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随着社会的不断进步和医学的迅速发展，很多疾病已得到有效控制，但创伤尤其是多发伤却日益增多，多发伤对人类的生存和健康构成了巨大的威胁，已成为现代社会人类致残和死亡的主要原因之一，故多发伤的救治已引起了人们的广泛关注，并成为目前急救创伤医学研究的重要课题。

（一）多发伤的概念及临床特征

多发伤（multiple injury）是指同一致伤因子引起两处或两处以上解剖部位的损伤，且至少有一处危及生命。多发伤不是各部位创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群，多发伤是与单发伤（isolated injury）相对而言的，解剖部位根据AIS－90版的9个部位，划分为头颅和脑、面部、颈部、胸部、腹部和骨盆、脊柱、上肢、下肢、体表和其他。严重度视ISS值而定，ISS不少于16者为严重多发伤。

需要与多发伤概念相区别的有多处伤、复合伤、联合伤。多处伤是指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤；复合伤是指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤；联合伤是指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤，也称胸腹联合伤。

2．多发伤的临床特征

（1）生理紊乱严重，早期死亡率高：多发伤涉及多部位和多脏器，损伤范围广，每一个部位的伤情重，创伤反应强烈、持久，生理紊乱严重，甚至很快出现多器官功能障碍综合征或多器官功能衰竭，因此早期死亡率高。

（2）伤势重，休克发生率高：多发伤损伤范围广，往往失血量大，休克发生率高，且有时低血容量休克与心源性休克同时存在，救治时应注意观察和分析。

（3）低氧血症发生率高：低氧血症分呼吸困难型和隐匿型两型，前者缺氧症状、体征明显，容易发现，后者缺氧症状、体征不明显，仅有烦躁不安，容易漏诊，如给予强止痛剂，病人会很快发生呼吸停止。

（4）早期诊断困难，容易漏诊：多数情况下多发伤是闭合性与开放性损伤并存，明显外伤与隐蔽性外伤同时存在，多部位、多脏器的创伤同时存在，加之大多数病人不能诉说伤情，因此容易发生漏诊，漏诊最多的为骨与关节损伤。

（5）伤情处理矛盾多，确定救治顺序困难：由于各部位创伤所累及的脏器或深部组织的严重程度不同，会出现处理顺序的问题。如腹部创伤大出血合并休克，既要迅速扩容，恢复有效血容量及组织灌注，又要立即手术止血。有时，两个部位的创伤都很严重，处理顺序可能发生矛盾，如处理不当，可延误应优先处理的创伤的救护。

（二）病理生理

多发伤的病因可分为钝性损害和锐器损害。多发伤因受伤部位多，伤情复杂，除了一般的局部炎症反应即红、肿、热、痛外，主要以全身反应为主。

1．剧烈的应激反应

多发伤后因精神紧张、疼痛或有效血容量不足等因素的综合作用，使神经－内分泌系统发生代偿性变化，释放出大量的儿茶酚胺、糖皮质激素及抗利尿激素等，以保证重要脏器的微循环灌注，但这种自我代偿能力是有限的。

2．免疫功能抑制，易继发感染

严重多发伤可致机体免疫功能紊乱，防御能力降低，一般认为与免疫抑制因子、免疫抑制细胞和神经－内分泌－免疫功能网络紊乱有关。防御能力降低可导致机体对感染的易感性增加，而感染又是创伤最常见和最严重的并发症。

多发伤后机体处于高分解代谢、高能量消耗状态。高分解状态表现为糖、蛋白质、脂肪分解加速及糖异生增加，从而使机体迅速发生负氮平衡，营养不良，酸中毒和水、电解质代谢紊乱，进一步加重机体组织细胞的结构和功能损害。

4．易发生多器官功能障碍综合征

多发伤发生后，可使机体两个或两个以上原本正常的器官在诊治过程中同时或相继发生功能障碍或衰竭。创伤诱发多器官功能障碍综合征（MODS）的机制包括：①直接损害内皮细胞的结构和功能；②缺血和再灌注损伤；③激活炎症细胞和体液因子，引起过度的应激和炎症反应；④削弱或破坏机体的局部屏障和全身防御系统，导致感染或脓毒症。

（三）护理评估

1．危及生命的伤情评估

（1）呼吸情况：评估呼吸道是否通畅，评估过程中应注意保护和固定颈椎。评估病人能否说话，如果不能，应立即开放呼吸道；注意病人是否存在进行性呼吸困难，通过检查胸壁判断是否存在开放性气胸、张力性气胸、反常呼吸及大量血胸的情况。尽早给病人实施氧疗，但对于未处理的气胸、连枷胸，不应给予正压通气。

（2）循环情况：了解出血量，观察血压和脉搏，以判断有无休克。①有无活动性出血，出血量是多少；②毛细血管再充盈时间，当用手指压迫病人拇指甲床时，拇指甲床颜色变白，正常人除去压力后2 s内，拇指甲床恢复到正常的红润。因拇指血管是末梢循环，再充盈时间延长是组织灌注不足的早期指征之一；③评估血压，急救现场可用手触动脉法。如可触及桡动脉、股动脉、颈内动脉搏动，则正常的收缩压分别为80 mmHg、70 mmHg、60 mmHg。

（3）中枢神经系统情况：评估病人的意识状态、瞳孔大小、对光反射、有无偏瘫或截瘫。意识状态可采用A VPU评估，即评估病人处于警觉状态（A）、对声音刺激有反应（V）、对疼痛刺激有反应（P）、没有任何反应（U）。评估过程中应重视意识状态评估的连续性，发现有危及生命的颅内高压或脑疝形成时，应立即采取降低颅内压的措施。

2．全身伤情评估

在进行紧急处理后，生命体征稳定的情况下，应及时从头到脚彻底地检查并探查每个伤口，对伤情做出全面估计。为了不致遗漏重要伤情，Freeland等建议以“CRASH　PL A N”指导检查，其含义为：C即cardia（心脏），R即respiration（呼吸），A即abdomen（腹部），S即spine（脊柱），H即head（头部），P即pelvis（骨盆），L即limbs（四肢），A即arteries（动脉），N即nerves（神经）。评估病人的同时，分诊护士应快速、详细地询问受伤病史，并进行各种特殊的实验检查和影像学检查，如X线摄片、CT、MRI等。根据以上评估，确立损伤救治的先后顺序。

