任务一 ICU的设置与管理
重症监护病房（intensive care unit，ICU）是运用先进的医疗技术、现代化的监护和急救设备，对各类危重症病人实施集中的加强治疗和护理的重要场所，是医院集中监护和救治危重症病人的专业科室。危重症病人的生命支持技术水平直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体实力，是现代化医院的重要标志。ICU的建设水平已成为衡量一个国家、一所医院急救医疗水平的重要标准。
危重症医学（CCM）的临床基地是ICU。对于收治在ICU的危重症病人，不失时机地给予延续性支持治疗，并针对病因进行积极治疗，最终控制原发病，挽救病人生命。卫生部在2009年下发了关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“重症医学科”诊疗科目的通知，并规定重症医学科的主要业务范围：急危重症病人的抢救和延续性生命支持；发生多器官功能障碍综合征病人的治疗和器官功能支持；防治多器官功能障碍综合征。
一、收治对象
1．收治对象
ICU收治对象为危重的急性可逆性疾病病人。这类病人包括：心跳、呼吸骤停复苏后病人，重型复合性创伤及重大手术后需要监测重要器官生理功能的病人，败血症、各种类型中毒、休克病人，感染等引起多器官功能衰竭的病人，急性循环衰竭、呼吸衰竭及慢性呼吸功能不全急性发作病人，严重水、电解质及酸碱平衡紊乱的病人，各类代谢性疾病危象病人，急性物理因素、化学因素致伤性危急症病人（如中毒、淹溺、电击伤、中暑等病人）。
2．原则
经ICU短期严密监测和积极治疗，有康复希望的危重病人。
3．不属于ICU收治的范围
（1）已经脑死亡或去皮质综合征病人。
（2）晚期肿瘤，或其他疾病终末期无治愈可能病人。
（3）特殊传染性疾病或急性传染病病人。
（4）临终前症状或老龄自然死亡濒死期病人。
（5）精神病病人。
（6）原发病无法控制、其他救治无望或因某种原因放弃治疗的病人。
二、ICU设置
（一）ICU模式
ICU模式主要根据医院的规模及条件决定。目前，ICU模式大致可分为以下几种模式。
（1）专科型ICU，分散在各个专科。专科型ICU其实就是专科的系统和技术发展的结果，长处是监护仪器设在各科内，专科医生和护士近在咫尺，可随时呼叫。专科型ICU收治对象，即各专科重症病人，病种单一，由于专科医生的特殊专业结构，所以对专科病人的病情变化了解更及时，对病人的监控能力更强，从而使抢救成功率和疾病进展控制能稳定在一个较理想的范围。
专科型ICU现在越分越细，如心血管内科ICU（CCU）、呼吸内科的ICU（RCU）、新生儿的ICU（NCU）、心胸外科的ICU（TCU）、肿瘤科的ICU（CICU）等。现在甚至分离出免疫ICU、血液ICU等。
（2）综合型ICU，也称为集中型ICU。这种形式更体现出对危重症病人的针对性，对其生命重要体征的维持和抢救，更易积累经验，同时还可以带动急救医学和推动其他专科医学的发展，提高综合抢救的成功率。综合型ICU收治对象是有生命危象，但仍有好转希望的危重症病人，如高危术后（或高危术前24 h监测）、各类中毒、严重创伤、各种休克、心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、多发性损伤和多器官功能衰竭等病人。综合型ICU由全院抽调医护人员单独建立科室，集中培训，因此，医护人员整体素质较高，综合型ICU医护人员由于频繁使用各种机器，熟练程度高，集中抢救优势明显。但综合型ICU一定要有强大的协调功能和支配权威支撑，这样才能使仪器设备、床位使用率处于一个良性运转状态之中。综合型ICU受医院直接管辖，其抢救水平应该代表全院最高水平。
（二）ICU规模
1．床位数
