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有机磷农药属有机磷酸酯类化合物，是目前使用最多的杀虫剂。其按毒性大小分为：剧毒类，如甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）；高毒类，如甲基对硫磷、氧化乐果、敌敌畏；中度毒类，如乐果、美曲磷酯（敌百虫）、乙硫磷；低毒类，如马拉硫磷等。有机磷农药性状为油状液体，呈淡黄色至棕色，具有大蒜臭味。一般不溶于水，而溶于有机溶剂及动物油、植物油，对光、热、氧均较稳定，遇碱易分解破坏（敌百虫例外，敌百虫为白色结晶，能溶于水，遇碱可转变为毒性更大的敌敌畏）。

一、中毒途径与中毒机制

（一）中毒途径

1．经过皮肤、黏膜进入人体

大多数有机磷农药可经人体的皮肤、黏膜进入体内而被吸收，并且对接触和使用有机磷农药各类人员来说，经过皮肤、黏膜被吸收是最常见的吸收途径。大部分有机磷农药都能经完好皮肤吸收，且吸收后在皮肤、黏膜表面不留任何痕迹，尤其在人体皮肤温度较高或皮肤正在出汗时。只有极少数的有机磷农药不能经完好皮肤吸收，但它们对皮肤有刺激作用或对指甲有腐蚀作用。当皮肤破裂、有伤口或皮疹时，有机磷农药接触皮肤后的吸收量要大于经完整皮肤的吸收量。

2．经消化道进入人体

经消化道进入人体的有机磷农药一般在胃和肠内被吸收，从而危害身体健康，其对人体毒害作用的大小主要取决于被吸收的有机磷农药量的多少。有机磷农药中毒多由于误服、误用引起，此外还可由服毒自杀及投毒导致。

3．经呼吸道进入人体

若有机磷农药呈气体或蒸气悬浮于空气中，可随呼吸进入肺内。与其他途径一样，经呼吸道进入人体的有机磷农药的吸收量取决于气体、蒸气或粉尘中有机磷农药的浓度，浓度越大，造成的危害也就可能越大。需要指出的是，不能仅凭气味来判断空气中有机磷农药的浓度，因为不同的有机磷农药产生的气味不同，很多有机磷农药的气味来自其溶剂，比如马拉硫磷毒性低，却有很浓的大蒜臭味。

（二）中毒机制

吸收的有机磷农药在体内分布于各器官，其中以肝中含量最大，脑内含量则取决于农药穿透血脑屏障的能力。体内的有机磷农药首先经过氧化和水解两种方式生物转化。氧化使其毒性增强，如对硫磷在肝内氧化酶的作用下，氧化为毒性更大的对氧磷。水解却可使其毒性降低，对硫磷在氧化的同时，被磷酸酯酶水解而失去作用。经氧化和水解后的代谢产物，部分直接经尿排出，而部分再经葡萄糖醛酸与硫酸结合反应后随尿排出。有机磷农药中毒的主要机制是其抑制胆碱酯酶的活性。有机磷农药与胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶失去催化乙酰胆碱水解的作用而大量蓄积，作用于胆碱能受体，导致胆碱能神经系统功能紊乱。

有机磷农药与胆碱酯酶结合形成的磷酰化胆碱酯酶有两种形式。一种形式结合不稳固，如对硫磷、内吸磷、甲拌磷等，部分磷酰化胆碱酯酶可以水解使胆碱酯酶复能；另一种形式结合稳固，如三甲苯磷、敌百虫、敌敌畏、对溴磷、马拉硫磷等，使被抑制的胆碱酯酶不能再复能，可谓胆碱酯酶老化。胆碱酯酶不能复能，可引起周围神经和脊髓长束的轴索变性，从而发生迟发性神经病。

（一）评估中毒病史

病人有有机磷农药接触史，口中、身上或呕吐物中含有特殊的大蒜臭味。如为职业性中毒，应评估接触史、中毒途径是生产过程中中毒，还是使用过程中中毒。如为生活性中毒，应评估是误服、自服或食用被有机磷农药污染的食品等所致。如为消化道途径，应确定有无自杀可能。如为呼吸道中毒时应了解空气中有机磷农药的浓度、风向、风速及接触时间。