3．确立多发伤的诊断

凡因某一致伤因子而致下列伤情两条及两条以上者定为多发伤。①颅脑损伤：颅骨骨折伴有昏迷的颅内血肿、脑挫裂伤、颌面部骨折。②颈部损伤：颈部损伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤。③胸部损伤：多发性肋骨骨折，血气胸，肺挫伤，纵隔、心脏、大血管和气管的损伤。④腹部损伤：腹内出血，脏器损伤，腹膜后大血肿。⑤泌尿生殖系统损伤：肾破裂、膀胱破裂、尿道破裂、阴道破裂、子宫破裂。⑥骨盆骨折伴有休克。⑦脊椎骨折伴有神经系统损伤。⑧上肢肩胛骨、长骨干骨折。⑨下肢长骨干骨折。⑩四肢广泛皮肤撕脱伤。

（四）护理诊断

（1）体液不足：与损伤或失血过多有关。

（2）疼痛：与损伤所致局部炎症反应或伤口感染有关。

（3）组织完整性受损：与致伤因子导致皮肤、组织结构破坏有关。

（4）躯体或肢体活动障碍：与躯体或肢体受伤、固定等有关。

（5）潜在并发症：休克、感染、挤压综合征、多器官功能障碍综合征。

（6）其他：焦虑、营养失调、低效性呼吸型态、周围血管功能障碍等。

（五）护理目标

（1）病人组织灌注得到有效恢复。

（2）病人的腹痛减轻或缓解。

（3）病人受伤组织得到妥善处理并逐渐修复。

（4）保证躯体或肢体固定有效，早期恢复躯体或肢体活动。

（5）并发症得到有效预防，或能及时发现和处理。

（六）救护措施

多发伤急救和护理应遵循“先救命，后治伤”的原则。

（1）A（airway and cervical spine control）气道及颈椎控制：开放气道，保持呼吸道通畅，必要时建立人工呼吸道；保护颈椎，实施颈椎制动。

（2）B（breathing　and　ventilation）呼吸及保持通气：保持呼吸功能，充分给氧，必要时采用人工呼吸、机械通气。对意识障碍且呕吐者，要防止呕吐物误吸，给予平卧位，头部偏向一侧，并及时清除呼吸道异物。

（3）C（circulation and hemorrhage control）循环及控制出血：补充周围循环血量，保护心泵功能，对活动性出血应积极止血。休克状态下，机体周围血管塌陷，无法快速输液，应采用肢体近端的静脉输液。同时，避免在有外伤的肢体上进行静脉输液，尤其不能在受伤部位的远端肢体上输液；控制明显的外出血是减少现场死亡的最重要措施，最有效的紧急止血法是加压包扎止血法。

（4）D（disability：neurological status）神经系统功能障碍：保护脊柱、脊髓，采用硬担架搬运，轴线翻身，防止躯干摆动和旋转。颅脑损伤病人预防和治疗颅内高压，伴颅内出血病人积极止血，必要时手术清除血肿。

（5）E（exposure／environmental control）暴露及环境控制：充分暴露病人身体，全面检查以发现除上述部位以外的其他脏器损伤。暴露时注意保护病人隐私和保暖。开放性伤口须用无菌敷料覆盖，如无现成的无菌敷料，也可暂用洁净的毛巾、衣服或布类覆盖伤口。

严重多发伤手术处理是创伤治疗中的决定性措施，且手术控制出血是最有效的复苏措施。时间和伤情不允许做过多的检查，应抢在伤后的黄金时间（伤后1 h）内尽早进行手术治疗；对于创伤或自然伤害（如地震等）导致的成批多发伤，应创造条件在野战医院实施手术。

病人离断肢体应用无菌急救包或干净布包好。如有条件可装入塑料袋内，周围置冰块，低温保存，以减慢组织的变性和防止细菌繁殖。但应注意切勿使冰水浸入离断肢体创面或血管内，切忌将离断肢体浸泡在任何液体中，离断肢体应随同病人一起送往医院，以备再植手术。

创伤发生后，早期、正确的处理最为关键，伤后开始至伤后1 h以内的时间被称为黄金1 h，它是以创伤发生后在院外救护、院内救护的连续性为基础，提高创伤生存率的最佳时间。以前的观念是在创伤发生后1 h内能到达急诊科进行处理，而当前的目标是在创伤发生后的黄金1 h内病人能够送达手术室或进行确定性治疗。

2．并发症的观察和护理

本书在此重点介绍挤压综合征的观察和护理。

（1）观察：凡肢体受到重物长时间挤压致局部肌缺血、缺氧改变，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾功能衰竭为特点的全身性改变，称为挤压综合征。当病人局部压力解除后，出现肢体肿胀、压痛，肢体主动活动及被动牵拉活动引起疼痛、皮肤温度下降、感觉异常、弹性减退，在24 h内出现茶褐色尿或血尿等改变时，提示可能并发了挤压综合征，应及时报告医师并协助处理。

（2）护理：①早期禁止抬高患肢和对患肢进行按摩和热敷；②协助医师切开减压，清除坏死组织；③遵医嘱应用碳酸氢钠及利尿剂，防止肌红蛋白阻塞肾小管；对行腹膜透析或血液透析治疗的肾功能衰竭病人应做好相应护理。

（1）缓解疼痛：①骨与关节损伤时应加以固定和制动；②应抬高受伤肢体，利于伤处静脉血回流和减轻受伤肢体肿胀；③根据疼痛强度，遵医嘱合理使用镇静、止痛药物。

（2）妥善护理伤口：①开放性损伤：彻底清创是治疗开放性损伤的关键步骤之一，也是防止感染的最根本的手段，任何开放性损伤的清创手术均应尽早进行，伤后6～8 h以内，污染伤口的细菌尚未侵入深部组织，是清创的黄金时间。②闭合性损伤：一般24 h内予以局部冷敷，以减少局部组织的出血和肿胀，24 h后改用热敷，以促进血肿和炎症的吸收和消散。

