核后,由代理银行或信用社直接将资金转入有关医疗机构的银行账户,做到新型农村合作医疗基金收支分离,管用分开,封闭运行。

在具体的补助方法上,大部分试点县(市)都采取了"既补大,又补小,以补大为主"的方式,即以补助住院(大额)医药费用为主、适当兼顾门诊(小额)医药费用补助。对于门诊医药费用补助,主要有两种方式:一种是将个人缴费的一部分建立家庭账户,在县内规定的医疗机构就诊,自主使用；一种是不设家庭账户,统筹使用。参加合作医疗的农民到县内定点医疗卫生机构就诊,按一定比例直接报销医药费,但年内累计不能超过规定限额。住院医药费用补助方式主要也有两种:一种是设立住院医药费用报销的起付线和封顶线,农民在不同级别定点医疗机构住院,费用超过起付线的部分可按不同比例分段报销,年内累计报销总额不能超过封顶额度；一种是只设立封顶线,不设起付线,规定在不同级别的定点医疗机构住院,按住院总费用的不同比例报销。在开展新型农村合作医疗试点的同时,对于农村五保户、特困户等困难人群,由中央与地方财政筹集的医疗救助资金给予补助支持。

2011年,新农合制度取得新的进展。一是覆盖人群保持稳定,筹资水平显著提高。 2011年,全国参加新农合人数为8.32亿人,参合率超过96%,继续稳定在高位。各级财政对新农合的补助标准从每人每年120元提高到200元,有效增加了新农合基金规模,提高了支付能力。二是保障水平进一步提高,保障范围不断扩大。新农合政策范围内的住院费用报销比例从60%提高到70%左右,最高支付限额从3万元提高到不低于5万元,各地还将普遍开展新农合门诊统筹,农民门诊就医也可按比例报销。三是提高农村居民重大疾病试点工作成效明显。2010年卫生部会同民政部开展了提高儿童白血病、先天性心脏病保障水平试点工作,截至2011年第一季度,全国共有7490名参合患儿得到救治,其中白血病患儿798名,先心病患儿6782名,患儿家庭的医疗费用负担得到有效减轻。目前已有14个省份全面推开提高儿童两病保障水平工作。有13个省(区、市)已经把终末期肾病透析治疗、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神疾病等病种纳入了重大疾病保障试点范围。四是经办服务能力和水平进一步提高。目前,已有超过90%的地区实现了统筹区域内农民看病就医即时结算报销资金的目标,今年,将加快推进新农合信息化建设,推行农民健康一卡通,开展省市医疗机构即时结报工作。同时,继续开展按病种付费等支付方式改革,规范医疗服务和收费行为,控制医药费用不合理增长。

一项政策的实施,是有它的系统运行过程的。为了保证新型合作医疗制度的顺利实施,中央、地方又出台了《新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》《新型农村合作医疗定点医疗机构违纪处罚条例》《新型农村合作医疗基本用药目录》《新型农村合作医疗基本服务项目目录》《新型农村合作医疗特殊检查治疗项目管理办法》等一系列规章制度和文件,成立了由人大、纪委、监察、审计等组成的不同形式的监督控制系统,对合作医疗实施中费用的不合理增长和不规范行为等进行监督和管理,发现问题,随时总结改正。

至此,新型合作医疗作为中国农民的一项医疗保障制度,作为农村一项重要的卫生政策,从它的制定、实施、监督、评价、控制和阶段性终结在全国各试点县逐步稳妥的开始铺开,并向着既定的目标和效果实施。