（二）身体状况评估

急性有机磷农药中毒发病时间与毒物种类、剂量和中毒途径密切相关。经皮肤、黏膜吸收中毒病人，症状在2～6 h内出现；经呼吸道或消化道吸收中毒病人，症状在几分钟或数十分钟内出现。

（1）毒蕈碱样症状（M样症状）：这类症状出现最早，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现为恶心、呕吐、多汗、流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大便失禁、小便失禁、心率减慢、瞳孔缩小、支气管痉挛、支气管腺体分泌增加、咳嗽、气急，严重病人可出现肺水肿。

（2）烟碱样症状（N样症状）：乙酰胆碱在骨骼肌神经－肌肉接头处过度蓄积，使面、眼睑、舌、四肢和全身骨骼肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。病人常诉全身肌肉紧束，有“穿橡皮衣”感。由头面部开始，逐渐向上肢和全身发展，累及呼吸肌后引起周围性呼吸衰竭。

（3）中枢神经系统症状：早期有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐及昏迷，严重时可发生中枢衰竭或脑水肿。

乐果和马拉硫磷消化道吸收中毒经急救临床症状好转后，可在数日至1周后突然再次昏迷，甚至发生肺水肿或突然死亡。症状复发可能与残留在皮肤、毛发和胃肠的有机磷农药重新吸收，解毒药停用过早或其他尚未阐明的机制有关。交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压升高、心率增快和心律失常。

严重的急性有机磷农药中毒症状消失后2～3周，极少数病人可发生迟发性神经病，主要表现为下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等症状。其发生原因目前尚不清楚。急性有机磷农药中毒症状缓解后，迟发性神经病发生前，病人可在急性有机磷农药中毒后24～96 h突然发生死亡，称中间综合征。

在急性有机磷农药中毒后1周内，多为1～4 d，有些急性有机磷农药中毒症状已经好转，神志状态由昏迷转为清醒的病人，会突然出现呼吸困难、吞咽困难、眼睑下垂等表现。由于这种情况发生在急性中毒期与迟发性神经病之间，故称为中间综合征或中间期肌无力综合征（intermediate　myasthenia　syndrome，IMS）。其主要特点是肌无力，病情较轻的主要累及肢体近端肌肉和部分颅神经支配的肌肉，出现抬头困难、髋关节活动困难、眼睑下垂、睁眼困难、吞咽困难等症状，严重者累及呼吸肌，出现呼吸肌麻痹，病人死亡。中间综合征主要见于消化道吸收中毒的病人，以乐果、对硫磷、敌敌畏等多见。大多数病人经治疗，症状在约20 d后好转，少数可持续1个月以上。

敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水疱和脱皮。有机磷农药滴入眼内可引起结膜充血和瞳孔缩小。

（1）留取一定量的血、尿、呕吐物、排泄物等进行毒物分析。

（2）进行相关检测，全血胆碱酯酶活力测定是诊断有机磷农药中毒，判断中毒程度、疗效及预后估计的主要指标。正常人全血胆碱酯酶活力为100%，若其低于80%则属异常。必要时，可对呕吐物及呼吸道分泌物做有机磷农药鉴定。

（3）行常规检查，如血常规、血气分析、肝功能、肾功能、心电图、X线等检查。

（1）轻度中毒：轻度中毒以轻度的毒蕈碱样症状为主，表现为头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、乏力、瞳孔缩小等。全血胆碱酯酶活力一般为50%～70%。

（2）中度中毒：中度中毒为典型毒蕈碱样症状和烟碱样症状，除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、共济失调等。全血胆碱酯酶活力降至30%～50%。