（3）观察全身和局部情况的变化：①观察生命体征是否平稳，血压有无波动；②胸部损伤的病人有呼吸急促时，应警惕是否发生气胸等；腹部损伤的病人出现腹部胀痛时，应警惕是否发生腹内脏器破裂或出血；对肢体损伤严重病人，应定时测量肢体周径，注意末梢循环、皮肤颜色和温度。

颅脑损伤（craniocerebral injury，head injury）是由暴力直接或间接作用于头部引起的，发生率占全身各部位损伤的15%～20%，仅次于四肢损伤，但其致残率及致死率在创伤中却居首位。颅脑损伤常见的死亡原因有颅内出血和脑挫裂伤，二者相互关联，均会发展形成脑疝。脑疝是由于脑组织受伤后出血或水肿而肿胀，因为脑组织被限制在颅骨腔内，肿胀的脑组织及血肿压迫脑干，使神经中枢失去功能，产生极为严重的后果。

颅脑损伤根据脑组织是否暴露分为开放性损伤和闭合性损伤；根据脑损伤病理改变的先后分为原发性脑损伤和继发性脑损伤，前者是指暴力作用于头部后立即发生的脑损伤，如脑震荡和脑挫裂伤等；后者是指头部受伤一段时间后出现的脑受损病变，如脑水肿和颅内血肿等。

（一）护理评估

由于许多因素影响神经系统的评估，因此，在神经系统的评估前，首先应了解循环、呼吸状况，优先处理ABC（airway，breathing，circulation）。

（1）生命体征评估：生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压。生命体征改变常与意识障碍的程度相一致。生命体征正常或仅有轻微变化，表示伤情稳定，生命体征变化明显则表示伤情严重。典型的呼吸深慢、脉搏缓而有力、血压升高，即“两慢一高”，是脑受压引起的代偿反应，提示有颅内血肿或脑挫裂伤。

（2）神经系统评估。

①意识状态：意识障碍程度对判断颅脑损伤的轻重最有意义。一般伤后立即出现昏迷即代表有脑损伤。昏迷深浅、时间长短，与颅脑损伤的轻重相一致。国际通用的格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS）对意识障碍的描述更准确（见表5－2）。

GCS评分最低3分，最高15分。评估时选择病人的最好反应计分，即注意运动评分时左侧、右侧可能不同，用较高的分数进行评分。总分在8分以下表示昏迷。对于头部外伤病人，13～15分表示轻度外伤；9～12分表示中度外伤；3～8分表示重度外伤。

②瞳孔变化与眼球活动：评估双侧瞳孔大小和对光反射，双侧瞳孔大小相差1 mm以上为异常。尽管瞳孔变化可能是眼损伤所致，但必须先排除颅脑损伤。瞳孔大小多变，位置不对称，常为中脑平面脑干损伤；双侧瞳孔缩小，表示蛛网膜下腔出血或脑桥损伤；一侧瞳孔进行性散大，伴脑受压综合征，多为天幕裂孔疝；双侧瞳孔散大、固定，深昏迷，为脑疝晚期，病情危重；伤后即出现一侧瞳孔扩大，直接与间接对光反射迟钝或消失，多为动眼神经损伤；直接对光反射消失，间接对光反射存在，为视神经损伤。

③肢体活动：观察自主活动是否对称，自主活动较弱时，给予疼痛刺激后再观察，如出现一侧肢体活动迟缓、活动少或需要更大的刺激时，有临床意义。明确的一侧肢体无力往往提示颅内占位性病变。根据颅脑损伤部位不同，会出现相应的阳性体征，如有肢体瘫痪、肌张力增高或强直、腱反射亢进，可出现病理反射、相应的颅神经损伤征象等。

另外，还可通过颅骨X线摄片、CT平扫及腰穿、脑电图、同位素等检查确诊。CT平扫检查是判断头部外伤的首选手段，CT平扫对出血性损伤很敏感，如脑挫裂伤、颅内出血等，其他病变如颅脑损伤所致的脑组织移位、脑水肿及脑积水等，亦能清楚地显示。

3．不同部位颅脑损伤特点

（1）头皮损伤：头皮擦伤可致表皮伤或局部出血。头皮下血肿在局部有肿块和压痛。头皮裂伤及头皮大面积撕脱伤出血量多，可发生失血性休克等。

（2）颅骨损伤：颅骨损伤按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折。

①颅盖骨折：颅盖线性骨折时，局部有压痛、肿胀，通过颅骨X线摄片或CT平扫可确诊。颅盖凹陷性骨折时，可扪及局限性下陷区，若颅盖凹陷性骨折伤及脑组织的重要功能区可出现偏瘫、失语或癫痫等神经系统定位体征，颅骨X线摄片及CT平扫有助于判断伤情。

②颅底骨折：颅底骨折因骨折的部位不同，临床表现也不同。颅前窝骨折时，在眼眶周围可见广泛淤血斑（又称“熊猫眼”征）、鼻和口腔出血、失明或嗅觉丧失等；颅中窝骨折时，可见鼻和口腔出血、外耳道流血、脑脊液耳漏、听觉丧失和眩晕等；颅后窝骨折时，在耳部乳突皮下可见淤血斑。如并发Ⅸ～Ⅻ颅神经损伤，可有吞咽困难和呼吸道阻塞等常见的颅底骨折表现。

①脑震荡是最常见的轻度原发性脑损伤。临床表现为受伤当时短暂的意识障碍，清醒后病人大多不能回忆受伤当时和近期情况。较重病人可有面色苍白、出冷汗、血压下降、脉搏微弱和呼吸减慢，随意识的恢复很快趋于正常。此后病人可有头晕、头痛、乏力、恶心或呕吐等症状，短期内可消失。脑组织无肉眼可见的病理改变，但在显微镜下可见神经组织结构紊乱。

