任务七 急性镇静催眠药中毒病人的救护
镇静催眠药是中枢神经系统抑制药，具有镇静、催眠作用，一次大剂量使用可引起急性镇静催眠药中毒，长期滥用可引起耐药性和依赖性而导致慢性镇静催眠药中毒。镇静催眠药包括苯二氮卓类、巴比妥类、非巴比妥非苯二氮卓类、吩噻嗪类等，常用镇静催眠药见表5－1。
表5－1 常用镇静催眠药
一、中毒机制
（一）苯二氮卓类
苯二氮卓类的中枢神经抑制作用与增强γ－氨基丁酸（GABA）能神经的功能有关。在神经突触后膜表面有由苯二氮卓受体、GABA受体等组成的大分子复合物。苯二氮卓类与苯二氮卓受体结合后，可促进GABA与GABA受体的结合，从而增强GABA对神经突触后膜的抑制作用。
（二）巴比妥类
巴比妥类对GABA能神经有与苯二氮卓类相似的作用机制，但由于两者在中枢神经系统的分布有所不同，其作用又各有特点。苯二氮卓类主要选择性作用于边缘系统和间脑，从而影响情绪和记忆力。巴比妥类的分布较广泛，但主要作用于网状结构上行激活系统，使整个大脑皮层产生弥漫性的抑制，中毒量巴比妥类可引起意识障碍。巴比妥类对中枢神经系统的抑制有剂量－效应关系，随着剂量的增加，由镇静、催眠到麻醉，以致延髓的呼吸中枢麻痹导致呼吸衰竭，血管运动中枢麻痹，阻断α肾上腺素能受体，引起血压下降，可导致休克，可并发肝肾损害。
（三）非巴比妥非苯二氮卓类
非巴比妥非苯二氮卓类中毒的机制与巴比妥类相似，代表药物是水合氯醛。
（四）吩噻嗪类
这类药物的药理作用复杂而多样化，涉及皮质及皮质下中枢，其主要作用于整个脑干网状结构，通过抑制神经突触的多巴胺受体而发挥作用。网状结构的上行系统与维持大脑皮质的兴奋和醒觉有关，网状结构的下行系统与运动和行为有关，故治疗量吩噻嗪类可减轻焦虑、紧张、幻觉、妄想和病理性思维等精神症状，大剂量吩噻嗪类同样可导致延髓的呼吸中枢和血管运动中枢麻痹。这类药物的代表药物是氯丙嗪，氯丙嗪剂量过大时常有严重毒性反应。吩噻嗪类对肝的毒性大。
上述药物在大剂量下都能引起意识障碍、中枢神经系统广泛抑制，皮质下中枢神经系统（间脑、中脑、脑桥）由上向下，脊髓由下向上逐渐受抑制，表现为病人各种反射逐渐消失，延髓的呼吸中枢受抑制后出现呼吸抑制和血压下降，如进行性加重可危及生命。同时，饮酒会加重这类药物的中毒。
二、护理评估
（一）中毒病史评估
了解病人精神状态、长期服用药物的种类、发病时身边有无药瓶或药袋及家中药物有无缺少等，并估计服药时间和剂量。服药前后是否有饮酒，中毒前有无情绪激动。
（二）身体状况的评估
1．苯二氮卓类中毒
其中枢神经系统抑制较轻，主要症状是嗜睡、头晕、言语含糊不清、意识模糊、共济失调。很少出现严重的症状如长时间深昏迷和呼吸抑制等。如果出现，应考虑同时服用了其他镇静催眠药或饮酒等。
2．巴比妥类中毒
一次服用大剂量巴比妥类导致中枢神经系统抑制，症状与剂量有关。
（1）轻度中毒：注意力不集中、记忆力减退、共济失调、言语含糊不清、步态不稳、眼球震颤。
（2）中度中毒：意识由嗜睡进入浅昏迷，强刺激可有反应，呼吸变慢，眼球震颤。
（3）重度中毒：进行性中枢神经系统抑制，意识由嗜睡到深昏迷。呼吸抑制由呼吸浅而慢到呼吸停止。心血管功能由低血压到休克。体温下降常见。肌张力松弛，腱反射消失。胃肠蠕动减慢。长期昏迷病人可并发肺炎、肺水肿、脑水肿、肾功能衰竭而威胁生命。
3．非巴比妥非苯二氮卓类中毒
其症状虽与巴比妥类中毒相似，但各有其特点。
（1）水合氯醛中毒可有心律失常及肝肾功能损害。
（2）格鲁米特（导眠能）中毒时意识障碍有周期性波动，有抗胆碱能神经症状，如瞳孔散大等。
（3）甲喹酮（安眠酮）中毒可有明显的呼吸抑制，出现锥体束征如肌张力增强、腱反射亢进、抽搐等。
（4）甲丙氨酯（眠尔通）中毒常有血压下降。
4．吩噻嗪类中毒
