第五节　医疗损害责任

一、医疗事故概述

（一）医疗事故的界定

按照学者对医疗事故的界定，医疗事故不仅包括责任事故和技术事故，还包括医疗差错。医疗差错是指因诊疗护理过失使病员病情加重，受到死亡、残废、功能障碍以外的一般损伤和痛苦。

（二）医疗事故的性质

医疗关系的本来性质，是一种非典型的契约关系，是指医院与患者之间就患者疾患等诊、治疗、护理等医疗活动形成的意思表示一致的民事法律关系，一般称为医疗服务合同。在学说上虽有认定为委托合同、承揽合同等性质的不同认识，但认其合同性质则是一致的意见。患者到医院挂号，表示该医疗服务合同已经成立，在医院和患者之间产生相对应的权利义务关系。就医院方而言，其权利主要为接受患者的报酬；其义务，一是须以治疗为目的进行医疗活动，二是在实施医疗行为之前极尽说明的义务，三是医疗过程中遵守医疗规章制度，严格医疗程序，保障医疗后果。

按照医疗服务合同的要求，如果医院一方在医疗过程中，因医护人员的过失，造成责任事故、技术事故或者医疗差错、损害患者的健康甚至造成死亡后果，属于违约行为，应当承担违约责任。但是，如果从医疗过失行为侵害公民健康权、生命权的角度看，医疗事故无疑又是一种侵权行为，应当承担侵权责任。这种情况，构成侵权责任与违约责任竞合。按照责任竞合应从有利于受害人进行选择的原则，应当选择侵权责任确定医疗事故责任的性质，且在现实中和理论上也是这样做的。这样选择，更有利于保护患者的权利，避免患者不认识医疗关系的合同性质而不敢索赔的后果，同时，除非合同有约定而拒绝对医疗事故的受害人予以赔偿。

二、医疗事故赔偿责任的归责原则和构成要件

（一）医疗事故赔偿责任的归责原则

《侵权责任法》第54条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此可以得出结论，医疗事故赔偿责任的归责原则是过错责任原则。

这里有一个相关的问题，那就是如何理解《侵权责任法》第58条。该条的全文是：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”这个法条中使用了“推定”的字样，很容易被用来作为医疗事故赔偿责任在采用了过错责任原则的同时，也采用了过错推定责任原则的理由。我们认为，该条中的“推定”一语，与过错推定责任原则中的“推定”并不是一回事。过错推定责任原则中的“推定”，指的是侵权人不能证明自己无过错的，则推定其有过错。这种推定可以由侵权人通过举证予以推翻。实行过错推定责任原则时，举证责任由侵权人承担。但是，该第58条中的“推定”并不是这样的，因为该条中的“推定”并不能被推翻，同时，根据该条规定，举证责任也不由侵权人医疗机构承担，而是由患者负责举证证明医疗机构具有该条规定的三种情形。结合该第58条的上下文以及其中三种情形的内容，我认为，该条中的“推定”实际上应当表述为“视为”。

（二）医疗事故赔偿责任的构成要件

医疗事故赔偿责任可以分为三种类型：第一种，是基本类型，即国家医疗单位的医疗事故赔偿责任，由于这种医疗单位具有法人资格，因而属于法人的医护人员致人损害的替代责任；第二种，是私立医院的医疗事故责任，其医护人员属于雇佣制，因而属于雇用人赔偿的替代责任；第三种，是个体医生的医疗事故责任，即个体诊所医生所致医疗事故，如属个体医生本人所致，即为一般侵权责任。

医疗事故赔偿责任的构成，学术界有不同的看法。我们认为，构成医疗事故赔偿责任须具备以下五个要件：

第一，医疗事故赔偿责任的主体，是经卫生医疗行政单位审批具有从医资格的医疗机构，包括公立医院和私立医院。公立医院和私立医院致人医疗事故，赔偿义务主体必须是医院，这是构成替代责任的前提条件。其造成医疗事故的行为主体，则是进行医疗活动的医护人员、技术人员和其他人员。在个体医生所致医疗事故，则义务主体为个体医生本人，其应具备行医资格。没有行医资格的人非法行医致人损害，不构成医疗事故责任，而是一般的侵权责任。