②脑挫裂伤是常见的原发性脑损伤。伤后病人立即出现意识障碍，持续时间多在30 min以上。病人可有剧烈头痛、恶心、呕吐、锥体束征、肢体抽搐或偏瘫以及失语等。继发脑水肿和颅内血肿时，可出现颅内压增高和脑疝的表现。合并下丘脑损伤时，则出现中枢性高热。脑干损伤，昏迷程度深，持续时间长，重者可造成植物人状态或死亡。延髓损伤时出现严重呼吸、循环功能紊乱，伤情重，死亡率高。

③颅内血肿是颅脑损伤中常见的继发性损伤。颅内血肿按血肿部位分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和颅内血肿。颅内血肿病人常见不同程度的意识障碍，可由原发性脑损伤所致，也可由血肿导致颅内压增高、脑疝所致。如昏迷—清醒—昏迷，中间有意识清醒，多见于硬脑膜外血肿；昏迷—意识好转—昏迷，中间有意识改善，多见于原发性脑损伤并发颅内血肿；持续性昏迷呈渐进性加重，多见于硬脑膜下血肿。如颅内血肿导致小脑幕切迹疝，病人可出现一侧瞳孔先缩小后扩大，对光反射由迟钝转为消失；同时，病人有一侧肢体少动或不动，对痛觉刺激反应迟钝或无反应，锥体束征阳性，呈渐进性加重。随着伤情加重和颅内压逐渐增高，生命体征将发生明显变化，血压呈阶梯式上升；脉搏呈阶梯式减慢，甚至极度缓慢；呼吸深慢；体温升高可达41℃以上。若合并枕骨大孔疝，则可致呼吸、心跳骤停。

4．伤情轻重分级

（1）轻型：昏迷时间0～30 min，有轻微头痛、头晕等症状，神经系统和脑脊液检查无明显改变，如单纯脑震荡。GCS评分为13～15分。

（2）中型：昏迷在12 h以内，有轻度的神经系统阳性体征，生命体征也有轻微改变，如轻度脑挫裂伤（有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，脑组织未受压者）。GCS评分为9～12分。

（3）重型：深昏迷，昏迷时间在12 h以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征，生命体征有显著改变，如广泛脑挫裂伤和脑干损伤等。GCS评分为6～8分。

（4）特重型：原发性脑损伤重，伤后立即出现深昏迷，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止，脑疝症状明显，瞳孔散大或缩小，有去大脑强直或伴有其他部位脏器的严重损伤和休克等。GCS评分为3～5分。

（二）护理诊断

（1）意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。

（2）组织完整性受损：与颅脑损伤有关。

（3）潜在并发症：出血、感染、颅内压增高、脑疝、脑震荡后遗症等。

（4）其他：焦虑、营养失调、自理能力缺陷、废用综合征等。

（三）护理目标

（1）病人的意识障碍得到改善。

（2）病人受伤组织得到妥善处理并逐渐修复。

（3）并发症得到有效预防，或能及时发现和处理。

（四）救护措施

1．维持有效呼吸和循环

在现场救护和转运过程中注意清除呼吸道分泌物。呕吐时将头部转向一侧以免误吸，深昏迷病人采用仰头抬颌法或使用口咽通气管，防止舌根后坠。对于呼吸道内出血、喉头水肿或其他原因导致的呼吸道不通畅，应尽早行气管插管或气管切开。根据血氧饱和度、血气分析和呼吸型态选用鼻导管、面罩或机械通气辅助呼吸，监测心率、血压、中心静脉压和尿量，及时纠正低血容量性休克，改善微循环。

（1）体位：病人血压稳定后可抬高床头15°～30°，取斜坡卧位，有利于颅内静脉回流，降低颅内压。

（2）脱水治疗：原则是解除引起颅内压增高的脑组织水肿，以控制颅内压，成人常用20%甘露醇250 mL于6～8 h内快速滴注，紧急时可加量，病情危急时可加呋塞米20～40 mg静脉注射，肾功能障碍时可改用10%甘油果糖250～500 mL，每日2～3次。

（3）降温：对颅脑损伤伴有高热者实施物理降温时，应严格遵循物理降温要点，定期更换冰块，注意防止局部冻伤。如体温不降，可配合药物降温，但应严格掌握适应证和药物剂量，注意观察生命体征变化，尤其是呼吸、血压的变化。

（4）手术治疗：开放性颅脑损伤原则上需尽早行清创缝合术，使开放性伤口变为闭合性伤口。清创缝合术应争取在6 h内进行；在应用抗生素的前提下，72 h内尚可行清创缝合术。闭合性颅脑损伤的手术主要是针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损伤。常见手术方式有开颅血肿清除术、去骨瓣减压术、钻孔探查术、脑室引流术等。

3．对症支持治疗

（1）躁动的护理：颅脑损伤病人出现躁动，可能的原因有尿潴留导致膀胱过度充盈、呼吸道不通畅引起的缺氧、颅内压增高及冷热或饥饿刺激等。应认真观察并寻找引起躁动的原因，若颅脑损伤病人由安静变为躁动或由躁动变为安静，常提示有病情变化。可适当加以保护以防意外，但不能盲目使用约束带或镇静剂，以免使颅内压增高。

（2）营养支持：创伤后的应激反应可使分解代谢增强、血糖增高、乳酸堆积，可加重脑水肿。因此，必须及时、有效地补充能量和蛋白质，以减少机体损耗。不能进食病人早期可采用肠外营养，肠蠕动恢复后，可逐步过渡至肠内营养支持。及时调整营养素供给量和配方，保障病人对营养的需求。

胸部损伤（chest injury）是较常见的损伤之一，发生率仅次于四肢损伤和颅脑损伤。胸内脏器最主要的为肺和心脏大血管，创伤后容易发生呼吸和循环功能障碍。

按致伤原因和伤情可分为：①闭合性胸部损伤，它是胸部受暴力撞击或挤压所致的胸部组织和脏器损伤，但胸膜腔与外界大气不直接相通。常见的致伤原因有挤压伤、钝器打击伤、高压坠落伤、爆震伤等；②开放性胸部损伤，损伤穿破胸膜，使胸膜腔与外界相通，造成气胸、血胸或血气胸，有时还可穿破膈肌或伤及腹内脏器。严重胸部损伤主要出现的病理生理变化有两方面：①胸廓的完整性及其活动受限；②胸膜腔的生理功能受影响，负压消失。这两方面的改变都将直接影响呼吸、循环功能。

