任务四 电击伤病人的救护
一、概述
电击伤（electrical injury）又称触电，是指人体直接触及电源，或在高压电和超高压电场中，电流或静电电荷经空气或其他介质电击人体，引起全身或局部组织急性损伤或器官功能障碍，甚至发生死亡。电击伤多发生于安全用电知识不足或违反操作规程者，火灾、地震、强风、暴雨等灾害、意外事件导致的电线断裂接触人体也可引起电击伤，雷电电击也可直接引起电击伤。人体作为导电体，在接触电流时，即成为电路中的一部分。电流对人体损害的程度与电压的高低、电流的强度、电流的种类、电流频率高低、通电时间、接触部位、电流方向和所在环境的气象条件都有密切的关系。电流对人体的伤害包括电流本身以及电流转换为电能后的热和光效应两个方面的作用。电击伤对人的致命作用：一是引起心室颤动，导致心脏停搏，此常为低电压电击伤死亡原因；二是对延髓呼吸中枢的损害，引起延髓呼吸中枢抑制、麻痹，导致呼吸停止，此常为高压电击伤死亡原因。电流转换为热和光效应则多见于高压电流对人的损害，造成人体的电烧伤，轻者仅烧伤局部皮肤和浅层肌肉，重者则可烧伤肌肉深层，甚至骨髓。电流对机体的伤害和引起的病理改变极为复杂，但其主要的发病机制是组织缺氧。
二、护理评估（一）病史
有无带电作业、意外电击伤或雷电电击史。应向第一现场目击者或病人本人详细了解电击伤经过，包括电击伤时间、地点、电源情况等，以指导抢救。注意检查病人受伤情况，了解已施行的急救措施等。
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电击伤方式
单线电击伤是人体接触一根电线，电流通过人体，经皮肤与地面接触后由大地返回，形成电流环形通路而造成电击伤。双线电击伤是人体的两处部位同时接触同一电路上的两根电线，电流从电位高的一根，经人体传导流向电压低的一根电线，形成电流环线通路而造成电击伤。跨步电压电击伤就是在高压线接触的地面附近，产生了环形的电场，即以高压电线触地点为圆心，从接触点到周围有1个放射状电压递减的电压分布。圆心处电压等于高压电线上的电压，离开圆心越远的点上，电压越小。如果此时有人进入这个区域，其两脚之间的电位差就是跨步电压，由跨步电压引起电击伤，称为跨步电压电击伤。
（二）临床表现
（1）局部表现：局部表现主要为电流进、出口处的组织和电流通过路线上的组织出现电烧伤。因电压高低不同可造成不同程度的电烧伤。低压电流引起的损伤伤口较小，一般不损伤脏器。高压电流引起的损伤，多见于电流的进、出口处，损伤面积大、伤口深，可达肌肉、血管、神经和骨骼，电烧伤部位组织炭化或坏死形成空洞，组织解剖结构清楚，残疾率很高。电击周围部位电烧伤较轻。如有衣服点燃，可出现与电击伤部位无关的大面积烧伤。高压电流损伤时常发生前臂间隔综合征，因肌肉组织损伤、水肿和坏死，使肌肉筋膜下组织压力增加，出现神经、血管受压体征，脉搏减弱，感觉消失，常需要行筋膜切开术。由于电击伤后大肌群强直性收缩可发生脊椎压缩性骨折或肩关节脱位。电烧伤局部可继发感染、坏死、出血，皮肤血管收缩可呈网状图案特征。
（2）全身症状：轻者有心慌、面色苍白、恶心、头晕和四肢无力。重者可有呼吸急促、心跳加快、血压下降、昏迷、心室颤动、呼吸中枢麻痹。高压电击伤，特别是雷击时，常发生意识丧失及心跳、呼吸骤停，如复苏不及时可致死亡。并发症有肢体坏死、急性肾功能衰竭及休克等。
（三）辅助检查
（1）尿液检查：尿液检查可见血红蛋白或肌红蛋白尿。
（2）血液检查：血液检查早期可有肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK－MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、天门冬氨酸转氨酶（AST）的活性增高。
