第六节　孕期生殖道感染诊治与预防

一、阴道炎

孕期由于激素水平的变化，阴道的酸碱度也有相应的变化，所以这期间容易患阴道炎，即为孕期阴道炎。孕期阴道炎给孕妇带来了很多烦恼，很多孕妇担心孕期阴道炎是否会影响到胎儿的健康成长。

（一）念珠菌性阴道炎

女性怀孕后性激素水平高，加上阴道充血、分泌旺盛、外阴湿润等，创造了一个非常有利于真菌生长的环境。

1.症状：外阴有明显瘙痒、灼痛感，白带为较稠的白色或黄白色凝乳状或豆腐渣样；阴道壁往往有充血；有时还有尿频、尿痛等症状。

2.预防治疗：治疗孕期念珠菌性阴道炎时，选择正确的药物和用药方法很重要。口服抗真菌药物有使胎儿致畸的危险，所以忌用，以阴道上药局部治疗为宜。若外阴瘙痒严重，不要搔抓，可用烫水擦洗，勤换内裤。真菌对干燥、紫外线以及化学制剂的抵抗力较强，但却惧怕高温。所以，最好每天将换下的内裤用60摄氏度以上的热水浸泡或煮沸消毒。使用安全套，防止夫妻双方交叉感染、反复感染。必要时，丈夫也需要到医院做相应检查，如果感染也应进行治疗。控制饮食，加强锻炼，保持正常的血糖水平。一旦合并糖尿病，阴道的糖原含量就会更高，孕妇本身的抵抗力也会降低，对于真菌的抵抗力也就更加降低。

（二）滴虫性阴道炎

滴虫主要寄生于阴道、尿道，由于孕期阴道酸碱度改变而更易发作，是孕期常见到阴道炎。

1.症状：白带增多呈脓性泡沫状、外阴瘙痒；伴泌尿系统感染时，引起尿痛、尿频甚至血尿。

2.预防治疗：为避免重复感染，每日对毛巾、内衣应进行煮沸消毒5～10分钟，消灭病原菌。治疗可口服和/或阴道局部用药，根据不同孕周选择性用药。治疗期间应避免性生活。性伴侣应同时治疗，以防日后再度交叉感染复发。

现有资料显示，甲硝唑属于孕期B类药，孕期（包括孕早期）应用不增加胎儿致畸的危险性。

（三）细菌性阴道炎

1.症状：白带呈稀糊状，为灰白色、灰黄色或乳黄色，带有特殊的鱼腥臭味；外阴瘙痒。

2.预防治疗：妊娠期无症状的细菌性阴道病无需常规治疗，但对有症状和有早产史的患者应予治疗。性伴侣不需要治疗。内裤每日烫煮或太阳暴晒，避免重复感染。注意外阴清洁。性生活的卫生非常重要，同房前后都要清洗干净。在炎症期间，严禁性生活。

二、宫颈病变

（一）宫颈炎

慢性宫颈炎妇女怀孕后，白带增多，糜烂面积可扩大，息肉亦可增长。由于妊娠期宫颈的鳞状上皮细胞增生活跃，腺上皮增殖，无论细胞涂片或组织切片，都可能与早期宫颈癌相混淆，分娩后即消失，故在妊娠期诊断宫颈原位癌必须十分慎重。

妊娠期糜烂的宫颈高度充血，极易引起阴道出血，故易误诊为先兆流产，分娩时易发生宫颈裂伤。重度糜烂者，产褥期发生产褥感染机会亦增多，应予以注意。妊娠期的宫颈炎，除症状严重者外，一般均在产后经过一段时间观察后再作处理，必须治疗者，基本方法同非孕期。

（二）宫颈癌前病变

宫颈癌前病变是指宫颈上皮内瘤变（CIN），根据细胞异常的程度将CIN分为CINI、CINⅡ、CINⅢ。妊娠期间，雌激素过多使柱状上皮外移至宫颈阴道部，移形带区的基底细胞出现不典型增生，可类似原位癌病变，不必处理，产后能恢复正常。大部分患者为CINI，仅约14%为CINⅡ或CINⅢ。目前无依据表明，妊娠期间CIN比非孕期更易发展为宫颈浸润癌。

妊娠合并CINI～Ⅱ级：宫颈细胞学变化可于产后6周恢复正常，因此可在严密观察下至足月分娩，如产后6周仍为CINI～Ⅱ级，则按非孕期处理。

妊娠合并CINⅢ级：根据诊断时妊娠周数、孕妇对胎儿要求的迫切程度和病变位置及范围来决定其处理方式。有生育要求的，可按CINI～Ⅱ级的方法处理，严密观察到胎儿具有出生后存活能力后再按非孕期处理。没有生育要求的，可先终止妊娠，再在阴道镜下行宫颈活检，如仍为CINⅢ级则按非孕期处理，行宫颈局部手术治疗或全子宫切除术。孕早期、病变范围大而深、不除外浸润癌者可考虑行宫颈锥切。