（一）护理评估

肋骨骨折在胸部损伤中最常见，据统计肋骨骨折占胸部损伤的60%～90%，可分为单根肋骨骨折和多根、多处肋骨骨折。

（1）单根肋骨骨折：伤后可出现胸痛、局部压痛，深呼吸或变换体位时加剧；若肋骨断端向内移位，刺破胸膜和肺组织，可导致气胸、血胸或皮下气肿等，并出现相应的症状和体征。

（2）多根、多处肋骨骨折：严重的闭合性胸部损伤导致多根、多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而塌陷，出现反常呼吸，即吸气时胸壁内陷，呼气时胸壁外突，又称为连枷胸。反常呼吸导致伤侧肺受压，纵隔扑动，引起缺氧和二氧化碳蓄积，严重时影响呼吸、循环功能。连枷胸常合并有肺挫伤，是诱发急性呼吸窘迫综合征的重要原因。

因创伤使胸壁、胸膜、肺破损或支气管破裂，空气进入胸膜腔统称为创伤性气胸。创伤性气胸一般分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三种。

（1）闭合性气胸：空气经肺或胸壁和伤口进入胸膜腔，伤口自行闭合，胸膜腔不再和外界相通，称闭合性气胸。闭合性气胸因胸膜腔内负压消失，可出现伤侧肺部分萎陷。肺萎陷在30%以下者，多无明显临床表现；若为大量气胸，病人可出现胸闷、胸痛和气促，气管向健侧移位，听诊呼吸音减弱或消失，伤侧胸部叩诊呈鼓音。

（2）开放性气胸：开放性气胸指致伤物穿透胸壁后造成胸壁缺损，使胸膜腔经胸壁伤口与外界大气相通，空气可随呼吸自由出入胸膜腔，是胸部创伤早期致死的主要原因之一。常有气促、严重呼吸困难、面色苍白、发绀、血压下降、脉搏细速及休克等症状和体征。呼吸时可听到空气进入胸膜腔伤口的声音，有时胸部和颈部皮下可有皮下气肿，听诊呼吸音减弱或消失，伤侧胸部叩诊呈鼓音，气管、心脏向健侧移位。

（3）张力性气胸：创伤造成胸壁、肺、支气管或食管上的伤口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出。随着呼吸，胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高，以致超过大气压，形成张力性气胸。它是一种非常严重的胸部创伤，处理不及时，病人可迅速死亡。表现为极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、低血压、昏迷和休克，甚至窒息。体格检查可见气管向健侧移位，伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸幅度减小，听诊呼吸音消失，有明显皮下气肿和严重的纵隔气肿。

创伤性血胸包括进行性血胸，胸部损伤引起胸膜破裂，血液流入胸膜腔，称为血胸。血胸可与气胸同时存在。症状和体征取决于出血速度、出血量及并发损伤的严重程度。小量血胸指胸腔积血小于500 mL，病人可无明显症状和体征，仅在胸部X线检查时见肋膈角变钝或消失；中量血胸指胸腔积血在500～1500 mL时，病人可有呼吸、循环功能障碍的症状，如面色苍白、呼吸困难、脉搏细弱和血压下降；大量血胸指胸腔积血大于1500 mL，病人表现有较严重的呼吸、循环功能障碍，如脉搏细速、四肢湿冷、血压下降和气促等低血容量性休克症状，在急性失血时更明显。体格检查可见胸腔积液征象，即气管向健侧移位，呼吸音明显减弱或消失，伤侧胸部叩诊呈浊音，心脏移向健侧。如合并感染则伴有高热、寒战和白细胞计数升高等表现。

4．心脏大血管损伤

外伤性心脏破裂或心包内血管损伤造成心包腔内血液积存称为心包填塞，心包填塞是心脏创伤急速致死的原因。由于心包的弹性有限，急性心包积血达150 mL即可限制血液回流至心脏和影响心脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心脏骤停。急性心包积血典型的表现是Beck三联征，即静脉压升高、动脉压下降及心音低钝、遥远。心脏B超检查能探查到心包积血，心脏B超是评价心包积血的有效、无创的检查手段。心包穿刺有一定诊断价值，若抽出不凝固血液即可确诊，并可抽出积血减压，明显改善血流动力学，提高对麻醉和手术耐受性。

（二）护理诊断

（1）气体交换障碍：与呼吸道梗阻、肺萎缩、肺损伤及胸廓活动受限有关。

（2）疼痛：与创伤、穿刺或放置引流管有关。

（3）潜在并发症：休克、胸膜腔和肺部感染。

（三）护理目标

（1）病人呼吸道通畅，气体交换功能得到改善。

（2）病人疼痛得到有效缓解。

（3）并发症得到有效预防，或能及时发现和处理。

（四）救护措施

胸部损伤的救治原则在于及早纠正呼吸和循环功能障碍。到现场后即刻检查病人的生命体征，并严密观察呼吸频率和幅度。

1．恢复胸壁完整性（连枷胸救护）

出现反常呼吸时应用各种方法固定浮动胸壁，如立即行牵引固定或用厚棉垫加压包扎，以减轻或消除反常呼吸，使伤侧肺复张。

（1）闭合性气胸：大量积气致呼吸困难时，应行胸膜腔穿刺，以减轻肺受压和肺萎陷。必要时行胸膜腔闭式引流术，排除积气，促进肺膨胀，解除呼吸困难。

（2）开放性气胸：用5～6层大块凡士林油纱布封闭，紧急情况下可用急救包、衣物或毛巾等堵塞伤口，使其先变为闭合性气胸，再处理。

（3）张力性气胸：立即用活瓣排气粗针头在第2～3肋间刺入排气，排出胸膜腔内积气，降低胸膜腔内压。

创伤性血胸的危害表现为急性失血及胸腔积血压迫肺组织，纵隔移位影响呼吸、循环功能。少量血胸可暂时观察；中等量以上血胸，应首先补充血容量，同时行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流。进行性血胸提示有活动性出血应及早剖胸探查、止血。

