第四节　孕中期保健

一、常规保健内容

从妊娠满14周起到27周末称为孕中期，此期胎儿生长迅速，保健的重点是营养与产前检查。孕中期产前检查：每4周1次。发现异常，应酌情增加产检次数，以防发生意外。

（一）孕中期检查内容

1.询问孕妇健康状况及胎动出现的时间。

2.体检：体重、血压、宫高、腹围、胎心率、下肢有无水肿等。

3.化验：血常规、尿常规、唐氏综合征筛查、糖尿病筛查等。

4.B超：孕20周，了解胎儿宫内发育状况，筛查胎儿有无畸形。

（二）画妊娠图

所谓妊娠图就是定期测量子宫底高度和腹围大小，并将每次测得的数值绘在相应孕周的宫高、腹围线上，然后联成曲线，并与标准曲线上相对应孕周的宫高、腹围进行比较，得出胎儿生长发育是否正常的结论，这种曲线就称为“妊娠图”。出现异常情况时要进一步通过B超等检查协助确诊。宫底高度因孕妇的脐耻间距离、胎儿发育情况、羊水量、单胎或多胎等而有差异。

二、产前诊断对象筛查及指导

产前诊断即“出生前诊断”或“宫内诊断”，是指在胎儿出生前采用各种方法预测其是否患有某种遗传病或先天畸形，为能否继续妊娠提供科学依据。包括遗传(产前)咨询、产前筛查和产前诊断技术。目前能明确诊断的胎儿疾病有：染色体数目及结构明显异常，如21-三体综合征（先天愚型）、重型地中海贫血及部分基因疾病、神经管畸形等。

（一）产前诊断方法：分为3类5个水平。

第1类：是采用特殊仪器检查胎儿体表是否有畸形，如用X线照片或体表造影，B型超声扫描间接观察，或胎儿镜下直接观察。此类检查属形态学水平。

第2类：是采用母体血、尿等特殊检查，间接诊断胎儿先天性疾病。孕期少量胎儿血细胞、可扩散的代谢产物及蛋白质、酶，可通过胎盘进入母血循环，这时母血、尿可作某些疾病产前诊断的基础。如测定母血甲胎蛋白（AFP）诊断胎儿神经管畸形（NTD）；测定孕妇尿甲基丙二酸诊断胎儿甲基丙二酸尿症。

第3类：是直接获取胎血、羊水或胎儿组织来诊断胎儿疾病。

3类检查方法，可以从形态学、染色体、酶学、代谢产物和基因5个水平进行产前诊断。

（二）产前诊断的对象

产前诊断不同于产前检查，产前检查是每个孕妇都必须做的，产前诊断则是在有致畸高危因素的情况下才做。那么，究竟是什么人才需要做产前诊断？一般认为，孕妇有下列情况之一者应进行产前诊断。

（1）35岁以上的高龄孕妇。

（2）曾生育过染色体异常儿的孕妇。

（3）夫妻一方有染色体平衡易位者。

（4）生育过无脑儿、脑积水、脊柱裂、唇裂、腭裂、先天性心脏患儿者。

（5）性连锁隐性遗传病基因携带者。

（6）夫妻一方有先天性代谢疾病，或已生育过患儿的孕妇。

（7）在妊娠早期接受较大剂量化学毒剂、辐射和严重病毒感染的孕妇。

（8）有遗传性家族史或有近亲婚配史的孕妇。

（9）原因不明的流产、畸胎、死产和有新生儿死亡史的孕妇。

（10）本次妊娠羊水过多、疑有畸胎的孕妇。

凡有上述情况的妇女，生育遗传性疾病和先天性疾病患儿的风险明显增高，故需主动配合医生，进行产前诊断，以防止生出严重患病儿。当然，还有些情况要根据临床医生的检查和孕妇自身的一些其他情况来决定是否做产前诊断，以达到优生的最终目标。为了家庭的幸福和孩子的健康，请认真做好产前诊断。

（三）常见先天性疾病的产前诊断

先天性疾病中，较常见的有染色体病、形态结构异常和代谢性遗传病。临床上导致流产、早产、死胎、死产或新生儿死亡。幸存者，表现不同的畸形、功能障碍、智力发育不全。如能对先天性疾病进行产前诊断，即可防止患儿出生，对家庭及社会均有极大好处。

1.染色体病的产前诊断：染色体病多数发生流产，故只占出生总数的5%左右，但诊断率较高，占产前诊断出的病例中的25%～50%。染色体病的产前诊断，主要依靠细胞遗传学方法。绒毛细胞制备染色体培养法、羊水细胞培养制备染色体、胎儿血细胞培养制备染色体等方法进行染色体核型分析，即可明确诊断。有条件单位，可用荧光原位杂交技术或引物原位DNA合成技术等新技术诊断。

