第二节　孕前保健内容

一、孕前医学检查

（一）详细询问相关资料

1.年龄。

2.月经史。

3.婚育史。

4.疾病史，包括家族病史，特别是遗传病史。

5.社会学有关问题如：籍贯、教育、职业、经济、家庭暴力等。

6.生活习惯、工作习惯、饮食习惯。

7.药物及烟酒接触史。

8.职业毒害如铅、汞、甲苯、苯、辐射等。

9.环境污染，包括生物、物理、化学因素。

10.运动习惯。

（二）体格检查

1.一般情况：营养情况、体重、身高、体重指数（BMI）、血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征。

2.各系统检查，特别是男女生殖系统检查，女性还要进行乳腺检查。

（三）辅助检查

1.血液化验：血常规、血型（ABO及RH系统），全套生化（包括肝肾功能、血糖、血脂、电解质等）、甲乙丙肝抗原抗体、人类免疫缺陷病毒（HIV），梅毒血清筛查（RPR），病毒筛查（TORCH）。

2.女性生殖道感染病原体：滴虫、真菌、细菌性阴道病及宫颈细胞学检查，可疑时查支原体、衣原体、淋菌等。男性生殖道感染的病原体根据症状与体征而定。

3.子宫附件B超、乳腺B超，必要时乳腺钼靶、CT或MRI等检查。

4.男性精液常规检查。

5.可用相应量表进行心理评估。

二、孕前医学指导

（1）对生理、心理社会适应均正常的夫妇进行合理营养、生活方式、行为习惯的指导；心理调适的指导；选择受孕时间的指导；以及目前认可的预防子代先天缺陷指导，如避免一切可能影响的因素包括生理、心理、化学、生物等；介绍服用叶酸；缺碘者补碘及全面均衡营养，适当运动的知识；介绍如何及时发现妊娠及如何进行围产保健；孕前免疫（对于影响胎儿发育及自身健康重要的保护性抗体缺如的夫妇可以进行相关免疫注射，如乙肝免疫、风疹免疫、水痘免疫、结核免疫等）。免疫注射后一般3个月后再受孕。

（2）表现正常的亚健康人群，重点进行生活方式、行为习惯、健康关注、合理营养、适当活动等指导。对不良生活习惯及行为，如烟、酒、药物成瘾，过度疲劳、过度压力、心理焦虑、抑郁等进行干预、调整，必要时用药物、心理治疗。对肥胖、超重或血生化异常进行合理平衡营养指导。

（3）对于已有生理、心理疾病的个体应根据疾病治疗情况判断对妊娠的影响、能否胜任妊娠、何时妊娠为宜及妊娠后对母婴的影响。选用对妊娠及胎儿影响最小的药物及治疗，并告知妊娠后应在围产保健科及相关疾病的专科医师共同保健下妊娠，商议分娩时机及方式、评估子代预后。

（4）对于妇产科特殊病史，如不孕、习惯性流产、分娩先天性畸形儿史、不明原因死胎、新生儿死亡史及遗传病史等需要进行相应的检查，尽可能分析原因，对因治疗改善妊娠结局。

三、孕前营养指导

根据体重指数（BMI）、生化测定、膳食营养评估营养状况、有无消瘦、超重、肥胖等问题，评估饮食习惯是否合理科学，根据饮食多样化、营养均衡的原则进行指导，孕前3个月开始每日补充叶酸0.4毫克。

四、慢性疾病的孕前指导

（一）慢性高血压

（1）慢性高血压妊娠的风险是并发先兆子痫或子痫，约有25%慢性高血压患者妊娠时会合并先兆子痫，如既往有先兆子痫史或合并肾功能不全，病程超过4年，则发生率更高。胎盘早剥的比率也明显增高，胎儿宫内发育受限机会也增高。

（2）轻度慢性高血压孕期发生相关并发症的几率较低，如轻度高血压，肾功能正常，则预后较好。重度慢性高血压患者则早期流产率可高达50%，孕产妇死亡率也较高，尤其是合并先兆子痫者。

（3）慢性高血压患者期望妊娠时需要了解年龄、高血压程度、病程、有无靶器官损害，如心脏、肾脏、眼底、糖尿病等的相关检查。

（4）年轻人较严重的高血压要注意有无原发病引起的继发慢性高血压，如肾脏疾病、肾血管性高血压，原发性醛固酮增多症，库欣氏病和嗜铬细胞瘤等。

（5）了解用药情况，降压应选择可减少孕妇危险性又对胎儿无损伤的、孕期对胎儿血流动力学影响小、对子宫胎盘血流影响小、对婴儿远期发育影响小的药物。如可选用甲基多巴、拉贝洛尔（哮喘、充血性心力衰竭者禁用）、硝苯地平、氨氯地平等。