（3）重度中毒：重度中毒除上述表现外，出现中枢、呼吸和循环的功能衰竭，表现为惊厥、昏迷、肺水肿、呼吸肌麻痹、脑水肿、血压下降等。全血胆碱酯酶活力降至30%以下。

（1）意识障碍：与有机磷农药中毒有关。

（2）体液不足：与有机磷农药中毒致严重呕吐、腹泻有关。

（3）气体交换障碍：与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多有关。

（4）低效性呼吸型态：与有机磷农药中毒致肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢抑制有关。

（5）知识缺乏：缺乏有机磷农药使用、管理和中毒的有关知识。

（6）潜在并发症：呼吸衰竭、休克、心脏骤停。

（1）病人意识障碍程度减轻或意识恢复正常。

（2）病人维持水、电解质平衡，生命体征正常。

（3）病人呼吸道通畅，呼吸困难程度减轻或消失。

（4）病人能维持较好的呼吸型态。

（5）病人能叙述有关康复知识，并能主动配合治疗和护理措施。

（一）急救措施

1．迅速清除毒物

（1）消化道中毒应立即催吐、洗胃，不必过分强调催吐，洗胃应尽早、充分、彻底。可用清水、2%碳酸氢钠或1∶5000高锰酸钾溶液，直至洗胃液清亮且无大蒜臭味为止，然后再予硫酸钠导泻。敌百虫中毒时，忌用碳酸氢钠等碱性溶液洗胃，因碳酸氢钠可使之变成毒性更大的敌敌畏。对硫磷、内吸磷、甲拌磷、马拉硫磷、乐果等硫代磷酸酯类忌用高锰酸钾溶液等氧化剂洗胃，因硫代磷酸酯类被氧化后毒性可增加。

（2）皮肤、黏膜吸收中毒病人应立即脱离现场，脱去污染衣服，用肥皂水反复清洗污染皮肤、头发和指甲缝隙部位，禁用热水或乙醇擦洗，以防皮肤血管扩张而促进毒物吸收。眼部污染可用2%碳酸氢钠溶液、生理盐水或清水连续冲洗。

（3）呼吸道中毒病人应立即撤离现场，呼吸新鲜空气，保持呼吸道通畅。

2．解毒药物的使用

（1）抗胆碱药：最常用抗胆碱药为阿托品。阿托品能阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对控制M样症状和中枢神经系统症状有效。能解除平滑肌痉挛，抑制支气管腺体分泌，以利于呼吸道通畅，缓解呼吸困难的症状，防止肺水肿。但它对N样症状和胆碱酯酶活力恢复无效。阿托品用量应根据中毒程度而定。轻度中毒者可皮下注射阿托品1～2 mL，每1～2 h 1次，中度中毒、重度中毒（包括昏迷）者可静脉给药。阿托品使用原则是早期、足量、重复给药，直到M样症状明显好转或有阿托品化表现为止。阿托品化表现为瞳孔较前扩大、颜面潮红、口干、皮肤干燥、肺部湿啰音减少或消失、心率增快等。达到阿托品化后病人仍出现面部、四肢抽搐，进一步治疗应为重用胆碱酯酶复活剂。用药过程中，若出现阿托品中毒表现，如口干、皮肤紫红、高热、呼吸急促、心动过速、瞳孔散大、视物模糊、谵妄及躁狂等，以中枢兴奋症状为主要表现，重则转为抑制，出现昏迷，甚至呼吸麻痹而死亡，此时应减少阿托品剂量或停药。

（2）胆碱酯酶复活剂：此类药物能使抑制的胆碱酯酶恢复活性，改善N样症状如缓解肌纤维颤动，促使昏迷病人苏醒。但对解除M样症状效果差。目前，常用药物有碘解磷定、氯解磷定和双复磷。使用胆碱酯酶复活剂时应注意副作用，如短暂的眩晕、视物模糊或复视、血压升高等。碘解磷定注射后可引起恶心、呕吐、心率增快、心电图出现暂时性ST段压低和Q－T时间延长，注射速度过快引起眩晕、视物模糊、复视、动作不协调，使用剂量过大可抑制胆碱酯酶、抑制呼吸和引起癫痫发作。双复磷常见副作用有口干、四肢及全身麻木、恶心、呕吐等，数小时后可自行消失，剂量过大可引起室性期前收缩和传导阻滞、心室颤动。中度中毒、重度中毒时，阿托品与胆碱酯酶复活剂合用，两者协同疗效更好，此时阿托品用量需酌减。