2.非染色体性先天畸形的产前诊断：非染色体性先天畸形，主要以神经管缺陷为代表。神经管缺陷（NTD）是指胎儿期神经管闭合障碍或闭合后因其他原因再度穿孔所致的一组中枢神经系统畸形，包括无脑畸形、开放脊柱裂及脑膨出等。在我国出生缺陷顺位中占第1位，在产前诊断中占有相当比例。

（1）孕16～20周作羊膜腔穿刺，测定羊水中AFP含量，如超过正常值3～5个标准差以上，NTD的诊断即可成立。通过AFP测定，约90%的NTD可以得到确诊。

（2）羊水乙酰胆碱脂酶测定：AchE在神经组织中产生，NTD时可渗透进入羊水中，致使羊水中AchE活性显著增高。此酶含量较稳定，不受孕期和胎血污染影响，且弥补羊水AFP测定的不足。

（3）B超检查在孕中期进行，B超检查为此类疾病的主要诊断手段。先天性心脏病可通过胎儿超声心动检查确诊；其他形态异常在孕20周左右初次B超系统检查及32周左右第2次B超系统检查时，大部分可做出诊断。

3.先天性代谢缺陷病的产前诊断：多数常染色体隐性遗传病，是由于染色体上的基因发生突变，导致某种酶或结构蛋白的缺失，由原基因控制的某种酶的催化过程不能正常进行，代谢过程受阻，造成一些物质缺乏，另一些物质大量堆积，从而影响胎儿的代谢和发育。目前已发现1000多种病，多数常染色体隐性遗传。测定培养的羊水细胞或绒毛细胞特异酶活性是产前生化诊断的经典方法。但有些先天性代谢缺陷病的酶缺陷并不在羊水细胞和绒毛细胞中表达，而不能用此技术行产前诊断。近年基因诊断（又称DNA诊断）能利用分子生物学技术在DNA分子水平上对待测的基因进行分析，能对有关的先天性代谢缺陷病作出诊断，常用的产前基因诊断技术有：快速DNA斑点杂交法、限制性内切酶酶谱分析、寡核苷酸探针杂交法、DNA限制性片段长度多态性分析、聚合酶联反应(PCR)等。

4.性连锁遗传病的产前诊断：性连锁遗传患儿需确定性别，以便决定取舍。利用羊水鉴定胎儿性别的正确率尚不能达到100%，目前常用Y染色体特异性探针进行原位杂交，或Y染色体特异性DNA序列的聚合酶联反应扩增，效果良好，结果准确。

三、孕中期健康危险因素筛查和指导

通过确诊早孕时的初步筛查及每次产前检查，及时筛查出具有中危或高危因素的孕妇。常见的高危因素有孕妇本人的基本情况（如年龄、身高、体质、不孕史等）、不良孕产史、内外科并发症及产科并发症等4个方面，这4方面又分固定因素和动态因素两大类。为了及早识别和预防这些高危因素的发生与发展，可用评分方法提示其对母儿危害的严重程度，同时还要考虑有关的社会因素，如经济、文化、交通、医疗卫生设施等。对高危因素复杂或病情严重的孕妇，应全面衡量高危因素对孕产妇影响的严重程度，结合胎儿胎盘功能的检测和胎儿成熟度的预测，选择对母儿均最有利的分娩方式，决定有计划地适时分娩。有妊娠禁忌证者，经会诊后尽早动员其终止妊娠。

四、营养指导及运动

（一）孕中期营养

妊娠中期是胎儿迅速发育的时期，所以这一阶段应该加强营养。增加蛋白质、碳水化合物、脂肪的摄入，达到理想的体重。如果体重增加慢，说明营养不够，容易导致贫血、胎儿宫内发育迟缓等；如果体重增长过快，孕妇患糖尿病、高血压等疾病的风险会增加，同时也增加了胎儿的危险，均应注意调整饮食。

1.增加热能：在妊娠中期，孕妇机体代谢加速，糖分利用增加，热能需要量每日比妊娠早期增加约200千卡。

2.摄入足量的蛋白质：此期胎儿和孕妇的子宫、胎盘、乳房等组织对蛋白质需要迅速增加。一般每天要比妊娠早期多摄入15～25克，动物性蛋白质和植物性蛋白质各占一半。如肉类、鱼类、蛋类、奶类等副食品及大豆蛋白质等。

3.保证适量脂肪补充：此期孕妇的腹壁、背部、大腿及乳房部位存积脂肪，为分娩和产后哺乳作必要的能量贮备。从24周开始，胎儿也开始脂肪贮备。植物油和动物油应有适当的比例，植物油所含的必需脂肪酸比动物的更为丰富。动物性食品如肉类、奶类含有较多的动物性脂肪，故孕妇可不必再额外摄入动物油，烹调菜肴时只用植物油就可以。

