任务三 中暑病人的救护
一、概述
中暑（heat stroke）是在高温和湿度较大的环境下，机体发生体温调节功能障碍和水、电解质及酸碱平衡紊乱，心血管和中枢神经系统功能紊乱等为主要症状的急性疾病。中暑的发病主要原因有机体产热增加（如在高温环境中的劳动者等），机体散热减少（如穿着紧身不透气的衣裤、先天性汗腺缺乏症等），机体热适应能力下降（如年老体弱者、糖尿病患者、心血管疾病患者等）。使用氯丙嗪、阿托品等影响出汗功能的药物，亦可为中暑的发病因素。在正常生理情况下，当环境温度低于体表温度时，人体可通过辐射、对流、传导、蒸发方式散热，使机体的产热与散热保持平衡状态。当外界环境温度增高时，机体大量出汗，引起水、电解质丢失。若机体以电解质丢失为主或单纯补水，导致血钠浓度降低，易发生热痉挛；大量液体丧失会导致脱水、血液浓缩、血容量不足，若同时发生血管舒缩功能障碍，则易发生外周循环衰竭；当外界环境增高，机体散热绝对或相对不足，汗腺“疲劳”，引起体温调节中枢功能障碍，致体温急剧增高，出现严重的生理和生化异常而发生中暑。
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正常人体体温的调节方法
正常人体在下丘脑体温调节中枢的控制下，体内产热与散热处于动态平衡，使体温维持在37℃左右。当周围环境温度在35℃以下时，人体可通过辐射、传导和对流而散热，其共占人体散热量的70%。当空气干燥、气温超过35℃时，人体主要通过皮肤汗腺蒸发散热。此外，外界空气通过鼻腔时加温，排泄大、小便也可散热。
二、病情评估
（一）病史
询问有无引起机体产热增加、散热减少或热适应能力下降的原因存在，如有无在高温（气温超过34℃以上）、通风不良环境或烈日暴晒下长时间的工作和活动，而降温、防暑措施不充分。还要注意病人的年龄、既往身体状况，近期有无过度疲劳、睡眠不足等因素存在。
（二）临床表现
中暑根据临床表现的轻重程度分为3种：先兆中暑、轻症中暑和重症中暑。
1．先兆中暑
在高温环境工作和生活一定时间后，病人出现口渴、全身疲乏、四肢无力、多汗、头晕眼花、耳鸣、头痛、恶心、胸闷、心悸、注意力不集中，四肢发麻或动作不协调，体温正常或略高。
2．轻症中暑
先兆中暑的症状加重，体温可在37．5℃以上，伴有面色潮红、胸闷、皮肤灼热等现象，或出现早期循环功能紊乱，如大量出汗、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、心率加快、恶心及呕吐等。
3．重症中暑
先兆中暑和轻症中暑的症状加重，出现高热、痉挛、晕厥、休克、昏迷等症状。重症中暑按表现不同可分为3型，也可出现混合型。
（1）热痉挛：热痉挛多见于健康青壮年，病人意识清楚，主要表现为明显的肌痉挛，伴有收缩痛。肌痉挛以腓肠肌多见，常呈对称性和阵发性。也可出现腹直肌、肠道平滑肌痉挛引起急性腹痛。体温正常或出现低热。常由于高温环境下强体力作业或运动，出汗导致水和电解质大量丢失，或仅补充水或低渗溶液而补充电解质不足，造成低钠、低氯血症，导致骨骼肌痉挛伴疼痛。热痉挛可为中暑的早期表现。
（2）热衰竭：热衰竭常见于老年人、儿童和慢性疾病病人，热衰竭一般起病迅速，主要表现为头痛、头晕、疲乏无力、恶心、呕吐、面色苍白、多汗。热衰竭时可有体温轻度升高、心动过速、低血压、直立性晕厥、呼吸浅快、肌痉挛等，但中枢神经系统损害不明显。热衰竭主要是由于在高温环境中机体为适应散热的需要，皮肤毛细血管扩张，大量出汗，水和电解质丢失过多，补充不足所致。
（3）热射病：热射病又称中暑高热，是中暑最严重的一种类型，是一种致命性急症，高热、无汗、昏迷为本型的特征。对机体有广泛的损伤作用，可累及很多器官、系统，导致功能和形态学上的改变，如得不到及时妥善的救治，死亡率相当高。
①非劳力性热射病多见于年老、体弱、有慢性疾病病人，他们较长时间处在高温和通风不良环境中，体温调节功能障碍，引起散热减少，其他高危人群包括精神分裂症、帕金森病、慢性乙醇中毒及偏瘫或截瘫病人。早期病人常感觉疲乏、无力、头痛、头晕、恶心，继而发展为典型中暑表现，主要表现为皮肤干热、发红、无汗，直肠温度常在41℃以上，最高可达46．5℃。起初有各种行为异常，继而出现谵妄、抽搐、昏迷、心律失常、心力衰竭、多器官功能衰竭。约5%病人发生急性肾功能衰竭，可有轻度DIC、中度DIC，病人常在发病后24 h左右死亡。