（6）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类。如卡托普利，可致胎儿宫内生长受限，羊水过少，胎儿肺发育不良，新生儿肾衰，低血压，因此在孕前及孕期禁用。

（7）慢性高血压患者尤其是平时钙摄入不足者，补充钙剂对预防合并先兆子痫有一定的作用。

（8）小剂量的阿司匹林对预防先兆子痫有轻到中度作用。

（9）慢性高血压患者如合并高血糖、高血脂要同时治疗。如肥胖则需要在孕前通过调整饮食及运动降低体重，以减少妊娠期母胎的并发症。

（二）糖尿病

（1）咨询内容：了解病情、病程、治疗方法及血糖控制情况；指导孕前糖尿病治疗方法；糖尿病对妊娠影响及妊娠对糖尿病影响；孕前准备。

（2）糖尿病如合并视网膜病变、肾脏、心脏损害者可增加妊娠并发症，如先兆子痫、胎儿宫内发育受限、医源性早产。如孕前、早孕期血糖控制不好，妊娠后可增加胚胎畸形如神经管缺陷、心肾畸形、骶部退化、前脑无裂。如孕前糖化血红蛋白大于12%，持续多次血糖大于120毫克/分升，流产率增加。如妊娠期血糖控制不良则胎儿生长加速导致巨大儿、早产、羊水过多、难产率、手术产率、产后出血率、合并先兆子痫率以及围产儿死亡率增高，尤其不明原因死胎率增高。新生儿代谢紊乱如低血糖、低血钙增多。对子代远期影响如高血压、高血糖、高血脂几率增高。

（3）孕妇酮症酸中毒、生殖泌尿系统感染率增高。

（4）妊娠期胎盘分泌的许多激素如孕激素、绒毛膜促性腺激素、皮质激素等均有胰岛素拮抗作用，会使血糖升高，治疗难度增加，用药量增加。

（5）孕前要了解糖尿病病程、病情、血糖控制情况，如合并心、肾、视网膜病变、外周神经病变者，妊娠后预后差。要作全面体检及实验室检查。

糖化血红蛋白与先天性畸形的关系见表4-1。

表4-1　糖化血红蛋白与先天性畸形的关系

（6）孕前准备：孕前3个月停用口服降糖药（可致胎儿畸形），改用胰岛素（不通过胎盘，不致畸）；饮食治疗与运动相结合；肥胖者减轻体重；靶器官损害者积极治疗；孕前3个月每日口服叶酸0.4毫克，如既往或家族有神经管缺陷者可用4毫克/天。

（三）甲状腺疾病

1.甲状腺功能亢进：丙硫氧嘧啶（PTU）、甲巯咪唑、卡比马唑等均能通过胎盘，影响胎儿甲状腺功能，故胎儿可甲亢、甲低、胎儿宫内发育受限（FGR）、早产、死胎死产；甲亢者新生儿可有广泛自身免疫性疾病，如淋巴组织肥大，血小板减少；丙硫氧嘧啶（PTU）通过胎盘速度慢，为首选药，可致胎儿甲低，甲状腺肿大，新生儿甲低。治疗停药后，妊娠较安全或用药以最小剂量能控制病情为好。病情重者PTU需用300~450毫克/天，分3次，直至症状消失，T₄下降至正常高限，用药3~4周起作用。如维持以25~50毫克/天，分3次，PTU治疗时可母乳喂养，但要监测新生儿甲状腺功能；药物不能控制病情则可手术治疗，以孕中期妊娠时为宜，放射碘和含碘药不宜在妊娠期使用，放射碘可致胎儿甲低及致畸作用，孕妇长期服用含碘药可使胎儿甲状腺肿大，气道阻塞，甲低，胎死宫内。

2.甲状腺功能低下：可无症状或者无力，虚弱，畏寒，脱发，皮肤干燥。

（1）对妊娠的影响：增加先兆子痫、FGR（胎儿宫内发育受限）、胎盘早剥、贫血、产后出血、胎死宫内、心功能不全。如治疗正规，胎儿及新生儿一般无甲状腺功能异常，预后好。甲状腺素通过胎盘量少，不影响胎儿甲状腺功能。

（2）治疗：左甲状腺素开始0.05~0.1毫克/天，几周后在甲状腺功能监测下调整剂量直到化验结果至正常范围及症状消失，最大剂量不超过0.2毫克/天，TSH水平可作为药物治疗的指标。