（三）宫颈癌

妊娠合并子宫颈癌不仅指妊娠期，在产后1年内所发现的子宫颈癌患者亦都应归属于这一范畴。由于妊娠期子宫的血液供应增加，雌激素、孕激素和HCG的增加影响免疫状态，临产时子宫颈的扩张引起瘤栓的播散，故子宫颈癌合并妊娠的预后较差。

和非孕期一样，妊娠合并子宫颈癌的病理类型以鳞癌为最多见，其次为腺癌，腺鳞癌及黏液腺癌等，妊娠期宫颈上皮可发生不同程度的变化，如基底细胞增生，鳞状上皮化生，不典型增生等，容易与原位癌相混淆，同时在妊娠期子宫内膜腺体增生，腺体上皮增生或腺瘤样增生，也可被误诊为腺癌，因此在做出诊断前应特别提高警惕。

1.表现：早期常见偶发性或性交后阴道流血，由于发生在妊娠期，常易误诊为先兆流产、前置胎盘、胎盘早剥、早产或子宫颈扩张所致，因担心阴道检查引起流产而导致误诊，继之癌瘤发展可出现阴道分泌物增加，淋漓不尽的阴道流血，晚期可出现腰部或大腿外侧部疼痛。

2.治疗：宫颈癌Ia期合并妊娠的处理，目前国内尚无成熟意见。国外根据宫颈锥切术后的病理诊断所采用的治疗方法可供参考：①Ia₁间质浸润深度小于等于3毫米，无脉管浸润者，可维持妊娠至足月，经阴道分娩；若不需再生育者，于产后6周行全子宫切除术。②Ia₂期：间质浸润深度为3～5毫米，伴脉管浸润者，妊娠也可维持至足月。分娩方式采用剖宫产，同时行子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术。

宫颈癌Ib期合并妊娠一经确诊，尽快行子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术。

宫颈癌Ⅱ～IV期合并早期妊娠者，先行体外照射，待胎儿自然流产后再行腔内放疗；中、晚期妊娠者，应先剖宫取胎，然后给予常规体外及腔内放疗。

3.预防：

（1）普及防癌知识，提倡晚婚、少育，开展性卫生教育，是减少宫颈癌发病率的有效措施。凡已婚妇女，特别是围绝经期妇女有月经异常或性交后出血者，应警惕生殖道癌的可能，及时就医。

（2）发挥妇女防癌保健网作用，定期开展宫颈癌的普查普治，每1～2年1次，做到早发现、早诊断和早治疗。凡有性生活史1年以上妇女至门诊就诊者，应常规作宫颈细胞学检查，有异常者应进一步处理。

（3）及时诊断和治疗宫颈癌前病变，以阻断宫颈癌的发生。

（4）早期妊娠或妊娠期出现阴道流血均需常规作阴道窥器检查，若宫颈有可疑病变应作宫颈细胞学检查、荧光检查、阴道镜检查、宫颈活检，以免漏诊和误诊。

三、妊娠合并性传播疾病

（一）淋病

淋病是由革兰染色阴性的淋病奈氏菌（简称淋菌）引起的以泌尿生殖系统化脓性感染为主要表现的性传播疾病。孕妇患淋病者约40%合并沙眼衣原体感染。

妊娠期任何阶段的淋菌感染，对妊娠预后均有影响。妊娠早期淋菌性宫颈管炎，可导致感染性流产与人工流产后感染。妊娠晚期易因淋菌性宫颈管炎使胎膜脆性增加，极易发生胎膜早破。胎膜早破使孕妇发生羊膜腔感染综合征，分娩时出现滞产。产后常发生产褥感染。对胎儿的威胁则是早产和胎儿宫内感染。有资料报道早产发病率约为17%。胎儿感染易发生胎儿窘迫、胎儿宫内发育迟缓，甚至导致死胎、死产。幸存胎儿经阴道娩出，可以发生新生儿淋菌结膜炎、肺炎，甚至出现淋菌败血症，使围生儿死亡率明显增加。

孕妇感染淋病后多数没有明显症状，需做宫颈拭子涂片，尤其是培养淋球菌阳性可以确诊。对高危孕妇，如单亲、未婚先孕、多性伴侣、吸毒、卖淫与有其他性传播疾病者，有条件者在早孕期或首次产检时及晚孕期做宫颈管或者直肠分泌物淋菌培养或涂片检查。