4．心脏大血管损伤救护

应在积极抗休克、扩容同时争分夺秒地进行开胸手术，迅速清除心包内积血，修复破损的血管及心脏。

一般护理：①保持呼吸道通畅；②吸氧以纠正低氧血症，维持呼吸功能；③胸部损伤病人一般取半卧位，以利于呼吸、咳嗽和引流；④胸部损伤未明确诊断前应暂时禁食、禁水；⑤做好胸膜腔闭式引流监护，若引流管内不断有大量气体逸出，病人呼吸困难无好转，则提示可能有肺及支气管严重损伤，若胸腔闭式引流管引流量不低于200 mL／h，并持续2～3 h以上，提示胸内有活动性出血，应及时报告医生，迅速做好术前一切准备，尽早行剖胸探查术。

腹部损伤（abdominal injury）是常见的外科急症，其危险性主要来源于腹腔实质脏器或大血管损伤引起的大出血，以及腹腔空腔脏器破损造成的腹腔感染。常见腹腔脏器受损概率依次为脾、肾、肝、胃和结肠等。及时诊断、正确处理是腹部损伤救治成功的关键。

根据创伤是否导致腹膜破损，使腹腔与外界相通，分为开放性损伤和闭合性损伤两类。前者腹壁无伤口，对判断是否伴有脏器损伤有一定难度，故漏诊、误诊率高；后者腹壁有伤口，多需行剖腹手术，容易发现伴有的脏器损伤，故漏诊、误诊率低。

（一）护理评估

1．主要症状和体征

（1）腹痛：腹部损伤后的主要症状是腹痛，伤后疼痛出现最早、最重的部位往往是脏器损伤部位。实质脏器损伤引起的腹痛呈持续性，一般不是很剧烈，腹膜刺激征也较轻。空腔脏器损伤导致内容物外溢，流入腹腔可出现剧烈的腹痛和腹膜刺激征。

（2）腹胀：腹部损伤后短期内进行性加重的腹胀，表明腹腔内有出血（血腹）或积气（气腹）。而腹膜炎造成的肠麻痹引起腹胀，肠麻痹多在腹部损伤后晚期出现，呈持续性，常伴有肠鸣音减弱或消失。血腹提示有实质脏器或血管破裂伤；气腹则提示有胃或结肠破裂；膀胱破裂可产生尿性腹水。

（3）恶心、呕吐：空腔脏器和实质脏器损伤均可刺激腹膜，引起反射性恶心、呕吐，晚期出现恶心、呕吐多为腹膜炎造成的肠麻痹所致，呈持续性，可呕吐出肠内容物，常伴有肠鸣音减弱或消失。

（4）腹膜刺激征：病人受伤后，因脏器破裂，常导致胃液、肠液和胆汁等流入腹腔，引起明显的腹膜刺激征，即腹部压痛、反跳痛及肌紧张。随着腹膜炎病情的不断进展，可出现肠麻痹、腹胀和感染性休克。腹膜刺激征是空腔脏器穿孔、破裂引起急性腹膜炎的典型表现。腹腔内游离气体可致肝浊音界缩小或消失。腹腔内出血时也可出现腹膜刺激征，但腹膜刺激征相对较轻。当腹腔内出血、渗液量在1000 mL以上，可出现腹部移动性浊音。

（1）实验室检查：定时测定血常规，对比观察红细胞、血红蛋白和血细胞比容是否下降及细胞是否上升。

（2）诊断性腹腔穿刺：诊断性腹腔穿刺对诊断有无腹腔脏器损伤和何类脏器损伤可有较大的帮助。其准确性可达90%以上。病人侧卧，穿刺区皮肤消毒，穿刺点一般可选用左侧、右侧麦氏点，或脐平线与腋前线交汇处。局麻下缓慢进针，抽到液体后仔细辨认其性质以判断受损脏器。抽出不凝血提示实质性脏器破裂，抽出血迅速凝固者系穿刺针误入血管或血肿所致。

（3）诊断性腹腔灌洗：诊断性腹腔灌洗适用于腹腔穿刺阴性而临床怀疑腹部损伤病人，其诊断准确率达98．5%。具体操作是采用Seldinger技术，穿刺置管方法与上述诊断性腹腔穿刺相同，成功后塑料管尾端接输液瓶，缓慢注入500 mL生理盐水，然后将输液瓶转向低位，使腹腔内液体借虹吸作用回入瓶中，顺利虹吸出10 mL以上的无血凝块的血性灌洗液，表明腹腔内有出血，灌洗液可做实验室细胞、生化检查，以判断脏器损伤类型。

（4）其他辅助检查：腹部B超对腹腔是否积血、积液及积血量、积液量的多少，可提供较为可靠的信息。根据伤情选择性行X线、CT、腹腔镜等检查。

3．确定脏器损伤类型

（1）实质脏器损伤：实质脏器损伤指肝、脾、胰、肾、大血管损伤，主要表现为腹内（或腹膜后）出血，病人出现贫血和休克症状。腹痛呈持续性，可伴腹膜刺激征，腹痛不像空腔脏器破裂时那么严重，体征明显处常是创伤所在的位置。肝破裂、脾破裂，疼痛可向肩部放射，头部低位时更明显。肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血，可出现包块。移动性浊音虽是腹腔内出血的依据，但出现较晚，对早期诊断帮助不大。肾损伤时可出现血尿。