（3）心电图：心电图可有期前收缩、心室颤动。
（4）其他：外伤病人及时行X线摄片排除骨折。
三、护理诊断
（1）皮肤完整性受损：与电流通过皮肤引起电烧伤有关。
（2）活动耐力降低：与心律失常导致心排血量减少，组织缺血、缺氧有关。
（3）有感染的危险：与皮肤电烧伤、创面污染、抵抗力下降有关。
（4）恐惧感：与电击伤、担心预后有关。
（5）自我形象紊乱：与电烧伤后毁容、肢体残疾及肢体功能障碍有关。
（6）潜在并发症：休克、急性肾功能衰竭等。
四、护理目标
（1）电击伤病人电烧伤创面干燥、清洁、无分泌物，电烧伤创面逐渐恢复或植皮后创面愈合。
（2）电击伤病人活动耐力恢复。
（3）电击伤病人未并发感染。
（4）电击伤病人恐惧感减轻或消失。
（5）电击伤病人敢于面对电击伤后的自我形象，情绪稳定。
（6）尽量避免并发症，及早发现并发症并及时处理。
五、救护措施
救护原则为迅速脱离电源，分秒必争地实施有效抢救。
（一）现场救护
1．迅速脱离电源，防止进一步损伤
根据电击伤现场条件，采用安全、迅速的方法，使电击伤病人脱离电源。如关闭电闸；用干燥竹竿或木棒等绝缘物将电击伤病人身体上的电线挑开或使电击伤病人离开电源。在使电击伤病人脱离电源的抢救过程中，应注意：①切勿直接接触带电的人或物；②电击伤病人位于高处，脱离电源后会自高处坠落，应做好预防坠落的救护措施，避免给电击伤病人造成其他伤害；③将挑开的电线处置妥当，以免再伤及他人。
2．轻型电击伤病人
轻型电击伤病人神志清醒，仅有心慌、乏力、四肢麻木，应让其休息，暂时不要站立或走动，并注意观察心跳、呼吸情况。
3．重型电击伤病人
对心脏停搏、呼吸停止电击伤病人应保持呼吸道通畅，立即进行心肺复苏，以减少并发症和后遗症。对电击伤病人应坚持较长时间抢救，不可轻易放弃。心肺复苏成功后迅速转送医院，途中不中断抢救。
4．保护创面
对有明显电烧伤或合并其他部位损伤的电击伤病人，应及时做出相应的处理。如电烧伤局部用无菌或清洁敷料包扎。合并骨折电击伤病人应适当固定。
（二）院内救护
（1）维持呼吸功能：保持呼吸道通畅是维持呼吸功能的前提，加强呼吸道管理，进行有效的人工通气、正压给氧，必要时行气管切开，机械辅助通气。应用呼吸兴奋剂，如洛贝林、尼可刹米等。
（2）心电监护和维持有效循环：在电击伤过程中，由于电压、电流的直接影响和组织损伤后产生的高血钾症及缺氧等因素，均可引起心肌损害和发生心律失常。故应进行床边心电监护，及时发现心律失常并给予纠正。肾上腺素是心跳骤停心肺复苏时的首选药物。一般采用1～5 mg静脉注射或气管内滴入，如无效可每5 min注射1次。如电击伤后心搏存在，或有房性期前收缩或室性期前收缩者禁止使用肾上腺素，以免引起心室颤动。利多卡因对异位心律有效，电击伤后发生心室颤动，如使用胸外电除颤无效，可继续做心肺复苏，并同时静脉给予利多卡因和加大电除颤能量，常有较好疗效。利多卡因常用剂量：心室颤动时首次用量1 mg／kg，稀释后静脉缓慢注射，必要时10 min后再注射0．5 mg／kg，总量不超过3 mg／kg。
（3）高压氧：高压氧可提高血氧含量，提高血氧分压及弥散度，对纠正缺氧有利。
（4）外科问题处理：局部电烧伤的处理与烧伤处理相同。对坏死组织及时清创，预防性使用破伤风抗毒素。如有骨折或其他外伤做出相应的处理。对间隔综合征电击伤病人，必要时行减压术。肢体严重坏死者及早施行截肢术。
（5）并发症处理：预防感染，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，积极处理消化道出血、肺水肿和急性肾功能衰竭等。