总而言之，解毒药物的使用原则是早期、足量、联合、重复给药。

有机磷农药中毒的死因主要为呼吸衰竭，其原因是肺水肿、呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制所致，故维持正常呼吸功能极其重要。应及时给氧，吸痰，保持呼吸道通畅。必要时气管插管、气管切开或应用人工呼吸机。防治感染，应早期应用抗生素，输液可加速毒物排出，并可补偿丢失的液体、电解质，纠正酸碱平衡紊乱和补充营养。

（二）护理措施

（1）密切观察病情：定时测量生命体征，注意观察意识状态、瞳孔和尿量的变化，了解全血胆碱酯酶活力测定的结果，密切观察解毒药物的疗效及不良反应。

（2）详细记录出入液量：病人在频繁呕吐、大汗、洗胃、进食减少的过程中，容易出现水、电解质及酸碱平衡紊乱，应及时按医嘱补液，但输液速度不可过快，以免出现肺水肿。

（3）保持呼吸道通畅：在治疗过程中要特别注意保持呼吸道通畅，防止肺水肿、脑水肿和呼吸衰竭，预防感染。有呼吸肌麻痹征象时及时给予气管插管，间断或持续应用呼吸机辅助呼吸。

（4）饮食护理：消化道呼吸有机磷农药中毒病人经洗胃或催吐治疗后一般要禁食1～2 d，必要时可再洗胃，以彻底清除胃内残留毒物。在无消化道出血、胰腺炎等并发症的前提下，可开始进食，先以流质饮食开始，逐渐改为半流质饮食、普食。早期进食不仅可稀释毒物，促进毒物排泄，保护胃肠黏膜屏障，还可以纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，并提供能量支持，进而减少中毒后各种感染、多器官功能衰竭等并发症的发生，从而缩短住院时间，提高抢救成功率，且不增加中毒反跳的发生。

2．清除毒物的护理

喷洒有机磷农药中毒病人除脱去衣物用清水冲洗皮肤外，还应注意指甲缝隙、头发是否清洗过，避免遗留毒物，引起病情反复。协助医生进行洗胃，洗胃后仍需保留胃管24 h以上，以便反复洗胃。洗胃原则为持续减压、反复进行。

3．使用解毒药物的护理

（1）应用阿托品的观察与护理：阿托品开始剂量宜大，尽快达阿托品化，适量的阿托品维持可使中毒症状逐渐缓解，但过量或不足都直接影响疗效。在使用过程中，应密切观察病人神志、瞳孔、脉搏、心率、呼吸、血压的变化，详细记录呼吸道分泌物有无增多或减少、皮肤有无出汗及有无腹痛、尿潴留等。熟悉阿托品化的标准，如病人出现烦躁不安、胡言乱语、皮肤潮红、高热、心动过速、瞳孔散大、对光反射消失，则提示阿托品中毒，应及时给予减量或停用阿托品继续观察。个别病人经治疗后症状及体征基本消失，但突然出现呼吸增快、血压升高、出汗、散大瞳孔开始变小，或胸闷、气短、唾液明显增加，则提示有反跳可能，要密切观察病情变化，及早发现，协助医生寻找反跳的原因，给予相应的处理。

（2）应用胆碱酯酶复活剂的观察与护理：解磷定能使磷酰化胆碱酯酶脱去磷酸基，从而恢复胆碱酯酶的活性，并可直接与血中有机磷结合成无毒性物质排出体外，此类药物对解除烟碱样毒性作用较明显，所以与阿托品合用有协同作用，首次使用可缓慢静脉注射，病人症状好转后给予相应的处理。不宜注射过快，注意观察各种毒副作用。解磷定忌与碱性药物配伍，否则可分解成剧毒的氰化物。