综合性医院的ICU病房位床位数应占全院床位数的1%～2%，发达国家或地区的ICU病房床位数占全院床位数的2．6%～4．1%。一般ICU以4～10张床位为1个ICU病区，最多12张。每个单元设有4张床较合理，这样既可保证工作效率高又能减少医院感染。ICU病区宽敞明亮，每张床应占面积为15～25 m2，要有足够的辅助用房，辅助用房最好是床均总面积的2倍以上，床间距大于2 m；两床之间最好配有洗手池，自来水开关具有自动感应功能，备有自动烘干机。病床应具有多种功能，即保证病人转运、舒适、安全甚至预防压疮的功能。床单位应有完整的床位供应系统，即设备塔。每个病房最少配备1个单间病房，单间病房使用面积不少于18 m2，主要用于收治隔离病人。
2．中心监护站或中央监护系统
（1）ICU的中心监护站：原则上应该设置在所有病床的中央地区，以能直接观察到所有病床病人为佳，围绕中心站周围，以扇形排列为好。
（2）多参数中央监护系统：通过网络将各个床位病人的床旁监护仪所得到的各项监护波形和生理参数同时集中显示在中央监护的大屏幕监视器上，使医护人员能对每个病人实施有效的实时监护。
3．人员编制
ICU医生与病床数之比为（1．5～2）∶1，ICU护士与床位数之比为（3～4）∶1，病房与辅助空间之比为1∶1，其他还需配备卫生员、呼吸治疗师、化验员和仪器维护等人员。
4．ICU配备
（1）监测设备：多参数监护仪、呼吸功能监测装置、心电图机、血流动力学监测设备、血气分析仪、血氧饱和度监测仪等。
（2）治疗设备：多功能呼吸机、除颤器、临时心脏起搏器、主动脉内球囊反搏装置、输液泵、注射泵、腹膜透析装置、动－静脉血液滤过装置及麻醉机等。
（3）急救设备：简易呼吸器、气管插管和气管切开设备、心肺复苏抢救装备车等。
（4）其他设备：床边X线机和超声设备。
三、ICU医护人员配备
（一）ICU医护人员配备
ICU医护人员配备较多，医生及护士配备较其他病房与床位比例明显高。ICU应设科主任1名，1～2名主任医师或副主任医师，2～3名主治医师，高年资住院医师4～5名，为保证ICU的正常工作和监护医学的稳步发展，以上医护人员应相对固定，住院医师可以轮转。全面负责监护工作的医师应该接受过严格的危重症监护医学培训，系统地学习过有关ICU的理论，并通过大量的临床操作实践取得了丰富的临床经验。ICU的医生应与其他专科医生进行良好的合作，以保证病人的总体治疗。
有时根据工作的需要，ICU中病床与护士数量的比例应达到（1∶5）～7。另设护士长1～2名，护士长全面负责ICU的护理工作。通常1名护士负责1个病人的护理工作。如果病人病情危重，治疗复杂时可2名护士负责1个病人。
在美国、加拿大，呼吸治疗师已成为1支专门的临床专业队伍，在ICU参与对机械通气的管理、呼吸功能的监测和危重症病人的转运，成为ICU内必不可少的医护人员，对于提高呼吸治疗水平起到了积极的作用。国内各医院根据具体情况，有的设法建立呼吸治疗师专业，有的积极参加机械通气的学习管理等。生物医学工程师全面负责监护ICU内各种仪器的正常运转。
（二）ICU医护人员素质要求
大部分ICU医护人员较年轻，学习新知识比较快，比较积极。对ICU医护人员素质要求如下：知识更新快，思想品质好，服务态度好，还要具备关心伤病员的观念，细心、耐心，有奉献精神；要训练有素、雷厉风行、洞察力强，有广泛的知识、扎实的基础理论、分析综合的能力以及进行应急措施训练。
此外，还要求医护人员情绪稳定，只有情绪稳定的护士才能护理好情绪紧张而多变甚至精神失常或错乱的病人。护士从事ICU工作之前，必须经过特殊的基础理论和临床护理训练，使其能于术前估计病情，作出主要的护理诊断，拟订护理计划，并付诸实施。在书写护理记录时，要认真评价护理效果，并对护理作出必要的修正，作为改进护理的依据。更重要的是护士应能单独进行某些特殊技术操作和治疗。对护士来说，正规医学学校毕业后，需要2～3年的时间训练，方可胜任ICU工作。
四、ICU护理工作制度
（一）ICU日常护理工作制度