4.多食矿物质和微量元素丰富的食物：整个妊娠中期恰是孕妇血容量增加速度最快的时期，血液相对稀释，从而造成妊娠期贫血。因贫血主要是缺铁性贫血，所以，此期必须补充铁剂，可以多吃含铁丰富的食物，如瘦肉、肝脏、黑木耳、红枣等。维生素C能增加铁在肠道内的吸收，所以应多吃些富含维生素C的食品，如蔬菜、水果。应多吃含钙丰富的食物，补充奶类及奶制品、豆制品、鱼、虾等食物；孕中期对碘的需要量增加，应多吃含碘的食物，及时补充各种海带、紫菜、海产品。补充其他矿物质和微量元素，如锌、镁等，能促进胎儿的生长发育和适应母体的需要。

5.多食新鲜的蔬菜、水果，既补充维生素又补充纤维素。

（二）孕中期运动

孕中期随着胎盘的形成，宫内情况相对稳定，流产的可能性降低，胎儿长得也不是很大，孕妇也不是很笨拙，所以在孕中期增加运动量是适合的时期。孕妇可适度地进行活动和运动，松弛韧带和肌肉，使身体以柔韧而健壮的状态进入孕晚期和分娩。游泳、球操、跳慢舞都是妊娠中期可行的运动项目。

特别提醒的是，孕妇要根据自己的实际情况来选择运动，如果怀孕前没有运动习惯，就不建议在怀孕时增加新的运动项目，以免体力无法负担，增加受伤机会。可适当选择一些轻微的活动，如散步、做健身操等等。如果以前坚持运动的话，可以选择游泳、打乒乓球等等，但最好事先征得医生的同意。切记不要做一些爬山、登高、蹦跳之类剧烈的运动，避免过高或过低的劳动，以免发生意外。有妊娠合并症或并发症的妈妈，运动会受到一些限制，像高血压、多胞胎怀孕、心脏疾病、前置胎盘或有早产现象的妈妈，均不适合运动。

五、自我监护指导

（一）听胎心

胎心的速率可以提示胎儿的健康情况。正常怀孕3个月后，可听到胎儿心脏跳动所发出的声音。似钟表“滴答”声，速度较快。由丈夫使用胎心听诊器贴在孕妇腹部听。正常的胎心跳动为120～160次/分。于妊娠24周以前，胎儿心音多在脐下正中或稍偏左、右听到。于妊娠24周以后，胎儿心音多在胎背所在侧听得最清楚。听到胎儿心音即可确诊为活胎。如果每分钟胎心率大于160次或小于120次，或胎心不规律均为异常情况。可过一段时间再听一次，如果仍属异常，应及时到医院检查。

（二）数胎动

孕妇于妊娠18～20周开始自觉胎动。妊娠周数越多，胎动越活跃，但至妊娠末期胎动稍减少。到妊娠满28周后就应每天定时数胎动。一般来说，在正餐后卧床或坐位状态下计数，每天早、中、晚各数3次胎动，每次数1小时，每天将早、中、晚各1小时的胎动次数相加，乘以4，就得出12小时的胎动次数。每次应将胎动数作记录，产前检查时请医生看看，以便医生能指导正确的记录方法或发现问题及时处理。

很多人会有一个误区，就是宝宝每动一下就算做一次胎动，比如宝宝在里面打鼓，咚咚咚咚咚咚，有的人就算成6次，这样数下来1个小时可能会有100多次胎动，其实是不对的。还有的人在散步、听歌、或者是炒菜做饭等环境比较吵闹或是运动时顺便数胎动，宝宝可能跟着动得也比较多，这样的胎动也是不算的，因为宝宝受到了外界的影响。

正常情况下胎动3～5次/小时，30～40次/12小时。若12小时胎动数小于20次，或每小时胎动数小于3次，或胎动突然频繁都要立即到医院就诊，绝不能等，以免失去抢救时机。特别应引起警觉的是，如果胎动消失12小时，则有胎死宫内的危险。当然，正常情况下的胎动次数减少则不用担心，如当胎儿安静或睡眠时胎动较少。有时轻轻拍拍腹部或吃一些东西，胎儿就会醒来，这时再数胎动，才比较准确。另外，服用镇静药的孕妇，胎动会有所减少，停药后能恢复。排除以上情况，当子宫胎盘血流量减少，胎儿有慢性缺氧时，胎动会减少，缺氧严重时胎动消失。

（三）测体重

孕妇体重水平不但反映母亲的营养状况，而且是间接衡量胎儿发育情况简单又非常重要的方法。一般孕妇到足月分娩时，理想的体重是在原体重基础上增加10～12.5千克。孕妇体重的增加主要来自两个方面：一是胎儿、胎盘和羊水的重量；二是母体、子宫、乳房的增大，血容量的增加和水分额外潴留及皮下脂肪沉积的重量。

