任务六 急性一氧化碳中毒病人的救护
急性一氧化碳中毒，俗称煤气中毒，它是指机体吸入大量的一氧化碳所致的急性缺氧性疾病，以脑缺氧症状最为突出。煤气中含一氧化碳30%～40%。急性一氧化碳中毒原因通常为生活用煤气外漏或空气不流通，以及发生意外事故等。由于凡是含有碳元素的物质不完全燃烧都可产生一氧化碳气体，故一氧化碳是生活和生产环境中最常见的窒息性气体，其中毒及死亡人数在我国急性中毒中均高居首位，在其他国家一氧化碳中毒也是中毒事故中最常见的类型。一氧化碳比空气微轻、微溶于水，空气中一氧化碳的含量极微。若空气中一氧化碳的浓度超过0．05%即可引起人、畜中毒；若达到12．5%，遇到明火可发生爆炸。
一、中毒途径与中毒机制
（一）中毒途径
一氧化碳主要通过呼吸道进入人体，进入人体后迅速被吸收而直接进入血液循环，作用于各组织、器官。冬季用煤炉、火炕取暖时燃烧不完全，或室内门、窗紧闭导致通风不良，均可引起急性一氧化碳中毒；煤气管道或灶具漏气，在通风不良的浴室内使用燃气热水器淋浴以及汽车排出的尾气都可发生急性一氧化碳中毒。工业上炼钢、炼焦、烧窑等，在生产过程中炉门或窑门关闭不严，煤气管道漏气，矿井打眼、放炮及煤矿瓦斯爆炸时均有大量一氧化碳产生，化学工业合成氨、甲醇、丙酮等也需要接触一氧化碳，均可导致急性一氧化碳中毒。
（二）中毒机制
一氧化碳和血红蛋白的亲和力比氧气和血红蛋白的亲和力大200～300倍，它们结合形成碳氧血红蛋白，失去携氧能力。同时一氧化碳与血红蛋白解离的速度是氧气的1／2100，易造成碳氧血红蛋白在体内的蓄积。由于碳氧血红蛋白不能携氧，而且还影响氧合血红蛋白正常解离，即氧气不易释放到组织，从而导致组织和细胞的缺氧。此外，一氧化碳还可抑制细胞色素氧化酶，直接抑制组织细胞内呼吸。这些因素更加重组织、细胞缺氧。一氧化碳中毒时，心、脑对缺氧最敏感，常最先受损。
二、护理评估
（一）评估中毒病史
一般均有一氧化碳吸入史。注意了解急性一氧化碳中毒时所处的环境如室内炉火、煤气以及室内其他人员情况、停留时间等。对于神志清楚病人，可询问病人本人；对于神志不清或企图自杀病人，应向病人亲属、同事、亲友或现场目击者了解情况。
（二）身体状况评估
1．轻度中毒
病人感头痛、头晕、四肢无力、胸闷、耳鸣、眼花、恶心、呕吐、心悸、嗜睡或意识模糊。此时如能及时脱离急性一氧化碳中毒环境，吸入新鲜空气后，即可好转。
2．中度中毒
除上述症状加重外，病人常出现浅昏迷、脉搏快、皮肤多汗、面色潮红、口唇呈樱桃红色。此时如能及时脱离急性一氧化碳中毒环境，给予加压吸氧，常于数小时后清醒，一般无明显的并发症。
3．重度中毒
病人进入深昏迷、抽搐、呼吸困难、呼吸浅快、面色苍白、四肢湿冷、周身大汗，可有大便失禁、血压下降。最后可因脑水肿及呼吸、循环衰竭而死亡。一般昏迷时间越长，预后越差，存活病人常遗留痴呆、记忆力和理解力减退、肢体瘫痪等后遗症。
4．一氧化碳中毒后迟发性脑病
重度中毒病人抢救清醒后，经过一段时间的“假愈期”，可出现一系列神经、精神症状，称为迟发性脑病。临床表现：意识、精神障碍，如语言能力减弱、发呆、反应迟缓、动作迟钝、情绪无常、定向力差等；帕金森综合征；肢体瘫痪；周围神经病变；大脑皮质局灶性功能障碍，如失语、失明和癫痫等。发生一氧化碳中毒后迟发性脑病病人约占重度中毒病人的50%，多在急性一氧化碳中毒后1～2周内发生。年龄大、昏迷时间长的病人一氧化碳中毒后迟发性脑病发生率较高。
（三）实验室结果评估
（1）血液碳氧血红蛋白浓度测定：轻度中毒时血液碳氧血红蛋白浓度为10%～30%，中度中毒时血液碳氧血红蛋白浓度为30%～50%，重度中毒时血液碳氧血红蛋白浓度为50%以上。
（2）脑电图检查：脑电图可见弥漫性低波幅慢波，脑电图图形改变与缺氧性脑病的进展程度一致。
（3）头部CT检查：发生脑水肿时，头颅CT可见脑部有病理性密度减低区。
根据一氧化碳接触史、急性一氧化碳中毒的症状和体征及血液碳氧血红蛋白试验阳性，可以诊断为急性一氧化碳中毒。血液碳氧血红蛋白浓度测定是最具诊断性的指标，采取血标本一定要及时。