吩噻嗪类中毒最常见的为锥体外系反应，临床表现有以下三类：①震颤麻痹综合征；②静坐不能；③急性肌张力障碍反应，如斜颈、吞咽困难、牙关紧闭等。此外，在治疗过程中尚可出现直立性低血压、体温调节紊乱等。
（三）实验室结果的评估
（1）血液、尿液、胃液中药物浓度测定对诊断有参考意义。血清苯二氮卓类浓度测定对诊断帮助不大，因其代谢物半衰期及个体药物排出速度不同。
（2）血液生化检查，如血糖、血尿素氮、血肌酐、电解质等。
（3）动脉血气分析。
三、护理诊断
（1）意识障碍：与镇静催眠药作用于中枢神经系统有关。
（2）清理呼吸道无效：与咳嗽反射减弱或消失、药物对呼吸中枢抑制有关。
（3）组织灌注量改变：与急性镇静催眠药中毒致血管扩张有关。
（4）潜在并发症：肺炎、多脏器功能损伤。
四、护理目标
（1）病人意识障碍程度减轻或意识恢复正常。
（2）病人呼吸道能够保持通畅。
（3）病人保持良好的组织灌注，表现为血压正常、脉搏有力、尿量正常。
五、救护措施
（一）急救措施
1．清除毒物
（1）催吐、洗胃、导泻：服药后12 h内均应洗胃，清醒病人可先催吐。洗胃后灌入硫酸镁或甘露醇导泻。
（2）应用吸附剂：活性炭可有效地吸附消化道中的镇静催眠药，首次剂量为1～2 g／kg，洗胃后由胃管灌入，可重复使用直至症状改善。
（3）碱化尿液：用呋塞米和5%碳酸氢钠碱化尿液，以利于药物排出。但此法只对长效巴比妥类中毒有效，对吩噻嗪类中毒无效。
（4）血液透析、血液灌流：对苯巴比妥和吩噻嗪类中毒有效，危重病人可考虑应用，对苯二氮卓类无效。改善多个受损的脏器功能，使其维持正常生理功能，直到机体将药物代谢和排出体外。
知识链接
血液透析的原理
自1955年Schreiner首次报道用血液透析治疗1例急性中毒病人以来，许多种血液净化疗法（如血液透析、血液滤过、血液灌流、血液置换、血浆置换等）先后被尝试用来清除急性中毒病人体内的毒物。血液透析的工作原理为利用血泵将动脉端血液送至人工肾，而人工肾的透析膜为半透析膜，半透析膜的另一侧为透析液，即由于血液及透析液中物质的浓度差，利用扩散的原理达到移除毒物的目的。血液滤过是模仿肾单位的滤过重吸收原理设计，将病人的动脉血液引入具有良好的通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透析膜滤过器中，当血液通过滤器时血浆内的水分就被滤出（类似肾小球滤过），以达到将血浆和溶于其中的分子质量小于40 000 U物质过滤掉的治疗目的。血液灌流的工作原理是将血液流过一个充满吸附物质（通常是活性炭）、离子及非离子交换树脂的罐而把毒物吸附、清除掉，因此，血液灌流较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质。血液置换和血浆置换则是将病人身上的血液或血浆全部或部分分离出来，再将细胞成分加入正常人的血浆中再输回中毒病人体内。
2．特效解毒疗法
巴比妥类中毒无特效解毒剂。氟马西尼是苯二氮卓类拮抗剂，能通过竞争抑制苯二氮卓受体而阻断苯二氮卓类药物的中枢神经系统作用。氟马西尼剂量为0．2 mg／次，缓慢静脉注射，需要时重复。
3．维持昏迷病人的重要脏器功能
（1）保持呼吸道通畅：深昏迷病人行气管插管，保证吸入足够的氧并排出潴留的二氧化碳。
（2）维持血压：急性镇静催眠药中毒病人出现低血压多由于血管扩张所致，应输液补充血容量，如无效，可考虑给予适量多巴胺。
（3）心电监护：如出现心律失常，给予抗心律失常药。
（4）应用中枢神经系统兴奋剂：纳洛酮为首选药物，0．4～0．8 mg／次，静脉注射。可根据病情间隔15 min重复1次。
4．对症治疗
吩噻嗪类药物中毒无特效解毒剂，应用利尿和腹膜透析无效。因此，首先要彻底清洗肠胃。治疗以对症及支持疗法为主。
（二）护理措施
1．一般护理
