实训二　临床病例辨治思维训练

分析临床病例病因与病机，作出中医诊断，并针对该病案设计针灸治疗方案。每个病种选择一个证型进行分析，其他证型和病证采用教师提问，或学生自主寻找典型病案相互提问的形式。

（一）示教范例

患者，男，60岁，工人。

主诉：腰痛2年，劳累加剧。

患者从事搬运工作20余年，近2年来，常常感到腰痛不舒，遇劳累或久坐后加重。检查发现患者腰部两侧肌肉触之有僵硬感，局部有压痛，下肢无放射性痛。腰椎CT检查：未见腰椎椎间盘突出。舌暗，苔薄白，脉弦。

训练要求：分析本病病因病机，作出中医诊断，并针对该病案设计针灸治疗方案。

（1）病因与病机：患者长期从事较重的体力劳动，因此腰部经筋、络脉慢性劳损，久之瘀血阻络，导致腰部经络气血阻滞，“不通则痛”，产生腰痛。

（2）中医诊断：腰痛（瘀血腰痛）。

（3）针灸治疗方案：

①治疗原则：活血化瘀，通经止痛。

②针灸处方：

a.腧穴选择：主要取阿是穴及足太阳膀胱经腧穴，即阿是穴、委中、膈俞、大肠俞。

b.选穴思路提示：阿是穴、大肠俞可疏通局部经脉、络脉及经筋之气血，通经止痛；委中为足太阳膀胱经腧穴，“腰背委中求”，委中穴可疏调腰背部足太阳膀胱经之气血；膈俞为血之会穴，可活血化瘀。

c.刺灸方法：针、灸并用，采用泻法，局部可用皮肤针，并加拔火罐。

（二）学生分组训练

根据所学知识，对以下病例进行辨证分析，作出中医诊断，并设计针灸治疗方案。

（1）患者，男，39岁，教师，2006年无诱因出现颈、肩痛，颈部活动受限，右手1～3指麻木。检查：颈部活动受限，右旋时尤甚，C₄～C₅、C₆～C₇椎体旁1.0cm处压痛，椎间孔挤压实验（＋），右手1～3指皮肤感觉减退。X线平片显示：颈椎生理曲度变直，C₃～C₇椎体后缘及钩椎关节呈明显增生性改变。苔白，脉弦。

（2）患者，女，49岁，工人，2007年4月10日就诊。主诉：左肩疼痛半月。患者因受凉后出现左肩酸胀疼痛，活动受限，经敷贴“风湿镇痛膏”及服药治疗未见好转，疼痛渐重，直至上臂不能上举，生活不能自理。检查：肩部无红肿，肩后侧及外侧压痛，左上肢外展约60°，内收手不及右肩。杜氏征（＋）。

（3）患者，男，42岁，工人，2008年9月12日初诊。主诉：右侧肘关节疼痛半年余。患者半年前因劳动用力过度致右侧肘关节疼痛，并逐渐加重，近日活动受限，不能进行任何活动。检查：右侧肱骨外上髁稍肿胀，压痛明显，前臂内旋、外旋受限，握拳无力。前臂伸肌紧张（抗阻力）试验（＋）。

（4）患者，男，56岁，退休，腰痛伴右侧臀部疼痛1周。1周前因长时间打麻将久坐而出现腰痛，同时自腰部向右侧臀部、下肢放射痛，弯腰时症状加重，休息后稍缓解，并自觉右下肢无力。腰椎CT检查：L₄～L₅、L₅～S₁椎间盘向正后方突出，压迫硬膜囊。

（5）患者，女，52岁，教师，2005年7月1日初诊。双膝关节肿胀疼痛1年，右膝关节活动受限，屈伸不利，神疲乏力，头晕耳鸣，舌质淡，苔白，脉沉细。经中西药、针灸、理疗等多种方法治疗无效，来我院求治。自述膝关节疼痛、肿胀，X线平片显示：膝关节间隙变窄，髁间突骨刺形成，髌骨边缘骨赘形成。

（6）患者，男，17岁，广东籍。患者于2年前无明显诱因出现腰骶部疼痛、活动受限，伴胸背部僵硬、活动受限，时轻时重，夜间疼痛不能入睡，活动后缓解，天气变化及晨起时较重，轻时尚能活动，重时卧床不起，被迫辍学在家，予以雷公藤等药物治疗，症状无明显缓解，X线平片显示：脊柱间隙不等宽，生理曲度变直，黄韧带硬化，脊柱呈竹节样变；血HLA-B27检查阳性；血沉为125mm/h。