（2）空腔脏器损伤：空腔脏器损伤指胃肠、胆道、尿道损伤，主要表现为局限性或弥漫性腹膜炎。上消化道破裂时，漏出的胃液、胆汁对腹膜的强烈刺激，可引起腹膜刺激征。下消化破裂时，漏出液引起腹膜刺激征较轻，腹膜炎体征出现较慢，但腹腔污染较上消化道破裂为重。胃肠破裂后可有肝浊音界缩小或消失。腹膜后十二指肠破裂可出现右上腹、右腰部疼痛和压痛，以及阴茎勃起异常等表现。胃、十二指肠破裂可有呕血；直肠损伤常出现新鲜血便。

（二）护理诊断

（1）体液不足：与损伤致腹腔内出血、各种损伤脏器内容物渗出及呕吐等有关。

（2）疼痛：与腹部损伤有关。

（3）焦虑及恐惧：与意外损伤的刺激、出血、脏器脱出的视觉刺激、急症手术及对预后的顾虑等因素有关。

（4）潜在并发症：出血、感染。

（三）护理目标

（1）病人组织灌注得到有效恢复。

（2）病人的腹痛减轻或消失。

（3）病人的焦虑和恐惧程度减轻或消除。

（4）并发症得到有效预防，或能及时发现和处理。

（四）救护措施

腹部创伤应在短时间内争取手术探查，以处理破裂的脏器出血、修补损伤的脏器、引流腹腔积液、控制感染等。对伤后24～48 h就诊、无明显腹膜炎征象或脏器损伤症状，或原有的腹膜炎已有局限趋势病人，应在严密观察下先采用非手术治疗，并做好急救处理和术前准备。

（1）严密监测呼吸、心率和血压，定时评估腹部症状、体征的变化，定期复查血常规、腹部B超等。

（2）不随便搬动病人，以免加重病情。腹部损伤明确者可采用半卧位或斜坡卧位，若并发休克可采取休克卧位。

（3）诊断明确者可适当使用镇痛剂，以减轻损伤所致的不良刺激。伤情未明者，禁用镇痛剂，以防掩盖病情。

（4）补液、输血，防治休克。如疑为腹腔内有进行性大出血，应一边抗休克治疗，一边快速做好剖腹探查、止血的术前准备。

（5）疑有空腔脏器破裂或明显腹胀时，应禁食、禁水，放置胃管给予持续胃肠减压，以免内容物进一步外溢，加重感染。为维持水、电解质平衡，可给予肠外营养支持。

（6）腹部若有开放性伤口，严禁将脱出的脏器还纳腹腔，以防加重感染。脱出物可用无菌敷料覆盖，初步包扎伤口后，迅速转送。应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在的腹腔内感染。

存在下列手术指征之一，必须迅速做好术前准备，随时准备手术。

（1）腹痛或腹膜刺激征进行性加重或扩大范围，肠鸣音逐渐减少、消失或出现腹胀、白细胞计数逐渐上升等腹膜炎征象病人。

（2）出现口渴、烦躁、脉率增快、红细胞计数进行性下降、血压不稳定等循环功能障碍征象的病人。

（3）出现消化道出血病人。

（4）积极救治后病情不见好转或出现休克病人。

五、骨与关节损伤

骨与关节损伤是和人们的劳动、生活密切相关的常见病、多发病。骨折是指骨的完整性或连续性中断，一般均伴有软组织（骨周围的骨膜、韧带、肌腱、肌肉、血管和神经）及关节等的损伤。骨与关节损伤是指构成关节的骨、关节软骨、滑膜、关节囊及韧带等组织的损伤。严重的多发性骨与关节损伤伤情重、复杂多变，并发症多，存在治疗矛盾、死亡率较高，特别是其永久致残率高达创伤死亡人数的2倍左右，给家庭和社会造成极大负担。

（一）分类与特点

（1）根据骨折端是否与外界相通，骨折分为闭合性骨折和开放性骨折。闭合性骨折的骨折处皮肤或黏膜完整，骨折端不与外界相通。开放性骨折因骨折附近的皮肤或黏膜破裂，导致骨折端与外界相通。

（2）根据骨折的程度及形态，骨折分为不完全性骨折和完全性骨折。不完全性骨折尚有一部分骨组织保持连续，比较稳定，如青枝骨折；完全性骨折因骨的连续性或完整性全部中断，在外力作用下，如不恰当的移动、治疗或肢体远端的重量等，易使骨折端出现不同程度的移位，形成成角、侧方及重叠等畸形。

（3）根据骨折后的稳定程度，骨折分为稳定性骨折和不稳定性骨折。稳定性骨折的骨折端不易移位或复位固定后不易再移位，如青枝骨折；而不稳定性骨折的骨折端易移位或复位固定后易再发生移位，如螺旋形骨折或粉碎性骨折。

（二）护理评估

（1）局部症状：骨折处出现明显的压痛，疼痛随肢体活动而加剧，叩击肢体远端，骨折部位可有明显的疼痛感，固定后疼痛可缓解。由于局部软组织损伤后，毛细血管破裂出血和组织水肿可使肢体局部肿胀，并出现淤斑。骨折后因肢体的支撑和运动功能丧失可出现肢体功能障碍。

（2）骨与关节损伤的特有体征：①骨折后，因肌肉收缩、肢体重量和不同方向的外力作用，使骨折处发生分离、成角、缩短、旋转等局部畸形；②骨折后，在肢体没有关节的部位，出现不正常的假关节活动，即反常活动；③骨折端在外力作用下互相碰触而产生骨擦音和骨擦感。

骨与关节损伤后因大量出血、剧烈的疼痛以及血管和脏器损伤等，易发生休克。如伤口被污染，可发生化脓性感染或厌氧菌感染，从而出现体温增高。如并发股骨干骨折、血气胸或脾破裂等时，将出现相应的症状与体征。

（三）护理诊断

（1）有周围神经、血管功能障碍的危险：周围神经、血管功能障碍通常与损伤和治疗不当有关。

（2）疼痛：与骨折、软组织损伤等有关。

（3）肢体运动障碍：与骨折及患肢固定有关。

（4）潜在并发症：休克、感染、脊髓损伤、骨折移位、肌肉萎缩、关节僵硬等。

（5）其他：有皮肤完整性受损的危险、自理能力缺陷、自我形象紊乱等。

（四）护理目标

（1）病人无周围神经、血管功能障碍或周围神经、血管功能障碍程度减轻。

（2）病人疼痛得到缓解。

（3）病人骨折处固定有效，早期恢复躯体活动。

（4）并发症得到有效预防，或能及时发现和处理。

（五）救护措施

（1）处理危急并发症：优先处理危及生命的并发症，如大出血、休克和重要脏器损伤。迅速建立静脉通道，快速输血、输液，保持呼吸道通畅，一切操作要谨慎、轻柔，并给予氧气吸入。