②劳力性热射病多见于健康青壮年，常在高温、湿度大或强烈的太阳照射环境中作业或运动时发生。主要是内源性产热过多。表现为高热、意识障碍，直肠温度大于41℃，约50%病人大量出汗，心率可达160～180次／分，脉压差增大。病人可发生横纹肌溶解、肝细胞坏死、急性肾功能衰竭、DIC、多器官功能衰竭，病死率较高。
（三）辅助检查
（1）血常规：可有外周血白细胞总数增高，以中性粒细胞增高为主，不同程度血细胞比容增高。
（2）生化检查：可有高血钾、低血氯、低血钠。血尿素氮、血肌酐可升高。
（3）尿液检查：尿比重增高，可有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿改变。
（4）其他：重症病人可出现肝、肾、横纹肌损害的实验室改变。心电图可出现各种心律失常及ST段压低、T波改变等心肌损害的表现。
三、护理诊断
（1）体温过高：与体温调节中枢功能紊乱有关。
（2）疼痛：与大脑功能，水、电解质及酸碱平衡紊乱有关。
（3）活动耐力降低：与心排血量下降及组织缺血、缺氧有关。
（4）知识缺乏：病人缺乏预防中暑的知识。
（5）潜在并发症：急性肾功能衰竭、急性心力衰竭、DIC、高血钾、多器官功能衰竭等。
四、护理目标
（1）病人体温逐渐恢复正常。
（2）病人自诉疼痛减轻或消失。
（3）病人活动耐力逐渐恢复。
（4）病人能叙述预防中暑方法。
（5）尽量避免出现并发症，对已出现的并发症能及时发现并及时处理，减轻伤害。
五、救护措施（一）现场救护
1．改变环境
迅速离开高温现场到阴凉处，让病人平卧，解开衣扣、皮带，以利呼吸和散热。保持呼吸道通畅。
2．降温
轻症病人可反复用冷水擦拭全身，直至体温低于38℃，可服用人丹、藿香正气水、十滴水等，也可采用点按人中、内关、风池、承山等穴位，或在太阳穴处涂擦清凉油。给病人饮含电解质的冰水或清凉饮料。
3．刮痧疗法
刮痧疗法适用于中暑轻症，用光滑平整的汤匙蘸食油或清水，刮背脊两侧、颈部、胸肋间隙、肩、臂、胸窝等处，刮至皮肤出现紫红色为止。
（二）院内救护
轻症病人经上述处理后一般能恢复，重症病人必须尽快送医院，紧急抢救，措施如下。
1．降温
降温速度决定病人预后，应在1 h内使直肠温度降至37．8～38．9℃。
（1）体外降温：将病人安置在20～25℃的空调房间内。在病人头部、双腋下和腹股沟等处放置冰袋。对无循环衰竭的病人，可用冰水擦浴或将躯体浸入27～30℃水中降温；对循环衰竭病人采用蒸发散热降温，如用15℃冷水反复擦拭皮肤，同时应用电风扇、空气调节器，有条件可将病人放置在特殊的蒸发降温房间内。
（2）体内降温：体外降温无效病人，用4℃的5%葡萄糖盐水1000 mL经股动脉以200 mmHg的强压向心性推注，可使体温在15～30 min后下降3℃左右。体温下降标准是肛温为38℃，注意防止体温反跳和过低。老年病人应防肺水肿和心力衰竭的发生。
（3）药物降温：为防止因体表受冷刺激而引起血管收缩或肌震颤使机体产热增加，目前主张物理降温与药物降温同时进行，采用的降温药物主要是氯丙嗪，500 mL生理盐水溶液中加入氯丙嗪25～50 mg，静脉点滴1～2 h，用药过程中严密监测血压。氯丙嗪有调节体温中枢、舒张血管、松弛肌肉、降低氧耗的作用。有心血管疾病病人慎用。
2．纳洛酮
纳洛酮可用于治疗高热、超高热、血压偏低及神志不清的重症中暑病人，可使病死率降低，常规剂量为0．4～0．8 mg，肌内注射或静脉注射。纳洛酮有迅速阻断吗啡的作用，能解除呼吸抑制，促进血压上升。
3．对症治疗
（1）昏迷：昏迷病人应进行气管插管，保持呼吸道通畅，防止胃液吸入；脑水肿和颅内压增高者常规静脉注射甘露醇250 mL，20～30 min输入。糖皮质激素对防治脑水肿、肺水肿有一定疗效，可用地塞米松10～30 mg／d，静脉注射。
（2）维持循环功能：除补充血容量、纠正酸中毒、吸氧、应用糖皮质激素以外，根据心功能可用小剂量毛花丙甙、呋塞米；可酌情选用血管活性药物，如多巴胺等。严密监测血压，以收缩压不低于100 mmHg为宜。
（3）纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱：可用葡萄糖盐水1500～2000 mL静脉滴注，有酸中毒病人可酌情输入5%碳酸氢钠。如有心力衰竭、急性肾功能衰竭病人，补液速度不宜过快，控制输液量。
（4）急性肾功能衰竭及其他：严密观察尿量，每小时不能低于30 mL，如尿量少可在补足液体的基础上加呋塞米20～40 mg，静脉注射，无效可加大剂量，必要时行血液透析治疗；应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，以预防上消化道出血。