（1）ICU日常护理工作由护士长负责管理，每月组织有关人员专题研究讨论工作一次。
（2）ICU作为危重症病人的监测、治疗、抢救场所，必须保持整洁、安静、舒适，避免喧哗，工作人员应做到“四轻、十不准”（四轻：说话轻、走路轻、移物轻、操作轻。十不准：上班不准会客、不准在办公室吃东西、不准看小说、不准打瞌睡、不准打私人电话、不准闲聊、不准做私事、不准带小孩、不准化浓妆、不准放私人用物。）。
（3）进入ICU的工作人员应衣帽整洁，换ICU专用鞋。
（4）非本室工作人员不得随意进入ICU，外来参观人员必须经医务科或护理部批准后方可入内。
（5）统一病室的陈设，保持床单位及床边桌用物的清洁整齐，固定位置，未经护士长同意，不得随意搬动。
（6）做好病室医疗文件的保管工作，病人和陪同人员不得翻阅病历及医疗文件。
（7）任何病人均不得留陪护人员，探视者按规定探视的时间进行探视，病人的一切治疗护理由护理人员承担。
（8）ICU各类人员必须严格遵守医院的各项规章制度及各种操作规程，认真履行各班职责，严密观察病情，加强巡视，发现异常时应及时通知医生处理，随时做好危重症病人的抢救准备工作。操作时应严格执行查对制度，避免发生差错、事故。
（9）随时做好接收新病人的准备工作和病人的平稳转出工作，病情及药品等交接清楚，病人的贵重物品不得带入ICU。
（10）切实做好病室的消毒、隔离及清洁卫生工作，防止发生医院感染。
（11）做好安全防护，节约水电。
（二）ICU预防感染的管理
ICU病人病情危重，病种复杂，感染的病人相对集中，是医院感染的高发区；ICU病人机体免疫力低下，易感染；感染的常见细菌多为抗生素耐药的菌株。做好ICU预防感染的管理是提高抢救成功率的关键。
（1）工作人员的管理：工作人员进入ICU应走工作人员通道，更换室内工作衣和鞋帽，护理感染病人时，应穿隔离衣。医护人员须严格执行消毒、隔离制度及无菌技术操作规范。做各种检查、治疗、护理前后必须按七步洗手法洗手。尽量减少工作人员不必要的进入。
（2）环境的消毒管理：室内采取湿式清扫，地面每日用500 mg／L的含氯消毒液拖、擦4次，物品表面每日用500 mg／L的含氯消毒液擦拭2次，定期进行室内大清扫。病室开窗、通风换气，每日2次，每次20～30 min。百级层流净化或千级层流净化空调系统的室内进口滤网及出口滤网每月清洗2次，动态空气消毒器和动静态移动空气消毒器都可彻底杀灭空气中的细菌、病毒，防止疾病传播，提高空气质量。
（3）物品、设备的消毒管理：力求使用一次性医疗护理用品。一次性物品用后集中消毒、处理。呼吸机的湿化器每日更换，呼吸机管道、湿化装置每周更换2次，呼吸机管道应高压消毒或灭菌。呼吸机表面用250 mg／L的含氯消毒液擦拭。特殊感染时浸泡和表面擦拭用1 g／L含氯消毒液。加强床单位的终末消毒。特殊感染的病人用品应特殊处理，敷料及时焚烧。
（4）病人的预防管理：保持创面、穿刺和插管部位无菌，合理使用抗生素；病人有创拔管、引流液、伤口分泌物、痰液定期培养，发现感染及时治疗；病人早、晚各1次清洁口腔或进行口腔护理；传染性感染疾病病人必须及时隔离，阻断传播途径；进行气管切开和介入性治疗时，在病情允许的条件下应尽早终止该项措施。
（5）消毒效果监测的管理：定期对医护人员的手、物品表面、空气、仪器设备进行细菌学监测。卫生部《消毒技术规范》规定，ICU空气细菌数不多于200 cfu／m3，物品表面细菌数不多于5 cfu／cm3，医护人员手的细菌数不多于5 cfu／cm3，不得检出致病菌。
五、ICU病人的管理
（一）入室护理要求
（1）接病人前须准备好床单位、呼吸机、监护仪及所需常规用品，根据病人的具体情况设置各参数，调试确认无误。
（2）严格交接班，全面评估病人，检查各管道并记录，向病人及亲属介绍陪护、探视制度和病人管理制度等。
（二）ICU病人护理要求