（2）体位：根据病人的年龄、骨折部位和类型、治疗方式及有无重要脏器功能障碍，选择适当的体位。①一般可适当抬高患肢（以略高于心脏水平为宜，患肢放置位置过高会加重缺血症状），以减轻患肢肿胀和疼痛；②股骨颈骨折病人须防止因髋关节内收、外旋造成的髋关节脱位，应保持肢体处于外展中立位；③股骨干骨折病人须保持患肢外展、抬高位；④长期肢体固定及关节骨折病人，患肢应置于功能位。

（3）疼痛的护理：注意观察引起疼痛的原因，正确判断是创伤和骨折引起的疼痛还是伤口感染、组织受压缺血及固定位置不佳导致的疼痛。针对不同的疼痛原因，采取相应的措施，切忌盲目给予镇痛剂。对因外固定过紧所致肢体肿胀伴血液循环障碍病人，应及时调整夹板、绷带或石膏的松紧度；对疑有骨筋膜室综合征病人，须立即通知医师作减压处理。

（1）止血：一般出血伤口，用无菌棉垫或干净布类加压包扎。四肢损伤一般可辅以临时固定及抬高患肢止血。对肢体大血管损伤引起的大出血，一时又无法制止者，可使用止血带，但须有明显标志，并注明上止血带的时间和松止血带的时间，将标记置于明显可见的肢体部位，防止血流阻断过久而发生肢体缺血。

（2）骨折的处理：①骨折端如露出伤口外，不可未经清创即送还伤口内，可先用消毒敷料或干净的布类临时包盖及固定伤口，待送医院清创后再进行复位；②闭合性骨折病人若患肢肿胀较严重，可剪开衣袖或裤管，解除压迫；③严重骨折移位、成角畸形或骨折端已顶于皮下将刺破皮肤时，可沿肢体轴线方向以手法轻柔地牵引，改善局部血液循环，初步纠正畸形，解除压迫。

（3）固定：临时外固定的目的是减轻疼痛，避免骨折端在搬运时移动而损伤软组织、血管、神经或脏器，并方便运输。固定用物可就地取材（树枝、木棍或步枪等）。四肢骨折的临时固定范围包括骨折部的上、下临近关节，并可将受伤的上肢绑在胸部，受伤的下肢和健肢绑在一起。

（4）搬运：四肢骨折经固定后，可用普通担架搬运。搬运脊柱、脊髓损伤的病人时，须用配有木板或其他硬物板的担架，采取仰卧或俯卧位。移动病人上、下担架时，必须由3～4个人用手托法或滚动法将病人移到担架上，以保持病人的脊柱相对平直，不可随意屈、伸脊柱。颈椎损伤者必须有1个人将病人头颈部固定，并略加牵引，切不可背、抱病人，以免加重或造成脊柱畸形，从而造成或加重脊髓损伤。

（5）功能锻炼：根据骨折愈合的进程，指导病人循序渐进地进行功能锻炼，避免发生肌肉萎缩、粘连、关节僵直和废用综合征等，使患肢迅速恢复功能。功能锻炼时不可操之过急，伤后1～2周，主要进行肌肉的伸展与收缩运动；2周以后，逐步增加伤处上关节、下关节活动；骨折后期主要加强对患肢关节进行主动活动锻炼。

病人，女，26岁。骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，被他人急送到医院。体格检查：体温36．6℃，脉搏115次／分，血压80／50 mmHg。痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。

（1）作为急诊室的接诊护士，需要进一步询问哪些情况？在询问过程中需注意哪些问题？

需要进一步询问病人受伤时的着力部位，受伤当时的意识状态，疼痛的确切部位、性质，还有哪些其他症状，受伤后进行过哪些处理。

该病人的体格检查除了基本生命体征外，重点应放在胸部和腹部，注意病人有无气胸、血胸，腹部有无膨隆，有无压痛、反跳痛。

（3）还应做哪些辅助检查以进一步明确诊断？做这些辅助检查是为了明确哪些问题？

②腹部X线检查：需要排除空腔脏器破裂，如空腔脏器破裂可出现膈下游离气体。

④诊断性腹腔穿刺：反复诊断性腹腔穿刺仍无肯定性结果，可进行诊断性腹腔灌洗，此方法最为准确，阳性率最高。

病史：病人受伤当时疼痛局限在左季肋部，呈持续性，并逐渐扩散至全腹。伤后40 min到达医院急诊室，病人感口渴、头晕，不能行走，站立时头晕加剧，并有心悸、气短。

体格检查：病人回答问题尚准确。气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音无减弱，未听到干、湿啰音。心界不大，心脏各瓣膜听诊区未听到杂音。左季肋部青紫、肿胀，腹稍膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，轻度肌紧张及反跳痛，肝、脾未触及；肝上界在右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阳性；腹部听诊肠鸣音减弱。

（1）根据该病人的病史和临床表现，初步考虑该病人的诊断是什么？诊断依据是什么？

①诊断为腹部闭合性损伤，实质脏器破裂，脾破裂可能性大。

②诊断依据：有腹部外伤史；伤后有腹痛，以左季肋部为主；全腹压痛、轻度肌紧张及反跳痛；血压80／50 mmHg，有口渴、心悸、头晕、面色苍白；脉搏增快，移动性浊音阳性。

（1）加强病情观察：严密监测生命体征，观察腹部情况，注意病人有无合并伤。（2）建立静脉通道：迅速建立两条静脉通道，快速补液。

（4）留置鼻胃管：抽出胃内容物，观察有无出血，用吸引器持续吸引。