三、护理诊断
（1）头痛：与急性一氧化碳中毒引起脑缺氧有关。
（2）意识障碍：与急性一氧化碳中毒有关。
（3）气体交换障碍：与血红蛋白失去携氧能力有关。
（4）潜在并发症：一氧化碳中毒后迟发性脑病。
四、护理目标
（1）病人疼痛缓解或减轻。
（2）病人意识障碍程度减轻或意识恢复正常。
（3）病人缺氧状态得到纠正，重要脏器未发生严重损害。
五、救护措施（一）急救措施
1．现场救护
因一氧化碳略轻于空气，故浮于上层，救助人员进入和撤离现场时，如能匍匐行动会更安全。进入室内时严禁携带明火，尤其是开煤气自杀的情况，室内煤气浓度过高，按响门铃、打开室内电灯产生的电火花均可引起爆炸。进入室内后，迅速打开所有门、窗通风，如能发现煤气来源并能迅速排出的则应同时控制煤气来源，如关闭煤气开关等，但绝不可为此耽误时间。然后迅速将急性一氧化碳中毒者转移到通风保暖处平卧，解开衣领及腰带以利其呼吸。如发生呼吸、心跳骤停，应立即进行心肺复苏。
2．纠正缺氧
轻度中毒、中度中毒病人可用面罩或鼻导管高流量吸氧，8～10 L／min；重度中毒病人给予高压氧治疗，可加速碳氧血红蛋白解离，促进一氧化碳排出。高压氧舱治疗能增加血液中溶解氧，提高动脉血氧分压，可迅速纠正组织缺氧。呼吸停止时应及时进行人工呼吸，或使用呼吸机。对危重病人可考虑换血疗法或血浆置换。
3．对症治疗
（1）控制高热：采用物理降温，体表用冰袋，头部用冰帽，降低脑代谢率，增加脑对缺氧的耐受性。必要时可用冬眠药物。
（2）防治脑水肿：应及时使用脱水治疗，最常用20%甘露醇250 mL静脉快速滴注，每日2次，也可应用呋塞米、糖皮质激素等药物，以降低颅内压、减轻脑水肿。
（3）促进脑细胞功能恢复：补充促进脑细胞功能恢复的药物，常用药有A TP、细胞色素C、辅酶A和大剂量维生素C、B族维生素等。
（4）防治并发症及一氧化碳中毒后迟发性脑病：昏迷期间保持呼吸道通畅，定时翻身防止发生压疮和肺炎，出现低血压、酸中毒等，应给予相应处理。急性一氧化碳中毒病人苏醒后，应该休息观察2周，以防一氧化碳中毒后迟发性脑病和心脏并发症的发生。
（二）护理措施
1．一般护理
（1）严密观察病情变化：密切观察生命体征、意识状态、瞳孔的变化，检查三大常规及生化指标正常与否，心肌损害者进行心电监护，发现异常报告医生及时处理。准确记录出入液量，注意输液滴速，防止肺水肿、脑水肿的发生。
（2）迅速建立静脉通道：一氧化碳进入机体后很快与血红蛋白结合，使红细胞的携氧能力降低，而加快输液注入药物可增加体内血液循环，破坏一氧化碳与血红蛋白的结合，有利于毒素的排出，并兼有抗休克，维持心功能、肾功能及全身支持作用。所有病人均选择使用大静脉，并使用静脉留置针穿刺，胶布固定，防止病人躁动时刺破血管及针头脱出血管外。
（3）氧疗护理：氧疗是治疗的关键，病人脱离现场后应立即给氧，采用高浓度面罩给氧或鼻导管给氧，给氧时间一般不应超过24 h，以防发生氧中毒和二氧化碳潴留。
2．对症护理
（1）昏迷病人的护理：保持呼吸道通畅，去枕，头偏向一侧，及时清除口咽分泌物及呕吐物，做好口腔护理，必要时留置导尿管，注意观察记录大小便颜色、性状，防止泌尿系统感染，准确记录24 h出入液量，加强皮肤护理，保持清洁、干燥，注意防止压疮的发生，防止坠床及抓伤。加强肢体按摩和功能锻炼，防止发生肌肉萎缩和关节强直。
（2）高热惊厥病人的护理：应遵医嘱给地西泮静脉注射或肌内注射，并给予物理降温，头部戴冰帽或体表大血管处放置冰袋。
3．高压氧舱的护理
入高压氧舱前护士要详细了解病人的情况，掌握病人的基本资料，对氧疗中可能发生的问题作出确切的护理评估。对病情危重病人还应准备好抢救物品，以保证治疗安全。出舱后，接送病人回病房，向高压氧舱医护人员了解情况，并继续观察病情。
4．心理护理