1.高危因素：凡出现以下4项时，均应检查淋菌，如查出淋菌即可确诊。①本身或配偶有性滥交史。②宫颈及尿道口红、肿及刺痛，白带增多。③出现四肢关节肿胀、疼痛及活动受限。④肢体和躯干相继出现各种形态的皮疹。

2.治疗：治疗的原则为尽早彻底治疗。遵循及时、足量、规则用药原则。淋病孕妇主要选用抗生素治疗。鉴于我国青霉素酶淋菌已超5%，故目前基本不将青霉素列为首选药物。通常首选头孢曲松钠1克，每日1次肌内注射，并加用红霉素0.5克，每日4次口服，连用7～10日为1疗程。孕期禁用喹诺酮类药物。性伴侣应同时进行治疗。疗程治疗结束后，需复查淋菌是否存在，连续进行3次宫颈分泌物涂片及淋菌培养均为阴性实属治愈。若治疗1个疗程后淋菌仍为阳性，则应按耐药菌株感染对待，及时更换药物。

3.预防：在淋病高发地区，孕妇应于产前常规筛查淋菌，最好在妊娠早、中、晚期各作1次宫颈分泌物涂片镜检，推荐进行淋菌培养，以便及早确诊并得到彻底治疗。淋病孕妇娩出的新生儿，应预防用药，青霉素10万单位，每8小时1次静脉滴注。红霉素眼膏涂擦双眼，每日至少2次。新生儿可以发生播散性淋病，于生后不久出现淋菌关节炎、脑膜炎、败血症等，治疗不及时可致死亡。

（二）尖锐湿疣

尖锐湿疣是近年常见的性传播疾病，仅次于淋病，居第2位。病原体为人类乳头瘤病毒，主要是通过皮肤、黏膜直接接触病毒后发生传染，其中2/3的人是通过性接触传染。孕妇感染尖锐湿疣后的情况与其他女性有所不同。尖锐湿疣的发病与机体免疫状态关系密切。孕妇机体免疫功能受抑制，加之阴道分泌物增多和外阴部湿润温暖，容易患尖锐湿疣，而且症状也比没有怀孕的女性更严重，如尖锐湿疣的赘生物明显增大、增多，有时外阴处、阴道的赘生物可突出于外阴及阴道，甚至引起阴道阻塞。在怀孕后期，尖锐湿疣组织很脆，破损后容易出血，所以部分女性在采用阴道分娩时导致大出血。妊娠结束后，部分尖锐湿疣有可能缩小或自然消失。

孕妇生殖道有HPV感染或尖锐湿疣时，HPV可通过血液引起胎儿的宫内感染，但较罕见。产妇在分娩时，胎儿经过带有病毒的产道发生感染，使婴幼儿患上尖锐湿疣或呼吸道乳头瘤。喉乳头瘤而致嗓音嘶哑，发声困难，呼吸不畅，甚至呼吸困难。

治疗：妊娠期无症状与无病灶的HPV亚临床感染不需要治疗。妊娠期生殖道尖锐湿疣需治疗。因为疣体内寄宿各种微生物和上行感染或致会阴伤口感染，有的疣体过大可梗阻产道而需做剖宫产。分娩时疣体损伤可致大出血。治疗可减少婴幼儿患喉乳头瘤机会。

于妊娠36周以前，发生病变的范围小或湿疣小时，可选用50%的三氯醋酸局部用药，这种药物毒性小，对胎儿没有什么毒害作用；发生湿疣的范围大时，可采用激光、液氮冷冻、电灼等治疗方法；如果湿疣比较大，而且又有蒂，可通过手术将其切除。待愈合后采用药物局部治疗。但妊娠期疣体血管丰富，手术易出血，非理想治疗。配偶或性伴侣若也患病应同时治疗。

若发生在妊娠近足月或足月，病灶局限在外阴部，仍可行冷冻治疗或手术切除病灶，届时可考虑经阴道分娩；若妊娠足月，发现病灶广泛存在于外阴部、阴道和宫颈时，经阴道分娩极易发生软产道裂伤，甚至大量出血，或巨大病灶堵塞软产道，均应择期行剖宫产术结束分娩。

患有尖锐湿疣的孕妇不需要停止妊娠，也不是必须通过剖宫产分娩。除非是到了怀孕晚期时，尖锐湿疣还没有得到处理，而且估计采用阴道分娩可引起一些不良后果，如湿疣很大遮盖了阴道口或堵塞阴道，致使阴道分娩受阻、赘生物很脆，阴道分娩易导致局部组织裂伤大出血时，才考虑行剖宫产。对外阴、阴道的疣体应在产前积极治疗，以免影响会阴伤口的愈合。无论是阴道分娩还是剖宫产，产妇、婴儿都应严密随访。