（1）严密观察病情：密切观察病人生命体征的变化，监测病人的体温、肢体温度、末梢循环、皮肤黏膜的湿度和弹性等，及早发现休克先兆，并迅速建立静脉通道，遵医嘱补液，以补充血容量。准确记录24 h出入液量和每小时尿量及尿比重，以了解休克的改善程度。
（2）保持呼吸道通畅：注意有无缺氧、呼吸困难、窒息等症状，监测动脉血气分析，观察呼吸的变化，注意呼吸的频率、节律和呼吸音，清醒病人鼓励咳嗽，并拍打背部，以促进有效排痰，昏迷病人痰多时给予吸痰，呼吸困难病人高流量持续给氧，必要时行气管插管、机械通气。
（3）皮肤护理：保持床单清洁、干燥、平整，定时翻身并按摩受压处，避免推、拖、拉等动作；注意皮肤卫生，定期给予床上擦浴；做好口腔护理，观察黏膜情况；观察皮肤有无破溃，受压处有无压疮早期症状。
（4）预防肺部感染：经常变换体位、拍背促进有效排痰，饮食、饮水时取半卧位，防误吸。定期通风，保持室内空气新鲜，冬天注意保暖，防止受凉感冒。减少探视，避免医院感染。监测体温及白细胞、中性粒细胞计数。若并发肺炎、高热时，给予降温处理，及时更换衣服、被褥等。静脉输液时，注意速度不宜过快，以免引起急性肺水肿加重病情。密切观察病情变化，监测生命体征的变化，早期发现感染性休克表现。遵医嘱给予抗生素。
（5）饮食护理：加强营养，必要时给予高蛋白质的鼻饲流质饮食或静脉补充营养物质，以提高机体抵抗力。
2．心理护理
稳定病人情绪，在护理过程中加强心理疏导和心理支持工作。急性镇静催眠药中毒病人多为自杀或精神异常，应安排专人陪伴，以防再度自杀。
六、健康教育
对情绪不稳定和精神异常的病人，镇静催眠药的使用、保管应严加管理，教育病人尽量少服或不服该类药物，以防止产生药物依赖性。
案例分析
病人，女，56岁，某日与家人发生争吵。家人上班返家后发现病人神志不清，呼吸浅慢，身边留有遗书，还发现一只空药瓶以及一只空红酒瓶。家人立即拨打120急救电话，病人随救护车送至医院急诊科。
一、收集资料
（1）作为急诊科的接诊护士，初步考虑该病人可能是何种疾病？为确认诊断，还需进一步询问哪些情况？
分析：
由于该病人目前主要为意识的改变，身边发现空药瓶，初步考虑是药物过量导致中毒。还需进一步确认该病人以前有无类似病史，以及服用过何种药物。
（2）还应做哪些辅助检查以进一步明确诊断？做这些辅助检查是为了明确哪些问题？
分析：
①血液、尿液、胃液中药物浓度测定对诊断有参考意义。
②动脉血气分析、血液生化检查、头部CT，明确有无其他重要脏器的损伤。
【进一步收集，获取以下资料】
病史：病人有失眠的病史，过去经常服用镇静催眠药。家属在病人身边发现的药瓶为舒乐安定。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病病史，无药物过敏史。
体格检查：深昏迷，呼吸11次／分，浅慢，体温36．5℃，血压70／50 mmHg，双侧瞳孔直径为0．56 mm，对光反射迟钝，心率50次／分，律齐。血气分析：p H值为7．247，PaCO256．6 mmHg，PaO253．5 mmHg。
二、病情判断
（1）根据该病人的病史和临床表现，初步考虑该病人属于什么类型的中毒？药物通过何种途径进入人体？
分析：
该病人属于急性镇静催眠药中毒；药物通过消化道进入人体。
（2）目前该病人主要存在哪些护理问题？
分析：
①意识障碍；
②组织灌注量不足；
③低效性呼吸型态。
三、护理措施
根据该病人目前的情况，应采取哪些有针对性的急救措施？
分析：
（1）给予洗胃、导泻。必要时考虑采用血液透析、血液灌流方法进行治疗；
（2）气管插管，呼吸机辅助通气；
（3）建立静脉通道，应用纳洛酮等静脉滴注和静脉推注治疗；
（4）加强病人生命体征、神志、瞳孔的观察；
（5）做好基础护理，预防皮肤、肺部等并发症出现。
（王华芳）