（1）昏迷病人的护理：对昏迷病人要做好口腔、皮肤护理，定时翻身、拍背，须注意防止压疮的发生。

（2）发热的护理：若病人出现发热，应注意体温的改变，出现高热要及时进行降温处理。

有些自服有机磷农药病人，往往不配合医生的治疗，必须耐心了解病人自服有机磷农药的动机或原因，从社会环境、心理方面进行分析，针对自杀者的不同情况，因人而异地做好心理疏导工作，使其摆脱悲观厌世的消极情绪，消除其心理障碍，提供情感上的支持，并认真做好家属工作。

（1）喷洒有机磷农药时要穿质厚的长袖上衣及长裤，扎紧袖口、裤管，戴口罩、手套。

（2）如衣服被污染要及时更换并清洗皮肤。

（3）手脚不直接接触经有机磷农药处理、污染过的土壤、水渠、池塘等。

（4）使用或接触有机磷农药的工作人员，工作时间或工作后不洗手、不洗脸就吃东西、饮水或吸烟可导致有机磷农药中毒，需重视。

（5）不要将盛放过有机磷农药的容器作为饮用水的容器，或用于储存、盛放食物。勿将已用过的或空的有机磷农药容器随便放置，避免儿童拿它们当玩具，从而使其接触有机磷农药，进而经消化道进入体内。

（6）在接触有机磷农药时，对有伤口的皮肤部位要加以重点保护，应该用不透水的敷料遮盖伤口和出疹部位，并且每天更换。

某日8名病人（男性，年龄平均26．8岁）被工友紧急送入急诊科就诊，8名病人均出现头痛、头晕、恶心、呕吐、流涎、腹痛、全身乏力、视物模糊、口内有大蒜臭味等症状。

（1）作为急诊科的接诊护士，初步诊断这些病人可能是何种疾病？为确认诊断还需进一步询问哪些情况？

根据目前资料，这些病人有典型有机磷农药中毒的毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状。初步考虑为有机磷农药集体中毒，还需进一步询问病人工作中是否有有机磷农药的接触史，以及工作环境如何。

（2）还应做哪些辅助检查以进一步明确诊断？做这些辅助检查是为了明确哪些问题？

①留取一定量的血、尿、呕吐物、排泄物，为了进一步明确为何种类型毒物；

②进行全血胆碱酯酶活力测定，为了诊断和判断中毒程度、疗效及判断预后；

③进行血常规、血气分析、肝功能、肾功能、心电图、X线等检查，明确中毒有无导致脏器的损伤。

病史：8名病人卸甲基对硫磷农药并运到库房。由于甲基对硫磷农药包装质量差，致使甲基对硫磷农药粉尘飞扬于库房内，地面有约0．5 cm厚的甲基对硫磷农药粉尘，库房内气温32℃，通风不好，空气中甲基对硫磷农药浓度很高。2名病人穿长袖上衣及长裤，其余6名病人赤裸上身，披塑料披肩，穿短裤，个别病人戴纱布口罩。工作4 min后，1名病人突然昏倒，其余7名病人也陆续出现头痛、头晕、恶心等症状。

体格检查：5名病人有轻度呼吸困难；1名病人昏迷、呼吸困难、发绀；4名病人瞳孔缩小；1名病人心率104次／分；1名病人肝轻度肿大并有压痛。辅助检查：全血胆碱酯酶活力30%以下1例，全血胆碱酯酶活力为50%～70%有7例；红细胞、血红蛋白、白细胞、血钾、血钠、血氯、二氧化碳结合力和肝功能均在正常参考值范围内。

（1）根据这些病人的病史和临床表现，初步考虑这些病人属于什么类型的中毒？中毒的程度又如何？农药通过何种途径进入人体引起中毒？

根据病史和临床表现判断8名病人同属于急性有机磷农药中毒；根据全血胆碱酯酶活力判断其中1名病人为重度中毒，7名病人为轻度中毒；中毒途径考虑主要为经皮肤、黏膜及呼吸道吸收，少量经过消化道吸收。

（1）根据这些病人目前的情况，应采取哪些有针对性的急救措施？

①脱去污染的衣服，用肥皂水清洗全身皮肤、毛发和指（趾）甲缝；

⑤昏迷病人注意保持呼吸道通畅，及时清除呕吐物，必要时行机械通气，同时给予对症处理及支持疗法。