（6）严密观察病情变化：①注意电击伤病人神志变化，密切观察生命体征，注意呼吸频率，判断有无呼吸抑制及窒息发生；②心肺复苏后电击伤病人尤其应仔细检查心率和心律，判断有无心律失常；③观察尿的颜色和量的变化，必要时记录24 h出入液量。
（7）加强基础护理：病情严重电击伤病人注意口腔护理、皮肤护理，预防口腔炎和压疮的发生。保持电击伤病人局部伤口敷料的清洁、干燥并防止敷料脱落。
（8）心理护理：对清醒电击伤病人应给予心理安慰，消除其恐惧心理，同时注意电击伤病人出现电击后精神兴奋症状，应说服电击伤病人休息。
（三）健康教育
（1）普及和强化安全用电知识。
（2）严格遵守用电操作规程，采取足够的自我防护措施。
（3）改善劳动、工作环境，减少电击伤的环境因素。
（4）夏季雷雨时应尽量避免在野外作业和活动，特别是严重雷区。避雨时应远离大树、石崖、高层建筑物等。外出遇到打雷时，应立即取下身体上的金属物件（如手表、项链、耳环、戒指等）和不要持金属柄雨伞遮雨等。
案例分析
病人，男，44岁，农民，初中文化。因右手不慎触及高压电线，致全身多处电烧伤，1 h后急诊入院。
一、收集资料
（1）作为急诊室的接诊护士，须进一步询问哪些情况？在询问过程中须注意哪些问题？
分析：
须进一步询问，详细了解电击伤经过，包括电击伤时间、地点、电源情况及已采取了的急救措施。
（2）该病人体格检查的重点是什么？
分析：
该病人的体格检查除了基本生命体征，应注意神志情况、呼吸、循环功能情况，有无皮肤、肌肉等电烧伤，有无骨折等。
（3）还应做哪些辅助检查以进一步明确诊断？做这些辅助检查是为了明确哪些问题？
分析：
该病人诊断明确，进一步检查以明确病情严重程度。
①血液检查：了解心、肾等重要器官的功能状态。
②心电图检查：了解心脏有无损害。
【进一步收集，获取以下资料】
病史：病人右手不慎触及高电压电线，导致全身多处电烧伤。现场目击者立即切断电源，把病人转移到安全地带并拨打急救电话，救护人员到现场后给予相应处理。现病人神志清楚，头晕，不能行走，站立时头晕加剧，并有心悸、气短。
体格检查：神志清楚，急性痛苦面容，处于极度恐惧状态。右大腿、左背部分别可见4×3 cm、5×3 cm大小的伤口，无渗血，局部红肿，皮肤变黑。右手背红肿，伴有水疱，水疱基底层苍白，各手指皮肤发黑，指关节活动功能障碍。
二、病情判断
（1）根据该病人的病史和临床表现，初步考虑该病人的诊断是什么？诊断依据是什么？
分析：
①诊断：电击伤。
②诊断依据：有意外电击伤史；电击伤后有电烧伤临床表现。
（2）目前该病人主要存在哪些护理问题？
分析：
①皮肤完整性受损：与电流通过皮肤引起电烧伤有关。
②活动耐力降低：与心律失常导致心排血量减少，组织缺血、缺氧有关。
③有感染的危险：与皮肤烧伤、创面污染、抵抗力下降有关。
④恐惧感：恐惧感与电击、担心预后有关。
⑤自我形象紊乱：与电烧伤后毁容、肢残及肢体功能障碍有关。
⑥并发症：休克、急性肾功能衰竭等。
三、护理措施
根据该病人目前的情况，应采取哪些有针对性的护理措施？
分析：
（1）维持呼吸功能：保持呼吸道通畅是维持呼吸功能的前提，须加强呼吸道管理。
（2）心电监护和维持有效循环：应进行床边心电监护，及时发现心律失常并给予纠正。
（3）严密观察病情变化。
（4）并发症处理：预防感染，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，积极处理消化道出血、肺水肿和急性肾功能衰竭等。
（5）加强基础护理：病情严重电击伤病人注意口腔护理、皮肤护理，预防口腔炎和压疮的发生。保持电击伤病人局部伤口敷料的干燥、清洁，防止敷料脱落。
（6）心理护理：在电击伤病人清醒后应对其给予心理安慰，消除其恐惧心理，同时注意电击伤病人出现电击后精神兴奋症状，应说服电击伤病人休息。
（李 春）