孕妇体重增加是进行性的。在妊娠初期的几个月中，体重增加一般不明显。从妊娠中期即妊娠4个月开始，每周体重增加约350克，不超过500克。孕妇可以在家自己测体重并记录下来，以了解每周体重增长的情况，如果发现异常，应及时去医院检查。因为孕妇的体重无论是增加过多还是过少，对胎儿发育和母亲健康都不利。体重增加过多，可引起水肿、脂肪堆积，可能出现羊水过多及胎儿过大等，同时增加分娩的风险和难度；如果体重增加过少，可引起营养不良、贫血、胎儿发育迟缓等。

（四）监测有无异常不适

监测是否出现头晕、头痛、恶心、呕吐、阴道出血、阴道流水等表现。

六、常见健康问题的处理

（一）阴道流血

孕中期阴道出血的原因有：前置（或低置）胎盘、胎盘早剥、晚期流产、宫颈炎症出血及凝血功能异常等。

1.前置胎盘：胎盘的正常附着处在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。如果胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，妊娠满28周后称为前置胎盘，28周前称胎盘前置状态。前置胎盘的症状特点是无痛性阴道流血，常常反复发作。出血前没有预兆，常可以发生于半夜睡梦中，患者因阴道流血多而醒来发觉。一般第一次出血发生的时间越早（在妊娠28周左右或更早），则反复出血次数越频，出血量也较大。出血量多少和次数与前置胎盘类型关系密切。出血量少对母儿影响不大，如出血量大，孕妇可能会出现休克症状，胎儿可能会因为缺血、缺氧而死亡。孕中期时，前置胎盘的治疗主要是期待疗法，孕妇卧床休息，保持心境平和，辅以止血、抗感染以及抑制宫缩等治疗。

2.胎盘早剥：剥离处的出血积聚于胎盘与子宫壁之间为隐性出血，贫血程度与外出血量不相符；出血自阴道排出为显性出血。轻度早剥主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显；重型胎盘早剥可出现突然发生的持续性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。严重时可出现恶心、呕吐，以至面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象。

3.晚期流产：有停经史和早孕反应，阴道出血量或多或少，有部分妊娠组织排出，并有阵发性下腹痛，亦可能不伴腹痛。

4.宫颈炎症出血：大多数妇女婚后会有不同程度的宫颈糜烂。怀孕后，随着妊娠月份的进展，孕妇体内激素水平不断提高，使宫颈的柱状上皮向外移动、组织增生，宫颈糜烂症状明显加重，这时就容易出现阴道出血。这种出血并不直接影响胎儿的发育，只要及时止血，妊娠仍可正常进展。但如果不能及时治疗，就会进而影响妊娠，最终可能导致流产。经窥阴器扩张阴道后，糜烂宫颈上的出血病灶即可一目了然。宫颈糜烂引起的出血和先兆流产的出血在出血量、时间、颜色上，一般患者很难自己鉴别，所以要及时到医院检查，治疗可从全身与局部治疗两方面进行，主要是止血与控制感染，同时也可以在医生指导下用一些中药安胎。

尽管孕中期是整个妊娠期风险较小的阶段，但也要注意，一旦出现阴道流血，应及时到医院明确诊断，从而采取相应的正确的处理措施。

（二）头昏

孕妇出现血压增高、头昏头痛、视物不清、严重恶心、呕吐、下肢水肿、尿液检查蛋白阳性时，要想到妊娠高血压、肾炎或子痫的可能性。另外，如果患有妊娠期贫血，也常常会有头晕。

（三）贫血

孕中期是孕妇血容量明显增加的时期，但红细胞增加速度较血浆慢，因而容易形成妊娠期贫血，但重症贫血并不多见。最常见的是缺铁性贫血。贫血不仅对孕妈妈自己身体不好，对宝宝的影响也是巨大的。贫血会造成胎儿长期慢性缺氧，使宝宝的生长发育受到影响，使早产、流产、死产、低体重儿等危险性增加，使出生的婴儿智力较差，反应迟钝。如宫内生长迟缓，足月时体重不够2500克，出生后易发呼吸道及消化道感染。孕妈妈贫血怎么办？①怀孕前应该积极治疗失血过多的疾病，如痔疮、月经量过多等，以增加铁的储备。②多吃含铁食物。如果孕妈妈已发生严重贫血，那就应根据贫血的程度决定治疗方案。治疗方法以口服铁剂为主，也可以注射铁剂药物或输新鲜血液纠正贫血。轻度贫血应以食补为主，如动物的肝、心、肾(腰子)等含铁量高的食物。对贫血的孕妈妈，要注意确定贫血原因，注意排除地中海贫血等疾病，避免盲目补铁。