（1）严密监测生命体征及各项心电示波图形压力变化，按要求正确评估和记录病人各系统、器官（如循环系统、呼吸系统、神经系统、肝、肾、皮肤等）情况，正确记录出入液量。严密观察有无心律失常、心跳骤停、心包填塞、多器官功能衰竭等并发症。
（2）保持呼吸道通畅，按呼吸机模式监测各项指标，根据病情做好胸部物理疗法，及时送检血气分析。
（3）做好病人各种管道的护理，保持管道通畅，及时观察引流液的量、性状，对出血量大或有异常引流液的病人应及时与医生联系。
（4）做好病人的基础护理及晨、晚间护理，使病人卧位舒适，保持皮肤、口腔、会阴的清洁。
（5）及时了解病人的心理变化，关心病人，做好心理护理。
（6）按医嘱鼓励病人进食，不能进食者做好胃肠内、外的营养支持。
（7）协助病人进行翻身活动，鼓励病人主动活动，避免压疮、下肢静脉栓塞、废用性萎缩等并发症。
（三）病人转运护理要求
（1）转运前，选择转运途中需要使用的监测仪器及药物，选择合适的转运人员，随行人员至少两名，转运途中最好能提供急救设备。
（2）机械通气病人在转运途中需有供氧装置及简易呼吸器，以维持静脉通道，进行心电监护及血压监测，必要时进行血压、脉搏、血氧饱和度监测，准备急救药物（由主管医生决定）。病人做检查时，护士需密切监测生命体征，并记录。
（3）昏迷病人需开放呼吸道，头颈部外伤病人需有颈托，颅内压增高病人需有镇静药，血气异常情况和紧急情况需在转运前处理，引流管、胃管、胸管不夹闭，有尿袋需清空。保持两条以上静脉通道，有创监测通路需置于显眼处。保证转运途中有足够药物，血管活性药物需有明显标记，转送的病人需约束，转运仪器需固定在转运床上。
（4）注意保暖、遮挡病人。
（四）出室护理要求
（1）根据出室医嘱，由护士与所转科室及病人家属联系妥当后方可转科。向病人解释转科的目的及注意事项。
（2）出室前责任护士简要记录有关病人的监测、病情、存在的护理问题及送检未报告的化验项目等，清点随身携带的物品。
（3）与病房护士详细交班。介绍病人在ICU期间的治疗、护理过程，交代清楚后方可离开。
（五）监护室交、接班要求
（1）严格执行交、接班制度，交班者记录下班前最后一次生命体征及各项监测参数，做好班内出入液量的统计。
（2）接班者记录接班当时监测参数及留下的液体及药品，发现不符及时核对。
（3）做好床边监测仪器的交接。检查心电监护仪并确认各项参数的报警范围。检查人工呼吸机的运转情况，气源、电源是否充足，湿化器内蒸馏水水位，并记录设置的各项参数。其他特殊治疗（如床边超滤、心功能监测、体外起搏等）均应检查并记录管道及仪器的运作情况。
六、危重症的医学伦理
在医学伦理学中，有四个基本原则可以指导ICU医护人员的工作，它们是尊重自主原则、不伤害原则、行善原则、公正原则。
（1）尊重自主原则：尊重自主原则又称尊重原则，延伸为自主原则。其内容包括尊重病人的人格和尊严，尊重病人的生命和生命价值，尊重病人的权利等。ICU病人因病情危重，神志不清或昏迷，医护人员应像对待神志清醒病人一样尊重他们。查房、治疗、护理时应称呼他们的名字，处置时应先行告知；导尿、灌肠时对隐私部位应给予遮挡；除非病情需要不能随意的约束病人，尊重病人的人格和尊严。神志清醒的病人需行急诊手术、动静脉插管等必须得到病人的同意方可实施，尊重病人的权利。
（2）不伤害原则：不伤害原则是指医护人员的医疗行为、动机与结果均应该避免对病人的伤害。ICU治疗和护理措施更为频繁，医护人员在实施医疗护理实践活动过程中应该树立不伤害的医疗理念，恪守不伤害原则，把医疗护理的伤害性降低到最小限度。
（3）行善原则：行善原则的精神实质要求医护人员善待生命、善待病人、善待社会。
（4）公正原则：所谓公正原则就是根据生命权的要求，按合理的或大家都能接受的道德原则，给予每个人所应得到的医疗服务。ICU的医护人员在实施医疗护理实践活动时，要平等地对待每一位病人，不限年龄、性别、肤色、宗教、文化、疾病或残障、国籍、政治倾向、种族和社会地位。