急性中毒的病人由于发病突然，常有焦虑、恐惧情绪。此时，护士应鼓励病人表达他们的感受，真诚、耐心地倾听，表示理解和同情并提供有关疾病的资料。向病人及家属解释疾病的发生、发展特点，使其对该疾病有正确的认识，尽量减少不良刺激，消除紧张情绪，减轻病人的恐惧心理，以便能更好地配合治疗和护理。有的病人经过短时间的治疗和观察后头晕、恶心、呕吐等症状减轻或消失，从心理上放松了对疾病的警惕性，此时应向病人介绍急性一氧化碳中毒后机体需要一定时间才能完全恢复正常，出院时应提醒家属继续注意观察病人2个月，有的病人在1周左右会出现病情反跳现象，如出现一氧化碳中毒后迟发性脑病等有关症状，应及时复查和处理。
六、健康教育
加强预防一氧化碳中毒的宣传。冬季不能用煤气取暖或在密闭的卧室中用炭火取暖，厨房的烟囱必须通畅，以防废气倒流。使用燃气热水器时，切勿将燃气热水器安装在浴室内，并应装有排风扇或通风窗，装有煤气管道的房间不能用作卧室。使用管道煤气时，要防止管道老化、漏气。烧、煮时防止火焰被扑灭，导致煤气逸出。在生产场所中，应加强自然通风，防止输送管道和阀门漏气，有条件时可用一氧化碳自动报警器。进入高浓度一氧化碳环境内执行任务时，要戴好特制防毒面具，系好安全带。
出院时留有后遗症的病人应鼓励其坚定继续治疗的信心，坚持进行肢体及语言的康复训练。
案例分析
病人，女，45岁，某日在家洗澡时自觉头晕、头痛、全身乏力、呼吸困难、频繁呕吐，呕吐呈喷射状，随后昏倒、不省人事。家人随即将其送医院急诊科诊治。
一、收集资料
（1）作为急诊科的接诊护士，初步考虑该病人可能是何种疾病？为确认诊断还需进一步询问哪些情况？
分析：
因为病人目前情况主要为神志的改变和呼吸困难，所以考虑急性一氧化碳中毒导致缺氧的可能较大。为确认诊断还需进一步询问以下问题。
①以前有无类似病史，服用过何种药物；
②发现病人时周围环境如何？有无闻到煤气味？确认有无一氧化碳的接触史。
（2）该病人体格检查的重点是什么？
分析：
主要放在急性一氧化碳中毒缺氧的特征性体征上，口唇、皮肤有无樱桃红色等表现。
（3）还应做哪些辅助检查以进一步明确诊断？做这些辅助检查是为了明确哪些问题？
分析：
①血液碳氧血红蛋白浓度测定，明确是否为急性一氧化碳中毒，以及判断中毒的程度；
②脑电图和头部CT，明确中枢神经系统有无损害，以及排除其他中枢神经系统疾病的可能；
③留取一定量的血、尿、呕吐物、排泄物，为了进一步排除其他中毒可能。
【进一步收集，获取以下资料】
病史：病人既往体健，无肝、肾、糖尿病病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。家属发现病人时室内密闭、空气不流通，并闻到较浓烈的煤气味。
体格检查：神志清，精神差，呼吸浅快，眼结膜水肿，口唇樱桃红色，颈静脉充盈，呼吸音粗，两肺广泛湿啰音，心率120次／分，律齐，心音低，二氧化碳结合力16 mmol／L，血液碳氧血红蛋白浓度为35%，胸部X线见两肺小片状密度增强影，心电图表现为T波倒置、ST段下降。脑电图和头部CT无异常表现。腹平软，肝、脾未触及。克氏征（－），布氏征（－），巴氏征（－），四肢肌力对称。
二、病情判断
（1）根据该病人的病史、临床表现和实验室结果，初步考虑病人属于什么类型的中毒？中毒的程度又如何？通过何种途径中毒？
分析：
根据病史、临床表现和血液碳氧血红蛋白浓度测定结果的评估，提示该病人为急性一氧化碳中毒（中度）；一氧化碳由呼吸道进入人体，引起急性一氧化碳中毒。
（2）目前该病人主要存在哪些护理问题？
分析：
①头痛；
②气体交换障碍。
三、护理措施
（1）根据病人目前的情况，应采取哪些有针对性的护理措施？
分析：
①给予卧床休息，及时清除呕吐物，注意保暖；
②立即面罩给予高流量、高浓度吸氧，必要时给予高压氧治疗；
③迅速建立静脉通道，必要时使用脱水剂和神经细胞活化剂胞苷二磷酸胆碱、脑活素等；
④加强病情观察，纠正病人酸中毒。
（2）如何进行健康教育？
分析：
①加强预防急性一氧化碳中毒的宣传；
②使用燃气热水器时，切勿将燃气热水器安装在浴室内，并应装有排风扇或通风窗；
③燃气热水器使用一定年限后需加强检测。
（王华芳）