4．密切观察病情变化
（1）降温效果：密切监测肛温，每15～30 min测量1次，根据肛温变化调整降温措施。注意末梢循环情况，病人体温下降、四肢末梢转暖、发绀减轻或消失，则提示治疗有效。
（2）实验室检查：应监测尿量，测尿比重，以观察肾功能情况。监测动脉血气和凝血功能，严密注意凝血酶时间、凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原，以防止发生DIC。密切监测神志、瞳孔、生命体征的变化等。
5．用药护理
应连续监测核心体温以保证其稳定性，避免使用兴奋剂和镇静剂，如吗啡。若抽搐不能控制，可静脉注射地西泮和巴比妥盐。氯丙嗪用药时应严密监测血压、神志和呼吸情况。
6．加强基础护理
卧床病人注意口腔护理、皮肤护理，预防口腔炎和压疮的发生。
7．心理护理
对清醒病人应给予以心理安慰，消除其恐惧心理。
（三）健康教育
（1）年老体弱者、幼童及患有慢性病或心脏病等疾病的病人，应根据自己的身体状况，选择和调整外出活动的时间。
（2）平时应积极锻炼身体，增强体质。盛夏期间做好防暑、降温工作，居室应开窗使空气流通，地面经常洒水，设遮阳窗帘。
（3）合理安排作息时间，不宜在炎热的中午过多活动。加强个人防护，外出应戴遮阳帽、饮消暑饮料。备好人丹、十滴水、藿香正气水、清凉油等。
（4）避免过度劳累，保证充足睡眠。
（5）改善高温作业条件，加强隔热、通风、遮阳等降温措施，供给含盐清凉饮料。
（6）积极治疗各种原发病，增强抵抗力，减少中暑诱发因素。
案例分析
病人，男，建筑工人，在高温、闷热的夏天进行室外工作，4 h后突然昏倒，神志不清，被同事立即送入院。体格检查：体温41℃（肛温），心率120次／分，呼吸32次／分，血压135／80 mmHg；浅昏迷，瞳孔等大、等圆，对光反射迟钝；全身皮肤干燥、无汗，颜面潮红，双下肢阵发性抽搐，大小便失禁。
一、收集资料
（1）作为急诊室的接诊护士，需进一步询问哪些情况？在询问过程中须注意哪些问题？
分析：
从病史和临床表现看，首先考虑病人是否发生了重症中暑。但应注意昏迷、高热、抽搐等临床表现在脑血管意外等疾病中也可以出现，所以，应进一步评估病人在患病以前有无采取降温、防暑措施。还要注意病人的年龄、既往身体状况、近期有无过度疲劳、睡眠不足等因素存在。
（2）该病人体格检查的重点是什么？
分析：
该病人的体格检查除了基本生命体征外，重点是对病人神志的观察。
（3）还应做哪些辅助检查以进一步明确诊断？做这些辅助检查是为了明确哪些问题？
分析：
①血、电解质测定：判断与中暑表现是否吻合。
②肝、肾等功能：进一步确定有无其他脏器的损害。
③凝血功能：有凝血功能异常时，应考虑DIC。
④颅脑CT：排除脑血管意外。
【进一步收集，获取以下资料】
病史：病人曾在高温环境下工作，未采取降温、防暑措施，年龄55岁，既往身体健康，没有高血压和其他脑血管疾病。
体格检查及实验室检查：未发现其他神经系统异常。血常规示白细胞12．5×109／L；电解质Cl－100 mmol／L，Na＋2．7 mmol／L，K＋3．2 mmol／L，头颅CT未见异常。
二、病情判断
（1）根据病人的病史和临床表现，初步考虑该病人的诊断是什么？诊断依据是什么？
分析：
①中暑。
②诊断依据：a．长时间高温环境工作史；b．未采取相应的降温、防暑措施；c．有高热、无汗、意识障碍等典型的中暑临床表现。
（2）目前该病人主要存在哪些护理问题？
分析：
①体温过高：体温过高与体温调节中枢功能紊乱有关。
②有皮肤完整性受损的危险：这与意识障碍有关。
③知识缺乏：缺乏预防中暑的知识。
④潜在并发症：急性肾功能衰竭、急性心力衰竭、DIC、高血钾、多器官功能衰竭等。
三、护理措施
根据病人目前的情况，应采取哪些有针对性的护理措施？
（1）降温，降温速度决定病人预后，应在1 h内使直肠温度降至37．8～38．9℃。
（2）吸氧，保持呼吸道通畅。
（3）纳洛酮可用于治疗高热、超高热、血压偏低及神志不清的重症中暑病人，可使病死率降低，常规剂量为0．4～0．8 mg，肌内注射或静脉注射。
（4）对症护理。
（5）密切观察病情变化。
（6）用药护理。
（7）加强基础护理，卧床病人注意口腔护理、皮肤护理，预防口腔炎和压疮的发生。
（8）加强心理护理，对病人清醒后应给予心理安慰，消除其恐惧心理。
（李 春）