（四）心脏疾病

1.对胎儿的影响：FGR（胎儿宫内发育受限）、早产、先天性心脏病危险增加（房间隔缺损3%~10%，动脉导管未闭4%，主动脉狭窄4%~7%，室间隔缺损6%~10%）。

2.处理心脏病的四大原则：妊娠从早孕起血容量、心排出量增加50%，监测心功能；围分娩期血容量、心排出量呈进一步波动，加强血流动力学监测；妊娠中期血管阻力下降到最低，妊娠晚期增加，注意血压及心功能监测；非妊娠妇女因高血黏症或用机械瓣者需抗凝治疗，妊娠期双香豆素对胎儿不利，应改用肝素治疗。

3.心脏病患者下列情况不宜妊娠：先天性心脏病合并肺动脉高压者，主动脉狭窄者，马凡氏综合征主动脉受累及未经矫正者，心功能Ⅱ~Ⅲ级以上者，原发性肺动脉高压，Eisenmenger综合征。青紫型心脏病易发生心衰，血栓、磷脂抗体阳性，既往妊娠死胎史者预后差。

（五）血栓性疾病

孕期比非孕期危险增加10%，年龄大于35岁危险增加2倍，抽烟、肥胖、口服避孕药，家族史或既往有病史者为高危。

1.深静脉血栓及血栓性溃疡的高危因素有：①5因子Leiden基因突变。②抗凝血酶Ⅲ缺乏。③蛋白C缺乏。④蛋白S缺乏。⑤高胱氨酸血症。⑥凝血酶原基因突变、家族高凝史。⑦既往史有深静脉血栓史。⑧心脏机械瓣。⑨心房纤颤。⑩创伤、外科手术、活动少。

2.血栓性疾病非孕期治疗：静脉内肝素和低分子肝素治疗；用药时，定期监测血小板和Xa因子活性。

3.用华法林者在准备妊娠时换用肝素，华法林可致胎儿鼻骨发育不良、彩点状脊柱及骨骼。

（六）不良产史

1.习惯性流产：了解家族史、烟酒、毒品、近亲结婚、人流史、夫妇染色体、流产免疫系列、TORCH系列、甲状腺功能、糖代谢、碘、铅及职业毒物、凝血功能（抗心磷脂抗体、抗核抗体、狼疮促凝物、凝血5项）、激素测定、精液测定、宫腔镜、并发症情况。

2.习惯性早产：家族史、烟酒毒品、污染因子、阴道分泌物GBS（乙族溶血性链球菌）、BV（细菌性阴道病）、支原体、衣原体、念珠菌、滴虫、性传播疾病（STD）、宫颈内口功能、宫腔镜、子宫碘油造影、合并症及妊娠并发症如肾病、糖代谢异常、自身免疫性疾病等。

3.胎儿水肿：家族史、夫妇血型（ABO、RH系统）、血型抗体、夫妇G-6-PD（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶）测定、夫妇地中海贫血测定、既往胎儿水肿畸形史、染色体异常史及病理结果、母细小病毒B19、COX、EB病毒的IgM及IgG、超声心动除外先心病、染色体检查、B超检查除外其他合并畸形。

（七）乙型肝炎

全球20亿HBV携带者，远东及东南亚人群35%为病毒携带者。母婴垂直传播在慢性肝炎中占40%，5%~10%为孕早期感染，75%为孕晚期或产褥感染，其中宫内垂直传播为9.1%~36.7%。

1.母婴传播的影响因素：

（1）如母亲E抗原阳性，且血清中HBV-DNA高，有病毒复制，则传染性达80%～90%；如E抗原阴性，传染性为10%；HBsAg阳性，传染性为25%。

（2）存在母胎血液渗漏，如胎盘通透性增高或有小破损时，HBV病毒易于入胎血。

（3）如产程大于9小时，胎儿感染机会增加。

（4）如果父亲HBeAg阳性，则可将HBV-DNA整合到精子中，使胚胎在受孕时即感染。

2.预防：

（1）夫妇如为乙肝病毒携带者应治疗，最好待HBV-DNA转阴再妊娠。

（2）如乙肝5项均为阴性，最好在孕前注射乙肝基因疫苗，待HBsAb阳性后再妊娠。

（3）大、小三阳孕妇如HBV-DNA大于1×10³，应在新生儿出生后24小时内及满月后除乙肝疫苗外再注射HBVIgG100～200单位，减少母婴垂直传播机会。

（4）母乳喂养根据乳汁HBV-DNA检测结果而定。