第二，医疗事故的主观过错表现为行为人在诊疗护理中的过失。首先，医疗过失表现在负有诊疗护理职责的医护人员主观状态中，这是必备的要件。医院作为责任人，也应具有过失，但这种过失是监督、管理不周的过失，采推定形式。医护人员不具有过失者，不构成医疗事故责任。如《侵权责任法》第58条的规定。其次，医疗过失只包括过失，不包括故意。因为在医疗过程中故意致害患者的，构成伤害罪或者杀人罪，不能以医疗事故对待。医疗过失的形式既可以是疏忽，也可以是懈怠。如《侵权责任法》第59条规定：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。”

第三，医疗过失必须发生在医疗护理过程中。医护人员的医疗过失，具体表现在医护人员的医疗活动中，这一活动的范围，自医院挂号以后开始，至医疗终结止，在这一医疗护理过程中发生的医疗过失，均应由医护人员承担责任。医护人员非正式的医疗活动，即在正当的医疗护理过程以外的医疗活动，造成患者损害，不构成医疗事故责任，按一般侵权行为处理。

第四，医疗过失行为须给患者造成一定的损害后果。这种损害后果表现为患者健康权的损害和生命权的丧失。按照习惯，这种损害分为四级：一级事故损害，为造成患者死亡；二级事故损害，为造成患者严重残废或者严重功能障碍；三级事故损害，为造成患者残废或者功能障碍；四级事故损害，是造成其他的健康损害的情形。

第五，医疗过失行为与患者人身损害后果之间必须具有因果关系。只有在有因果关系存在的情况下，才为其过失，才应负损害赔偿，因此，患者的损害后果必须是医方的医疗过失所致。

三、医疗事故赔偿责任免责事由

与其他侵权责任一样，医疗事故赔偿责任可以在一定的条件予以免除。基于医疗活动和医疗事故的特殊性，医疗事故责任的免除事由与与一般的侵权责任免除事由并不相同。《侵权责任法》第60条规定：“患者有损害，因下列情形之一，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。”据此，医疗事故赔偿责任的免责事由有以下三种：

第一，患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗。医疗人员对病员诊疗护理，必须得到病员家属的配合。在诊疗护理过程，如果病员及其家属不配合治疗，说明受害病员方在主观上有过错。按照过失责任原则，如果损害后果完全是由于病员及其家属配合治疗造成的，则应免除医疗单位或医务人员的赔偿责任。

如果病员及其家属不配合治疗是构成损害事故的原因之一，医护人员也具有医疗过失时，构成混合过错。应依过失相抵原则，由双方分担责任。

第二，医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务。这种情况下出现的患者的损害属于医疗意外。医疗意外是指医务人员无法预料的原因造成的或者根据实际情况无法避免的医疗损害后果。医疗意外的具体表现主要有：（1）病情危重，抢救过程中，发生死亡或术后出现后遗症；（2）患者手术部位严重粘连，解剖关系不清或畸形等，导致手术操作困难，损伤周围组织；（3）按技术操作规程进行手术，手术后发生粘连等影响生理功能；（4）病员体质低下或患有潜在性疾患，术后发生切口裂、切口出血、吻合口瘘、继发性感染；（5）在药物正常剂量治疗过程中，病员发生严重的副作用反应或药物过敏；（6）在诊疗过程中，病员属特异性体质，医学科学技术尚难以解决发生的损害；（7）在诊疗过程中，发生难以预料的突变；（8）按操作规程进行肝、肾、心包等重要脏器穿刺及心导管、各种窥镜等特殊检查时发生的意外。

在以上这些医疗意外中，可以概括出医疗意外的两个主要特征。一是医务人员或医疗单位对损害结果的发生没有主观的过失，通常是由于病情特殊或者病员体质特殊引起的。二是损害后果的发生属于医疗单位或医务人员难以防范的。具备这两个特征造成的医疗损害后果，构成医疗意外，应免除赔偿责任。

第三，限于当时的医疗水平难以诊疗的。这一种情况典型表现为并发症。并发症是指在诊疗护理过程中，由于某一种疾病而引发的另一种或另几种疾病，在一般情况下医疗人员无法预料和避免的。并发症不是绝对的免责事由。某些并发症是可以预料、可以避免的。对于以上可以预料、可以避免的并发症，如果医务人员没有预料、没有避免，为有过失。只有在并发症无法预料和避免的情况下，才是正当的免责事由。其基本特征是在诊疗护理过程中，出现了两种以上的疾病，其中一种疾病或几种疾病引发了其他疾病的发生，在一般情况下，不足以预料和避免的并发症，才是正当的免责事由。