（7）患者，男，24岁，2010年8月5日就诊，自诉20多日前在无明显诱因情况下出现腰痛，活动更甚，2日后腰痛缓解，痛及双膝关节，后渐发展至双肘关节、腕关节及双踝关节，呈游走性，疼痛关节活动不利，无明显晨僵现象，时感背痛，颈部疼痛，弯腰活动受限，无胸闷、心悸。检查：脊柱无畸形，C₁～C₃及L₃～L₅有轻压痛，双膝关节轻度肿胀、不红，局部皮肤温度不高，轻压痛，四肢末端小关节无畸形。

（8）患者，女，55岁，因多关节肿痛4月余来诊。4个月前出现右手近端指间关节、掌指关节肿痛，晨僵10min。此后右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮肤温度增高，抗感染治疗无效。2个月前双腕、右踝及右足跖趾关节肿痛，伴双肩、左足跖趾关节、左手近端指间关节及颈部疼痛。无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口、眼干燥。查体：双腕关节肿，压痛，背伸受限；右手第4、5指及左手第3指关节肿胀、压痛（＋），血常规、尿常规、肝肾功能正常；红细胞沉降率（ESR）为97mm/h；C反应蛋白（CRP）浓度为13.8mg/dL；类风湿因子（RF）浓度为265.1U/mL。

（9）患者，男，49岁，农民，因左侧肢体偏瘫半个月于2002年12月21日入院。查体：神清合作，言语欠清，左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌左偏，鼓腮时漏气。心肺正常，左上肢肌力2级，左下肢肌力4级，步态不稳，感觉系统检查正常，左下肢Oppen-heim征（＋），Gordon征（＋），Brudzinski’s征（＋）。辅助检查：头颅CT示右脑脑梗塞。

（10）患者，男，76岁。1993年5月3日初诊。1月前突然出现右侧颜面部灼热疼痛，瞬间即逝。初未在意，后愈发愈重，1日数发，如锥刺刀割，每次发作持续约1min，常因刷牙、咀嚼而诱发。曾服卡马西平及行局部封闭疗法，均无明显疗效。诊见右侧颜面部痛如刀割，伴头重昏蒙、面部晦滞。舌体胖、舌质暗红、苔白滑，脉弦而兼滑。

（11）患者，男，28岁。于2006年10月因颈部外伤致高位截瘫，CT检查示：颈椎骨折，脊髓弯曲变形。在外院行颈椎骨折复位固定术后，脊髓仍弯曲变形，患者颈以下各种感觉消失，肌力0级，术后疗养1个月后，转本地县医院治疗1个月，无丝毫变化，转上级医院治疗。入院时，患者肌力0级，各种感觉消失，生理反射消失，大小便失禁，舌质淡暗，苔白，脉细涩。

（12）患者，男，4岁3个月，以“不能行走伴智力反应差3年余”为主诉，于2002年9月12日来诊，患者是34周早产儿，出生体重3　300g，有产后窒息史，可独坐，不能站立，反应差，不能讲话，双手不能持物，扶站时双足尖着地，双足有轻度内翻畸形，四肢肌力Ⅳ级，肌张力高，生理反射存在，病理反射未引出。

（13）患者，女，40岁，教师，诉6～7年前始发偏头痛，时左时右，发无定时，每次持续3～7min，最长可达2～3h，疼痛剧烈，伴同侧眼部肌肉抽搐，坐卧不宁，甚为痛苦，曾多方求医，治疗效果不佳。既往长期夜寐不安，易醒，多噩梦，心悸，心烦易怒，神疲，经行提前，色淡，时有赤白带下，腰酸。察其形体消瘦，面无华色，口干，舌质红苔黄，脉弦细且重按无力。

（14）患者，女，37岁，2006年3月就诊。1日前坐夜班车，次日晨起即感面部不适，遂来诊，症见：右侧面部活动不灵，口角歪斜，右眼不能闭合，右侧额纹消失，不能皱眉，鼻唇沟变浅，流涎，舌质淡红，苔薄白。

（15）患者，22岁，主述症状：便秘，四五日难下，只能以开塞露或泻剂排便，但过后排便更加困难。余见：身热，易汗，如在蒸笼，腹痛、腹胀、拒按，口苦，烦躁难安，极易发怒，舌苔厚而微黄。

（16）患者，女，46岁。1982年5月20日初诊，失眠2年。于2年前因工作繁忙、家庭矛盾多，致使心情不畅，郁郁不乐，心烦心悸，在当地医院经心电图检查诊断为“心动过速”。此后每遇劳累则复发，经治疗服用中西药，稍有好转。近2年多来，经常彻夜不眠，常头晕脑胀、精神不振、心悸、食欲不佳，曾在多家医院治疗，服多种安眠药物均无效。